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Study Abroad
In recent years, studying abroad has flourished. Thousands of schloars and students have gone to foreign countries to study. Many people are sparing no effort in applying for going abroad.
Attending schools abroad has many advantages. In the first place, students who have studied abroad can act as mediators between peoples of different cultures so as to promote international understanding. Secondly, we can learn much more advanced knowledge of science and technology from the foreign countries. Thirdly, we can enjoy the contact with new and different cultures so as to increase the awareness of our own culture. Fourthly, we can learn a foreign language more quickly.
However, studying abroad may have disadvantages such as language barrier in the first few months or financial difficulties before getting a scholarship. In spite of these, the advantages greatly outweigh the disadvantages. It is advisable to attend schools abroad
日本以礼仪之邦著称,讲究礼节是日本人的习俗。平时人们见面总要互施鞠躬礼,并说您好,再见,请多关照等。
日本人初次见面对互换名片极为重视。初次相会不带名片,不仅失礼而且对方会认为你不好交往。互赠名片时,要先行鞠躬礼,并双手递接名片。接到对方名片后,要认真看阅,看清对方身份、职务、公司,用点头动作表示已清楚对方的身份。日本人认为名片是一个人的代表,对待名片就像对待他们本人一样。如果接过名片后,不加看阅就随手放入口袋,便被视为失礼。如果你是去参加一个商业谈判,你就必须向房间里的每一个人递送名片,并接受他们的名片,不能遗漏任何一个人,尽管这需要花费不少时间,但这是表示相互友好和尊敬的一种方式。
到日本人家里去作客,要预先和主人约定时间,进门前先按门铃通报姓名。如果这家住宅未安装门铃,绝不要敲门,而是打开门上的拉门,问一声:借光,里面有人吗?,进门后要主动脱衣脱帽,解去围巾(但要注意即使是天气炎热,也不能光穿背心或赤脚,否则是失礼的行为),穿上备用的拖鞋,并把带来的礼品送给主人。当你在屋内就坐时,背对着门坐是有礼貌的表现,只有在主人的劝说下,才可以移向尊贵位置(指摆着各种艺术品和装饰品的壁龛前的座位,是专为贵宾准备的)。日本人不习惯让客人参观自己的住房,所以不要提出四处看看的请求。日本特别忌讳男子闯入厨房。上厕所也要征得主人的同意。进餐时,如果不清楚某种饭菜的吃法,要向主人请教,夹菜时要把自己的筷子掉过头来使用。告别时,要客人先提出,并向主人表示感谢。回到自己的住所要打电话告诉对方,表示已安全返回,并再次感谢。过一段时间后再遇到主人时,仍不要忘记表达感激之情。日本人设宴时,传统的敬酒方式是在桌子中间放一只装满清水的碗,并在每人面前放一块干净的白纱布,斟酒前,主人先将自己的酒杯在清水中涮一下,杯口朝下在纱布上按一按,使水珠被纱布吸干,再斟满酒双手递给客人。客人饮完后,也同样做,以示主宾之间的友谊和亲密。
