腹股沟直疝护理诊断

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腹股沟直疝护理诊断范文第1篇

[关键词]腹股沟疝；腹腔镜；腹膜外腹股沟疝补片植入修补术；优质护理干预

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-94-04

[Abstract] Objective To observe the application value of nursing intervention in the laparoscopic under the extraperitoneal inguinal hernia repair patch repair （PIHR） in patients. Methods 142 patients undergoing laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in our hospital from February 2014 to December 2016 were selected and divided into two groups according to the randomized controlled trial （RCT）. 71 cases were divided into control group and treated with routine nursing care. 71 cases were divided into observation group and treated with high quality comprehensive nursing intervention measures on the basis of control group. The nursing intervention effects of the two groups were compared. Results The time of out - of - bed activity， feeding time， anus exhaust time and length of hospital stay in observation group were significantly shorter than those in control group （P

[Key words] Inguinal hernia； Laparoscopy； Extraperitoneal inguinal hernia patch repair； Quality care intervention

腹股橡蓿inguinal hernia，IH）是常见的普外科疾病，有斜疝和直疝，斜疝较常见。主要发生于患者的腹部，发病率男性高于女性，好发中青年人以及老年人，以老年男性最为常见，随着病情逐渐地发展，则就减少腹壁强度，而引起嵌顿及较窄，加重病情[1-3]。腹壁薄弱、肺气肿、前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）及便秘等诸多可导致腹压升高因素均能够引起腹股沟疝[4]。腹股沟疝若不能及时治疗，能够引起肠梗阻进一步恶化为肠坏死、穿孔甚至死亡，主要采取手术修复治疗，传统的修补术多为开放式手术，对患者的损害较大且恢复时间长，其复发率较高，原因可能是修补时未能发现隐匿的疝并发，严重威胁着患者的生命健康[5-6]。

腹腔镜下腹膜外腹股沟疝补片植入修补术（peritoneal inguinal hernia repair，PIHR）操作方便，具有不易损伤神经、创伤小、切口疼痛轻、术后应激反应轻微、住院时间短、恢复快且复发率更低、术后并发症少、显著的美容效果等优点，配合优质综合护理干预措施则是保证手术顺利进行及术后快速康复的关键[7-9]。本研究通过护理干预在腹腔镜下PIHR患者，有效的促进疾病的恢复，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月～2016年12月期间我院收治的腹腔镜下腹膜外腹股沟疝补片植入修补术患者142例，符合腹股沟疝诊疗指南（2014年版） 中诊断标准[10]，年龄18～80岁，无认知障碍，能够进行有效沟通；均经本院伦理委员会研究决定，患者自愿签署同意书。

排除标准：合并严重心、肝、肾、脑等重要器官功能障碍；有多次腹部手术史、需做肠管切除者；哺乳及妊娠妇女；腹腔镜术中中转开腹者，精神病患者，卧床不起患者。

手术方法：所有患者，全身麻醉下采用腹腔镜下腹膜外腹股沟疝补片植入修补术手术方式实施手术，手术均由同一丰富经验的医疗组医师完成。

其中男111例，女31例，年龄20～80岁，平均（47.8±10.5）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）为21～27kg/m2，平均（23.85±3.17）kg/m2；病程3个月～34年，平均（23.64±7.81）年；文化程度：初中≤27例，高中49例，中专41例，大专≥25例。斜疝127例，直疝15例。

按照随机对照试验（RCT）分为两组，对照组71例给予常规护理，其中男56例，女15例，年龄19～78岁，平均（47.62±10.79）岁；BMI为20～26kg/m2，平均（23.17±2.96）kg/m2；病程3个月～35年，平均（23.46±8.04）年；文化程度：初中≤14例，高中24例，中专21例，大专≥12例。斜疝64例，直疝7例。观察组71例在对照组的基础上实施优质综合护理干预措施，其中男55例，女16例，年龄21～80岁，平均（48.2±10.7）岁；BMI为23～27kg/m2，平均（23.98±3.02）kg/m2；病程3个月～35年，平均（24.18±8.23）年；文化程度：初中≤13例，高中25例，中专20例，大专≥13例。斜疝63例，直疝8例。

