肝母细胞瘤
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肝母细胞瘤范文第1篇
【关键词】 肝母细胞瘤；恶性肿瘤；小儿；CT
肝母细胞瘤（HB）是一种少见恶性肿瘤，多见于3岁以下小儿，是小儿最常见的原发性肝脏恶性肿瘤［1］。据文献统计，85-90%发生于3岁以下小儿，男女之比为3:2～2:1，男性明显多于女性［2］。临床上以右上腹包块并持续性增大，伴消瘦，AFP值升高为其主要特征。笔者搜集、整理我院2005年1月至2006年6月间经病理证实的肝母细胞瘤13例，并对其CT表现进行回顾性分析，探讨CT对本病诊断价值，以此提高CT对该病诊断准确率。
1 材料与方法
本组13例，男性6例，女性7例，年龄最小者1月，最大者4岁，中位年龄约1.9岁。13例均使用德国西门子公司SOMATOM Emotion 16型CT机扫描，扫描层厚3mm，重建层厚5mm，并结合MPR对肿块进行冠状位、矢状位观察。8例增强检查，造影剂采用欧乃派克（300mg/ml），剂量按2ml/kg，注射前均进行皮试过敏试验，注射速率1-3ml/s，扫描前30min口服10%水合氯醛5-10mg/kg予以镇静。
2 结果
2.1 病变部位、形态、大小 、数目 肿瘤位于肝右叶10例，位于肝左叶2例，跨越左右叶1例；肝实质内生长11例，起自肝边缘且外生性生长者2例。肿块均为类圆形或椭圆形；直径最小者3cm，最大者11.6cm，平均6.4cm。12例为单发性肿块，仅1例为多发性肿块，肿块同时跨越左右叶，并伴肝内多发转移性结节。
2.2 病变内部密度 平扫病变密度均低于肝实质密度，密度不均11例，密度较均2例，10例内部可见更低密度坏死区，分布无规律，呈裂隙状者3例，不规则形7例。病变内部见钙化者仅1例，表现为斑点、长条状，呈聚集趋势。
2.3 多期增强改变 8例多期增强检查患者中，肿块均表现为不均性强化，CT值较平扫上升24HU-40HU，肿块多呈片状、结节状强化，包膜及肿块内分隔强化较为明显，其内坏死区各期始终均未见强化。
2.4 转移性征象 分析平扫及多期增强图像，门脉和/或下腔静脉受侵者6例、腹腔内多发淋巴结肿大者1例、腹膜后多发淋巴结肿大者2例、肝内发现转移灶者1例、双肺内多发小结节性转移者1例。
2.5 AFP检查结果 13例均进行AFP检查，APF值均明显增高者9例（69.2%），阴性者4例。
2.6 穿刺活检或术后病理 穿刺活检病理证实为肝母细胞瘤4例均为上皮型（胎儿型2例，胚胎型1例，间变型1例）；术后病理9例，肿瘤最大为11.8cmX8.9cmX9.3cm，最小为3.2cmX2.7cmX3.4cm，其中上皮型8例（胎儿型6例、胚胎型1例、间变型1例），混合型1例。
1)肿块内裂隙状坏死区，肿块呈外生性生长 2）肿块内见斑点、条形钙化3）肿块起自肝缘，呈外生性生长
4)肿块巨大，其内坏死 5 ) 肿块内不规则形坏死区。
6)肿块直径约3cm，位于肝右叶; 7）术后病理：肝母细胞瘤（上皮型）
3 讨论
肝母细胞瘤的发病机理尚未完全明了，一般认为这是一种胚胎型肿瘤。临床主要表现为腹部包块，并持续性增大，伴有消瘦、贫血等，大多可见AFP数值增高，多见于3岁以下婴幼儿。本组13例，其中AFP增高者9例（69%），与文献报道较为相符；据文献统计85-90%者发生于3岁以下小儿，本组3岁以下者占比12/13（92%），略高于统计上限；男女之比为3:2～2:1，男性明显多于女性［2］，本组中男：女为6：7，男性反而略少于女性，与文献报道差别较大，笔者认为其中主要原因可能是本组病例数较少，不具有代表性，亦不排除本病女性者发病率有上升趋势可能，此点有待与同行商榷。
肝母细胞瘤多为单个巨大分叶状低密度肿块，多见于肝右叶［3］，本组单发者12例，位于肝右叶者10例，密度均低于肝实质，与文献所述一致，肿块单独发生于肝左叶者仅占15-22%［4］，本组2/13（15.3%），本组病例中肿瘤最小者直径约为3.0cm，最大者直径约为11.6cm，肿瘤一般巨大，这可能与其早期症状不明显，患儿表述不清而不能被及时发现有关，有学者认为，肿瘤大小与其预后关系不大。肿瘤大多生长于肝实质内11/13（85%），少数者起自肝缘而呈外生性生长2/13（15%），外生性生长者预后较内生性生长者好［5］，笔者认为这可能与肿瘤破坏肝实质、肝内血管等程度较低有关，另外肝血管受侵的可能性小，转移的可能性则亦小，故预后相对较好。
文献报道，肿瘤总钙化率38%-50%［5］，骨样组织钙化可提示其病理类型为混合型，钙化多表现为斑点状、条形、大块状，瘤内钙化为肝母细胞瘤CT特征性表现，而CT对于钙化显示敏感性明显高于MR，这或许亦是本病首选CT为检查手段的主要原因之一，瘤内见钙化的肝母细胞瘤一般预后较好。本组仅见1/13（8%）钙化，表现为斑点、条形钙化，集中分布于瘤内某处，本组低钙化率与文献报道差别较大，有待于今后进一步收集相关病例，加以统计分析。