日本人无论是访亲问友或是出席宴会都要带去礼品,一个家庭每月要花费7.5%的收入用于送礼。到日本人家去作客必须带上礼品。日本人认为送一件礼物,要比说一声谢谢的意义大得多,因为它把感激之情用实际行动表达出来了。给日本人送礼要掌握好价值分寸,礼品既不能过重,也不能过轻。若过重,他会认为你有求于他,从而推断你的商品或服务不好;若过轻,则会认为你轻视他。去日本人家作一般性拜访,带上些包装食品是比较合适的,但不要赠花,因为有些花是人们求爱时或办丧事时使用的。日本人对礼品讲究包装,礼品要包上好几层,再系上一条漂亮的缎带或纸绳。日本人认为,绳结之处有人的灵魂,标志着送礼人的诚意。接受礼品的人一般都要回赠礼品。日本人不当着客人的面打开礼品,这主要是为了避免因礼品的不适而使客人感到窘迫。自己用不上的礼品可以转赠给别人,日本人对此并不介意。日本人送礼一般不用偶数,这是因为偶数中的四在日语中与死同音,为了避开晦气,诸多场合都不用四,久而久之,干脆不送二、四、六等偶数了。他们爱送单数,尤其是三、五、七这三个单数。但九也要避免,因为九与苦在日语中发音相同。
【关键词】 头皮神经阻滞; 血流动力学; 颅内动脉瘤夹闭术; 罗哌卡因
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理的首要问题是防止围麻醉期中动脉瘤发生破裂。神经外科手术刺激主要在开颅期和关颅期,尤其是在开颅期的手术刺激如上头架、切皮会导致交感神经系统兴奋和血流动力学的剧烈变化,大大增加了颅内动脉瘤破裂的风险。神经阻滞是借助局部物阻断疼痛等伤害性刺激向中枢的传导,从而达到镇痛的目的。本文通过观察罗哌卡因头皮神经阻滞对颅内动脉瘤夹闭术开颅期血流动力学的影响,探讨该类手术前行头皮神经阻滞对开颅期间减轻血流动力学反应的有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1-12月在本院开颅行颅内动脉瘤夹闭术患者76例,男43例,女33例,年龄19~55岁,体重55~76 kg,既往有高血压病史16例,所有患者术前血生化、电解质及肝肾功能等检查基本正常,美国麻醉医师协会(ASA)II~III级。其中前交通动脉瘤27例,大脑中动脉瘤23例,后交通动脉瘤18例,颈内动脉瘤5例,眼动脉瘤2例,双侧大脑中动脉瘤1例,42例有明显蛛网膜下腔出血或颅内出血史。随机分为两组,实验组和对照组各38例。两组年龄、性别、体重、ASA分级等一般情况比较,差异无统计学意义。见表1。
1.2 麻醉方法 所有患者入室后开放外周静脉,常规监测心电图、经皮血氧饱和度、呼气末CO2及脑电双频指数(BIS)等。诱导前局麻下行足背动脉穿刺置管,连续监测有创动脉血压。诱导后行右侧锁骨下静脉穿刺置管,连续监测中心静脉压。麻醉诱导:静脉注射咪唑安定0.1~0.2 mg/kg,芬太尼3~4 μg/kg,维库溴铵0.1~0.2 mg/kg,异丙酚1~2 mg/kg,均行气管插管后机控呼吸。麻醉维持:两组病例气管插管后均持续吸入浓度0.5%~1.5%七氟烷,并使用丙泊酚2~4 μg/ml靶控输注联合瑞芬太尼2~4 ng/ml靶控输注维持BIS在40~50之间,间断给予0.04 mg/kg维库溴铵维持肌松。开颅期如上头钉、切皮、钻颅骨时适当加深麻醉,若平均动脉压(MAP)超过100 mm Hg(高血压患者较基础血压波动>25%)持续1 min,即认定为高血压并追加芬太尼3 μg/kg,如果血压控制仍不理想时即予以乌拉地尔或者硝酸甘油等降压药物,以维持MAP在70~80 mm Hg之间(高血压患者降至基础血压的70%~80%)。