两组性别、年龄、受教育情况、手术方式等均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括术前准备、禁食8h并禁饮4h，健康教育、心理干预、戒烟限酒、舒适环境、注意保暖、监测生命体征等，稳定血压，术后6h进食半流质食物，术后告知患者肢体活动应该必须注意事项，出院后患者咨询时给予健康指导。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施优质综合护理干预措施。

1.2.2.1 健康教育 护士与患者及家属之间建立起和谐的关系，保持病室清洁整齐，空气新鲜，温湿度适宜，并介绍主管医师、责任护士及科室主要成员，让患者对自身疾病有初步认识，向患者介绍手术治疗的目的、方法及预后；对患者的血糖和血压及时的常规监测，完善术前相关检查，包括血尿便常规、血糖、胸片等。指导患者练习在床上使用便器排便。

1.2.2.2 心理护理 患者最担心手术能否顺利成功以及术后能否早日尽快康复，会产生紧张、忧虑、恐惧等负面情绪，这就要求护士与患者进行有效沟通与交流，同患者讲解手术的重要性、必要性以及手术成功的一些案例，让患者保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，改善睡眠质量，积极配合治疗，确保手术顺利进行。

1.2.2.3 饮食指导 多食清淡的流质食物，高蛋白、多维生素、富含纤维素、易消化的普通饮食，禁食产气及刺激性食物等，少量、多餐，进食新鲜水果、蔬菜、水果等粗纤维类，根据患者的自身情况适量饮水，保持大便通畅。对吸烟喝酒患者术前进行劝导，尽量做到围手术期不抽烟不喝酒，吸烟者术前4周一定要开始彻底的戒烟，防止术后肺部并发症[11]。

1.2.2.4 疼痛和护理 术后平卧6h，保持舒适，有效地放松腰背部肌肉，并且减少腹股沟区切口张力与减少腹内压，减轻切口疼痛。运用音乐疗法、幽默笑话或故事等分散注意力，患者疼痛程度较重给予镇痛剂，提高患者的舒适度，有利于切口愈合。

1.2.2.5 并发症的护理 保持伤口敷料外观干洁，术后囊下垫棉垫，防止出现阴囊血肿，护士应该密切注意切口有无渗血渗液，一定要保持切口清洁和干燥，按时换药，预防感染并尽早地促进愈合。尽早让患者下床活动，帮助患者给予按摩肌肉，以促进血液循环，防止肌肉萎缩，避免肺部感染及双下肢静脉血栓的形成。

1.2.2.6 出院指导 出院前按照患者的恢复情况制定个性化的复诊计划及康复方案。嘱咐患者出院后生活应有规律，注意休息，不可以过度紧张与劳累，始终要保持愉悦心情。消除一切腹压增高因素，避免疝复发。12周内避免进行重体力劳动，电话定期随访，给予各方面的指导，注意保暖，以防受凉而引起咳嗽。如果发生异常病情应及时到院随时就诊。

1.3 观察指标

（1）观察并记录两组术后恢复情况及并发症；（2）护理满意度：采用本院自制量表进行调查问卷，非常满意：≥95分，基本满意：85～94分，不满意：

1.4 统计学处理

采用SSPS18.0 软件包计算分析，计量资料以（）表示，两组术后恢复情况采用t检验，两组术后并发症与护理满意度采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组患者术后下床活动时间、进食时间、排气时间、住院时间均显著地短于对照组（P

