钟山只隔数重山
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钟山只隔数重山范文第1篇
【关键词】 外伤性膈疝;肺不张;吸入麻醉;氧浓度;七氟醚;氯胺酮
【中国分类号】 R73 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0166-02
外伤性膈疝是由于直接穿透或间接钝挫伤挤压造成腹压骤增引发部分腹腔器官穿过隔膜缺损处疝入胸腔的病理过程。临床上根据疝环的部位分为胸膜裂孔疝、胸骨旁疝和食道裂孔疝。外伤性膈疝常因病理生理变化快，腹腔内脏器上胸腔，心肺受压，出现严重的气促、心悸、呼吸困难和紫绀等症状，SpO2在面罩大流量吸氧下仍维持在90%，给患者的麻醉管理带来困难。本文回顾性分析了我院2001年3月至2011年12月，10多年内共63例，应用七氟醚诱导维持与氯胺酮诱导复合异氟醚维持对重症损伤性膈疝患者手术的麻醉效果，以为外伤性膈疝患者手术提供良好的麻醉管理经验。
1、资料与方法
1.1一般资料: 63例患者中男性占36例，女性占27例，受伤年龄为5~85岁。单纯的膈疝损伤为14例，合并其他脏器伤为49例，其中有10例合并3个脏器损伤（包括肝、脾、胃、小肠-食道损伤），均为急诊手术。入院后均X线造影确诊或CT确诊；经手术中证实，以食道裂孔疝为多见，占35例，胸膜裂孔疝为25例，胸骨旁疝为3例。以七氟醚为主诱导维持和以氯胺酮为主诱导复合异氟醚维持分为七氟醚（R组）32例和氯胺酮-异氟醚（F组）31例。两组病人在性别、年令、脏器损伤等均无统计学差异。
1.2麻醉方法 :所有患者术前吸氧、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、纠正休克、补充足量的容量，有5例合并有气胸行胸腔闭式引流，诱导前进行胃肠减压，面罩供氧。氧流量达3~5L/min，做好深静脉和桡动脉穿刺置管接压力传感器监测CVP和IAP，采用多功能麻醉监护仪MP60监测MAP、HP、ECG、SpO2及CVP。R组采用七氟醚浓度2%~3%预充呼吸回路，紧扣面罩供氧；七氟醚逐渐增大加深麻醉，视患者反应情况、血压及呼吸情况调节麻醉吸入浓度，当患者产生麻醉后再缓慢静注咪达唑仑0.08mg/kg，芬太尼1ug/kg，丙泊酚1mg/kg，待患者疼痛反应消失后，喉镜明视下予2%利多卡因3~5ml喉麻管做喷雾声门周围、声门下及气管内粘膜，行表面麻醉再继续吸入2~4%七氟醚3~5min ，待局部麻醉起效后，在保留自主呼吸下进行气管插管。F组以氯胺酮1mg/kg代替七氟醚诱导，其他用药不变。视插管情况有必要追加丙泊酚0.5~1mg/kg。
1.3麻醉维持: 所有病人完成气管插管后再行静脉推注肌松药物（维库溴铵或阿曲库铵），接压力控制通气模式行机械呼吸管理。气道峰压为维持15~20cmH2O，潮气量维持在6~8ml/kg，RR 12~16次/分，手术方式取胸腹联合切开或视病情腹腔切开。R组与F组病人手术探查还纳疝内容物后，R组继续吸入七氟醚浓度为2~4%，丙泊酚及芬太尼按设计维持麻醉直至完成手术。F组患者在手术开始时追加氯胺酮1~2mg/kg，并持续吸入1~2%异氟醚，其余药物维持麻醉不变。术中作麻醉深度的监测维持在35~45范围，直至手术关胸腹缝合皮肤后停吸停注物。
监测 记录术前MAP、HR的变化，维持SpO2≥90%所需的吸入氧浓度≥50%或＜50%的比例吸入不同氧浓度的患者术后长时间（≥24h）机械通气的构成比，记录两组患者手术及麻醉情况，记录两组患者诱导前后MAP、HR及SpO2，记录术后需要进入ICU的两组患者的诱导前后、手术开始、手术结束时MAP、HR及SpO2。
1.4统计分析 :对正态分布的配对计量资料采用配对t检验。对正态分布的非配对计量资料采用两个独立样本的t检验，对正态分布的分组计量资料采用方差分析。Bonfenrorni法进行两两比较，对四个表设计的计数资料采用X2检验，对非正态分布的配对计量资料采用符号求和检验。
