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Russian writer Lev Tolstoy is one of the world no one can almost anywhere else in the a great writer. He literary creation, not only numerous, but the rich genre known as the 19th century social life of Russia encyclopedia as a mirror reflection of the real Russian social life during that period all the contradictions and the great social change.
"War and Peace" by Paul, Bezuhov, Rostov, Huaxi in the four noble family in the years of war and peace life for plot clues, vividly demonstrated from 1805 to 1820 inter - Russia Austrian coalition with the French army in Austerlitz battle, the French invasion of Russia, Moscow fire rout the army of Napoleon and a series of important historical events, showing the soldiers patriotism and heroism spirit, extolling the spirit of the Russian people and the people of enemy forces a great victory. Spectacular scenes, structural clarity, with a strong sense of the times. Experience the deepest is that the novel is very vivid characters, rich character.
Andrew personality as introverted, strong-willed, strong social activities; lack of practical activities, more emphasis on moral ideals pursuit; heroine Natasha is Emotion is a rich, vibrant, loving nature, closer to the people, with national temperament a woman. They defend the homeland, war has been tempered and the growth of the main characters in the image of these have a higher recognize the value and aesthetic value. By Kula payments on behalf of court nobles greed, hypocrisy and degradation personality, has been portrayed by the naked, and carried out a ruthless whipping.
I think, "War and Peace" This novels, for me, though a bit esoteric but fresh, but through this study, I do the world's masterpiece of the initial understanding and the desire to learn.
如果我们说,当我拿着这本书是“战争与和平”,关于心情,然后,当我读《战争与和平》这本书,我的心不能安静了很长一段时间。因为,在此之前,在俄罗斯作家列夫?托尔斯泰《战争与和平》,我听过很多,今天,当我完成《战争与和平》的研究在小说的小说及其作者有一个更深层次的理解。
俄国作家列夫•托尔斯泰是世界上其他地方几乎没有人能在一个伟大的作家。他的文学创作,不仅很多,而且丰富的类型被称为19世纪俄罗斯社会生活的百科全书的镜面反射真正的俄罗斯社会生活在此期间所有的矛盾和巨大的社会变革。
达官,的别祖霍夫“战争与和平”,保罗,罗斯托夫,华西村在贵族家庭的四年的战争与和平的生活情节线索,生动地展示了从1805年到1820年国际米兰——俄罗斯与法国军队在奥斯特利茨战役中,奥地利联盟法国入侵俄罗斯,莫斯科火溃败军队拿破仑和一系列重要的历史事件,显示士兵们爱国主义和英雄主义精神,赞美俄罗斯人民的精神和人民的敌人一个伟大的胜利。壮观的场面,结构清晰,强烈的时代感。体验最深的是,这部小说非常生动的角色,丰富的角色。
关键词:全凭静脉麻醉;心胸外科手术;麻醉
【中图分类号】R614.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2015)06-0117-01