2.2 两组术后并发症比较

观察组总并发症发生率为2.74%（2/71）显著地低于对照组43.66%（31/71），两组比较差异有统计学意义（χ2=33.200，P

2.3 两组护理总满意度比较

观察组总满意度为98.59%显著地高于对照组85.92%（χ2=7.982，P

3 讨论

腹股沟疝是临床中常见疾病，治疗方式有手术治疗与药物保守治疗，手术是治疗腹股沟疝目前最为理想的方法，治疗的原理主要是对疝囊的高位结扎以及对腹壁缺损或薄弱部位的修补加强[12-13]。有专家研究报道，传统疝修补术复发率高达10%～15%，由于开放式前入路手术途径的一个缺点造成的[14]。腹腔镜应用在腹股沟疝修补开始于20世纪90年代，符合现代微创医学手术理念，具有疗效肯定、安全有效、创伤小、瘢痕小、疼痛轻、术后恢复快、抗感染能力强、并发症及复发率低等优点， 迅速在普外科广泛的应用。腹腔镜下腹膜外腹股沟疝补片植入修补术是一种腹膜前修补技术，该术式主要因为其不进入腹腔，术中则就不会损伤腹腔内脏器， 腹腔镜修补术因其微创性及高效性而被逐渐接受，而成为当前普外科临床医师进行腹股沟疝修补常用术式之一。手术的成功不仅要求医护人员具备准确、娴熟的操作技术及丰富的经验，而更加需要护理人员的有效配合，优质综合护理干预是治疗和康复的关键。

如果腹股沟疝术后护理不当则能够显著增加术后的复发风险，如手术切口的处理、增加疼痛感、腹腔压力的控制不当等。切口感染和腹压升高可明显增加疝修补术后复发的风险。吸烟能够明显地增加腹股沟疝术后复发的风险，这最有可能是由于临时缺氧改变了结缔组织中胶原蛋白成分造成的[15]，吸烟造成结缔组织过度退化主要因为吸烟的刺激可以导致中性粒细胞和巨噬细胞的强烈反应，且吸烟能够显著地影响切口愈合并对结缔组织成分造成破坏[16]。有研究证明，术前术后主动戒烟能够明显地减少腹股沟疝术后并发症的风险[17]。

本研究通过对腹腔镜下腹膜外腹股沟疝补片植入修补术的患者再常规护理基础上进行优质综合护理干预措施，健康教育、心理护理、饮食指导、疼痛和护理、并发症的护理、出院指导等，让患者保持乐观情绪及良好的心态，降低了患者治疗过程中的痛苦，增加机体抵抗力，并主动的积极配合治疗。

本研究结果表明，观察组患者术后下床活动时间、进食时间、排气时间、住院时间均显著地短于对照组（P

综上所述，为患者个性化的提供全程的优质护理服务，有效的确保了护理质量与安全，所有的患者均顺利痊愈康复出院，极大地提高了患者及家属的满意度，增强了医院的知名度。

[参考文献]

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腹股沟直疝护理诊断范文第2篇

关键词：改进；无张力疝修补术；腹外疝；

据统计，腹外疝病的发生率不断增长，已成为影响人们生命健康的一个重要病症。腹外疝不能自愈，临床主要采用手术方法进行治疗[1]。传统疝修补术治疗中常给患者带来疼痛严重、并发症高等问题，且具有较高的复发率，而改进无张力疝修补术治疗一定程度上解决了这些问题。我院为观察改进无张力疝修补手术治疗腹外疝的效果，对比分析传统疝修补术与改进无张力疝修补术的治疗效果，总结如下。

1对象与方法

1.1研究对象

56例我院从2012年6月到2013年5月随机性选取的腹外疝患者，均分为两组，对照组28例，男25例，女3例，最大年龄76岁，最小年龄20岁，平均年龄为40±2.4岁，斜疝22例，直疝6例。观察组28例，男26例，女2例，最大年龄72岁，最小年龄18岁，平均年龄为38±2.1。斜疝21例，直疝7例。所选取的患者均符合中华医学会疝以及腹壁外科学组疝分型标准。排除严重呼吸系统疾病、心脑血管疾病。比较两组患者的基本资料情况，差异无统计学意义，P>0.05，可用作对比分析。

