医疗机构年度总结

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医疗机构年度总结范文第1篇

一、指导思想和基本原则

坚持以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，认真贯彻执行新时期卫生工作和卫生改革方针政策，以构建规范有序的基层医疗卫生服务体系为目标，以建立和推行基层医疗机构量化分级监督管理制度为抓手，进一步强化对基层医疗机构监督管理，不断推进我区基层医疗机构科学化、标准化、规范化建设与发展。同时，通过量化分级管理制度的实施，进一步促进基层医疗机构的行业自律，真正为人民群众提供安全、便捷、质优、价廉的医疗保健服务。基层医疗机构量化分级监督管理应坚持如下基本原则：一是全程监督的原则；二是量化管理的原则。三是动态监督的原则。四是公开、公平、公正的原则。

二、组织领导

为进一步加强对基层医疗机构量化分级管理工作的领导和组织，决定成立以区卫生局局长赵平同志为组长，副局长江喜范同志、卫生监督所所长任波同志为副组长，各相关科室、单位主要负责人为成员的区医疗机构量化分级管理领导小组，具体组织实施全区基层医疗机构量化分级管理工作。

三、责任分工

区卫生局医政科负责此项工作的组织协调，区卫生局卫生监督所负责具体工作的组织实施，各街道卫生监督与疾病控制工作站根据各自职责负责受理辖区内量化申请并积极配合完成各相关工作。

四、工作主要内容

区卫生局在认真分析总结以往医疗机构监督管理成绩和经验的基础上，依据现行卫生法律法规和卫生行业管理的有关规定，通过调查研究和论证，制定出台配套的《区一级以下医疗机构量化分级管理标准》和《区一级以下医疗机构量化分级管理评审及公示办法》，统一检查考核办法，统一考核评分细则。

（一）强化依法执业，严格实行执业许可制度

1、规范机构依法执业。基层医疗机构必须持《医疗机构执业许可证》方可开展对内或对外的医疗服务活动。执业地点、服务范围和诊疗科目必须严格限定在核定许可的范围之内，严禁超范围执业。严禁私自变更执业地点和出租科室、变相转让和出租《医疗机构执业许可证》。基层医疗机构实行亮证执业，接受社会和患者监督。

2、规范医护人员依法执业。基层医疗机构除行管后勤岗位可以聘用非卫生专业技术人员以外，其他医药护技岗位必须聘用有专业技术职称和国家规定的执业资格医护人员。门诊、病房临床医师必须具备执业医师资格并正式注册在本工作单位，护理人员必须具备护士执业证书并正式注册在本工作单位。严禁聘用非卫生技术人员和无执业资格的人员从事医疗和护理工作。