增强检查肿瘤多为不均性强化，呈斑片状、结节状，其内分隔及肿瘤包膜强化较为明显，瘤内坏死区始终未见强化，增强后坏死区则显示更加清楚，本组中瘤内见坏死灶者10例，较具有普遍性，尤其是裂隙状坏死改变，笔者认为较具有特征性，这是由于肝母细胞瘤生长迅速，故常于肿瘤边缘或中心部存在各种形态的出血、坏死、纤维瘢痕［6］所致，本组瘤内出血者未见。
病理上肝母细胞瘤根据其所含成分可分为上皮型和混合型。上皮型多见，以分化程度由高到低分为胎儿型、胚胎型及间变型。混合型是在以上皮成分为主的结构中出现部分间叶成分，常见的是成熟的骨、软骨和骨样组织。依据其生物学行为，有浸润、转移者预后较差，本组6例可见浸润或转移征象，多为血管、淋巴受累，脏器转移以肝脏、肺脏所见各1例，故笔者认为，凡CT诊断高度可疑肝母细胞瘤者，行胸部影像学检查还是十分必要的。
CT诊断上，肝母细胞瘤主要应与原发性肝癌、肝内转移瘤、海绵状血管瘤等鉴别。根据患者年龄特点、肝功能检查、AFP检查、CT特征性表现（如钙化）、多期增强检查特点等，大多可做鉴别。
综上所述，笔者认为，临床上凡遇3岁以下小儿发现右上腹持续性增大软组织包块伴消瘦，AFP值明显升高，CT检查见肝实质巨大肿块且瘤内有钙化、坏死、出血、纤维瘢痕等征象时，应高度怀疑本病。
参考文献
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肝母细胞瘤范文第2篇
Interventional treatment of abdominal malignant neoplasm in children
【Abstract】Objective：To investigate the significance of interventional treatment before radical resection of the abdominal neoplasm in children.Methods： ALL of 13 patients with abdominal malignant tumor received interventional therapy. They were 6 cases of hepatoblastoma，4 of neuroblastoma，2 of nephroblastoma and 1 of adrenocortical carcinoma. The procedure was transarterial chemoembolotherapy.In the procedures precise arterography was performed to find out the feeding artery of the malignancy.And then superselective catheterization of those arteries was perfomed to obtanin better therapeutic results.Gelform particles and lipid iodine were applied in the embolization.Results：The neoplasms w ere entirely removed in 7 cases out of 13. In the other 6 patients， the tumors were unresectable.The tumors shrank after the interventional chemoembolotherapy in 5 patients.Eleven patients out of 13 survived till now in the 18 months follow-up period.Conclusions：Interventional treatment (transarterial chemoembolotherapy) will ensure the high dose chemotherapy to be given，and decrease the systemic side effects. Embolization blocks the arterial supply of tumor，which results in the ischemia and necrosis of the tumor. And the malignant neoplasms will be thickly capsulated after interventional procedures，making radical resection possible.
