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1.山东中医药大学第一临床学院,山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南250011
【摘要】类风湿血管炎是类风湿关节炎的关节外表现,笔者通过对1例类风湿血管炎合并周围神经病变患者临床资料进行回顾性分析并进行文献回顾,认为类风湿血管炎合并周围神经病变应早期诊断并积极采用中西医结合治疗。
关键词 类风湿血管炎;周围神经病变;中西医结合
【中图分类号】R593.22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0051-02
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA) 是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病,临床表现最常见的是反复发作的对称性多发性小关节炎,并以手、腕、足等关节最常受累;关节外病变包括类风湿结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等。RA合并周围神经病变的原因与类风湿血管炎( rheumatoid vasculitis,RV)及药物作用两大因素密切相关。RA 患者中RV发生率<1%[1] ,并且常发生于病程长、类风湿因子阳性及伴类风湿结节的RA 患者。RA伴周围神经病并不常见,有文献[2]报道其发病率为0.5%~30%,其中最常见的周围神经病有嵌压性周围神经病和多发性周围神经病。现回顾性分析本院确诊的1例类风湿血管炎合并周围神经病变患者,并结合文献报道,以期为临床医生提供参考。
1病例介绍
患者女性,52岁,因“对称性多关节肿痛20余年,加重伴类风湿血管炎1月”于2014年04月入院。既往类风湿关节炎病史20余年,全身对称性多关节疼痛,尤以双手、双足、双膝关节疼痛明显,晨僵>1h,平素畏风寒,纳差眠可,二便调。入院前服用甲氨蝶呤片(10mg QW)、来氟米特片(20mg QD)、强的松(15mg BID)、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(75mg QD)、痹祺胶囊(4粒 TID)控制病情尚可。1月前双手、双足、双膝关节肿痛加重,四肢末端出现麻木,双下肢烧灼感,左小腿及右臀部溃疡伴有疼痛。入院后体格检查:右手掌指关节、右肘、双足关节畸形,关节无明显肿胀,右下肢胫骨前缘见一大小约3cm×2cm皮肤瘀斑,左足踝外侧后上方5cm见一大小约1cm×2cm溃疡,右臀下缘见一大小约1cm×1.5cm溃疡,溃疡面深,被覆少量脓腐组织,溃疡周围皮肤暗红。右肘伸展约160°,右膝伸展约170°,活动受限,站立困难,双膝骨擦感(+),浮髌试验(-),直腿抬高试验阴性(-),针刺觉减退,双足袜套样深浅感觉减退,四肢肌力、肌张力IV,双足下垂、肌萎缩,双足背动脉搏动正常。实验室检查:类风湿因子627.0IU/ml、抗环瓜氨酸肽抗体283.30RU/ml、C-反应蛋白3.72mg/L、抗链球菌溶血素“O”134.0IU/ml,血沉10mm/hr,血生化检查:总蛋白55.2g/L、白蛋白32.8g,糖化血红蛋白4.5%,凝血四项、尿常规、血常规、电解质未见异常,四肢血管彩色多普勒超声提示:①双下肢轻度动脉硬化,右胫后动脉狭窄;②双下肢股、腘静脉通畅,右隐股静脉瓣膜功能不全;③双小腿肌间静脉血栓形成。患者无糖尿病﹑高血压﹑冠心病等病史,家族史无特殊。