（二）加强硬件设施建设，改善医疗服务条件

1、个体诊所房屋建筑面积一般不少于80平方米；门诊部必须达到国家规定的、与所设科室相配备的卫生服务机构面积标准要求。

2、各科室必须独立设置，诊断室、治疗室、观察室、药房等分开，相对独立，生活区和业务工作区严格分开。

3、房屋布局合理、舒适、洁净，适应医疗服务工作需要，符合消毒隔离要求，有医疗污水污物无害化处理设施，有独立的卫生间。

（三）配备常规医疗设备和药品，满足日常医疗服务需求

1、配备有诊察床、诊察桌、凳、听诊器、血压计、体温计、氧气瓶、污物桶、处置台、药品柜、器械柜、紫外线灯、高压灭菌等基本设备。

2、有与开展的诊疗科目相应的其他设备。如口腔诊所必须配备检查治疗和消毒灭菌专用设备。

3、有单独的急救箱并备有医疗急救药品和相关设备，配备与开展诊疗科目相应的药品。

（四）规范医疗服务行为，确保医疗质量和医疗安全

1、制定并落实核心医疗制度，保证医疗质量。制定并落实有国家制定或认可的医疗、护理诊疗常规和技术操作规程。

2、强化医疗安全措施，保证医疗安全。实行医疗差错和事故处理医疗机构法人责任制，发生医疗事故应及时向卫生行政部门报告，并积极妥善处理。

3、严格医疗文书书写，规范医疗服务行为。统一门诊日志、门诊处方、门诊病历等，书写规范、完整。门诊登记书写合格率≥95%，处方合格率≥90%。

4、传染病登记本、消毒灭菌记录等书写规范，登记完整，传染病报告及时，严禁瞒报、谎报、迟报。一次性医疗用品采购、管理、使用、毁型、消毒、处理达到规定要求。

5、医疗废物严格按照相关规定分类收集、并向指定地点及时清运处理，有完善医疗废物转交记录。

6、无违反医疗机构管理、医师执业管理、药品管理、传染病和院感管理、计划生育“两禁”管理的执业行为。

7、严格按照《医疗广告管理办法》，无非法医疗广告的行为。

（五）加强形象建设，统一规范个体医疗机构标识标牌

1、基层医疗机构室外悬挂区卫生局统一的与《医疗机构执业许可证》名称、诊疗科目等内容相同的标牌；在室内醒目处悬挂《医疗机构执业许可证》、统一规范的诊疗科室标示牌、服务项目及价格、常规药品价格公示牌、医护人员基本情况公示监督牌。

2、医护人员衣帽整洁，佩戴统一的标识胸牌上岗。

3、健全各项规章制度和人员岗位职责。基层医疗机构相关科室内统一悬挂医师工作职责、护士工作职责、药师工作职责等各项岗位职责和医务人员医德医风制度、注射室工作制度、治疗室消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告制度等制度和健康教育宣传栏且上墙。

4、基层医疗机构内外环境绿化、美化，便民服务设施齐全。

（六）实行不良记录登记备案制，落实日常监管

卫生主管部门、卫生监督机构及各街道卫生监督与疾病控制工作站加强对基层医疗机构日常监督检查和业务指导，对检查中发现的问题及时下发整改通知、监督意见书和情况通报，督促整改落实，并根据相关法规给予相应的行政处罚，并作为医疗机构不良记录予以登记在案，作为量化分级管理和医疗机构校验的客观依据。

四、实施的范围及对象

实行基层医疗机构量化分级监督管理的范围为全区一级以下医疗机构（不含一级），包括：社区卫生服务站、门诊部、诊所、医务室、卫生室等。

五、实施步骤和主要方法

（一）实施步骤

1、制定方案：年4月,拟定《区一级以下医疗机构量化分级监督管理实施方案》、《区一级以下医疗机构量化分级监督管理评审及公示办法》、《区一级以下医疗机构量化分级监督管理现场评分细则》。

2、调查摸底：年5月底前,开展调查摸底，制定《区个体医疗机构一览表》，全面掌握行政相对人的名称、地址、主要负责人、医护人员数量、联系电话等监督信息，对每个单位建立量化分级监督档案（一户一档）。

3、启动实施：年6月上旬,召开区基层医疗机构量化分级监督管理工作动员大会及培训班，并印发有关文件标准，正式开始实施基层医疗机构量化分级管理工作。

4、自查及申报登记：培训班结束后各单位按照标准进行自查整改，自查达标后到所辖各街道卫生监督与疾病控制工作站进行申报。申报登记日期截止到6月底，逾期视为放弃申请。

5、组织检查：年7月下旬开始,区卫生局卫生监督所组织人员对全区基层医疗机构进行现场评审检查。以后每年根据工作安排，按照《方案》要求组织年度考评检查。

6、评审认定：年10月上旬，区卫生局卫生监督所对现场评审检查情况进行首次综合评定，提出初步意见，报领导小组审定。10月中旬，召开领导小组会议，正式审定提交的评审结果，研究确定各医疗机构的监督量化等级。

7、公示授牌：年11月中旬，在各街道卫生监督与疾病控制工作站对评审认定的各级别等次基层医疗机构进行公示。对公示无异议的基层医疗机构监督量化等级由区卫生局正式发文予以公布。

8、监督处理：从年12月上旬开始，结合专项整治和评审认定等次情况，对C级以下不合格的基层医疗机构实施限期整改，重点督查，并视整改情况依法处理。对达不到C级的个体医疗机构给予暂缓校验1-6个月，经验收仍未达到标准的，依法注销其《医疗机构执业许可证》。