全凭静脉麻醉(TIVA)是指全身麻醉的诱导和维持用药均经静脉给予,不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体。全凭静脉麻醉作为全身麻醉的一种,同样也需要具备全身麻醉所应该具备的四要素,即意识消失、无痛、肌肉松弛及应激反应轻微[1]。而TIVA所用药物的组成部分的联合使用正是为了达到这一目的。对2013年3月~2014年12月收治的心胸外科手术患者应用全凭静脉麻醉临床方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的胸科手术患者30例,其中男20例,女10例,年龄35~72岁,平均年龄42岁。体重47~80kg,平均57kg。其中食管癌根治术14例,肺叶切除叶15例,膈疝开胸疝修补术1例。
1.2给药方式
1.2.1单次给药法 指一次注入一定剂量的静脉,以迅速加深麻醉深度,满足手术操作的要求,并能持续一定的时间。此方法操作简便,但一次性给入的药量容易造成明显的血药浓度升高,从而容易对呼吸及循环系统产生抑制。此方法多用于静脉麻醉的诱导或短小手术的麻醉。
1.2.2分次注入法 指先经静脉给予较大剂量的,从而达到适当的麻醉深度后,再根据病人的反应及手术的需要分次追加静脉,以维持一定的麻醉深度,满足手术操作的要求。此方法药物的血药浓度波动较大,并且容易产生蓄积。
1.2.3连续输注法 指将静脉以泵入或滴注的方式连续不断地注入病人体内,以维持相对稳定的血药浓度及一定程度的麻醉深度。此方法效果确切,麻醉状态平稳,血流动力学参数容易维持稳定。其中,在计算机发展基础上所产生的靶控输注方法(TCI)是静脉麻醉发展史上很重要的进步,为提高静脉麻醉的可控性提供了非常重要的手段。靶控输注方法是指根据不同静脉的药动学和药效学参数,以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况,通过调节相应的目标血药浓度来控制麻醉深度的计算机给药系统。
2 结果
麻醉效果满意,血流动力学指标平稳,清醒时间15~24min,不良反应少。
3 讨论
全凭静脉麻醉作为全身麻醉的一种,同样也需要具备全身麻醉所应该具备的四要素,即意识消失、无痛、肌肉松弛及应激反应轻微。而TIVA所用药物的组成部分的联合使用正是为了达到这一目的。全凭静脉麻醉由于其所用药物需经机体进行代谢排出,才能从麻醉状态得以恢复,而不同的患者对药物的代谢能力各有不同,不同药物的代谢途径及作用时间亦各有不同,故全凭静脉麻醉的可控性差于吸入全身麻醉,临床使用的广泛程度也差于吸入全身麻醉。近年来,由于一些短效的静脉与麻醉性镇痛药的出现,静脉麻醉的可控性大大增加,同时靶控输注方法的出现使得静脉麻醉的给药方法得到了很大的进步。
全凭静脉麻醉具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染以及操作方便等特点。由于全凭静脉麻醉的药物由三个部分组成,以达到满意的镇静、镇痛和肌松,而这三个要求可通过给予不同的药物并通过对不同的药物剂量进行调节而达到预期的效果,因此可对三个部分进行分别调节。另外,TIVA所用的药物不涉及呼吸系统的气体输入,故无碍于高浓度氧的吸入,亦不需专用的挥发器。TIVA术后的恶心、呕吐发生率低,并且不易诱发恶性高热。实施TIVA需建立专门的静脉通路。为了获得稳定的血药浓度,需要按照药代动力学的规律进行给药[2]。靶控输注方法的发展对TIVA的实施来说具有很大的促进作用,但对于不同药物的药理学的研究及不同病人的不同病理生理状态差异的个体化管理做得尚不够完善,靶控输注静脉麻醉方法的使用尚需进一步发展和完善。在实施全凭静脉麻醉过程中,血药浓度窗口的确定是一个非常重要的问题,然而血药浓度窗口的确定同时又是一个非常复杂的问题,尚需结合病人的个体差异、年龄因素与药物的相互作用等因素,这些均增加了药代动力学计算的复杂性,需要经过大量的临床研究来确定。静脉需要经过机体代谢并排除,因此对麻醉苏醒的评估尚缺乏准确性。输注时间相关半衰期在理论上对这一问题进行了说明,但是临床应用仍需要积累经验。
TIVA的优点之一是使血流动力学得到较好的控制。多种药物同时使用时,麻醉剂之间具有相加性的“剂量-血流动力学相关效应”。依托咪酯对血流动力学干扰最小,但仍使心排血指数下降和机体血管阻力轻度升高。苯二氮卓类药物引起静脉扩张和外周血管阻力下降,因前负荷和后负荷都减少,心排血量短暂下降,若不处理,可产生代偿性心率加快及心肌收缩力轻度增强。巴比妥类药物引起血压、心脏每搏量、外周血管阻力浓度相关性下降。丙泊酚(异丙酚)所引起的血流动力学改变比较明显,这与它的轻度负性肌力作用及动静脉扩张等有关。冠心病病人和高血压病人经常使用TIVA,能保证充分的供氧,从而减少心肌缺血的危险性。大多数静脉物引起剂量相关性潮气量下降,产生短时间的缺氧及呼气末二氧化碳浓度升高,导致呼吸频率和每分通气量改变。许多催眠药干扰胸廓、膈、腹肌活动,加大了通气和灌注比例失调。丙泊酚(异丙酚)、芬太尼、氯胺酮、羟丁酸钠具有支气管舒张作用。全麻期间由于灌注压下降和内脏血管阻力改变,肝血流量下降20%~25%。如果心排血量保持不变,肝血流量的下降可能由自主神经系统的变化和控制性通气所引起。足够的肝脏血流灌注尤其重要,因为肝脏是静脉麻醉剂代谢分解和清除的主要器官。如果肝脏灌注下降,药物代谢的路径将受到损害。然而,肝血流量下降对葡萄糖醛酸解毒过程影响较小。丙泊酚(异丙酚)长时间输注期间肝血流维持良好,对肝功能影响较小。肝血流量的变化与阿芬太尼清除率之间无关。与挥发性麻醉剂相比,TIVA对肾灌注和肾功能的影响较小,目前尚无证据证明静脉麻醉剂对肾功能有明显的毒性影响[3]。与吸入麻醉相比,静脉麻醉对颅脑手术更为适合,因为静脉麻醉可以使脑的内环境稳定并且能较好控制脑代谢。除了氯胺酮外,多数静脉麻醉剂使脑血管收缩,抑制脑代谢,降低脑氧耗,而且对脑血管自动调节功能、脑血流量-脑代谢的匹配或脑血管对二氧化碳反应性无不良影响。静脉麻醉对脑的保护作用可提供更好的手术条件。
参考文献
[1] 王若松.静脉麻醉与药物输注学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2001:44-55,135-149,206-216.