结合临床症状和实验室检查,诊断为类风湿血管炎合并周围神经病变。予以强的松(早服10mg、晚服5mg)、甲氨蝶呤片(10mg QW)、来氟米特片(10mg QN)治疗原发病;痰热清注射液(30ml QD)清热解毒;疏血通注射液(6ml QD)活血化瘀,疏经活络;甲钴铵注射液(1000ug QD)改善末梢神经障碍;同时予以碳酸钙D3片、阿法骨化醇胶囊促进钙的摄入和吸收,防治骨质疏松。中药以益气活血、清热解毒生肌为原则,药用黄芪30g, 当归12g,红花10g,川牛膝15g,川芎12g,金银花20g,山药20g,茯苓15g,薏苡仁24g,陈皮9g,炒谷芽15g,炒稻芽15g,醋鸡内金12g,炒白术15g,砂仁6g,甘草6g。水煎服,日一剂。常规外科换药,日一次。
2讨论
RV的病理基础是免疫复合物和补体等致炎因子在血管壁沉积及淋巴细胞浸润引起小血管炎症和坏死,可累及中小动脉和静脉,常合并皮肤及其他脏器血管炎,临床表现根据受累血管的大小及累及部位不同而呈多样性改变。RV发生的相关因素包括高滴度的类风湿因子和关节侵蚀;可在关节炎症状之前或之后发生。本例患者此次入院以肢端皮肤小血管炎为主要表现,无类风湿结节,也未发现有内脏受累,而周围神经不全损伤,呈多发性周围神经炎的临床表现,考虑可能为神经末梢变性及脱髓鞘而致。该病临床上须与糖尿病周围神经病变鉴别,后者多为双侧同时起病,可累及感觉、运动及自主神经,以感觉神经受累为主,可导致严重的感觉缺失、疼痛、难治性溃疡、感染以及创口难以愈合,最终可能导致截肢,多由长期血糖控制欠佳引起,根据患者的病史及实验室检查可鉴别。某些药物可能会引起周围神经病变,在患者使用药物中主要考虑来氟米特,该药具有免疫抑制作用和明显的抗炎作用,临床上常用于治疗类风湿关节炎,有文献[3]报道来氟米特的不良反应中存在致周围神经病变的可能,并且部分病例与来氟米特有确切相关性。因此,该患者周围神经病变不能完全排除药物的影响。
患者血沉、C-反应蛋白、血小板等疾病活动性指标均在正常范围,不属于疾病的急性活动期,治疗上采用小剂量的免疫抑制剂联合中药治疗,出院时溃疡愈合,双下肢烧灼感消失,上肢末端麻木缓解,但下肢仍有麻木,双足下垂,行走较入院时灵便。因此,该治疗方案有一定疗效,方案中甲氨蝶呤仍为治疗RA的经典药物,其疗效和安全性已被确认,来氟米特除改善临床症状外还能延缓病情发展,但起效较慢,强的松有较强的抗炎作用,但有较多副作用,使用不当可出现机会感染和无菌性骨坏死等。中医治疗的特点在于根据具体病情辨证论治组方用药,患者久病体虚,加上溃疡耗伤气血,纳差食少,气血生化乏源,故出现气虚乏力,肢体经脉失养。治疗上依据《内经》中“治痿独取阳明”、“脾主身之肌肉”,《理虚元鉴》中“脾为百骸之母”,《医宗必读》认为“脾旺能胜湿,气足无顽麻”等相关理论。遣方用药上脾胃喜甘,故选用味甘性平的黄芪、炒白术、山药、茯苓、薏苡仁、陈皮、炒谷芽、炒稻芽、醋鸡内金、砂仁益气健脾、开胃进食,以旺气血生化之源,并助生肌愈疡;血得温而行,故选用味辛性温的当归、红花、川芎、川牛膝活血补血止痛;配以金银花、甘草清络中壅热,消痈散毒。诸药合用共奏益气养血托毒生肌之效。另外,现代药理已证实金银花等清热解毒药能促进和调节补体含量,抑制细胞免疫作用,恢复巨噬细胞功能,调节淋巴细胞作用,显著增强白细胞介素 2(IL-2) 的产生;红花等活血化瘀药具有改善血流动力学及血液流变学异常,扩张血管,增加冠脉流量,抑制血小板聚集或抗血栓形成,改善微循环障碍,抑制炎症,调节免疫功能等作用。本文恰好与RV的病理基础相吻合,因此用该方案治疗有效。
3文献回顾