9、形成制度：从年起，将基层医疗机构量化分级监督管理与《医疗机构执业许可证》年度校验工作结合起来，进行一年一度的综合评定，逐步形成我区医疗机构的常规管理模式。

（二）主要方法

将基层医疗机构风险和信誉度划分为A、B、C、D四个等级，面向社会公示。医疗机构量化分级监督管理工作，采取日常监督检查、《医疗机构执业许可证》年度校验现场审查、集中检查考核相结合的方式，对参评单位进行量化评价，依据综合评价情况确定不同的等级，实行不同的监督检查频率，并按照相关法律法规采取不同层次的行政监管处罚措施。实行动态管理的办法，在基层医疗机构的信誉等级评定后，根据各基层医疗机构工作的实际情况，每年度对获得各等级的医疗机构进行复核，并根据日常监督和复核情况定期调整信誉等级。凡违反关键监督项目，或年度评审分值达不到相应标准的，则采取取消或降低等级的办法。对于轻微的违规，如果能够在限定时间内整改并达到标准要求，则可保留其原等级不变。

六、主要措施

（一）加强培训，广泛宣传动员。

一是由区卫生局统一印发《基层医疗机构量化分级管理实施方案》和相关检查考核标准，分发到各医疗机构，并要求认真做好学习宣传和贯彻落实工作；

二是召开我区基层医疗机构量化分级管理动员大会，正式启动基层医疗机构量化分级管理工作；

三是定期举办各基层医疗机构负责人和业务主管及专业技术人员培训班，组织基层医疗机构量化分级管理专题培训，培训学习有关医疗机构管理的法律、法规及量化分级管理考核标准，对量化分级管理工作进行广泛的宣传，使监督管理部门与各医疗机构之间形成良好的互动关系。

（二）组织检查评比，实行动态管理。按照《区基层医疗机构量化分级监督管理评审公示办法》所确定的评分细则，对基层医疗机构量化分级监督实行动态化管理。凡在评审年度内发现已评定等级的基层医疗机构有一次违法行为受到卫生行政部门处罚的，必须降低一个等级，并取消本年度A级评审资格，一年内受到两次以上行政处罚或者造成一级以上医疗事故的，可直接降低两个信誉等级，直至吊销《医疗机构执业许可证》。本年度已被评审为某一较低等次的基层医疗机构，经过努力，管理水平有较大提高，各项评审指标达到新的水平，可向区卫生局申请提高信誉等级，再次进行评审、公示和认定。

医疗机构年度总结范文第2篇

关键词：档案；管理；实操

医学装备管理部门是医疗机构中的一个重要组织机构，担负着医疗机构的医疗设备、医用低值器械和医用耗材的装备管理工作。其技术档案是在医学装备论证、采购、调试、验收、培训、发放、使用、保养维修、报废等全生命周期管理活动中直接形成的、具有保存利用价值的文字、图表、声像载体材料、光盘、磁盘以及随机材料。

一、医学装备现状

医学装备档案是医疗机构对其进行正常使用、维护和技术性能开发不可缺少的资料。其信息资源的开发与利用已成为医疗机构现代化进程中不可缺少的重要环节。通过多途径、多渠道，满足医疗、教学、科研工作的需要，实现档案信息资源的共享，能够使档案信息资源在医疗机构现代化发展进程中发挥其应有的作用。医学装备档案管理涉及档案信息资源的收集、整理、核实、总结、调研及分析、整改总结，是一项专业性强的管理工作，需具备一定医学工程基础知识的医学工程技术人员才能胜任。

二、医学装备档案工作实操

（一）医学装备档案组织结构医学装备不同于普通工业装备，具有使用需求量大、价值高、维护保养复杂、报废处置特殊等特点。由此带来了医学装备管理的种类繁多、流水量大、定检计划繁杂，无形中提高了管理的风险，管理效率不易提升。针对医学装备管理的困扰，有必要在管理中进行梳理分析，提出标准的操作流程，制定严格的管理规定，用制度约束管理人员的操作步骤，实现医学装备管理的准确、高效、低耗。经过对医院现实中的医学装备汇总分类，建立了档案类属模型，并由此绘制了医学装备档案组织结构图，如图1所示。医学装备可分为医疗设备、医用低值器械、医用耗材三大类，其中，医疗设备类的特点是精密、价值高、使用频繁、定检要求严格，需要针对每一项设备建立专项使用记录，并制定有针对性的周期检定计划，严格执行；医用低值器械的特点是种类多、数量大、入库与出库流水繁杂，需要细心核对，准确记录；医用耗材的特点是用量大，使用情况多，不易记录，需要制定使用计划，并预留足够库存，保证供应。这三类医学装备并不是互相割裂的，无法简单地划入某一具体类目中，需要根据具体情况进行具体分析。