Key words：Malignant tumor; Abdominal;Radiology;Interventional;Children
大多数小儿腹部恶性肿瘤患儿就诊时，多已属晚期，肿瘤已较大，与周圈血管粘连甚紧，手术难以完整切除，需先行化疗等辅助疗法，待其缩小再施行择期手术〔1、2〕。我院对13例巨大腹部恶性肿瘤患儿施行手术前介入治疗，现报道如下。
1材料与方法
1．1一般资料
l997年7月～1998年12月我院对13例小儿腹部巨大恶性肿瘤进行手术前介入治疗。其中男7例，女6例。年龄最小2个月最大7岁。肝母细胞瘤6例，肿瘤大小由6．5cm×7．8cm×8．5cm至16．5cm×17．5cm×18.5cm不等，平均为9．2cm×10．1cm×12．8cm，无周围淋巴结肿大。肾母细胞瘤2例，大小为10．3cm×14cm×17cm和13.5cm×l4cm×15．5cm，其中l例有腹主动脉旁淋巴结肿大、肿瘤波及下腔静脉。神经母细胞瘤4例，肿瘤大小由4cm×5．5cm×6．3cm至7．3cm×8.5cm×9cm等，平均为5．6cm×7cm×7．6cm，其中1例侵犯右肾静脉，2例有腹膜后淋巴结肿大伴肺转移。肾上腺皮质癌1例，大小为5cm×5cm×6cm，肿瘤与横结肠系膜粘连。肝母细胞瘤6例中2例因肝肿瘤巨大行了两次介入治疗才手术切除，神经母细胞瘤中l例侵犯右肾静脉和l例有腹膜后淋巴结肿大者均行了两次介入治疗。
l.2方法
采用Seldinger’s技术，经股动脉穿刺插管，造影了解肿瘤供血动脉的情况，然后超选择性插入肿瘤供血动脉。从动脉内一次性灌注化疗药和栓塞剂。按肿瘤类型注入一疗程2／3至全量的化疗药物，化疗药选择细胞周期非特异性药物并联合用药。肝母细胞 瘤用药：5-FU30mg/kg＋卡铂300mg/m2＋表阿霉素30～40mg/m2，肾母细胞瘤用药：长春新碱2mg／m2＋表阿霉素30～40mg/m2，神经母细胞瘤和肾上腺皮质癌用药：长春新碱2mg/m2＋卡铂30mg/m2。栓塞剂选用碘油或白芨微球加明胶海绵粒。
2结果
2．1治疗结果
13例中，8例于介入治疗后次日～70日行手术，7例完整切除肿瘤。1例肝母细胞瘤介入治疗后一月行剖腹探查，见肿瘤缩小，由10．5cm×12cm×14．5cm缩为6．5cm×7.5cm×8cm，但侵犯肝门部无法手术切除。另5例肝母细胞瘤的患者介入治疗前后肝瘤大小CT测量分别是：6．5cm×7．8cm×8．5cm5．5cm×6．8cm×7．2cm、6cm×7cm×9cm5cm×5．5cm×7cm、7．5cm×8cm×10cm4cm×6cm×7．5cm、8cm×8cm×9cm4cm×4.2cm×5cm、16．5cm×17．5cm×18．5cm9cm×10cm×llcm，平均缩小64.78％。3例神经母细胞瘤介入治疗后肿瘤大小变化：6cm×5cm×5cm5cm×4cm×3．5cm、8cm×7cm×6．5cm6cm×5．5cm×5cm、4cm×5．5cm×6．3cm3cm×4cm×5cm。平均缩小45％2例肾母细胞瘤介入治疗后肿瘤大小变化为：l7cm×14cm×10.3cm13cm×10cm×7cm、13．5cm×14cm×15．5em11cm×11cm×12cm。平均缩小56.8％。本组有10例介入治疗后肿瘤边界显示清晰，由于切除标本未行大切片镜下检查，暂无法算肿瘤坏死率。5例未手术者，其中2例因介入治疗前已有全身转移，仍需继续行全身化疗，3例因患儿家庭经济状况暂不能手术。13例随访追踪0.5～1．5年，至今11例生存，手术切除后4例无瘤生存，2例肝母细胞瘤手术后出现一过性的黄疸、AFP无降低(64000μg/L、18000μg/L，持续两周后才下降)，另外2例肝母细胞瘤手术后肿瘤复发而死亡。
2．2副作用
本组患儿出现化疗药物引起的副作用比全身用药为轻，仅4例出现术后恶心、呕吐，持续时间约一周左右。介入治疗后，肿瘤在药物作用和缺血情况下出现坏死，患儿可在当天即出现高热，腹部胀痛，2～3天后，腹痛减轻。高热持续时间与肿瘤大小和栓塞的情况有关。
3讨论
3．1介人治疗操作及作用
介入治疗恶性肿瘤已应用多年，具有微创性，简便易行，可重复性强，定位准确，可多种技术联合应用。但因穿刺技术和导管的限制，小儿应用较少。随着技术和导管质量提高，在小儿应用已逐渐增多。本组介入治疗13例中3岁以下7例，年龄最小者仅60天，所有病例均在基础麻醉加穿刺部位局麻条件下行介入治疗。