经查文献,1957 年Hart 等[4] 最早报道了一组合并周围神经病变的RA 患者,随后散见出现类风湿关节炎伴发周围神经病变的报道。曾学军等[5]认为多发性周围神经病常继发于血管炎,是预后不良的表现,并主张结合电生理等检查,通过肌电图检查可于多发性周围神经病早期发现异常,故可用作周围神经损害早期诊断的重要手段,以便早期积极治疗,最大程度地改善该病预后,提高RA 患者的生活质量。由于RA合并多发性周围神经病变多发生在RA急性活动期,所以治疗方面主张在急性期使用大剂量皮质激素或其他免疫抑制剂治疗,虽然可以抑制病情活动,取得一定疗效,但也有不同程度后遗症,如肌萎缩、足下垂等[6]。法国研究者在《Arthritis Care & Research》的报告中称[7],有3 /4 的系统性类风湿血管炎患者接受利妥昔单抗治疗后病情得到完全缓解。该病晚期的治疗曾庆馀[8]认为以物理治疗和功能锻炼为主,尤其强调锻炼的作用。诸说可供参考。
参考文献
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关键词:急性淋巴细性胞白血病;类风湿性关节炎;误诊
急性白血病是造血系统恶性疾病,在我国小儿的恶性肿瘤中发病率最高,其中80%以上为急性淋巴细胞白血病(ALL)。由于小儿ALL早期临床表现无特异性,常不被重视或误诊为其他疾病,以致延误治疗。回顾性分析11例误诊为类风湿性关节炎(JRA)的ALL患儿临床资料,与同期住院确诊为JRA患儿进行对照,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2005年1月~2009年12月在本院住院、以关节痛为主要表现的31例ALL患儿中,误诊为类风湿性关节炎(JRA)的11例为误诊组,其中男5例,女6例,平均年龄(6.65±3.08)岁。同期在本院住院、确诊为JRA的13例患儿为对照组,其中男6例,女7例,平均年龄(7.94±4.0)岁。
1.2 诊断标准:ALL诊断依据全国统一标准[1-2],经骨髓细胞学并免疫单抗确诊。JRA诊断符合美国风湿病学会1989年修订的JRA诊断标准。
1.3 方法:回顾性分析两组患儿相关资料,包括性别、年龄、患病时间(病程)、主要临床表现、血常规、生化指标及临床分型等。
1.4 统计学处理:采用SPSS软件进行数据处理及统计分析。计量资料以均值±标准差()表示,组间比较采用t检验或方差分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。误诊组11例中,临床分型SR 5例,MR 5例,HR 1例。误诊组平均病程(116.15±106.81)d,对照组平均病程(57.55±52.46)d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。误诊组关节影像学仅1例提示椎体变形,而对照组7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞(N)比例、血小板(PLT)值及C-反应蛋白(CRP)均较对照组明显减低(P<0.05),而LDH及HBDH均明显增高(P<0.05)。见表1。
11例误诊为JRA的ALL患儿均缺乏典型的关节炎表现,3例曾多次骨穿均未达ALL诊断标准,其中2例(1例ANA强阳性)分别于病程5个月、8个月时予激素治疗,致诊断ALL时病程长达10~12个月。
表1 误诊组与对照组临床检测指标比较 ()组别
WBC(×109/L)
N(%)
HGB(g/dL)
PLT(×109/L)
CRP(mg/L)
LDH(mmol/L)
HBDH(mmol/L)
误诊组
病初
12.63+14.35
45.19+24.24
