剪纸的资料

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剪纸的资料范文第1篇

[关键词] 不稳定股骨转子间骨折；转子间重建；关节置换术；股骨近端解剖板内固定

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（b）-0086-02

股骨转子间骨折是骨科临床诊断与治疗中常见的急性病变之一，多见于中老年人[1]。股骨转子间骨折主要由于跌倒时，髋关节过度内收、外展、旋转等应力所引起。股骨转子间骨折患者主要临床表现有髋部剧烈疼痛、畸形、活动障碍等等，如果未采取及时有效的治疗措施，容易引发多种并发症，例如深静脉血栓、坠积性肺炎等[2]，对患者日常生活质量产生了极大的影响。治疗股骨转子间骨折患者的方法很多。采用股骨近端解剖板内固定，效果不甚明显，而且并发症多，存在内固定失效等，影响患者预后。为探讨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效，该院2010年12月―2012年10月采用转子间重建并关节置换术治疗股骨转子间骨折，取得了令人满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗病例进行抽样，将80例不稳定股骨转子间骨折患者病例按照抽签法随机分为对照组与治疗组，每组40例。治疗组患者年龄在60～94岁之间，平均年龄为（72.32±1.54）岁，男18例，女22例，骨折原因：摔伤32例（80.00%），交通事故6例（15.00%），其他2例（5.00%）；对照组患者年龄在60～92岁之间，平均年龄为（72.15±1.46），男性患者17例，女性患者23例，骨折原因：摔伤31例（77.50%）岁，交通事故7例（17.50%），其他2例（5.00%）。

1.2 纳入标准

①经X线检查，三维CT复查后确诊为股骨转子间骨折标准；②有3块或3块以上的骨折块；③年龄≥60岁；④受伤前能够独立行走（包括拄单拐）300米以上；⑤知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①术前无法独立行走；②稳定性股骨转子间骨折；③病理性骨折；④开放性骨折；⑤初次治疗失败；⑥心功能三级以上。

1.4 并发症

患者在治疗前，伴随有不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等病症，见表1。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用股骨近端固定术治疗，首先皮牵引制动患肢，在硬膜外麻醉或者全身麻醉下切开复位内固定。

1.5.2 治疗组 采用股骨转子间重建并关节置换术治疗，预计生存年限>5年者，则进行全髋置换，生存年龄

1.6 观测指标

临床疗效、不良反应以及术后随访12～24个月内并发症情况。

1.7 疗效判定

根据美国Harris评分法对患者疼痛程度、髋关节功能以及活动三个方面进行评估，总分为100分，

1.8 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料以数量（%）表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 失败病例

治疗组随访12～24个月中无假体脱位，松动。其中病例1例患者因外伤原因导致假体周围骨折，进行关节翻修后，可以再次行走。

2.2 临床疗效

经过治疗，临床疗效治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P

表2 两组临床疗效[n（%）]

■

2.3 不良反应

手术过程中，两组患者均未出现任何不良反应以及术中并发症。手术完成后，住院期间内治疗组有2例患者出现了肺部感染，对照组有6例患者出现了肺部感染，经过抗感染治疗后，所有患者均痊愈出院。经过12～24个月的随访，定期为患者复诊。术后6周，治疗疗组所有患者均可以拄单拐外出活动，X光片检查，假体无松动脱位，骨折部位均有满意骨痂生长；术后3个月，部分患者骨折线基本愈合；术后6个月所有患者骨折均完全愈合，假体未出现松动或下沉的情况。术后12个月，所有患者Harris评分达80分以上。对照组在随访期间内，1例出现内固定失效，改为关节置换，术后恢复满意；术后3个月，仅有部分患者开始下床拄拐活动。术后6月，仍然有部分患者需要拄拐行走；术后12月，部分患者因周围骨化性肌炎及异位骨化，影响髋关节活动功能。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，治疗老年人不稳定转子间骨折的方法越来越多，虽然起到了一定的疗效，但是较高的并发症出现率仍然极大的影响了老年患者的术后正常生活质量。并发症的出现主要是因为不稳定转子间骨折患者年龄较大，术前伴随的病症较多，部分患者还伴有较为严重的骨质疏松症状[3]，一定程度上加大了手术治疗的难度，影响了手术治疗的有效性。发现采用内固定方式治疗老年人不稳定转子间骨折的失败率高达10%～30%[4]，而且多数医生会嘱托患者推迟下床负重时间。推迟负重时间可以在一定程度上促进骨折愈合，但是也会增加老年患者并发症的发生率。