1.2方法

对照组患者采用传统的疝修补术治疗，即对患者采用传统的patch平片腹直肌后筋膜前放置法进行手术修补：腰麻或连续硬膜外麻醉后，于平行腹股沟韧带上方斜切口，游离疝囊，补片放于腹直肌后间隙，补片上部处于腹直肌与肋、内斜肌中间，下端与cooper韧带处固定，缝合固定补片周边，之后逐层关闭缝合切口。观察组采用改进的Lichtenstein无张力疝修补术法治疗，即在麻醉实施后，于耻骨结节处向外侧延长并作出一个大小合适的切口，一般所做的切口长度为50mm左右，保证充分显露耻骨结节以及内环；切开腹外斜肌腱膜，切口向上游离到到联合肌腱处，向下游离到腹股沟韧带处；采用Bassini法游离精素，同时显露出游离疝囊。；采用Mysr0mesh以及Bard补片，根据腹股沟管内侧角形状裁剪补片对侧；之后向上将精索牵开，并采用不可吸收线固定补片圆角在耻骨上腹直肌前鞘，并将腹直肌前鞘与补片重叠15mm；在内环附近缝合补片下缘以及腹股沟韧带处，之后在补片外侧端做出一个合适的切口，显露上下尾片，采用止血钳夹住上尾片，从精索下方将其拉出，使精索位置处于上下尾片之间；之后原位固定补片上缘，进行固定缝合，缝合腹外斜肌腱膜，关闭切口。

1.3观察指标

详细统计两组的手术操作时间、恢复活动时间、住院时间、并发症发生情以及疾病复况，并进行指标对比分析。

1.4统计学分析

数据资料采用SPSS13.5软件实施分析处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验， P

2结果

2.1两组患者的手术时间、术后恢复生活时间、住院时间对比

观察结果表明，观察组的手术时间、术后恢复活动时间、住院时间均少于对照组，比较有差异有统计学意义，具体见表1：

表1.比较两组患者的各项指标情况

2.2并发症以及复发率

两组所有并发症经对症治疗均顺利缓解或治愈。观察组的并发症发生率为7.1%（2/28），对照组患者的并发症发生率为10.7%（3/28），两组并发症发生了比较无显著性差异，无统计学意义（P>0.05）；两组复发率比较亦无显著性差异，无统计学意义（P>0.05）。具体见表2：

表2.两组患者的并发症以及复况（n/%）

注：*：与对照组比较，X2=0.219，P=0.639>0.05，差异不明显，比较无统计学意义。：与对照组比较，X2=1.018，P=0.313>0.05，差异不明显，比较无统计学意义。

3讨论

腹外疝为一种基层医院外科常见多发病，分析其发病原因主要是因腹股沟有缺损，腹腔内脏器在缺损处外凸向体表，而形成的疝[2-3]。腹外疝主要分为直疝和斜疝，直疝多发于老年男性，斜疝多发于青壮年男性以及儿童，且斜疝发病率远远高于直疝，一般斜疝占各类疝的60%左右，直疝约占15%左右。腹外疝发生后，极易并发排尿异常、尿道狭窄、经常性脱肛、便秘等相关性疾病，会影响患者的正常生活质量以及正常工作。无张力疝修补术是近些年被广泛应用于临床的一种手术方法，该手术是将人工生物材料制作成补片，对缺损组织进行修补，治疗过程中，不会对周围组织产生张力，且缝补后固定效果良好，不会影响其他正常的生理组织结构。相较于传统的疝修补术，该手术方法操作更加简单、对患者造成的创伤更小。本组研究观察组采用人工生物新材料应用改进的Lichtenstein手术进行修补，可有效减少感染发生，减少身体不适感，优化治疗效果[5]；对照组腹外疝传统无张力修补术是借助于patch平片进行无张力修补，治疗效果良好。无张力疝修补术可对腹股沟管正常的解剖结构予以保持，与现代解剖学的生理学基础相符，即可对缺损疝环予以修补，同时又可促使后壁腹横筋膜抗力增加[4]，可从生理学及生物学的角度解决疝气复发问题，与现代疝外科手术原则相符，具有并发症少、给患者造成的痛苦小、患者恢复快等优点，且治疗后复发率较低。在为观察组患者治疗时，我院对无张力山修补术予以改进，采用Lichtenstein手术进行治疗，术中将腹外斜肌腱膜自其下方腹内斜肌浅面予以游离，这一宽度可容纳补片的长度为6-8cm，而这种补片可将腹内斜肌严密覆盖，且可超出Hesselbach三角上缘2-3cm，可取得更为明显的治疗效果，且可减少术后并发症的发生，进一步降低患者术后复发率。本次研究表明，采用改进Lichtenstein手术行无张力疝修补，手术操作时间、术后恢复正常生活时间、住院时间均少于传统的疝修补术，组间对比有明显差异，P0.05，差异尚不显著，或与本组研究样本数较少等因素有关。