我很乐意回答这个问题。事实上,贯穿此书的便是市场营销的精神,无论是对于《最糟糕情况下的营销》这本书本身,或者是对于此书的创作而言。
这些精神是:对市场的调查和研究、创新、差异化,当然最重要的是创造出适合中国市场的最好的产品。
接到蓝狮子财经吴晓波先生的邀请去写作这本书,我们就开始了对财经、营销类畅销书籍的研究。研究的本身是一件乐事,除了阅读,我们还大量地与营销刊物编辑、读者沟通,这也使得我们对财经、营销类书籍的市场有了更多的认识。
我们对财经、营销类畅销书籍的研究所得出的第一个结论是:畅销书的作者需要做安徒生而不是尼采。安徒生把一本哲学书写成了童话,于是便有了《皇帝的新衣》;尼采则是把一本本该是寓言的书写成了哲学书,于是便有了拗口的《查拉图斯特拉如是说》。HEY,不要骗我,虽然你知道这本书,但是你只看过《皇帝的新衣》对吗?
我们也不打算把书写成拗口的“理论著作”,事实上市场也没有这个需求,纯粹的理论,百万余字的《营销管理》早就包罗万象了,你不用看两个外资企业的销售经理写的《最糟糕情况下的营销》。但是你更喜欢发生在你身边的营销故事不是吗?你更喜欢去书中寻找如何处理身边那些屡见不鲜的最糟糕的营销事件的方法不是吗?没有错,这本书就是这么设计全书的框架的。在整本书中,我们有针对性地设计了有关销售技巧、人际关系技巧、成长法则、新产品开发、渠道设计、招商、化解渠道冲突、渠道变革、大卖场操作、经销商转型、促销、品牌建设、区域市场管理、企业良性发展等10多个有代表性的话题——这些话题都经过我们多次的市场测试和读者调查——都是读者最感兴趣的话题。
营销管理这条暗线一直贯穿在此书的始终,这也是写作前我们早就设计好的框架结构。
我们的第二个结论是:没有创意,那就去死吧。写作风格的差异化一直是我们的追求。事实上我和陈宁的文章一直和被我们戏称为“1,2,3,4”的文章有着很大的不同。轻松活泼和实战性强是我们这些年来写营销文章的一贯风格。有太多文章和书籍一说起营销理论就1,2,3,4地讲道理、讲提纲——这让我想起上培训课用的POWERPOINT。枯燥就一定代表了专业了吗?我们不这么看。事实上我们在公司都受过大量严格的专业训练,但是我们更愿意把营销理论借助实战案例——情景剧般的营销案例——来表达。“中国第一本实战营销情景读物”是一个令我们颇感自豪的定位。在杂志和网络上,我们都做了部分章节的测试,效果好得甚至出乎我们意料。难道我们真的拥有了一流的文笔了吗?我们并不这么看。原因在于差异化,在我们所做的研究中,发现凡是畅销的财经营销类书籍,都会以一种别致的风格取胜,当年的《一分钟推销人》和《一分钟经理人》到近年的《谁动了我的奶酪》、《鱼》,无一不如此。我们当时面临的选择是两条,一条是模仿,说实话我们曾经想模仿《一分钟经理人》的写法,但是最终放弃了这个糟糕的念头。情景案例的写法是《最糟糕情况下的营销》的首创,我们用了一种类似小说的写法来写营销,创造了一个有着怪怪名字的杰出销售经理马得其(他的英文名字叫JEFF MA),他有激情,有点张扬,有智谋,爱阅读,还有个癖好玩烟斗——我实说了吧,陈宁的英文名字叫JEFF CHEN,而我是抽烟斗的。马得其还个助手叫华生——华生是我们在书中安排的一个“桥梁”,他连接了读者和我们,读者有不明白想问的问题大多是通过华生之口来表达的。在书中,我们最后还解释了为什么取“马得其”这个怪怪的名字。
没有创意,那就去死吧。为了设计这本书的写作方式,整整花费了我和陈宁半年的时间,然而我们认为是值得的,营销是始于新产品设计之前的,如果你不是发现消费者的需求,找出市场区隔,再寻找出产品的差异化,那只能是闭门造车。我们不愿意看到一本讲营销的书自己却不懂得营销的基本原理。
最后一点,是创作出适合中国本土市场的优秀产品。我们不是唯国情论者,但是显然我们是注重现阶段中国本土市场的差异的。这本书中的所有情景案例都取自实战,你别被“案例”两个字吓倒,那绝对不是1,2,3,4,正相反,它们都发生在你的周围,我们只是用我们的语言告诉你身边的营销故事。虚拟了的只是人名、地名、城市名和产品名,真实的是营销事件本身。
