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放射性药品是指凡用于诊断、治疗、缓解疾病或身体失常的恢复,改正和变更人体有机功能并能提示出人体解剖形态的含有放射性核素或标记化合物的物质,亦指在分子内或制剂内含有放射性核素的药品。放射性药品与其它药品的不同之处在于其含有的放射性核素能放射出α、β和γ射线。
放射性药品主要应用于医院的核医学科,福建省设有核医学科的医疗单位有省立医院、省医学院附属第一医院、协和医院等20多家。放射性药品对人体的危害主要是内照射和体表污染、外照射。放射性药品如使用不当,会造成放射性污染。当放射性物质或污染物排入环境后,使环境放射性水平高于天然本底或超过国家规定的标准而污染大气、水体和土壤,并直接对人体或生物产生辐射,人体或生物受到过量的辐射,会引起放射病;或者由于大气扩散、水流输送、地下水转移,放射性核素会在自然界或土壤中稀释或转移,通过生物的富集作用,使某些动、植物,特别是一些水生生物体的放射性核素浓度比环境增高许多倍,最后通过各种食物链进入人体,使人受到放射性伤害。严重的放射性污染会造成污染区的不安全或不适宜居住及工作。
按照国家有关规定:放射性药品的生产经营、使用单位都应实行全面的监督和管理。目前放射性药品由药监部门监管,要求必须附有放射性药品使用的环境影响评价报告作为发放相关许可证的必须要件。因此对我省医院使用的放射性药品进行环境影响评价成为放射性药品监管的重要手段。以下结合本人在对医院放射性药品环境影响评价实践过程中常碰到的问题或现象试谈几点初步认识。
二、医院放射性药品使用环境影响评价中应注意的几个问题:
1、评价中剂量标准确定的问题。评价标准的确定是环评的关键,由于放射性药品使用的特殊性,我们选择《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)作为评价标准。
①按照医院的实际情况确定剂量管理目标值是首要任务。只有确定了剂量管理目标值,才能使我们之后进行的相关评价有了基准。该值的确定可参考国内的核电站、非医用粒子加速器、钴-60辐照装置等辐射源的防护标准的剂量限值,对单个“实践”--医院的核医学科,通常确定如下的剂量管理目标值:核医学科周边环境,目标值取每年0.25mSv;甲癌患者等出院病人对其他公众衍生照射的目标值取每年1mSv。
②不能视剂量限值为辐射防护的唯一量度。即使年所受照射剂量小于管理目标值,也不能忘记了实践的正当性原则及防护最优化的约束条件。例如当核医学科周边环境所测算的剂量值小于但接近剂量管理目标值时,从绝对值的比较来说,属于安全范围,但从辐射防护角度考虑,我们在环评报告中仍会建议加强对放射性药品屏蔽防护必要的保障措施。
2、了解工程分析中放射性药品的使用流程或操作过程是不可忽视的环节。工程分析时首先了解放射性药品的使用或操作的全过程是相当有益的,它不仅可以使我们对过程一目了然,重视那些产生污染危害较大的环节或位置,如高活性室、给药处、给药病人候诊处等敏感位置,而且不会忽略那些易被污染的公共场所,如核医学科内的走廊、候诊处、废物桶。这有利于我们明确下步监测、分析和评价工作方向和目标,避免造成遗漏。进而分析核医学科在布局上是否存在造成交叉污染的可能,以对其布局的合理性提出建设性意见。
3、 某些易被忽略场所现状监测点的分布。为了控制射线对人体的照射和估计射
线对人体的影响,需要对辐射场的空间和接受照射的个人和群体进行辐射监测。对核医学科主要是工作场所及周围环境进行了γ辐射剂量率和β表面沾污监测。监测布点应按照核医学科的“三区”(控制区、监督区、非限值区)的管理原则,除对活性室、医生操作位等敏感位置进行监测外,还应注意公共场所的垃圾桶、病人候诊室、公众停留较长时间的通道等容易被忽视的位置。监测结果应按照工作场所、公众环境进行分类说明。这样可以很显现地说明公众环境是否存在放射性污染。