综上所述，改进的Lichtenstein手术治疗腹外疝，修补术应用效果更为显著，不仅可缩短手术时间、促进患者身体健康的早日恢复，且应用安全可靠，治疗效果更好，从而显著提高患者生命质量。

参考文献：

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腹股沟直疝护理诊断范文第3篇

1　临床资料

1.1　一般资料

本组39例均为男性，年龄60～82岁，平均年龄71岁。斜疝37例，直疝2例。嵌顿时间5～70h。主要表现为腹股沟区不可回纳性肿块伴疼痛，部分嵌顿时间较长者还有不同程度的腹痛、呕吐等，提示嵌顿物为肠管且有绞窄的可能，但无弥漫性腹膜炎的表现。所有患者均合并COPD。

1.2　COPD的诊断标准

COPD是由于通气功能障碍和通气／血流比例失调导致缺氧和二氧化碳潴留的一组慢性气道受阻疾病的统称，包括慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿，患者具有慢性气道阻塞所引起的病理生理改变。COPD患病率较高，尤其在50岁以上的人群中可达15％以上。本组患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年以上。平素休息或轻体力劳动下有气短、胸闷、呼吸困难等不适。体格检查：桶状胸、肺部过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移。均已被医院诊断为COPD。

1.3　治疗方法

所有患者均采用持续硬膜外麻醉，术前使用预防性抗生素，18例病人术前留置胃肠减压。手术材料均采用美国巴德公司生产的BARD疝环充填补片(单丝聚丙烯编织结构)，手术方式为疝环充填式无张力疝修补术。术后全部使用抗生素，兼对COPD进行治疗，包括抗炎(抗菌药使用二联以上，其中需包括抗葡萄球菌、抗厌氧菌等)、化痰、吸氧、舒张支气管、强心利尿等。

1.4　治疗结果

本组39例全部治愈。患者术后2d可正常活动。术后疼痛3例，1例术后出现阴囊积液，经穿刺抽液后治愈。39例中，25例嵌顿物为大网膜，14例为小肠，未发生小肠绞窄坏死病例。随访0.5～3年未见复发病例。

2　护理

2.1　术前护理

2.1.1　患者评估人院后进行人院教育的同时进行评估，了解患者的临床症状、生活习惯、生活自理能力，入院后的心理反应，有无焦虑、恐惧、情绪不稳定、不合作以及对疾病的认识程度，家庭经济状况，针对每例患者的心理、生理特点，制定护理计划，作好充分的术前准备。

2.1.2　心理护理嵌顿性腹股沟疝是外科急腹症之一，常见于老年人。当疝内容物长时间不能回纳时，可发生绞窄坏死、腹膜炎，严重者可导致死亡。因此，嵌顿疝一经诊断即应急诊手术。疝环充填式无张力疝修补术是一项新技术，对手术成功率及安全系数，患者及家属存有疑虑，需要耐心向患者及家属做好解释工作。适当介绍手术方法、时间及预后情况等，以取得患者信任，配合治疗。

2.1.3　术前准备　根据检查情况紧急处理水、电解质及酸碱失衡，使用抗生素，持续低流量吸氧等对COPD处理。入院即刻起开始禁食、禁饮，根据病情给予胃肠减压。备皮，会皮肤的准备尤应注意，需剃净，但不可刮伤皮肤。进行药物过敏试验，防止过敏反应的发生，使用前需详细询问用药史及过敏史。

2.2　术后护理

2.2.1　卧位护理　无张力疝修补术一般术后平卧6h，麻醉反应期后即可下床活动，体弱病人卧床时间可延长，协助床上活动，完成基础护理。传统手术后3～6d方可离床活动，而疝环充填式无张力疝修补术主张术后早期活动，降低了切口感染及术后肠黏连发生率。平卧时膝下垫一软枕，使髋关节微屈，从而减少切口张力，有利于切口愈口，并能减轻疼痛。