（二）医学装备档案具体工作要求医学装备由医疗设备、医用低值器械、医用耗材三大类目组成，各类目档案管理要求不同，下面通过对实际使用的医学装备管理工作的分析，有针对性的提出管理措施要求。1.医疗设备档案医疗设备是医疗机构用于教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备，对患者进行检查、治疗、监护、康复等的医学装备，是医疗机构的固定资产，其使用年限根据生产厂家设计而定。其档案的保存年限为该设备使用期限届满后5年或者使用终止后5年。医疗设备档案保存的内容有：购置申请、论证报告（各医疗机构要求金额不同）、招投标文件、中标通知书、合同会签单、合同及相关资质、医疗机构验收单、随机资料：说明书、合格证（进口设备需提供出厂检测报告及报关单）、保修卡、计量设备需提供计量器具许可证、发票复印件。另外，特种设备（如压力容器）档案内容需增加：（1）《使用登记证》；（2）《特种设备使用登记表》；（3）压力容器设计、制造技术文件和资料；（4）压力容器安装、改造和维修的方案、图样、材料质量证明书和施工质量证明文件等技术资料；（5）压力容器维护保养和定期安全检查记录；（6）压力容器年度检查、定期检验报告；（7）安全附件校验（检定）、修理和更换记录；（8）有关事故的记录资料和处理报告。甲乙类医用设备档案内容还需增加：甲乙类大型医用设备配置许可证。

2.医学装备管理类档案

（1）医疗设备前期购置管理档案内容：医疗设备论证、评价及总结、招标申请。（2）医疗设备后期管理档案内容：中标通知书、合同、购置、验收、保养、维修、报废。（3）医疗设备年度资产核查档案。（4）卫生监督管理主要是对医疗机构放射源及医用射线装置及操作人员合法、合规的质控和安全使用管理。根据其管理要求而建立档案，其档案内容要求：医疗机构相关放射源及医用射线装置的管理制度及放（辐）射管理委员会的设立和管理人员调整的文件、预评价及控制评价资料、批复文件、放射诊疗许可证正副本、日常监督检查管理资料、季度稳定性检测、年度状态检测、卫生监督部门监督检查整改资料；另甲乙类医用设备档案内容需增加：甲乙类大型医用设备配置许可证、大型医用设备使用人员业务能力考评合格证（即上岗证）；档案保管期限为长期。（5）生态环境管理主要是对医疗机构放射源及医用射线装置的使用环境影响进行评价、审批和监督。档案保管期限为长期。（6）食品药品监督管理部门主要是对医疗机构在用医疗器械的合法性及使用过程中质量控制的监督检查（包括医用耗材及医用低值器械管理档案）。

3.医用耗材及医用低值器械管理档案

根据医用耗材管理实际管理工作，其档案可按以下两类：普通医用耗材（含低值易耗、影像、试剂、消杀、医用气体、血费耗材）和高值（植、介入）耗材。医用耗材档案保存的内容有：招标论证及申请、招投标资料、中标后产品目录制定的论证资料、中标通知书及合同、资质、库房查验记录、入出库记录及月年报表。普通医用耗材进货查验记录档案保存期限：至医疗器械规定使用期限届满后2年或者使用终止后2年以上是医学装备档案收集、建立、归纳、整理实操，其收集和总结工作是考核医学工程档案人员的医学工程技术能力。通过上述医用装备档案管理的内容分解可以看出，医学装备的管理信息繁杂，体现在既有文档资料的收集保管，还有对医用设备的维修、保养计划与管理，其中不乏带有放射性、压力容器、传播污染性等特殊用品的管理。因此，医学装备的档案管理已经超出了普通意义的管理，更是一个信息中枢，而且是信息更迭频繁、必须高效管理的信息中枢。传统的手工书写记录的方式已经不能够胜任日益增多的医学装备管理需求，必须借助信息化手段实现智能化管理。尤其在医用低值器械以及易耗品的管理中，数量巨大、批次繁多的医用物品必须建立完整的采购、控制、使用、去向记录，工作强度很大。如果引入信息化管理设备，通过电子标签，实现对采购信息、质量信息、分发信息、回收信息的自动扫描登记，可以大幅提高管理效率，并在一定程度上也杜绝了低级错误的触发可能，保证了医疗安全，也为患者提供优质医疗服务奠定了物质基础。