以下是2004年3月份对某省级医院核医学科的现状监测结果:
由表1看出:公众环境中序号3~5点位测值约为本底值的100倍,是不可忽视的污染场所。通过分析,应该是由于测点附近有注射过99mTc的ECT候诊患者在自由走动,使局部γ辐射水平增高,或者是注射后病人的含放射性药品的废棉签随意乱扔,有的放在过道上的一般塑料废物桶内,有的随意遗弃地上所引起的。
由表2看出:医生的工作场所也有明显的放射性表面沾污,可见在配药、给药的操作过程存在少量滴漏现象。
因而,可以得出这样结论:该核医学科的“三区”管理存在不足,部分场所存在交叉污染。建议医院在加强医生操作水平的同时,加强对病人的管理。因医院核医学科的病人较多、集中给药后平均等待时间较长,应在醒目位置张贴“病人须知”等警示性通知或在候诊室配备电视机以及报刊杂志等,达到告诫给药后的病人不要随意走动,避免对其它人员的不必要伤害。对于三种给药量大的受治疗和诊断的患者(甲癌、甲亢治疗,SPECT检查),应口头嘱咐和书面宣传告诫材料相结合,内容包括:甲癌病人的住院期间专用卫生间、洗涤间的使用、行动限制、探视和护理;甲癌、甲亢治疗,SPECT检查患者与家属和旁人的接触、乘坐大众运输工具、会客、生活起居等辐射安全注意事项。特别对于甲癌患者出院前必须确认患者体内131I活度满足出院标准,才可出院,并作好记录包括给药量、给药日期、出院日期、出院时估算或经测量推算的活度、患者去向和交通工具(具体到车次)等。通过上述措施使来诊病人及家属对放射性药品的危害性有所了解并规范其行为,可避免引起不必要伤害。
4、 照射剂量估算问题。剂量估算目的是测算出给药后的患者在公众场所对公众、高活性室内的储源处对紧邻的房间的外照射。剂量估算采用下式进行计算。
式中A为核素的活度(Ci), γ为照射量率常数(R・m2/h・Ci),t为受照射的时间(h),r为公众与照射源的距离(m)。公众所受照射剂量与源活度、受照时间成正比、与距源的距离成反比,同时还与楼板或墙壁的减弱作用有关。因此我们在进行剂量估算时,应按保守的原则选取参数。取值时应注意取时间的最大值、距离的最小值进行保守估算,这样才能计算出受照剂量的最大值,如果最大值不超过管理目标限值,则符合评价标准。否则应找出超标的原因进行整改。
5、注意“放射性三废”的处理。放射性药品使用后残留和剩下部分被称为放射性废物,有固体、液体和气体三种,称为“放射性三废”。对其排放的控制也是为了降低公众受照剂量。经监测处理结果不能达标的医院应提出整改意见。
① 固体废物的处理 :在环评中,我们发现许多医院的放射性固体废物没有按核素分类进行放置衰变,这是不对的。由于各核素的半衰期不同,不同核素的10个半衰期是不同的。因此不同核素的固体废物不能混合在一个废物桶中,应分别储放。
【关键词】 门诊药房;高危药品;安全管理;SHEL模式
美国医疗安全协会(Institute for SafeMedication Practices, ISMP)于1995~1996年首次提出了高危药品的概念[1], ISMP将高危药品的范围定义为:如果使用不当会导致患者出现严重伤害甚至死亡的药物。近几年, 关于高危药品的安全管理研究逐渐成为众多学者和专家研究的课题[2]。本文对本院门诊药房高危药品采取了SHEL模式管理, 取得了显著效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2011年1~12月配发的高危药品差错事件发生情况, 将差错药品、差错发生率进行统计, 并与2012年1~12月实施SHEL模式管理后配发的高危药品差错事件进行比较。同时从本院临床科室选取120名医护人员作为满意度调查对象, 均为女性, 其中医生40名, 护士长20名, 护士60名。
1. 2 方法