2.2.2　呼吸道护理术后低流量吸氧1～2L/min，平均吸氧时间2～4d。COPD的患者目前主张每日吸氧10～15h，氧流量1～2L/min，提高血氧分压。COPD患者只要将氧浓度控制在25％～29％范围内，每天吸氧10～15h，既能改善组织缺氧，也能防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。同时每2h翻身、叩背1次，指导患者有效咳嗽，对咳嗽无力、痰液黏稠者每日沐舒坦雾化吸入2次。因本组患者均行急诊手术，术前没有足够的时间完成指导呼吸肌功能锻炼，所以在术后6～12h，对39例患者指导呼吸肌功能锻炼。缩唇呼吸：闭口经鼻吸气，然后通过缩唇，像吹口哨缓慢呼气4～6s，每次锻炼15min，逐渐增加锻炼时间；腹式呼吸：可采用卧位、坐位或立位，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时则对抗手的压力将腹部鼓起，同时注意吸气要用鼻深吸气，呼气时则缩唇缓慢呼气，呼气时间要比吸气时间长1～2倍，5次/min，逐渐增加至2～3次/d。本组15例患者术后使用镇痛泵，减轻了切口疼痛对咳嗽的影响。密切观察呼吸情况，每1h监测呼吸频率、节律、深浅度及氧饱和度，并听诊肺部呼吸音，注意有无呼吸困难及低氧血症发生，必要时血气分析1～2次/d。

2.2.3　生命体征、腹部体征的观察术后动态监测心率、心律、血压的变化，有异常及时报告医师处理。本组3例术后出现频发室早，1例快室率房颤，经及时处理好转。密切观察阴囊及切口有无渗血，因阴囊比较松弛，且位置较低，渗血易积聚于此处。术后24h内在切口部位放一小沙袋(约0.5kg)，以防止切口出血和阴囊血肿形成。为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可应用“T”字托带将阴囊托起，或以小枕抬高阴囊。及时更换浸湿敷料，防止切口感染。胃肠减压患者需保持引流通畅，防止胃管发生扭曲、堵塞，观察并准确记录引流液的量、颜色及性质。本组18例行胃肠减压患者均在术后1～2 d，肠蠕动恢复、排气后拔除胃管。

2.2.4　饮食护理本组21例患者术后6～12h进流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汁、水果汁等易消化清淡饮食。第2天进半流质饮食，第3天病人肠功能已恢复，进软食以后逐渐过渡为普食。18例患者术后第2天开始进流质饮食。

2.2.5　出院指导①嘱患者出院后加强营养，以利于切口愈合，可多吃粗纤维食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、各种水果等，保持大便通畅。②出院后注意休息，可适当活动及参加体育锻炼，如做保健操、打太极拳、散步等。生活可以自理，养成良好生活习惯，适当的运动不仅可促进健康，还能改善病人的情绪。一般3个月内避免重体力劳动。③注意保暖，避免感冒而加重COPD的病情。如有严重咳嗽、排尿及排便困难者应及时治疗，防止腹内压增高引起疝复发。

腹股沟直疝护理诊断范文第4篇

【关键词】 临床路径； 病案管理； 对策

随着新医改的不断深入，对解决“看病难看病贵”这个我国卫生的大问题的研究也成为持续的热点。临床路径作为一种新型的医疗模式，具有规范医疗行为、提高医疗质量、加强医患沟通、降低平均住院日与医疗费用等优点，顺应了我国卫生医疗改革的需要，得到了政府越来越多的重视，它必将成为未来医疗模式发展的方向［1］。由于病案信息贯穿于患者在医院就诊的各个环节，同时临床路径的开展为病案管理人员提出了新的要求。为了适应新的医疗模式，避免医疗资源的浪费，提高服务质量，病案管理人员要采取相应措施保证病案的完整化、规范化。