在穿刺股动脉时，注意局麻药用量要适度，注射过多会影响术时股动脉搏动的触摸。由于小儿的股动脉较细，一般宜选用较小的穿刺针，选用22G穿刺针，可一次穿刺成功，避免血管痉挛的发生。若出现多次穿到股静脉时，可在静脉内留置导丝作为标志，然后在导丝外侧穿刺动脉。选择比较柔软的4F或5F导管，在行超选择插管时，可使用3F微导管。
肿瘤的介入治疗，包括肿瘤供血动脉内注入化疗药物和栓塞剂。经肿瘤供血动脉内注入化疗药物的靶器官药物分布量比静脉给药者多，肿瘤局部化疗药物浓度增高，而外周血浆最大药物浓度和浓度时间曲线下面积降低，从而使疗效提高，化疗药物的毒性、副作用减少〔3〕。栓塞剂最好为直径100～200μm的微颗粒栓塞剂。微小栓塞剂可栓塞肿瘤毛细血管床，侧支循环难以建立。而小颗粒栓塞剂栓塞相应的小动脉，侧支循环仍可建立。粗大的栓塞物，主要栓塞动脉主干，测支循环易建立，肿瘤缺血不严重，而且日后再次经此途径进行栓塞有一定困难。本组多采用碘油加明胶海绵作为栓塞剂，有4例选用白芨微球(直径100～200μm)，能栓塞肿瘤微细血管。中药白芨作为栓塞剂，具有如下特点：(1)栓塞血管彻底、永久，不能被组织吸收再通；栓后侧支循环形成少、形成晚；肿瘤坏死缩小显著。(2)白芨自身所含的粘液质是一种广谱抗肿瘤成份，对肿瘤的发生和发展均有显著抑制作用。(3)白芨有抑制革兰阳性菌的作用，可减少被栓塞器官的感染。(4)白芨栓塞剂制备简单 ，使用方便，无抗原性及致热原作用，组织相容性好，安全有效〔4〕。
介入化疗栓塞后，肿瘤包膜增厚，与周围组织分界清楚，有利于手术中完整切除肿瘤。本组1例肾母细胞瘤的患儿，术前肿瘤波及下腔静脉，经介入治疗后，肿瘤包膜增厚、纤维化，术中沿肿瘤包膜环形切除，保留了下腔静脉，减轻手术难度。
3．2介入治疗的指征与手术时机选择
由于小儿腹部巨大恶性肿瘤就诊时，多属晚期，与肿瘤周围的腹主动脉、下腔静脉及一些重要器官的血管粘连甚紧，甚至侵犯这些主要血管。使手术中难以完整切除肿瘤，且易伤及这些重要血管。经过介入治疗后，肿瘤坏死，包膜增厚，肿瘤与周围组织分界清楚，使肿瘤能完整切除。故小儿腹部恶性肿瘤介入治疗的指征是晚期巨大肿瘤，有局部淋巴结转移，累及周围重要的血管，估计手术难以完整切除肿瘤者。宜先行介入治疗，待肿瘤缩小，包膜增厚，再行手术。本组患儿经介入治疗，无严重并发症，肿瘤缩小较快，证实此治疗方法确实有效，能为完整切除肿瘤提供可靠治疗方法。
介入治疗后手术切除时机的选择，则受多种因素影响，与肿瘤大小类型，患儿体质和机体对化疗药物的反应有关，以及患儿家庭经济状况的影响。本组中既有在介入治疗后次日，也有在介入治疗后第2～3周，甚至一月以后进行手术切除肿瘤。-般术后第二天，可因肿瘤血管受到栓塞，使术中分离肿瘤时出血减少，但因肿瘤未坏死，手术中完整切除肿瘤难度大，污染术野机会大。介入治疗后第二周后，肿瘤血管受到栓塞后，肿瘤多已坏死，肿瘤包膜开始增厚，手术完整切除肿瘤机会增大。但因化疗药物对患儿全身的反应，正是最高峰期，患儿骨髓抑制较严重，周围血像中白细胞、红细跑和血小板较低，对手术耐受力较差。介入治疗后一月后进行手术可避免上述的副作用，且可根据肿瘤的状况，再次行介入治疗或全身化疗，但介入治疗和全身化疗均不能代替手术治疗。所以介入治疗后手术切除肿瘤的时间，应根据具体情况，定期进行B超或CT检查，证实肿瘤已缩小，中央区出现液化坏死，包膜增厚，与周围组织界限显示清楚。同时患儿全身情况好转，血或尿中的肿瘤标记物下降，此时可考虑进行手术。若介入治疗后上述情况变化不大者，必要时再次行介入治疗，直至估计手术能完整切除肿瘤为止。
3．3介入冶疗术后表现与效果
介入治疗后5～7天肿瘤开始缩小，1例神经母细胞患儿介入治疗前大小便困难，介入治疗后10天能自解小便，一月后手术把肿瘤完整切除。3例患儿术前因肿瘤巨大，包膜紧张，患儿拒按，介入治疗后3～4天，肿瘤缩小，患儿不再拒按。肝母细胞瘤的患儿，介入治疗后血AFP值也随之降低。本组中一例肝母细胞瘤，介入治疗前肝右肿块为16．5cm×17．5cm×18．5cm，介入治疗后一月肝右叶肿块缩小为9cm×10cm×11cm。AFP从治疗前3．01×105μg/L，半月后降为1．53×104μg/L，使患儿完整切除肝肿瘤。手术切除标本，可见肝肿瘤中央大片坏死。两例肝母细胞瘤第一次栓塞后，肿瘤有所缩小，但估计仍难以完整切除，行第二次介入治疗。经过两次治疗后，B超、CT证实肿瘤缩小，AFP下降，才行手术切除肿瘤。