1. 2. 1 分组方法 2年间共配发42385次, 将2011年1~12月实施常规模式管理配发的20421次高危药品作为对照组, 将2012年1~12月实施SHEL模式管理后配发的21964次高危药品作为观察组。
1. 2. 2 研究方法 将对照组出现的差错事件进行详细记录和分析, 主要包括差错药品的类型、发药人员素质考核以及差错发生原因等。综合各方面因素后, 通过SHEL模式来研究, 对高危药品管理制度、考察发药环境、发药人员素质考核、发药人员专业等进行理论剖析。明确引起发药差错的主要原因之后, 制定相关的防范措施、高危药品管理制度、药房护士培训制度, 将其运用于观察组, 比较两组的差错事件发生率, 记录并分析观察组发生差错的原因, 对其进行总结归纳, 从而不断完善门诊药房高危药品安全管理措施。
1. 3 观察指标 比较门诊高危药品发药差错事件发生率、发生原因和满意度, 满意度调查为观察组实施前后调查, 采取自行设计的满意度调查量表进行调查, 包括高危药品管理制度、发药人员综合素质、发药环境3个维度, 分为满意、基本满意、不满意。
1. 4 统计学方法 所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析, 计数资料以百分率(%)表示, 采用χ2检验, P
2 结果
2. 1 两组差错事件发生情况 对照组发生发药差错事件37次, 其中抗心律失常药品、造影剂各1次, 抗凝剂3次, 细胞毒性药品3次, 高浓度电解质制剂5次, 胰岛素类降糖药品24次;观察组发生发药差错事件6次, 缩宫素药品与胰岛素类降糖药品各3次。
2. 2 两组差错事件发生率比较 观察组差错发生率为(共观察21964次, 发生6次)0.03%, 对于对照组的(共观察20421次, 发生37次)0.18%, 组间比较差异有统计学意义(P
2. 3 两组差错事件发生原因比较 两组差错事件发生原因主要是管理制度、发药环境、个人素质以及其他原因等, 观察组因个人素质发生差错占16.67%, 低于对照组的62.16%, 组间比较差异有统计学意义(P
2. 4 观察组实施SHEL模式前后满意度比较 实施后满意率为98.33%, 高于实施前的92.50%, 实施前后比较差异有统计学意义(P
3 讨论
伴随着科学技术的不断发展进步, 医学也呈突飞猛进式发展, 治疗各种疾病药品大规模地出现在临床当中, 造成门诊药房高危药品差错事件时见报道[3]。SHEL模式首是20世纪末日本医疗事故委员会首先提出的差错分析理论, 该理论主要由四个要素构成, 软件(soft)、硬件(hard)、环境(environmeng)、人(litigant), 因此, 在分析护理差错事件时可以根据上述四要素进行原因查找, 从而制定合理的防范或者改进措施[4]。将SHEL模式应用到门诊药房高危药品管理, 可以将其简单划分为以下几个方面:①软件:药房护士的综合素质;②硬件:醒目标识、高危药品专柜等配套设施;③环境:工作场所、高危药品管理制度、药品发放流程、药房环境等;④人:药房护士与患者或者其他需求方[5]。通过表1可以看出, 实施SHEL模式后, 观察组差错发生率为0.03%, 对于对照组的0.18%, 两组比较差异有统计学意义(P
通过查询门诊部出库明细得知, 对照组37次高危药品发放差错主要是胰岛素类降糖药品24次, 其余为抗心律失常药品、造影剂各1次, 抗凝剂3次, 细胞毒性药品3次, 高浓度电解质制剂5次, 其中胰岛素类降糖药品是主要差错药品。通过对比实施前后两组差错事件发生原因可以看出, 观察组因个人素质发生差错占16.67%, 低于对照组的62.16%, 组间比较差异有统计学意义(P