1 临床路径的概念

临床路径（Clinical pathways, Cp）是一种新型的医疗质量管理模式，是指对一种疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的作用。临床路径的主要成效有：（1）缩短患者的平均住院日和候手术日；（2）降低患者的住院费用；（3）规范诊疗护理手段，提高医院综合管理水平；（4）提高患者对疾病的认知程度和对医护人员的信任感；（5）通过变异分析促进医疗质量的改进；（6）改善患者的健康状况；（7）增强患者的参与意识，提高患者的满意度。临床路径作为一种先进的医疗质量管理模式，代表着一种全新的医院管理理念，它的引入必将导致现有医院医疗行为模式的改革［2］。2009年全国医改工作会议会议上，卫生部部长陈竺要求“分批逐步制定临床路径”，要求大力推广临床路径工作。同年，卫生部医政司共组织临床专家编写了22个专业112个病种临床路径，先后以卫生部文件形式下发，其中有些疾病的编码需要进行6位数的扩展，以保证临床路径疾病编码的正确。2010年卫生部又分批研究制定了常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径100余种。截止2011年5月，卫生已经了200多个病种的临床路径。

2 临床路径与病案管理者的关联性

2.1 收集、审核临床路径的信息资料 在临床路径工作中，病案管理人员负责收集、审核临床路径患者信息资料，提供临床路径开展前各病种资料，如病例数、病种平均住院日、人均住院费、人均药费等。汇总临床路径开展后的各类评价指标的统计分析工作等。

2.2 国际疾病分类编码的审核和指导 国际病症分类质量不仅影响临床路径病种的选择，而且直接影响临床路径病种资料统计分析数据的准确性。因此，国际疾病分类编码质量是临床路径管理的重要保障。病案管理者参与临床路径病种分类、正确指导和审核国际疾病分类编码的应用。

3 病案管理人员在临床路径中存在的问题

3.1 参与临床路径管理工作的意识淡薄 临床路径是一种可以合理调配医疗资源、控制医疗费用，以及提升医疗服务品质的有效的管理方法，是以“患者为中心”服务理念的具体实现。但长期以来，由于病案管理专业发展不均衡、医院领导重视不够，病案管理人员投身现代医院管理的积极性不高，意识淡薄。

3.2 编码人员水平参差不齐 由于病案不受重视的历史性因素，目前很多医院还存在着非病案专业从事国际疾病分类工作的现象，这些人员缺少规范的ICD-10的培训及继续教育，不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的情况下过分依赖计算机字典库。加之病案管理人员人更换过于频繁等原因，工作中经常发生编码的混乱、错误。

3.3 疾病分类编码质量直接影响临床路径病种的资料的准确性

3.3.1 主要诊断选择错误 ICD-10主要诊断选择的原则是患者本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重的、花费医疗精力最多的、住院时间最长的疾病。第一，编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10:I25.105）、不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.001），将冠心病（ICD-10:I25.101）作为主要诊断，而将本次住院治疗的主要情况特异性更强的不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.001）作为次要诊断。第二，只看病案首页填写的诊断，不认真查看病案内容，如：2009年对某医院18例肺炎（ICD-10:J18.901，病原体未特指）出院患者进行了复习病案内容并重新编码，结果：2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于（ICD-10:21.901）；1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病；11例是细菌、真菌、病毒或混合性感染的肺炎；4例编码正确。

3.3.2 编码规则掌握不好，过分依赖计算机字典库，又不重视对字典库的维护 如：上消化道出血（ICD-10:k92.8）、乙肝后肝硬化（ICD-10:K74.6）、门静脉高压症（ICD-10:K76.6）、食道静脉曲张破裂（ICD-10:I85），实际上按编码原则得到编码为：ICD-10:K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）。

3.3.3 遗漏诊断编码 临床路径病种分类的基础是患者的主要诊断，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组。若医生病案首页的诊断填写不全，编码人员只依赖病案首页摘录，不审读病案内容漏录其他诊断，或编码人员责任心不强，都能影响相关疾病诊断的正确分组。

3.3.4 疾病分类编码错误 疾病诊断相关分组的合理性取决于病案摘录及疾病编码的质量，因此，主要诊断选择及疾病编码准确与否对相关疾病诊断分组至关重要。应该合并编码的诊断分开编码，如：高血压Ⅲ期（ICD-10:I10）、高血压性心脏病（ICD-10:I11.9），实际编码为：（ICD-10:I13.2）。不注意损伤编码，手术部位不同、方式不同，其手术编码也不同，如：腹股沟疝修补术，有直疝、斜疝、单侧、双侧等不同的编码，编码的不同直接影响相关疾病诊断的分组。同时，由于住院病案数量不断增加，病案管理人员工作压力过大，这些因素都直接影响疾病分类编码的质量。