1.3 阻滞方法 实验组在诱导之后上头钉前进行头皮神经阻滞,对照组则不予以头皮神经阻滞。神经阻滞方法:(1)眶上神经阻滞,患者仰卧头中位,手指扪摸眶上切迹,穿刺针垂直刺入眶上孔或针尖不进入眶上孔,回抽无血后注入0.75%罗哌卡因2 ml;(2)耳颞神经阻滞,在耳屏前1.5 cm处触摸到颞浅动脉搏动,避开动脉进针注射0.75%罗哌卡因2 ml;(3)枕大神经阻滞:患者仰卧头转向一侧,在上项线枕外隆突与乳突连线的内侧1/3和外侧2/3交界处,或触摸到枕大动脉在其内侧注射0.75%罗哌卡因 2ml;(4)枕小神经阻滞,在上项线下2 cm,枕大神经旁开2 cm处注射0.75%罗哌卡因2 ml。
1.4 观察指标 观察术前(T1)、上头钉(T2)、切头皮(T3)、钻颅骨(T4)时MAP、HR的变化。记录术中出现高血压、使用降压药物的例数。
1.5 统计学处理 所用数据均采用SPSS 11.0统计软件进行分析。计量资料以(x±s)表示,采用t检验,组内不同时刻的数据采用单因素方差分析;率的比较采用 字2检验。P
2 结果
2.1 两组T2~T4各时间点MAP显著低于T1(P
2.2 两组在开颅期出现高血压及降压药的使用情况比较 实验组有5例(13%)、对照组有24例(63%)术中出现高血压;追加芬太尼后实验组有2例(5%),对照组有9例(24%)需要使用降压药物,差异均有统计学意义(P
3 讨论
颅内动脉瘤在血流动力学剧烈变化如麻醉诱导、开颅等时期以及术中分离瘤体时易致瘤体破裂、出血而危及患者的生命。此类手术在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率为1%~4%,在手术过程的发生率为5%~19%,但一旦发生,病死率高达50%。因此麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中发生动脉瘤破裂,其次为预防脑血管痉挛和颅内压增高[1]。
目前为了防止颅内动脉瘤患者因手术刺激导致血压过高或剧烈波动引发动脉瘤破裂,许多麻醉医生常采取增加物用量的方式降低血压,但这种做法容易导致麻醉过深,不利于术后麻醉苏醒以及早期神经外科功能检查。因此,本研究采取术中监测BIS(将BIS维持在40~50之间)及综合临床观察来调节剂量,维持适当的麻醉深度,防止麻醉过深导致循环抑制。另外传统观点认为颅内动脉瘤夹闭术麻醉中使用降压药物行控制性降压可以防止血压过高从而提高手术安全性,但控制性降压容易引起脑血流量减少,导致脑缺血缺氧,增加脑血管痉挛和脑梗死的可能,其在颅内动脉瘤夹闭术中实施的安全性仍存在争议[2],因此本研究将MAP维持在70~80 mm Hg之间,原有高血压的患者将血压降至基础值的70%~80%,从而降低动脉瘤破裂的危险性,同时保持良好的脑灌注。
实际上神经外科手术刺激主要在开颅期和关颅期,尤其是开颅期的手术刺激如上头架、切头皮会导致交感神经系统兴奋和血流动力学的变化,对于颅内顺应性差的患者有引起颅内出血、颅内压增高等危险。因此,开颅期保证完善的镇痛以维持平稳的血流动力学参数和颅内压是颅内动脉瘤麻醉及手术成功的重要环节。头部伤害性知觉传入纤维主要源于三叉神经,也有发自面神经、舌咽神经和迷走神经的,颈神经也参与其中,因而目前神经外科术中辅助镇痛程序主要采取以下几种方法:头皮神经阻滞、颈浅神经丛阻滞、切口局部浸润麻醉[3-5]。