2、结果
63例患者中有21例患者维持SpO2≥90%所需术前吸入氧浓度≥50%，其中18例（65.2%）患者术后长时间（≥24h）机械通气，其余32例患者术前吸入氧浓度＜50%中仅有2例（5.3%）因术后长时间（≥24h）机械通气。术前吸入氧浓度≥50%患者术后长时间（≥24h）机械通气的构成比明显高于术前吸入氧浓度＜50%，术后长时间（≥24h）机械通气后构成比（P＜0.01）。所有患者均作胸腹联合切口探查成功还纳疝内容物及完成修补膈疝做胸腔闭式引流术。术中发现有7例脾破裂大出血，需要切脾止血，14例胃肠挫裂伤修补。术中发现4例胃胀气明显，严重挤压左肺脏，造成术后左肺下叶不张，经胸腔闭式引流正压通气3天后X线检查照片复张。本组病人有6例因合并多脏器的损伤，术后发现急性呼吸障碍，并发严重胸腔感染，最后抢救无效。其他均能安全度过围手术期。本研究63例患者均采用保留自主呼吸插管术中未发现有发生返流误吸。R组、F组均为气管插管术完成后改机械控制呼吸、潮气量及呼吸频率（即每分钟通气量视病情而定）。
与诱导前比较，R组诱导后HR减慢（P＜0.01），而F组诱导前后HR差异无统计学意义；麻醉诱导后两组SpO2均高于诱导前（P＜0.05或P＜0.01）。见表1
表1 两组病例诱导前后HR、MAP和SpO2比较
注：与诱导前比较*P＜0.01，**P＜0.05
术后21例患者插管后恢复自主呼吸，SpO2在98%，送PACU观察治疗。42例需要送ICU进行呼吸机机械辅助通气治疗。两组之间发生病情恶化及呼吸衰竭无明显关联。但R组苏醒时间（75.50±59.70）min，明显短于F组的（271±203.35min，P＜0.01）。两组术后进入ICU的患者中，诱导后，手术结束时R组HR慢于诱导前（P＜0.01）；两组MAP无差异，结果无统计学意义。见表2
表2 两组患者术后进入ICU的不同时间、HR、MAP的比较（χ±s）
注：与诱导前比较P＜0.01
3、讨论
损伤性膈疝是由于直接穿透或间接钝挫伤引发膈肌组织破裂损伤，造成部分腹腔器官穿透隔膜缺损处移位胸膜内，是一种严重的继发性损伤，引发的病理生理变化。病因分为严重的腹部直接受暴力的挤压冲击，使腹压骤增，隔膜结构具有潜在性的不良结构或损伤成分；常由自隔膜薄弱处不良结构穿入胸腔，多见原因为车祸及其他自然灾害如地震、塌方、重物挤压下造成。患者临床症状主要表现为缺氧，呼吸困难、低血压。膈疝的形成将出现严重的呼吸功能障碍，使有效通气量减少，肺顺应性下降，表现低氧血症及患侧的胸腔负压改变，容易形成张力性气胸，使对侧肺受压，通气量更少，纵膈移动，进一步影响循环功能，血压下降，严重者出现休克。血容量下降，严重者会导致心跳骤停，因此患者麻醉诱导时需保证呼吸循环的稳定性，但膈疝患者在给肌松药诱导时正压给气易引起疝环内口扩大，造成腹腔脏器疝入胸腔，而且加压通气会导致严重的胃肠胀气。柴长青等［1］强调：麻醉诱导时,面罩给氧不宜加压，因为加压可使部分氧气进入胃内,使胸腔脏器受压进一步加重。如果胃已经疝入胸腔，扩张的胃会加剧胸腔内压，导致心脏、大血管压迫、肺泡萎缩，加重低氧血症，不能耐受快速诱导插管术。但肌松不好也能增加气管插管的难度。一般只有在危急抢救插管时方使用快速肌松插管术。综上所述，患者宜采用保留自主呼吸的麻醉诱导即慢插。本组患者均采用保留自主呼吸插管诱导术，术中无发生气管返流误吸现象，麻醉诱导具有明显的优势。
另有一些研究认为：氯胺酮诱导复合异氟醚维持麻醉，可保留自主呼吸能维持心率稳定及MAP的稳定［2］。Delgado-Herrera认为七氟醚［3］能够在很好地保留自护呼吸的同时做到诱导迅速、循环平稳，气道可控性好，供氧顺利。七氟醚诱导时HR反轻度减慢，不影响循环稳定，还抑制不良的应激反应，加用芬太尼能镇痛便于插管处理。氯胺酮具有兴奋交感神经的作用，对维持循环稳定，便于休克患者的诱导插管。本回顾性分析中，F组诱导前后HR、MAP无差异，均无统计学意义，获得类似的结论。