转贴于
〔参考文献〕
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肝母细胞瘤范文第3篇
1.神经母细胞瘤的自然退化
肿瘤的自然退化是指在极少甚至无系统治疗的情况下肿瘤自行缩小乃至消失的现象。在人类肿瘤中，神经母细胞瘤的自然退化最多。死于其他原因的成熟胎儿或新生儿的尸检中，在显微镜下发现某些个体神经母细胞结节残留，称为原位神经母细胞瘤(neuroblastomainsitu)。在形态学和细胞学上与典型神经母细胞瘤相同，只是体积微小且无转移。这种原位神经母细胞瘤的检出率比临床发现的新生儿神经母细胞瘤高出约40倍，且3个月以上婴儿未见原位神经母细胞瘤［1］，说明部分病例在生后数月发生了自然退化。但也有人认为原位神经母细胞瘤不是真正的肿瘤，而只是不成熟神经母细胞异常聚集。然而，对胚胎肾上腺的观察发现［2］，在孕14～18周，神经母细胞结节聚集极似原位神经母细胞瘤，之后分散为小的结节并分化成为嗜铬细胞。而且，发育各阶段神经母细胞的胞核直径小于新生儿原位神经母细胞瘤的细胞核。因此支持原位神经母细胞瘤为肿瘤，而不仅是胚胎残留。少数神经母细胞瘤能自然分化成神经节细胞瘤(ganglioneuroma)，这一自然退化过程是神经母细胞瘤另一个特征。自然退化多发生在新生儿及婴儿期，对于国际分期中的特殊四期患儿，据推测不用化疗时可有50％自然退化。
在日本、加拿大、欧洲开展的旨在发现早期病例，以改善神经母细胞瘤预后的婴儿筛查计划(massscreening)，结果发现生后1年内发病率增高，但在以后的发病率并无改变。这个结果提示有些病例发生了自然退化［3～5］。这部分病例可占全部筛查出病例的33％以上［6，7］。这些肿瘤具有良好的生物学特征，因为发生了自然退化，在以后较大年龄时已不能被发现［8.9］。
许多产前诊断出的神经母细胞瘤让人们看到了自然退化的连续过程。Fenart等1983年首先用超声波发现胎儿神经母细胞瘤，到1997年Acharya［10］等统计文献报告共约55例。一般均在孕32周后发现。这些病例均显示良好的预后倾向，85％仅接受手术切除，5例接受化疗，3例放疗。Holgerson［11］等报告4例肾上腺肿物在生后12周内自然消退，观察2～5年健康良好。可惜的是这些肿物未得到病理诊断，但至少其中2例实体瘤有证据为神经母细胞瘤。Saylor［12］等报告1例肾上腺神经母细胞瘤，经针吸活检证实诊断并发现有良好的组织学特征、DNA指数及N-myc基因状态。所以尽管产前已发现肝上有孤立病灶，亦未手术。连续观察10周，肾上腺肿物自行缩小，肝病灶消失，患儿14个月时仍健康良好。这些资料似乎都支持一种观望态度(“waitandwatch”stra-tegy)。但也有不同见解。Kerbl［13］等发现4例新生儿神经母细胞瘤（1例为产前诊断出），在观察期间肿瘤不断增大。分别在生后4～6周手术。其中3例显示良好的生物学特性（无N-myc基因扩增和染色体1p缺失）；另1例显示不良生物学特性，于生后4周肝转移，尽管加强化疗仍于16周时死亡。因此他认为在缺乏预示性指标的情况下，对不断增长的肿瘤简单观望以等待可能的自然退化是不合人道的。
2．神经母细胞瘤自然退化的机制
关于自然退化的本质，目前尚不明了。但许多现象给人启示。
年龄因素 自然退化多发生于新生儿及婴幼儿，与婴儿期神经母细胞瘤预后良好的现象一致。但在儿童，神经母细胞瘤则可能转化为良性神经节细胞瘤。
肿物发生部位 产前诊断的神经母细胞瘤90％以上位于肾上腺，而在出生后婴儿仅为35％。对于这个差别Ho等［14］认为有些病例在临床检查发现之前发生了自然退化。然而，6个月内婴儿筛查出的病例数显示，退化更可能发生于肾上腺以外的神经母细胞瘤［8.9］。
组织学特征 在产前诊断出的神经母细胞瘤中囊性瘤比例较高（44％）。囊性瘤多见于原位神经母细胞瘤，而在生后诊断的病例中罕见。Tubergen等［15］认为 囊性瘤代表了退化的一个阶段等。几乎所有的囊性瘤都表现出与原位神经母细胞瘤一样的组织学特性，瘤细胞呈小集落状，有完整包膜，而不是呈播散状。