10.95+2.27
219.62+131.84
19.58+16.26
227
791
诊断时
13.30+19.47
31.98+24.42
10.69+2.02
219.61+105.31
29.11+31.86
156
472
对照组
病初
19.59+10.09
75.83+16.31
11.52+1.09
411.09+116.90
97.06+84.97
158
115
诊断时
20.72+9.46
71.81+17.72
11.22+1.28
525.36+177.17
85.80+73.21
88
134
病初两组t(P)值
-1.350(0.191)
-3.560(0.002)
-0.775 (0.447)
-3.562
(0.002)
-3.231(0.004)
2.742
3.521
诊断时两组t(P)值
-1.152(0.262 )
-4.493(0.000)
-0.744(0.464)
-5.236
(0.000)
-2.530(0.019)
0.012
0.002
注:LDH、HBDH原始资料非正态分布,采用中位数表示
3 讨论
国内外均有报道关节痛常见于白血病,是较易误诊的一类症状[3-8]。儿童关节、肌肉痛症状中,从发病至确诊为肿瘤的平均时间为3.2个月,提示有关节痛症状者为较难确诊患儿,其病情进展相对较缓,早期无血液学改变,应尽早做骨穿[9-10]。ALL患儿在血液系统出现改变之前,经常以骨骼、肌肉、关节痛为主诉症状,这就给临床诊断带来困难,常常被误诊为生长痛、风湿、类风湿、关节炎等疾病。但生长痛多为入睡前、夜间痛,程度偏轻,发病年龄为快速生长发育期儿童,不影响正常活动;而典型风湿症状为骨关节痛、发热、疲劳,体重下降、肝肿大、关节炎。恶性肿瘤多为无关节局部症状的骨痛,为肿瘤细胞浸润骨膜所致,严重的持续症状、缺乏典型的实验室指标、X-线、骨扫描影像学未见异常[8,11]。不到1%的骨关节痛患儿被证实为恶性肿瘤,发病至诊断中位时间为3.2个月,以孤立性大关节症状为主,所有患儿LDH均升高,WBC基本在正常范围[10]。当以骨关节痛为主要症状尤其是不符合典型性风湿性疾病指标,同时高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范围,也需要考虑恶性病的可能,确诊需做骨穿、骨髓活检、淋巴结活检等。与临床不相符的骨痛程度及不典型的关节炎表现,尤其是出现系统表现时往往暗示可能存在恶性肿瘤[12]。Jones 等报道有3个重要因素提示ALL可能,低白细胞数<4×109/L,血小板偏低(150~250)×109/L及夜间痛发作,具备以上3点ALL诊断率高达85%~100%[7]。因此建议,当患儿出现新的骨关节痛时,全面的血液学检查十分必要。本研究中关节痛的疼痛程度不一,多与临床体征不符,无典型关节炎表现。关节X线检查误诊组仅1例提示椎体变形,而对照组7例提示不同程度积液或滑膜增厚(P<0.01)。误诊为JRA的ALL患儿N、PLT值均较JRA明显低,同时LDH及HBDH呈现高值水平。误诊为JRA的ALL患儿中,3例曾多次骨穿未达ALL诊断标准,其中2例(1例ANA强阳性)分别于病程5个月、8个月时予激素治疗,致诊断ALL时病程长达10~12个月。故JRA诊断及激素应用应慎重,不典型关节痛病例宜首先除外恶性肿瘤,可能需要多次、多部位骨穿以诊断。