针对这一现状，为了探求治疗老年人不稳定转子间骨折最有效的方法，该院拟比较采用转子间重建并关节置换术与传统侧股骨近端解剖板固定术治疗老年人不稳定转子间骨折疗效。传统侧股骨近端解剖板固定术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着一定的疗效，但是术后极易出现各类并发症，严重影响了老年不稳定转子间骨折患者术后生活质量。股骨转子间重建并关节置换术在开展的过程中，需要调整好髋臼假体俯倾角及前倾角，股骨假体前倾角尤为重要，避免了患者髋内翻畸形的发生。而且股骨转子间重建并关节置换术一般开展的越早，可以使大小转子骨性联结更为紧密，对增强患者术后骨折部位稳定性以及加快患者恢复速度有着重要意义。本研究中，采用股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折取得了卓越的成效，与张庆猛、刘培来、张元凯等人[5]的研究结果基本相符。

不过目前仍有部分学者不建议对老年人不稳定转子间骨折采用转子间重建并关节置换术[6-7]。主要是由于股骨转子间重建并关节置换术手术操作难度较高，而且手术时间比较长，术中出血量较多，而且不稳定骨折骨块较多[8]，必须采用水泥型假体，一定程度上又加大了手术难度。该次研究中，治疗组总有效率高达95%，明显高于对照组总有效率80%。治疗组40例患者采用了股骨转子间重建并关节置换术，针对手术中的重难点，采取了一定的措施进行处理，最后术中未出现任何不良反应、并发症，术后随访24个月内，没有患者出现了感染、关节脱位等情况，对照组中有9例患者出现了不同程度的并发症情况。

综上所述，转子间重建并关节置换术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着极高的应用价值，能够促进患者康复，术后并发症极少，不过术中出血量较大、手术时间较长、手术难度较大，需要结合患者实际情况选用，但是对大部分不稳定转子间骨折患者而言，不失于一种极佳的治疗方法，也是内固定失败的补救治疗方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 张永涛，王春生，王坤正，等.转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].西安交通大学学报：医学版，2012，32（2）：272-273.

[2] 雷飞跃，张雪平，王文龙，等.股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].吉林医学，2013，34（21）：4226-4227.

[3] 刘嵬，雪原，赵宏，等.我国高龄不稳定型转子间骨折经人工关节置换术与内固定术治疗的Meta分析[J].天津医科大学学报，2009，3（20）：22-23.

[4] 凌嵘，程银树，武进.双极人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折38例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2009，6（15）：29-30.

[5] 苏厂尧，谢文伟，姚汉刚，等.人工关节置换术与动力髋钢板治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折110例[J].实用医学杂志，2012，7（25）：421-423.

[6] 张庆猛，刘培来，张元凯，等.人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折的疗效比较[J].山东医药，2013（1）：69-71.

[7] 彭李华.股骨转子间骨折人工关节置换术后柄的初始稳定性实验研究[D].杭州：浙江大学，2010：1-102.

剪纸的资料范文第2篇

[关键词]咬合块；口腔治疗；张口度；舒适度

[中图分类号]R 781.05[文献标志码]B[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.003

Application of the homemade simple bite block in the oral clinical treatmentLi Haolai1，2, Yang Li3, Zhao Xiaoxi1，2, Gao Yuan3, Wang Xiao3, Yin Shihai1，2.（1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Sichuan University, Chengdu 610041, China；2. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China；3. Dept. of Stomatology, Chengdu Integrative Medicine Hospital, Chengdu 610072, China）

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of simple home-made bite block on mouth opening comfort level of dental out-patients during oral treatment. Methods162 patients who visit department of stomatology of Chengdu Integrative Medicine Hospital were randomly divided into experimental group（84 patients）and control group（78 patients）, and during oral treatment, the experimental group’s patients placed on a home-made simple bite block, and the control group’s patients did not place it. Questionnaire was applied and the result of mouth opening comfort level was recorded after treatment completed. ResultsThe mouth opening comfort level of experimental group obviously priors to the control group（P

[Key words]bite block；oral treatment；mouth opening；comfort

行口腔治疗的患者常常因张口时间太久而致颞下颌关节紧张和咀嚼肌群疲劳，出现口周酸痛、咬肌酸痛和颞下颌关节酸痛等不适症状，甚至出现颞下颌关节运动障碍和急性前脱位[1-2]。口腔治疗时辅以咬合块，有助于缓解患者长时期的张口不适[3]。为体现以患者为中心的服务宗旨，减轻口腔治疗时患者的张口不适，根据门诊患者的不同就医需求[4]，成都市中西医结合医院口腔科以一种自制的简易咬合块运用于临床，取得良好的效果，现报道如下。