分子生物学基础 在自然退化率较高的产前诊断出的神经母细胞瘤中，大多数具有良好的组织学特征［10］，16例被检者中无1例N-myc基因扩增，只有2例DNA指数不良。近年来，对影响神经母细胞瘤预后的分子因素进行了深入研究，发现N-myc基因不表达，神经生长因子受体基因trk-A及trk-C表达，粘附分子CD44表达，DNA非整倍体等均与良好预后有关。但这些因素在自然退化中的作用尚知之不多。端粒酶是近年来分子生物学研究热点。端粒(telomere)是DNA线性末端的一段重复序列，其稳定对复制和有丝分裂有重要意义。端粒酶（telomerase)是维持端粒稳定的重要因素。端粒－端粒酶系统是肿瘤细胞增殖的重要条件。对150例神经母细胞瘤端粒酶活性测定发现［16］，在具有不良生物学特性(N-myc基因扩增，染色体1p32杂合性丢失）的病例中该酶为高活性，而在有良好生物学特征（非整倍体DNA，基因trk-A，Ha-ras表达）的病例中该酶为低活性。更有意义的是在低活性的肿瘤中有2例发生残余癌成熟，该酶活性也降低。由此可见，端粒酶在自然退化过程中有一定作用。
3．神经母细胞瘤诱导分化的研究
神经母细胞瘤可以自行退化，少数表达N-myc基因的病例在极少或无系统治疗的情况下也可完全消退或分化［17］。因此人们设想诱导神经母细胞瘤分化，逆转其恶性进程可能比直接杀伤肿瘤细胞更合乎自然。体外研究发现，能诱导神经母细胞瘤分化的物质有维甲酸(retinoidacid)，γ-干扰素，二丁基环磷酸腺苷(DcAMP)，苯乙酸钠［18］等，其中研究最多的是维甲酸。维甲酸在预防和治疗癌症方面潜力巨大，在临床使用中耐受良好，个别病例即使对放疗、化疗均无反应，用维甲酸治疗后可长期缓解［19］。
9-顺-维甲酸，13-顺-维甲酸及全-反-维甲酸是3种同功异构体。神经母细胞瘤细胞系的实验表明［20］，9-顺-维甲酸在诱导维甲酸受体表达，以及阻止神经母细胞瘤增殖和产生连续的形态学分化方面均更有效，而且能引起细胞凋亡。
维甲酸诱导神经母细胞瘤分化最早的特征性变化是降低N-myc基因转录［21］。用N-myc基因互补的寡核苷酸封闭使N-myc不能表达，可降低神经母细胞瘤增殖诱导其分化［22］。说明对N-myc基因的调节是维甲酸诱导分化的重要环节。与此相似，γ-干扰素在体内外实验中可下调N-myc表达，并与维甲酸有协同作用［23］。但两者启动N-myc的机制不同［24］，为在临床联合应用干扰素和维甲酸提供了证据。
人嗜铬粒蛋白A(CHGA)基因编码一种组织特异蛋白，存在于神经内分泌系统。在神经母细胞瘤也广泛存在。实验证明［25］，当神经母细胞瘤分化时，CHGA发生变化，且维甲酸和DcAMP在调节HCGA启动子活性方面作用不同。
p21ras是一种膜鸟苷酸结合蛋白，具有GTP酶活性，在一些细胞的生长和分化的调节中有重要作用。但在维甲酸诱导神经母细胞瘤分化中，未见与p21ras有关。而I型GTP酶激活蛋白(GAP120)和神经纤维素(neurofibromin)可能起效应子作用［26］。
另外，还发现Max基因过度表达可以加强维甲酸对神经母细胞瘤的分化作用［27］。
总之，神经母细胞瘤分化及维甲酸诱导机制是十分复杂的，目前尚知之不多。这方面的研究进展对临床治疗将展示美好前景。
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肝母细胞瘤范文第4篇
1 临床资料
病例1，男，17岁。因四肢厥冷6个月，恶心呕吐4个月，视物模糊3个月入院。无家族遗传史。查体：Bp 27/21 kPa，心率108次/min，双眼底视边界不清，左眼底出血，咽反射迟钝，吞咽困难，呛咳。实验室检查：尿中3-甲基-4-羟基扁桃酸(VMA)阴性，血去甲肾上腺素12 255 pg/L(正常值15～475 pg/L)，血肾上腺素正常。腹部CT示：两侧肾上腺肿块，肝、胆、胰、脾及两侧肾无异常。头颅MRI示小脑下蚓部肿瘤。于1997年12月18日行颅内肿瘤切除术，1998年1月5日行双侧肾上腺肿瘤切除术。病理检查分别为：延髓血管母细胞瘤，两侧肾上腺嗜铬细胞瘤。术后恢复好，血压降至正常，出院随访。