张雪萍等[6]研究结果表明头皮神经阻滞、颈浅神经丛阻滞、切口局部浸润麻醉都能减轻开颅术后的疼痛,但与颈浅神经丛阻滞及切口局部浸润麻醉相比较,头皮神经阻滞的镇痛效果更确切更持久。这主要是由于头皮神经阻滞可以阻滞眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、耳大神经、枕大及枕小神经,几乎涉及整个头皮区域,所以效果较另外两种镇痛方法好;而且神经阻滞具有操作简单、效果确切、并发症和副作用相对较少等优点[7],因此头皮神经阻滞被广泛应用在开颅手术的镇痛程序当中。Pinosky等[8]研究证明,实施头皮神经阻滞可以减少开颅术上头架时的血流动力学反应。Frost和See等[7,9]研究结果也表明,在手术切皮之前,实施患侧相关神经阻滞可以有效地减轻手术操作造成的疼痛、减少静脉镇痛药物的使用量,为手术创造良好的条件。国内赵卫兵[10]通过比较罗哌卡因和利多卡因实施头皮神经阻滞在开颅手术中的镇痛效果,证实罗哌卡因和利多卡因实施头皮神经阻滞均可以显著降低开颅手术中血流动力学的剧烈波动,而且罗哌卡因在开颅手术中的应用效果更佳。曾横宇等[11]在脑功能区占位手术唤醒麻醉中采用罗哌卡因实施头皮神经阻滞,发现可以提供更为有效的镇痛效果,更适宜用于唤醒麻醉中的头皮神经阻滞。在本研究中,两组患者麻醉后的MAP均显著低于麻醉前,实验组麻醉后的MAP也显著低于对照组,而且实验组术中高血压的发生率以及降压药物的使用率也明显低于对照组,这些都说明,头皮神经阻滞可以有效地减轻手术刺激造成的血流动力学反应,减少静脉镇痛药物以及降压药物的使用,为颅内动脉瘤夹闭术提供满意的麻醉效果。
参考文献
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关键词: 大学英语四六级考试 调整 利与弊
一、引言
全国大学英语考试是1987年由教育部高教司主持实施的一种大规模的标准化考试,分为四级和六级,四级为基础要求,六级为较高要求,四六级考试是我国规模最大的英语考试。
多年来,四六级考试进行了多次改革。
据《京华时报》报道,该报记者从全国大学英语四六级考试委员会获悉,从2013年12月的考试起,四、六级考试的试卷结构和测试题型将进行局部调整。本文分析了大学英语四六级题型调整的利与弊。
二、四六级题型调整的内容
据了解,此次四六级题型进行了较大调整。原来复合式听写部分改为听写10个单词或词组;由快速阅读改为长篇阅读,放在听力之后,题型变为段落句子匹配题;翻译部分由单句汉译英改为段落汉译英;完形填空部分全部取消。
新题型的说明中表示,原复合式听写调整为单词及词组听写,短文长度及难度不变。要求考生在听懂短文的基础上,用所听到的原文填写空缺的单词或词组,共10题。短文播放三遍。在长篇阅读部分,原快速阅读理解调整为长篇阅读理解,篇章长度和难度不变。篇章后附有10个句子,每句一题,每句所含的信息均出自篇章的某一段落,要求考生找出与每句所含信息相匹配的段落。有的段落可能对应两题,有的段落可能不对应任何一题。
在翻译部分,原单句汉译英调整为段落汉译英,分值比过去提高了15分。翻译内容涉及中国的历史、文化、经济、社会发展等。四级长度为140~160个汉字,六级长度为180~200个汉字。
三、四六级题型调整的利与弊
笔者认为调整后的大学英语四六级考试委员会更重视主观题,主观题难度仍然很大。听力部分试题的改变对学生来说有好处,现行的四级考试是听写3个句子,每句2分,共6分,很多学生不能完全写下句子。变成听写词组后,对学生来说相对容易。长篇阅读部分,原来快速阅读部分要求15分钟完成15题,但很多学生最后一至两题没时间做,现在即便做了改革,在时间上对学生要求依然很高。