医疗机构年度总结范文第3篇

为加强本县卫生应急能力建设，强化医务人员卫生应急知识和能力，提升应急处置水平，确保卫生应急工作有力、有序、有效开展，根据相关文件精神，制订本年度卫生应急培训演练计划。

一、职责分工

（一）县卫生局

县卫生局负责县内卫生系统开展卫生应急培训演练的计划和推进实施。做好卫生应急基本理论知识培训的组织工作；负责本县突发事件综合性医学救援演练、突发公共卫生事件综合应急演练的组织工作和辖县内各级各类医疗卫生单位专项应急演练的指导工作；负责对辖县各级各类医疗卫生单位活动开展情况的督导和总结工作。

（二）公共卫生机构

县疾病预防控制中心负责全县疾病预防控制条线卫生应急培训演练活动的计划和指导；做好条线内卫生应急技能培训的组织和指导工作；组织开展条线内突发传染病防控应急演练；本条线活动开展督导、总结工作。

县卫生局卫生监督所做好卫生监督条线卫生应急培训演练活动的计划制订、组织和指导工作。做好条线内卫生应急技能培训、突发事件公共卫生应急演练工作；本条线活动开展督导、总结工作。

（三）各级医疗机构（含医疗急救中心）

负责做好本单位卫生应急培训演练活动的工作计划和推进实施。按要求做好应急队员（志愿者）的相关培训、演练；做好活动的总结工作。

二、活动内容

根据文件要求，本次本年度卫生应急培训演练活动主要从理论知识和技能培训以及应急演练两个方面开展实施。

（一）理论知识及技能培训

1．县卫生局：组织辖县医疗卫生单位卫生应急工作人员和卫生应急队员（志愿者）开展卫生应急基本理论培训。培训包括内容：卫生应急工作基本知识；卫生应急相关法律法规和工作预案的基本内容；卫生应急信息报告的基本要求和方法等。

2．县公共卫生机构：县疾病预防控制中心结合年度工作，组织本单位和辖县各医疗机构卫生应急工作人员、应急队员（志愿者），开展基本知识和技能培训。培训应包含以下内容：突发公共卫生事件现场调查、应急处置和信息报告的相关理论与技术；突发事件公共卫生监测预警、风险评估等风险管理的相关理论与技能；流感、脊灰等突发传染病的防控技术方案要点；突发中毒事件、放射事件应急处置的基本知识和技能等。

县卫生局卫生监督所结合年度工作，组织本单位和辖县各医疗机构卫生应急工作人员、应急队员（志愿者），开展基本知识和技能培训。培训应包含以下内容：突发公共卫生事件现场调查和应急处置的相关理论与技术基本知识和技能等。

3．各级医疗机构（含急救中心）组织卫生应急人员积极参加县卫生局、疾控中心、卫监所开展的卫生应急理论和技能培训；组织本单位医疗应急救援队伍做好单位紧急医疗救援工作预案（包括事发现场和院内救治）、基本救护技能、专业技术、后勤保障装备使用以及信息收集和报告等方面的培训工作。

（二）应急演练

1．县卫生局组织开展辖县内以应急流程、应急岗位职能为内容，多部门参与的突发事件综合医学救援演练。演练科目包括：事发现场公共卫生调查和应急处置；现场紧急救援和后送；现场应急指挥、专业技术和后勤设备的使用；突发事件信息报告和等。

2．县疾病预防控制中心组织开展突发传染病防控应急演练。演练科目为：突发传染病现场调查和应急处置；现场生物、环境和食物等样本的采集、保存和运送；现场快速检测鉴定程序和方法，实验室检测结果分析与研判；现场个人防护装备的使用和受污染人员洗消、疫点消毒；现场应急指挥、专业技术和后勤保障设备的使用；密切接触者的追踪和管理；突发事件信息报告和等。

3．县卫生局卫生监督所组织开展突发事件公共卫生应急演练。演练科目为：突发事件公共卫生现场调查和应急处置；现场生物、环境和水样本的采购、保存和运送；现场快速检测鉴定程序和方法，检测结果分析与研判；现场个人防护装备的使用；现场应急指挥、专业技术和后勤保障设备的使用；突发事件信息报告和等。