对于术后进入ICU治疗的患者，两组在插管前后手术前后均能维持MAP稳定，F组HR在各时段均无明显差异。R组HR略有减慢，幅度为12~18次/分，但不影响循环稳定。七氟醚吸入浓度在2~4%之间能很好控制麻醉深度且自主呼吸存在，血压轻度下降。与王光辉等的研究相似［4］。
术后尽早恢复自主呼吸能减少ICU机械通气时间降低相关并发症及减少住院费用及节约医疗资源，增加安全性，减少医疗纠纷。七氟醚降低血/气分配系数［5］，可调性好，缩短麻醉时间，苏醒快，优于其他吸入［6］。麻醉诱导时复合使用适量的芬太尼和丙泊酚辅助镇痛镇静，不影响患者的苏醒时间。本回顾性研究显示在术后不使用镇静药且机械通气时间短于12h，七氟醚诱导组的苏醒时间明显短于氯胺酮诱导复合异氟醚维持组。用七氟醚诱导和氯胺酮诱导均能保持呼吸循环稳定，加用丙泊酚及芬太尼肌松药维持麻醉能很好解决膈疝麻醉的管理问题。七氟醚诱导能缩短患者清醒时间上有优势，同时术前氧浓度需要维持SpO2≥90%的病例，是预测术后机械通气时间延长及病情好坏的指标之一。
参考文献
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［2］ 胡祖荣，曹铭辉，邓显仔，等。先天性膈疝修补术的麻醉处理，临床麻醉学杂志，2003,19；746-747
［3］ 李晓兰，婴儿先天性膈疝急性手术的麻醉及围术期管理。临床医药实践，2004,13;930-931
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［5］ Hobbhahn J ,Funk W. Sevoflurane in paediatric anaesthesia. Anaesthetist,1996,45 Suppl 1 ;S22-S27
钟山只隔数重山范文第2篇
京口瓜洲一水间，
钟山只隔数重山，
春风又绿江南岸，
明月何时照我还？
又逢月圆，又是中秋。每每这时，我就不禁吟起王安石的《泊船瓜洲》。当时，王安石在当宰相后，决心改革，推行新法。却接连遭受到大地主，大官僚们的坚决反对与层层阻挠，没过几年就被罢官了。王安石在京城闭居无事，便想回家去看看自己的妻儿。
路上，船儿行驶了一半，便停在桥头不再行进了，王安石走出船仓，看那京口与瓜洲仅仅只有一江之隔，自己家乡钟山也只相隔几座山了！柔和的春风迎面吹来，那一轮明月何时才能照着我返回家乡呢！想到这儿，他便吟出了这首脍炙人口的《泊船瓜洲》：
京口瓜洲一水间，
钟山只隔数重山，
春风又绿江南岸，
明月何时照我还？
想想远方的亲人，王安石的这种感受，我们不也经历着吗？中秋之夜，月圆人团圆。沿着回乡的路，踏着那久违的泥土的芬芳，伴着那浓浓的乡情，我们的心里不也是想着要快快赶回家，看望那久久不曾相见的爷爷、奶奶，陪陪那很久很久没有相聚的叔叔阿姨，和那些可爱的弟弟妹妹们一起在乡间小路上玩耍。那是多么美好啊！
《泊船瓜洲》这首诗给了我很大的感悟！不仅让我懂得了亲情的重要，也让我更加热爱自己的祖国。王安石那个年代是封建主义统治者的天下，他要是能生活在我们现在这个年代，我想他一定能够很好的施展自己的才华。
钟山只隔数重山范文第3篇
1、译文：京口和瓜洲之间只隔着一条长江，钟山就隐没在几座山峦的后面。和煦的春风又吹绿了大江南岸，明月什么时候才能照着我回到钟山下的家里。
2、原文：京口瓜洲一水间，钟山只隔数重山。春风又绿江南岸，明月何时照我还？
3、作者：王安石（1021年12月18日－1086年5月21日），字介甫，号半山，谥文，封荆国公。世人又称王荆公。汉族，北宋抚州临川人（今江西省抚州市临川区邓家巷人），中国北宋著名政治家、思想家、文学家、改革家，唐宋家之一。欧阳修称赞王安石：“翰林风月三千首，吏部文章二百年。老去自怜心尚在，后来谁与子争先。”传世文集有《王临川集》、《临川集拾遗》等。
（来源：文章屋网 ）
钟山只隔数重山范文第4篇
关键词：矿山 地质灾害 危险评估 技术问题 探讨