因此, 根据SHEL模式对药房护士差错原因分析, 必须要采取有效措施进行针对性改进, 从而提高高危药品安全管理质量。①定期组织培训, 提高业务能力。每个月都要定期组织药房医师、护士等参加理论知识、技能知识等相关培训, 培训内容包括日常工作要点、药学专业知识、三基理论考试等, 结束后进行考核。通过培训加考核的方式促进药房医师、护士每个人都能够扎实掌握、熟练应用学专业知识, 对自己工作岗位的注意事项熟悉程度高。同时, 每月安排科内的资深人员组织大家相互学习典型处方, 通过典型处方引导将理论知识逐步熟练地运用到实践当中。由于新进护士存在经验缺乏等问题, 可以通过1周的岗前培训使其大致了解药房工作内容、注意事项等[8, 9]。②设置醒目标识和高危药品专柜。结合高危药品管理规定、管理制度和目录, 将高危药品进行分离设置, 设置专用的高危药品存放柜, 以与其他药品明显分开, 在药架上粘贴红底黑字的醒目标签。对于存储在冰箱内的高危药品, 要将其单独放置在冰箱高层, 同时设置醒目、易区分的标识。当收到处方后, 在发药前要对患者使用相应高危药品适应证进行确认, 在发药时至少2人复核并签字, 从而确保发药准确无误[10]。
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【关键词】 诊疗目录;药品目录;定点医院;互通机制
定点医院是贯彻落实医疗保险政策的终端载体。因此,各项医保政策的制定以及运行中出现的问题,都会从医院医疗服务的方方面面显露出来。如果不能及时进行调整和解决,久而久之势必影响参保人员的切身利益。
1 某些内容与实际脱节
青岛市的诊疗目录出台于2005年,之后的几年中尽管增补了部分项目,但还是存在一些与实际工作不相符的地方1。
1.1 诊疗目录中神经电图和神经传导束测定的收费,均按“每条神经”计价;肌电图和单纤维肌电图的收费也均按“每条肌肉”计价。这是无可厚非的。但诊疗目录中“神经阻滞治疗”的计价单位却为“次”,这显然不符合临床实际操作。临床上,不同部位进行不同的穿刺治疗时,一根神经阻滞作为独立操作并承担一次操作风险,应按照一次计价收费;同一根神经经多次操作方能完成,也按一次计价收费;但是另一部位的神经阻滞,因为承担另外一次风险,达到另外一个治疗目的,理应按另外一个服务项目单独收费。因此,神经阻滞治疗应按照不同部位分别计价。例1:某病人行双侧膝关节内、外侧副韧带阻滞,应按四次计价收费,而不是按现行目录中的一次计价收费;例2:某病人行左侧膝关节内、外侧副韧带阻滞,应按2次计价收费,而不是按现行目录中的1次计价收费;例3:某病人医嘱中“肩周5点神经阻滞治疗”,是指5个不同位置的神经治疗,它含有5个不同的治疗目的,应按5次计价收费,而不是现行目录中的1次计价收费。
1.2 诊疗目录中“脊柱内固定钢板”和“四肢内固定钢板”等均可报销,并且给出报销的最高限额,如脊柱内固定钢板报销最高限额为8000元,个人自付30%;四肢内固定钢板报销最高限额1500元,个人自付10%。但是,与钢板和脊柱相配套的钉子却全额自付,让人困惑。众所周知,任何钢板没有钉子固定是无法使用的。这是医务人员日常工作中经常碰到而又无法解释的问题。
2 目录的增补工作滞后
青岛市的医保目录尽管在增补,但增补的内容和时间无法满足定点医院的发展需要,有相当一部分内容无收费标准,导致医院无法收费。医院为了发展的需要,相当一部分项目是在赔钱使用。
2.1 床旁彩超 自2005年青岛市诊疗目录启用以来,目录中仅设有黑白超床旁检查项目,而未设床旁彩超项目。目前二级以上医院几乎全部淘汰了黑白超,改用彩超。因为没有收费标准,医院多年来只能套用“临床操作的彩色多普勒超声引导”,而医保部门已明确表示不能套用收费,这就意味着医院医务人员付出的劳务价值无从体现。
2.2 麻醉恢复室 随着麻醉水平的不断提高,现在二级以上医院的全麻病人越来越多。根据规定,所有实施全麻手术的病人,术后必须到手术室专设的麻醉苏醒室进行苏醒观察。一般病人至少需要观察一个小时以上,有的甚至需要2—3个小时。但专设的恢复室无收费项目,长久以来为了病人的安全,医院一直免费提供此项服务。