4．各综合性医疗机构负责组织开展本单位医疗应急救援队伍（志愿者队伍）的现场应急医疗救援演练和院内批量伤员救治演练。演练科目为：紧急医学救援现场的展开、伤情判断、检伤分诊、医疗救护和后送；院内批量伤员的应急救治工作的启动、展开、接收、分流、处置、信息收集和报告；现场应急指挥、专业技术和后勤保障设备的使用等。

三、工作要求

（一）各单位对本年度卫生应急培训演练活动要高度重视，加强领导，精心谋划，制定本单位工作计划。

医疗机构年度总结范文第4篇

到了2006年，合作医疗管理机构没有再向人民群众征收一分一厘，但信心十足地宣布：请大家放心，本年度照常享受上年度的一切待遇。

这一宣布无疑说明了，这一次合作医疗取得了出人意料的好成绩。他们总结了过去的经验，掌握了重点，采取了两不报：第一，在任何医疗机构就诊，门诊不报；第二，在任何医疗机构就诊，住院费在300元以下者不报。有了这两不报，工作就好做了。

有了这两不报，合作医疗不再依赖基层医疗机构的支撑，而形成独立的社会福利机构。

有了这两不报，基层医疗机构不再因合作医疗的介入而转化为合作医疗管理中的一员，从而继续以医生应有的心态一心一意地为群众做好防病治病工作。

有了这两不报，患者就可以自由地选择医生，选择医院，选择最适合自己的医疗方法。有了这两不报，药房药店照常活跃。

正是有了这两不报，合作医疗工作面大大地缩小了，摆脱了许许多多复杂的、难以掌握的、使有限资金受到不良影响、容易出现意外的工作。

正是有了这两不报，就可以把有限的资金集中起来，用到那些特别需要帮助的患者身上，真正体现出合作医疗的优越性和必要性。这样的合作医疗必然受到广大人民群众的欢迎。

根据全县家庭状况分析：门诊看病或住院费在300元以下者，对每一个家庭来说，基本上不形成太大负担。如果把合作医疗的力量用到这方面来，只不过增加了群众的优越感，在资金有限的情况下，显然是不适宜的。而且头绪太多，不易掌握。稍有失误，反而有损于合作医疗形象，容易同部分群众形成对立。

正是有了这两不报，他们才有力量改变过去以行政村为单位的独立核算的方式，由县里统一掌握。这样，覆盖面大，平衡率高，资金易于调节，不易出现难以应付的局面，使合作医疗得到巩固和发展。

报销方法：住院费必需在300元以上，为了不和300元以下产生抵触，从301元算起，按幅度进行计算。

家喻户晓，让大家都知道：第一，不全报；第二，只要有计算能力，在家就能算得出来，在哪一级医院看病，每100元自己能得多少。

医疗机构年度总结范文第5篇

一、指导思想及原则

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量，创造和谐执业环境。

坚持三大结合的原则，即坚持医疗安全防范与强化宣传相结合、坚持医院自查与行政督导相结合、坚持重点整治与长效管理相结合。各医疗单位要按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质控管理人员培训。对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，对存在问题进重点整治，并落实整改措施。县卫生局将重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，积极探索完善适合我县实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，在全县各级各类医疗机构中开展，重点为乡镇（街道）卫生院以上医疗机构。

活动主题为“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、组织管理

县卫生局成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政科。

各医疗单位要成立医疗质量持续改进计划领导小组和办公室，具体管理本单位医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

四、活动内容

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗单位要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本单位的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。进一步发挥各质控中心作用，落实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，加强对医疗单位医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我县医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

各医疗单位医疗质量管理委员会要全面收集本单位医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至县卫生局；各质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报县卫生局和上级质控中心；县卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

各医疗单位要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

依托各质控中心，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

各医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实医疗纠纷防范和处理预案、突发事件处理预案、医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。县卫生局建立相应的医疗风险金或医疗责任保险制度，实施医疗纠纷第三方调解机制，妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

五、重点工作

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

各医疗单位要健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。县级医院要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗规范性、先进性和示范性。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，建立储血点，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施《医院门诊管理暂行办法》

按照《医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；县级医院逐步推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。

（五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要》和《实施＜中国护理事业发展规划纲要＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗单位要增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

实施《专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。二级甲等综合性医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

要重视整体护理理念，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

（六）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控成绩列入各医疗单位综合目标责任制考核内容。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。各医疗单位要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（12月－2011年12月）

1、贯彻落实。各医疗单位要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3、检查指导。县卫生局每年开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全县活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗单位要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

各医疗单位要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。