写作这本书是辛苦的,为了一个数据和名字我们会一直刨根问底下去。当然这些对细节的关注也得到了很多朋友的帮助。在最早做市场测试的第六章《马得其的招商奇谋》发表后,大连的一位读者给我打来电话,说文中马得其下榻的大连“棒槌岛国宾馆”应该是“棒棰岛国宾馆”,他再三说到他很喜欢这本书,希望看到一本无论从哪里看都是最好的书。读者的关心让我们备受感动,为了谨慎起见,我们又致电大连棒棰岛国宾馆,直到被告知这几个字是的亲笔题词,肯定是“棒棰岛”才算是满意。
2016年,A股四大险企均盈利几十亿、上百亿元,那么在上市险企中担任高管到底一年能赚多少钱呢?哪家保险公司最慷慨?保险公司中哪个职位最赚钱?这些答案随着上市险企2016年年度报告的逐渐披露。
《投资者报》记者注意到,虽然去年一些保险公司出现了净利润下降的情况,但实际上高管层薪酬并未发生明显的降低,有的反而有所提升。
总体来看,来自中国平安的首席投资官陈德贤以732万元的年薪(除中国人寿外,薪酬均为税后)居于上市险企管理层薪酬首位。上市险企董事长中,平安马明哲以552万元年薪居于四大险企首位,其次是新华保险万峰,年薪达285万元。中国太保的高国富,年薪仅有88万元。这与中国太保属于国有企业有关,公司高管薪酬受到相关规定的制约,董事长薪酬较低。至于另外一家国企――中国人寿,其董事长杨明生的年薪则并未披露。
负相关:国寿太保盈利下降薪酬反上涨
值得关注的是,保险公司管理层薪酬并不一定都与净利润表现情况相关。例如,中国太保、中国人寿净利润下降,但高管薪酬却同比有所上涨。
据Wind资讯数据,2016年中国人寿净利润同比下降45%,达191亿元,但公司2016年高管层税前薪酬却逆势增长,数据显示,公司2016年管理层总薪酬上涨17%,税前达1752.5万元。公司总裁林岱仁、职工监事詹忠、监事史向明、监事会主席缪平及职工监事王翠菲等薪酬水平排名公司前五,税前收入大s在138万元到164万元不等。公司职工监事詹忠的薪酬涨幅较大,同比上涨86%。
中国太保2016年净利润同比下降32%,虽然董事长薪酬较低,但公司2016年高管层税后薪酬同比上涨4个百分点达1849万元。 总精算师张远瀚、副总裁曹增和、审计总监陈巍、董秘马欣及助理总裁俞斌以320万元、185万元、144万元、136万元及135万元的年薪排名公司前五。
正相关:新华、平安增幅与盈利一致
相比之下,新华保险、平安保险的高管层薪酬升降与公司2016年度净利润正相关。中国平安2016年净利润同比增长11%,公司管理层人员薪水也随之上涨,而新华保险2016年净利润下降超四成,整个高管层降薪幅度也比较大。
据《投资者报》记者统计,2016年中国平安总薪酬上涨幅度高达800多万元,那么到底哪些高管涨薪了呢?据Wind数据显示,除公司首席执行官、董事长马明哲、非执行董事林丽君、职工监事潘忠武2016年薪酬较上年有所下降之外,其他职位的高管薪酬均较上年度有所上涨。上涨幅度最大的为公司的首席信息执行官、首席运营官陈心颖女士,涨幅为80%,税后年薪高达574万元。
据公开资料显示,陈心颖自2013年起担任公司首席信息执行官一职,并于2013年年底出任公司首席运营执行官,在加入平安之前,陈心颖就职于麦肯锡公司。
新华保险是四大上市险企中唯一一家薪酬总额下降的公司,数据显示,公司2016年管理层税后总薪酬达到了2425万元,同比下31%。多个管理层薪酬下降,例如公司董事长万峰,同比下降9%至285万元,副总裁刘亦工、副总裁李源等较2015年同比降幅则达到了21%。
薪酬TOP10: 平安高管占9位
由于中国人寿方面并未披露管理层税后薪资,因此目前可比较的只有平安、新华、太保3家上市险企。数据显示,2016年,来自中国平安的陈德贤依然是A股上市险企中赚得最多的高管,税后薪资高达732万元。
实际上,平安出手阔绰在业内已人尽皆知,据《投资者报》记者统计,2016年保险业高管层薪酬排名前十的高管中,就有9位出自中国平安,包括合规负责人、总经理等职位的高管层,其中,陈德贤、陈心颖等5位高管税后年薪突破500万元。
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