此次变革最难的是翻译题。以往学生只需要翻译5个句子,且题目会给一半信息,而整段翻译需要平时注重培养学生对主观题目掌握的能力。取消完形填空意味着学生必须完成翻译部分的考查,以往15分的完形填空,很多学生感觉题目难,且做到完形填空时时间不够,但毕竟还能蒙对一些题。这次取消后,使得学生必须在翻译上下工夫。
笔者认为,快速阅读放在了选词填空和仔细阅读中间,答题流程和监考流程预计会随之改变。单句翻译改为整段翻译,将会增加阅卷老师的工作量。此外,对于在2013年6月四六级考试中成绩不理想的学生,意味着必须重新调整复习,适应新考试。
总体来说,听力题难度下降,翻译难度增加,考试格外重视主观题,对学生来说难度依然不小。
四、四六级题型调整后大学英语教学方法的调整
(一)提高学生的英语阅读水平的方法
1.提高学生的英语阅读兴趣,养成阅读习惯。
要进行英语阅读,首先要有阅读兴趣。兴趣是一个人事业成功的第一动力。有了兴趣才会集中全部精力,发挥自己的全部才智做好某件事。其次,必须养成阅读习惯,经常进行阅读实践,因为阅读实践是提高阅读能力的唯一途径。有了阅读习惯,还要尽可能广泛地阅读各种不同题材的文章,找一些不同主题的英语书,迅速阅读某些章节的几个段落,养成阅读习惯。同时大量的阅读实践能够增加词汇量,扩大知识面。
2.阅读要有目的性。
如果你在寻找主要原则,那么略读也许就够了。如果为了提高英语水平,就要将注意力集中在辨认单词及语法结构之间的关系上,如果为了信息,就必然会注意文章的主题及有关事实。
3.克服阅读时存在的弊病。
国外有关专家通过调查发现:人们长期采用的出声阅读方法不仅速度慢,而且效果差。有些阅读能力差的人认为,只有读出每个单词,才能更好地理解所读内容。有些人虽然双唇不动,然而其他发音器官仍在活动,这实际是在自我听读,这种内听现象在默读时广泛存在。有些人在阅读时用手指在阅读的那行下移动,有时一些读者可能几次重复阅读一个词组或短句。这种现象在效率高的读者中很少出现,而阅读能力差的人则经常如此。如果要克服念念有词的口读、指读及回读等毛病,平时就应大量阅读通俗易懂的简易读物,增强信心,纠正阅读陋习,养成一读即过的习惯。
4.为了寻找主题思想而略读。
略读是通过眼睛迅速扫视文章的有关章节,对所读的内容得出一个基本印象的阅读技巧。在阅读测试中略读,可帮助我们迅速解答有关main idea,topic和title之类的问题。当然还有其他一些阅读技巧,在此不一一赘述。
(二)提高学生的英语阅读能力的途径
1.提高学生的词汇和语法水平。词汇特别是词组的熟练掌握和灵活应用是清晰准确地表达意思的前提和基础,在四级考试中翻译部分因为考试时间紧,如果考生对所提供的汉语不能立即在脑海中反映出所考查的相应的英语词汇和词组,则一方面会造成考试时间的浪费,另一方面会导致表达不准确、翻译不地道,影响分值。此外,翻译不是单纯地把汉语翻译成英语词组,还要根据所提供的前半句揣摩所考查的语法知识,并迅速做出反应。
2.考生在平时学习中要注意积累和总结,适当分析四级考试中常考题型和知识点,并注意英汉两种语言在表达方式方面的差异和区别。只有在对两种语言的异同正确把握的基础上,考生才能做到在做题中信手拈来,翻译成既符合英语语法规范又符合英语语言思维方式的地道的标准语言。此外,考生在平时学习中可以适当看一些翻译方面的书籍,了解掌握常用的翻译方法和技巧。尽管四级考试中所考翻译没有那么难,但是有一定的翻译理论做基础,学生在做题中就会感到得心应手,游刃有余。
【关键词】胸腔闭式引流;护理;体会
文章编号:1004-7484(2013)-01-0188-01
创伤性血气胸为比较危重的急性疾病[1-2]。2009年1月——2011年12月笔者所在医院治疗92例创伤性血气胸患者,现将对其护理体会介绍如下。
1临床资料
我院于2009年1月至2011年12月间胸外科收治创伤性血气胸患者92例,年龄19-75岁,男性67例,女性25例,其中张力性气胸11例,血气胸81例,均采用胸腔闭式引流术,引流时间最长12天,最短3天。所有患者经治疗均明显改善。