矿山地质灾害会对矿山周边居民的生产生活造成影响，严重时会导致人员伤亡事故的发生，还会对自然资源造成浪费，不利于国家经济的可持续发展。近些年，我国大小矿山地质灾害问题频发，给国家和人们造成了巨大的损失，严重影响了社会的稳定发展。国家必须要制定出一套切实可行的地质灾害危险评估方案，运用相关的技术条件有效降低地质灾害造成的不必要的损失。
1 矿山地质灾害危险性评估范围的确定方法
划定矿山地质灾害危险性评估范围是灾害危险评估中的重要环节，能为后续工作打下坚实的基础。划定评估范围就必须要以计划采矿用地范围为依据，由矿区外缘向外扩散一个特定范围，当遇到特殊的地段时，可以根据具体情况，将整个发育区和有可能造成事故的地区划分到危险评估范围中。针对以下几种情况，地质灾害危险评估范围确定方法也存在差异。
1.1 露天开采矿井的地质灾害危险评估范围
露天开采矿井常见的地质灾害有滑坡、地陷、地裂、崩塌、瓦斯爆炸和地下透水等，除此之外，还有可能遭受到因露天矿井边坡失稳而引起的一系列二次灾害。所以，在研究推算露天开采矿井的地质灾害危险评估范围时，一定要考虑到矿井边坡稳定性的问题，严密地计算出矿井边坡的影响范围，并以此为推导依据，确定露天开采矿井的灾害评估范围。
1.2 地下开采型矿井的地质灾害危险评估范围
地下开采型的矿井由于深入地下作业，在开采完成之后很容易形成采空区，使得矿井上覆岩层出现变形情况，从而引发一系列的地质灾害。在研究推算危险范围的时候，一定要运用专业的推导公式进行运算，并结合实际情况，周密地考虑到上覆土层的厚度等因素的影响，以此确定下地下开采活动形成的地表裂隙范围。
1.3 特殊地段的地质灾害危险评估范围
当勘测活动遇到一些特殊的地段，如泥石流高发地段、地陷区等，工作人员应该结合实际情况和自身的经验，将灾害危险评估范围扩大到100米之外的安全地带。
2 地质灾害危险性分级评估标准
2.1 危险性较大的情况
一般来说，矿区周边的沟谷区、具有发生滑塌事故的地形条件地带和土地沙漠化严重地区发生地质灾害的可能性较大。不仅如此，采矿矿层厚度和层数大小也是影响矿区发生地质灾害的重要条件。当采矿矿层厚度超过十米、采矿层数超过两层时，危险系数将会直线上涨，大大增加了矿坑突水事故、瓦斯爆炸事故和矿山自燃事故的发生几率，会对井下作业人员的人身安全造成巨大危害。除此之外，该地段还很有可能会出现泥石流灾害，对矿区周边的自然环境造成严重破坏。
2.2 危险性中等的情况
在矿区周边的风沙地貌区、曾经出现大面积地陷灾害或具有轻度水土流失现象的地区较为容易发生地质灾害。这些地区开采矿层厚度一般大于三米，但采矿层数仅为一层，上覆基岩和土层的厚度往往超过七十米，较为坚固，不易发生形变。该区域的居住人口较少、密度较小，居住范围较广，人口分布较为分散。而且，这些地区基本不具备诱发泥石流的条件，相对来说较为安全。
2.3 危险性偏小的情况
地质灾害危险系数较小的地区往往不存在滑塌情况，水土流失情况也较为轻微。这些地区不仅开采矿层厚度小于三米、采矿层数只有一层，而且上覆基岩和土层的厚度超过七十米，极不容易对地表造成裂隙或其他地质灾害，一般不具备泥石流的诱发条件，基本上不可能出现滑坡泥石流灾害。
3 矿山地质灾害防治注意要素
相关部门进行矿山地质灾害危险性评估工作，主要是为了保障矿区周边居民的人身财产安全不受到损害，最大程度上保护矿区周边地区的生态环境不受采矿活动的影响，迎合了国家的可持续发展战略要求，能有效防止地质灾害的发生。
3.1 数字化矿山的运用
数字化矿山平台包含了许多系统（如图一所示），它可以通过数据仓库集成技术，建立完备的矿山数据资料中心，有效地整合和利用生产数据。除此之外，还能够借助地质测量模型和三维仿真等核心技术，帮助降低矿井安全生产和管理难度，是一项十分实用的现代化技术。
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数字化矿山是数字化地球在矿山开发中的应用，通过在矿山范围内建立一个三维坐标主线的方式，将矿山中的主要信息构建成一个专业的矿山信息模型，帮助工作人员快速精准地了解矿山中的各种信息。