2.3 内窥镜彩色打印的收费 现有的目录中只有B超和病理的彩色打印报告收费,无内窥镜彩色报告的打印收费,病人做完检查,医院又不能不给病人打印报告,所以只能免费提供。
2.4 结扎速血管闭合系统 结扎速血管闭合系统作为一种新型的手术器械,具有操作简单,安全可靠,缩短手术时间,减少术中出血量,术后排气时间短,术后吸收热发生程度轻,恢复快等优点,在腹腔镜手术中具有广泛的应用价值;随着医院微创手术的开展,这种手术器械越来越多的在使用,但至今没有收费标准。
诸如此类的项目非常多,医院提交报告后常常杳无音讯。现有的审批渠道繁琐漫长,严重滞后于医院的发展。
3 放射性药物的定位值得商榷
青岛市将放射性药物归类于药品目录中,这使得医院很难使用放射性药物治疗疾病,因为科室使用放射性药物都会导致药占比严重超标,进而影响到整个医院的年终指标。因此,尽管目前许多癌症病人放射性药物治疗效果很好,但却无法接受此项治疗。另外,长此以往医院的同位素科室也将因无法开展工作而关闭。国家人力资源和社会保障部2009年在重新修订《药品目录》的工作中,调查了各个国家相应《药品目录》的执行情况,发现大多数国家的《药品目录》中都不包括放射性药物等诊断性药物,而是包含在诊疗项目中,并已建议国内放射性药物等诊断性药物也不列入我国的《药品目录》。
作为医院,既然投入了就需要有回报,不可能对新开展的项目长时间不收费。为了能维系新开展的各项检查和治疗,所采取的办法必然是套用相近似的收费项目。久而久之,使得各种收费项目显得毫无标准、毫无依据,最终导致乱收费,导致广大参保患者的切身利益受到最大的伤害。从某种角度说,不完善和不及时更新的目录,制约了各医院医疗发展的步伐2。
4 亟待建立高效快捷的审批机制
医保目录的制定,要从医院、参保人员的实际出发,兼顾医院、患者和医保三方的利益,把政策制定与政策执行有机结合起来。
4.1 建立多部门联合工作组,创新管理机制 医保目录的制定,牵扯到多个部门,如卫生、物价、药监、人力资源社会保障等。应由人力资源社会保障部门牵头,建立一个由以上部门及临床专家共同组成的工作组,充分听取及征求临床各专家的意见,相互协作、相互配合,使青岛市医保目录的制定相对合理化、规范化3。
4.2 不断完善相关政策,规范各定点医院合理收费 各定点医院在运行过程中,凡是新开展的各种手术、检查项目,经卫生医疗机构批准后,应及时上报联合工作组,由联合工作组定期(至少每季度一次)召开联席会议,制定相应的收费标准及自付比例,形成一个联动机制,减少申请医院的等候时间,消除医院因为无收费项目而出现的违规套收现象,进一步规范医院的各种收费,确保广大参保患者的合法利益4。
4.3 监督检查与实际指导相结合 作为青岛市的医保监督机构,应将监督检查和实际指导相结合,特别应注重实际现场指导。由于医疗收费的复杂性,制定政策的人员及部门与临床医护人员的理解往往有差异,上级有关部门应该给医院留有一定的政策空间,对于定点医院,只要不是故意违规,都应该给予指导改正,而不是一味的拒付。
青岛市的医疗保险在全国是开展得比较早的城市,很多政策在运行过程中不断修改,从主管部门到经办机构为医保政策在定点医院的贯彻落实做了大量艰苦细致的工作。提出上面一些具体问题,也是为了使医疗保险政策在医院落实得更好,使医院与医保实现和谐共同发展。
参考文献
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关键词:储存;堆放;出库;养护
中图分类号:R19 文献标识码:B 文章编号:1004-7484(2012)06-0283-02
药品是用于预防、治疗、诊 断人的疾病,有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质,是一种特殊的商品,其种类复杂、品种繁多,具专属性、两重性、局限性、限时性四个方面的特性,其质量直接关系到人们的身体健康甚至生命存亡,影响着临床疗效,并影响到单位经济,只有做好药品的管理工作,才能确保药品的安全、有效、均一、稳定,才能保质保量地供应,更好地为临床服务。