病例2，女性，43岁。因无痛性全程肉眼血尿1个月入院。1998年5月因腰骶部不适经MRI诊断为骶椎管肿瘤而在我院行手术切除，病理检查为：椎管内血管母细胞瘤。无家族遗传病史。体检：血压、心率正常，眼底检查正常。KUB+IVP示：右肾上盏杯充盈不佳。CT示：右肾上极低密度占位，边界不清，右肝囊肿，胰腺蜂窝状囊性占位，以体、尾部为甚。于2000年3月2日行剖腹探查、右肾癌根治术。术中见右肾肿瘤位于肾上极，约5 cm×5 cm×6 cm大小，侵犯肾盂；胰腺遍布0.3 cm×0.5 cm的囊肿。肾血管和下腔静脉旁淋巴结无肿大。病理检查为：肾透明细胞癌。术后恢复好，出院随诊。
2 讨论
Von Hippel于1895年首先报道了家族性视网膜血管瘤病，此后1926年Lindau又报道了家族性视网膜血管瘤同时伴小脑及腹腔脏器病变的病例，而被称为Von Hippel-Lindau综合征［1］。其表现为一系列的病变，基本组成分为两部分：①视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤；②腹腔脏器病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺囊肿等)。
不同病变的组合其临床表现不相同。VHL综合征是根据视网膜和中枢神经系统两个以上不同部位的血管母细胞瘤或一个血管母细胞瘤伴有腹腔器官的病变而作出临床诊断。腹脏器官两个以上的病变或有家族史的患者有一个上述病变也要考虑该病的可能。诊断主要通过影像学检查［2］和眼底检查。不同年龄段的患者上述病变发生率是不同的。如嗜铬细胞瘤常早发，而肾细胞癌很少在脑和眼底病变出现之前发生，但其后的发生率可高达70%。例1，17岁发生嗜铬细胞瘤，例2，43岁出现肾癌的临床症状也都符合上述规律。所以在临床工作中已诊断或有上述病变怀疑是VHL综合征的患者，应该定期随访，常规行B超或CT检查，以便早期发现病变。Solomon［3］临床观察到VHL综合征的肾囊肿经过3～7年有恶变为肾癌的可能，所以肾囊肿应视为细胞癌的前体给予严密观察［2］。例2以往在当地医院诊断为肾囊肿，未予重视给予随访而延误了治疗。
VHL综合征患者平均寿命不超过49岁。其主要死亡原因是中枢神经系统血管母细胞瘤破裂出血、肾细胞癌和嗜铬细胞引起的恶性高血压。中枢神经病变根据部位行手术或X刀、伽玛刀治疗。嗜铬细胞瘤应手术切除。肾细胞癌的治疗与散发性肾细胞癌有所不同，由于前者常为双侧多发，肿瘤生长较慢，转移较晚，故即使为单侧肾癌，也应尽量行保留肾单位的肿瘤切除手术，因为对侧也有在今后发生肾肿瘤的可能。多年临床观察发现，双侧全肾切除会诱发或加快其它部位的VHL肿瘤的生长，主要认为是由于移植术后的免疫抑制治疗和应用透析的结果。例2因为肿瘤已侵犯肾盂，故仅能行肾癌根治术，这更说明了加强随访和早期发现肾肿瘤的重要性。VHL综合征患者偶见有胰腺囊肿，遍布整个胰腺的小囊肿为其特征，如例2的表现。胰腺囊肿无恶变倾向，应不予处理。
目前认为VHL综合征是由VHL基因的突变引起［4］。VHL基因是一个抑癌基因，位于染色体3 P25区 ，编码含有214氨基酸，分子量为30 ku的细胞蛋白。VHL编码的蛋白参与构成一多蛋白复合体，可以负性调节低氧诱导的如血管内皮生长因子(VEGF) mRNA表达［5］。VHL基因突变可造成该蛋白功能丧失，VEGF表达升高而发生富含血管的血管母细胞瘤。VHL基因突变在其它肿瘤发生中的机制尚未弄清。目前知道VHL基因不同位点的突变类型或称基因类型导致疾病的不同表现型［6］，新生血管生成是肿瘤发生、发展的必要条件，散发肾细胞癌中也有70%发生VHL基因突变或高甲基化抑制。VHL基因突变的人群携带率估计为3/10万左右，外显率接近100%。其遗传特征为常染色体显性方式，子女有50%机率发病，故对其子女也应严密随访。
VHL综合征在泌尿外科工作中时常遇到，认识这一疾病的特征有助于正确诊断和处理这类患者。
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肝母细胞瘤范文第5篇
【关键词】 胰腺肿瘤;胰母细胞瘤
作者单位:414500湖南省平江县第一人民医院病理科