4 对策

4.1 强化内涵建设，提高编码准确率 病案管理中主要诊断的正确选择、疾病编码的准确性、手术编码的准确性等都有赖于病案管理者的专业知识、编码技能、和工作态度。临床路径工作的实施是以明确诊断依据为基础的，因此，病案管理人员必须具备较强的临床医学知识和专业技能。严格执行国际疾病分类标准，认真学习各方面需要的六位编码原则。遇到疑难疾病编码，要认真阅读病案内容并及时和医生沟通。编码人员对每一个进入路径的疾病名称都必须清楚地了解其来龙去脉。了解进入路径病种的原因、病理和临床表现，了解进入路径病种的手术的部位、方式、入路和疾病性质。熟练掌握和应用国际疾病分类手册（ICD-10），手术操作分类手册(ICD-9-CM-3)，严格按操作程序和编码原则，规范的进行疾病编码和手术操作编码，务必使进入路径的病种在疾病编码和手术操上保证100%的准确率。随着临床路径应用的不断发展和扩大，加强病案管理人员、尤其是欠发达地区病案管理人员的国际疾病分类知识专业培训、和有关医学知识培训迫在眉睫，只有不断提高病案管理人员的专业素质和编码的水平，使其掌握疾病、手术操作发展的动态信息和病案编码的新理论、新方法，并尽可能让具备国际疾病分类技能认证合格者从事疾病分类编码工作，才能保证临床路径的正确实施。另外，由于国际疾病分类编码库不健全、不规范的问题严重影响了临床路径病种的编码质量。因此，应充分发挥地区病案管理委员会的作用，积极协调节地区医院之间以及本地区与中国医院协会病案管理专业委员会之间的联系，保证国际疾病分类信息的及时传达和补充。定期参加地区病案管理委员会会议，及时更新国际疾病分类编码数据库，保证地区范围内编码库的一致性。只有保障临床路径病种资料的统一性，才能保障临床路径资料的准确性。

4.2 强化服务意识，保障临床路径的顺利实施 在工作中对病案管理人员进行统一思想和认识，提高责任感和法律意识的教育。临床路径工作的开展，使现代医院的建设在观念、结构、职能以及管理与服务模式上都发生了深刻的变化［3］。病案管理工作者们应该更新病案管理理念，变被动服务为主动服务，工作中积极主动，遇到疑难疾病编码时要仔细翻阅病案并与临床医生沟通；在病案科内建立临床路径管理小组，病案室主任任组长，让病案质控人员和编码人员积极主动地参与到医院临床路径管理工作中；建立循证医学的观点，建立和完善科室临床路径管理规章制度，学习并掌握先进的临床路径管理理论及方法，并与日常的病案管理工作相结合，结合自己医院的具体情况，科学地筛选有效资料，为医院开展临床路径工作提供可及性的病案管理服务项目，保障临床路径工作的顺利实施。

4.3 加强临床路径病案的各个环节和终末质量控制 临床路径标准住院流程与临床路径表，对病案的内容提出了更丰富、更准确的要求。必须对实施临床路径的病案开展针对性的病案质量控制。同时加强临床医生国际疾病分类知识和病案书写质量的监控，保证病案信息的真实性、准确性、及时性，为临床路径提供最佳的决策依据和医疗质量监控。

总之，在临床路径实施中，有许多方面需要病案管理人员发挥建设性作用，这就要求每一位病案管理者不断更新自身的工作思路和知识结构，不断提高自身的专业素质和综合能力，加强继续教育学习，发挥好自身专业的优势和独特作用，以适应临床路径的需要。

参 考 文 献

［1］ 武洪涛,杨振君.病案信息在临床路径病种筛选中的应用［J］.中国病案,2006,7(增刊):35-36.

［2］ 薛军,刘振显,黄先涛.临床路径概述［J］.医学临床研究,2008,25(9):1695-1698.