医院应有相适应的仓库,库区地面平整,无污染源,有适宜药品分类保管和符合药品储存要求的库房。库房内墙壁、顶棚和地面光洁、平整,门窗结构严密。仓库应划分待验库、合格品库、发货库、不合格品库、退货库等专用场所,以上各库区均应设有明显标志。仓库应有以下设施和设备:保持药品与地面之间有一定距离的设备,避光、通风和排水的设备,检测和调节温、湿度的设备,防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等设备,符合安全用电要求的照明设备了,储存品、一类、医疗用毒性药品、放射性药品的专用仓库应具有相应的安全保卫措施。
药品应按规定的储存要求专库、分类存放。储存中应遵守以下几点:
(一)药品应根据储存要求,分别存放在不同温、湿度条件的仓库中,如2~10℃的冷库(如冰箱),不高于20℃的阴凉库,0~30℃的常温库,各库房相对湿度应保持在45~75%之间。应做好库房温、湿度的监测和管理。每日上、下午各一次定时对库房温、湿度进行记录。如库房温、湿度超出规定范围,应及时采取调控措施,并予以记录。
(二)药品储存应实行色标管理。其统一标准是:待验药品区、黄色的退货药品区、合格药品区、零货称取区、绿色的待发药品区、红色的不合格药品区红色。
(三) 药品与仓间地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间距或隔离措施。搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图式标志的要求,规范操作。怕压药品应控制堆放高度,定期翻垛。药品堆垛应留有一定距离。药品与墙、屋顶(房梁)的间距不小于30厘米,与库房散热器或供暖管道的间距不小于30厘米,与地面的间距不小于10厘米
(四)药品应按批号集中堆放。有效期的药品应分类相对集中存放,按批号及效期远近依次或分开堆放,并有明显标志。药品储存时,应有效期标志。对近效期药品,应按月填报效期报表。要定期进行质量检查,并做好检查记录。
(五)药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间应分开存放;易串味的药品、中药材、中药饮片以及危险品等应与其他药品分开存放。
(六)品、一类、医疗用毒性药品、放射性药品应当专库或专柜存放,双人双锁保管、专帐记录。
(七)要做细药品出库环节。药品发放时,应本着“先进先出,近效先出”的原则,领药单位再根据出库单对所发药品进行核对,如有疑问或错误可及时修改出库记录,这样可避免因出库输入错误或发放错误而造成的帐物不符。
(八)对已出库的退回药品,凭退货凭证收货,存放于退货药品 区,做好退货记录,经验收合格后,存入合格药品区,不合格药品放入不合格药品区,并有明显标志。不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。
(九) 对库存药品应根据流转情况定期进行养护和检查,并做好记录。检查中,对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品、储存时间较长的药品,应进行抽样送检。如发现质量问题,应悬挂明显标志和暂停发货,并尽快通知质量管理机构予以处理。
只有科学地做好药品仓库的管理工作,才能确保药品保质保量地供应,才能更好地为临床服务,也只有不断地充实自己的专业知识,才能更好地为广大患者服务
甲方(广告客户或单位):_________________
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