胰母细胞瘤(pancreatoblastoma,PBL)是一种较为罕见的胰腺低度恶性肿瘤,1975 年Kissane首次提出胰腺PBL的概念,1977年由Horie等命名为胰腺PBL,1994年才明确为胰腺PBL[1]。现将笔者收集的湘北平江地区5例PBL进行分析,探讨其临床及病理特征。
1 资料与方法
1.1 一般资料 5例胰腺PBL,其中男2例,女3例,年龄1~8岁,临床主要以腹块(5/5)、腹痛(3/5)就诊。
1.2 方法 5例手术切除标本均经10%中尔马林固定,常规石蜡包埋制片,HE染色。免疫组化采用S-P法,抗体有上皮膜抗原、癌胚抗原、角蛋白、神经元特异性烯纯化酶、α-抗胰蛋白酶、试剂和试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司,以已知阳性标本做阳性对照。
2 结果
病理检查:肿块包膜完整,质硬。瘤体表现为分叶状,切面呈灰白或棕黄色,中心见胶冻状物伴坏死,局部肿瘤因钙化切面呈砂砾感。镜下瘤组织主要由上皮成分和间叶成分构成,瘤细胞大小较一致,上皮细胞多数排列成呈多角形、巢状、条索状或腺泡状,部分排列成分化良好、大小及形态一致的腺样结构;鳞状小于细胞巢中央或小叶外周,形成模糊的漩涡状结构。鳞状小体与未成熟的腺样结构之间有过渡,可见核分裂象。间叶成分包括疏松排列的梭形细胞、纤维血管。免疫组化:其中细胞角蛋白5例均阳性,上皮膜抗原4例阳性,神经元特异性烯醇化酶5例阳性,癌胚抗原4例阳性,突触素4例阳性,嗜铬粒素A3例阳性,a抗胰蛋白酶3例阳性,PAS反应5例均阳性,粘液卡红4例阳性。5例术后病理诊断均为胰腺PBL。
3 讨论
胰腺PBL多发生于儿童,临床表现多为腹部包块,可伴有腹痛。根据klimstra 1995年提出的14例胰腺PBL报道及文献复习,胰腺PBL大多发生在婴幼儿,小儿少见,而成人病例则更罕见[2]。超声显示病变多为实性混合性不均匀回声区。CT 提示胰腺肿物,表现为实性巨大肿块,有完整或不完整包膜,边缘多清楚,肿块可强化,常伴有区域性钙化、出血、坏死及囊性变。此病术前常诊断为腹膜后肿瘤,要与腹膜后神经母细胞瘤、畸胎瘤及黄疸性肝炎鉴别。术后病理大体检查肿瘤呈球形或卵圆形,可呈分叶状,常有纤维包膜,切面为黄色、浅褐色或灰白暗红,可有钙化、出血、坏死及囊性变,亦可见不完整的纤维间隔。镜下瘤组织主要由上皮成分和间叶成分构成,均一的上皮细胞排列成分化良好的腺泡状结构或呈巢状,部分腺泡腔内有少许PAS阳性物质。由梭形细胞巢构成的漩涡状鳞状小体散在分布,此结构为诊断胰腺PBL的特异性病理组织特征。免疫组化对于胰腺PBL的诊断帮助不大,因大多数胰腺PBL以腺泡分化为主,上皮膜抗原、角蛋白可阳性,如有内分泌分化则神经元特异性烯纯化酶阳性,有导管分化则癌胚抗原阳性。但内分泌和导管分化常常是少量及散在的。部分病例肿瘤还可分泌AFP,血AFP轻-中度升高,说明肿瘤细胞的原始性,同时还说明上皮样细胞和间叶细胞来源于同一原始多潜能细胞,支持胰腺PBL是胚胎性肿瘤的观点[3];血AFP值可作为瘤标用于诊断与随访。
胰腺PBL是一种恶性肿瘤,胰腺PBL呈局部浸润性,易引起复发和转移,35%的患者有淋巴结或肝转移,还可以出现更为广泛的播散;42%患者死于肿瘤,死亡病例平均生存期为17个月[4],缺乏转移证据的儿童患者预后较好,多数患者经手术联合化疗可治愈。已有转移的儿童患者或成人患者预后则较差,通常是致死性的,平均存活时间1.5年。但是某些儿童患者对化疗反应较好。
参 考 文 献
[1] Horie,A,Yano,Y,Kotoo,Y,et al. Morphogenesis of pancreatoblastoma,infantile carcinoma of the pancreas. Report of two cases .Cancer,1977,39,39:247-254.
[2] Klimstra DS,Wenig BM,Adair CF,et al. Pancrea to blastoma. A clinicopathologic study and review of the literature. Am J Surg Pathology,1995,19:1371-1389.