一般来说，结合矿山安全监测数据和虚拟现实技术，能够有效为矿业的生产、经营、管理、安全等提供原库调用服务，能够为矿区的地质灾害危险性评估工作提供技术支持，以达到减少工作人员的负担、推动工作进度、提高工作效率的目的。
3.2 加强日常生产地质管理工作
3.2.1 有效延长矿山寿命
矿产资源是短期内的不可再生资源，一座矿山的矿产量有限，要想延长矿山的寿命，就必须要加强地质管理工作，扩大对盲矿和新矿床的找寻范围，运用科学化的技术手段，提高找矿的准确度，结合新的理论和技术，尽可能地延长矿山的使用寿命，体现科学发展观的重要思想，实现资源的优化配置。地质技术管理工作还能解决由于矿山复杂的内部结构而导致零碎小矿体难以开采的问题，极大地提升了小矿体的回采率。
3.2.2 矿产资源的合理开发利用
在地质管理过程中，必须要采用有力措施、结合先进的科学技术手段，实现矿产回收率最大化。矿山在开工建设之前，必须要保证工作人员进行实地考察以获取健全的地质数据资料，为后续评估工程提供充足的数据支持，达到防治矿区地质灾害的目的。
3.3 工程措施
在具体的防治过程中，应该时刻提高警惕，尽量在灾害发生前进行有效预警和防御措施，对于可以避免的地质灾害尽可能地采取避让的态度，如遇到实在避免不了的地质灾害，则一定要结合先进的科学技术，制定出一个切实可行的灾害治理方案，以确保矿山工程的安全、顺利运行。
地质灾害防治工程的技术类型主要可以分为三类（如图二所示）：主动型、被动型和复合型。
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4 结束语
综上所述，近些年，我国大小矿山地质灾害问题频发，不仅对社会的稳定发展造成了恶劣影响，也给国家的自然资源和人民的人身财产安全造成了巨大损失。国家必须要针对矿山地质灾害问题进行危险评估工作，以有效降低地质灾害造成的危害，使国家自然资源得到优化配置。还应该制定出一套切实可行的地质灾害危险评估方案，分三种情况（露天开采矿井、地下开采型矿井和特殊地段）去划定地质灾害危险评估范围。可以通过对矿区周边地区的地形、地貌特点开采矿层厚度和层数等信息，分析判断出该地区出现地质灾害的风险等级；还可以通过加强日常地质管理工作、使用数字化矿山平台等方式实现矿山地质灾害防治工作，尽可能地避免不必要的人员伤亡和经济损失。
参考文献：
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[2]苏剑平，亓兆伟.丰宁仕杰矿业有限责任公司石门沟尾矿库建设项目地质灾害危险性评估[J].科技信息，2011（08）.
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[4]黄超杰.浅谈地质灾害危险性评估中应注意的主要方面[J].中国新技术新产品，2011（04）.
钟山只隔数重山范文第5篇
第一首，“泊船瓜州”是宋代诗人王安石。“京口瓜洲一水间，钟山只隔数重山。春风又绿江南岸，明月何时照我还。”《泊船瓜洲》描写了诗人停船在瓜州是遥望家乡，不知何时能回到家乡的惆怅表现了作者深切的思乡之情。
第二首，“秋思”是唐代诗人张籍。“洛阳城里见秋风，欲作家书意万重。复恐匆匆说不尽，行人临发又开封。”《秋思》写了诗人在洛阳城见秋风而思念家乡，写信给家人无耐信短情长，无法尽诉，字里行间流露出浓浓的思乡怀亲之情。
第三首，“长相思”是清朝诗人纳兰性德。“三一程，水一程，声向榆关那畔行，夜深千帐灯。风一更，雪一更，聒睡乡心梦不成，故园无此声。《长相思》描写戊边的将士，在北方的风雪声中辗转反侧，不能入眠，思乡之情油然而生。
这三位诗人都见到或者听到某种事物而思念起家乡·怀念亲人的主题，但是表达的方法个异，《泊船瓜洲》是写景予情，《秋思》是叙事予情，《长相思》则融写景，叙事于一体，来表达作者的思乡感情。
广西百色田东县林逢小学六年级:cljlzh