2护理措施
2.1术前护理对患者进行各项手术注意事项的介绍,并进行手术前的皮试测试,准备好各项手术中可能应用的物品。告知患者手术中应配合的方式,手术中可能会出现的各项情况,患者应给予积极配合以促进手术治疗。给予患者进行心理方面的护理工作,改善患者的各项紧张等心理状态。
2.2术后护理
2.2.1护理患者在全身麻醉清醒后可取半卧位,以利于胸腔内积液流出。
2.2.2严密观察引流液性质、颜色及量引流液的性状及量可反映患者术后的病情。术后当日多为血性液体,以后渐为浅红色,不易凝血。如出现短时间内引流量增多等情况应马上应上报主治医师。
2.2.3引流管的护理
2.2.3.1保持引流系统密闭及通畅胸腔闭式引流术的成败与术后护理有很重要的关系,要求做到维持引流系统密闭。保持引流管通畅,力求“三勤”勤检查、勤观察、勤挤捏。勤检查:勤检查整个装置是否密封,引流管各衔接处,包括皮肤接口处,均要求密封,以免漏气及滑脱。勤观察:观察水封瓶内水柱随呼吸上下波动,引流管水柱平静呼吸时波动3.0-5.0cm,深呼吸波动可达10.0cm,术后早期波动幅度很小或无波动提示,引流管阻塞,应及时查找原因。
2.2.3.2脱管处理如患者的引流管道有明显的脱落情况发生应对其进行及时的处理,给予患者进行消毒之后处理好气伤口处。
2.2.3.3拔管后护理当水封瓶内无气泡溢出,听诊患者呼吸音清晰,胸部X线片显示肺复张良好时,可在医生同意下拔除引流管。
2.2.4术后患者活动指导患者手术后第1天、第2天以卧床休息为主,在床上可进行翻身、肢体早期活动可预防深静脉血栓形成,翻身时教会患者用手扶住引流管,避免牵拉、受压、脱落,根据患者具体情况增加活动量,活动过程中保证引流瓶的位置低于胸腔60-100cm,防止引流液倒流入胸腔而造成感染。
2.2.5并发症观察及其护理
2.2.5.1肺不张是由于患者术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。手术结束患者的各项情况好转后可促进痰液的排出,给予患者呼吸道观察。本组4例经过上述处理,均未发生严重后果。
2.2.5.2皮下气肿患者出现此情况应给予及时处理,本组6例为局限性皮下气肿,未做特殊处理自行吸收。
2.2.5.3血胸多由于引流管固定不牢,患者躁动不安,频繁变换,管道摩擦血管而并发血胸。应密切观察患者的生命体征及引流液的性质和量,如为血性或量突然增多,或出现休克等症状,应立即通知医生进行处理。
2.2.5.4纵隔摆动是胸腔闭式引流最危重的并发症。多系大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔所致。要避免一次放液、放气过多过快,嘱患者勿剧烈咳嗽,必要时应用镇静镇咳药。
2.2.5.5胸腔内感染是由于引流液倒流入胸腔,引流时间过长引起伤口逆行感染或未遵守无菌操作原则所致。要严格无菌操作,勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面,以避免引流液倒流入胸腔;搬动患者时,先取两把止血钳对夹引流管;每日定时更换引流瓶及敷料。
3讨论
胸腔闭式引流术后护理对病人的康复有着十分重要的作用。胸腔闭式引流术后应密切观察患者的病情变化,监测患者的生命体征及引流情况,确保引流管道密封及引流管畅通,妥善固定引流管,严格无菌操作,防止感染;护士应熟练掌握胸腔闭式引流装置使用方法,以确保患者的安全及达到治疗目的[4]。
参考文献
[1]郑美玲,林风英.自发性气胸病人胸腔闭式引流的护理[J].中华现代中西医杂志,2004 2(6):481.
[2]姜秀丽.胸腔闭式引流术术后的护理[J].青岛医药卫生,2008,40(3):236.