综上所述,小儿ALL临床表现的变化多样,当血常规呈现WBC、HGB、PLT 三系明显减低时不难诊断。但当临床遇到不典型症状者,尤其对于早期血常规仅轻度异常时,临床医师应提高警惕,提高对该疾病的认识。遇到一些可疑的病例,如不明原因的发热、贫血、骨关节痛等病例,详细询问病史,仔细全面查体注意有无肝脾淋巴结肿大,同时短期内动态观察外周血常规变化,及时发现异常,对不具备JRA诊断标准的关节痛病例需考虑到白血病,骨髓穿刺,骨髓穿刺液作骨髓细胞学、免疫学等检查,做到早期诊断早期治疗。
4 参考文献
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15、晶莹如玉 雪飘如絮 雪花飘洒 雪晴美景 漫天皆白 玉琢银装
雪的四字成语解释
1、雪花飞舞:雪花在天空中飞舞。此时比喻雪花飘落的情景,就像跳舞一样。
2、雪花透亮:形容雪花白透。
3、迎风冒雪:顶着寒风,冒着大雪。常形容旅途艰辛。
4、漫天风雪:漫天,满天。满天的风雪。形容风雪很大,弥漫了天空。
5、萤窗雪案:形容刻苦读书。
6、白雪皑皑:形容雪花堆积了很多。
7、雪舞轻扬:形容雪花飞舞。
8、冰天雪地:形容冰雪漫天盖地。
9、冰消雪融:冰雪开始融化。
10、轻舞飞扬:形容雪花轻轻飞扬。
11、雪意涔涔:雪花不止的下。
12、玉树琼枝:白雪覆盖的树。
13、茸茸雪片:必须雪花软绵。
14、纷纷扬扬:形容雪、花等多而杂乱地在空中飘舞。
15、大雪封山:就是雪很大很大,把山都掩埋起来了。此时比喻雪下得很大,积雪很厚。
16、大雪盈尺:形容雪堆积的很厚。
17、冰冻三尺:形容雪多,且厚。
18、雪雾弥漫:带雪的大雾漫开。
19、风雪交加:暴风雪一齐袭来。此时形容天气十分恶劣。
20、银装世界:形容雪花堆积了整个世界。
21、粉装玉砌:冰雪覆盖万物,像是玉雕的。
22、大雪茫茫:雪很大,且多。
23、洁白无暇:形容雪花洁白没有杂质。
24、白雪飘扬:形容雪花飞扬。
25、玉琢银装:形容雪覆盖大地。
26、雪花飞舞:雪花落下,像跳舞一样飞扬。
27、银装素裹:形容雪花覆盖着万物。
28、瑞雪纷飞:吉祥的雪花飞洒漫天。
29、冰封雪飘:冰铺满地,雪花飞舞。
30、云起雪飞:如云兴起,如雪飘飞。
31、雪飘如絮:飞散的雪花像柳絮一样。
32、狂风暴雪:狂风:很大的风。:暴:肆虐。雪:下雪。此时形容风大,雪肆虐地下着。也形容冬天环境恶劣。亦比喻猛烈的声势或处境险恶。
33、银装素裹:形容雪后一片白色世界。银、素:白色。裹:包。此时从上到下没有一点彩色,非常素洁,干净,一般用来形容下雪后美丽的景致。
34、晶莹剔透:形容雪花晶莹可爱。
35、白雪阳春:指高雅的艺术。
36、漫天飞雪:雪飞扬了满天都是。
37、冰凝雪积:形容冰雪堆积。
38、堆银彻玉:形容雪堆。
39、大雪封山:大雪封住了山。
40、漫天雪花:漫天,满天。漫天都是飞舞的雪花。比喻雪很大。
41、山舞银蛇:山岭好像银白色的蟒蛇在飞舞。
42、雪花飘飘:描写下雪时雪花飘落下来时的情景。
43、风雪之夜:风雪交加的夜晚。
44、雪碗冰瓯:形容碗、盆器皿洁白干净。也比喻诗文清雅。
45、银粉玉屑:形容雪花。
46、瑞雪飞舞:吉祥的雪花飞洒漫天。
47、大雪纷飞:雪片大量飘落的样子。此时形容雪下得大。
48、白雪飘扬:白色的雪花扬洒在空中。
所以
无论你是年幼还是年老迈
无论你是健康还是病弱
无论你是贫穷还是富裕
生命,对你都是一首歌
无论你家居闹市还是山区
无论你务工务农还是经商
无论你欢乐还是忧伤
生命,对你都是一首歌
因为有生命
绿树才会有浓荫
因为有生命
田野才会泛绿波
因为有生命
天空才会有晴色
因为有生命
大地才会生机勃勃
倘若有一天
你遭遇天塌或是地陷
倘若有一天
你遭遇冰雪或是风暴
倘若有一天
你深陷危机或是病魔
倘若有一天
你深陷艰难或是困惑
千万千万不要放弃
请伸出一只奋争的手
用力将生命的旋律顽强弹拨
只要你相信
阳光总在风雨后
生命