1材料和方法

1.1基本资料

将于2010年5至8月在成都市中西医结合医院口腔科就诊的患者162例作为研究对象，按随机数字表法将上述患者随机分为试验组与对照组。其中，试验组患者84例，对照组患者78例。试验组患者在常规口腔治疗的基础上加用简易咬合块，对照组患者行常规的口腔治疗。纳入标准：需20 min以上的连续张口治疗，无颞下颌关节疾病；反之，则排除。两组患者的年龄和性别以及治疗方法和治疗时间的基线经统计学比较，差异

无统计学意义（年龄：t=-0.77，P>0.05；性别：掊2= 0.06，P>0.05；表1。治疗方法：掊2=2.03，P>0.05；治疗时间：t=0.70，P>0.05；表2）。

1.2简易咬合块的制作

1.2.1制作有孔木块制备一边长1.5～2 cm大小的正方形杉木木块，在木块正中钻一0.6 cm左右孔径的圆孔，以便于插入一次性吸唾管，备用（图1）。

1.2.2制作棉条将一长6～8 cm、宽4 cm的纱布块对折为宽2 cm的纱布条，在纱布条中均匀放入厚约1 mm的脱脂棉并缝合其边缘，使之成为棉条。

1.2.3制作咬合块用棉条将制备好的有孔木块四边包裹完整并让其孔暴露，缝合棉条两端后留出两条长约15 cm的棉线。将制备好的咬合块高温高压灭菌后备用（图2）。

1.3简易咬合块的使用

将一次性吸唾管插入咬合块中央的圆孔内，吸唾管头端约1/3段弯曲向下，以便于吸出口腔内的唾液，吸唾管的末端连接吸引装置。治疗前牙时需要的张口度较小，可以将其放于非治疗侧的前磨牙区；治疗后牙时需要的张口度较大，可以将其放于非治疗侧的磨牙区。嘱患者轻咬咬合块，使其咀嚼肌群和颞下颌关节松弛，咬合块不能遮挡治疗牙区域，将15 cm左右长度的两条棉线悬挂于患者同侧耳朵上，打结固定（图3）。

1.4舒适度分级和记录

在口腔治疗完成后，用自行设计的问卷调查表调查上述两组患者治疗时的张口舒适度情况[5]。将舒适度分为0、1、2、3、4级，其中患者治疗张口时无任何不适为舒适度4级；治疗时仅有轻微的口周酸痛症状为舒适度3级；治疗时有明显的口周酸痛，同时伴有张口疲劳和乏力等症状为舒适度2级；治疗时不仅有明显的口周酸痛、张口疲劳和乏力等症状，而且还伴有颞下颌关节疼痛，但能忍受，为舒适度1级；治疗时有明显的口周酸痛、张口疲劳和乏力甚至张口困难等症状，伴颞下颌关节疼痛难忍和或颞下颌关节运动障碍和急性前脱位，为舒适度0级。调查表由专人发放并指导患者填写后立即收回。共发放问卷调查表162份，回收有效问卷调查表162份，有效回收率100%。

1.5统计学处理

上述舒适度统计数据用SPSS 17.0统计软件进行掊2检验和数据分析，P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗时的张口舒适度比较，差异有显著性统计学意义（P

3讨论

由表3可见，对照组治疗时张口舒适度4级的患者只有13例（16.67%），而试验组治疗时张口舒适度4级的患者达25例（29.76%），这就说明使用简易咬合块有利于增加口腔患者治疗时的张口舒适度。其机制在于把此种简易咬合块放置于患者非治疗侧的牙列上，患者在治疗时不需用力张开口腔，其咬肌和颞下颌关节得到休息，避免了因长时间张口而造成的口周酸痛、咬肌酸痛和颞下颌关节处酸痛等不适症状，提升了患者治疗时的张口舒适度。此外，患者在张口行洁牙、拔牙、备牙、备洞、开髓和根管预备等心理感觉“痛”的治疗时，其对治疗产生的紧张与恐惧，可使面部肌群长时间处于强直和僵硬的状态，但为了治疗又不得不大张口，往往容易在紧张状态下突然开口过大而致颞下颌关节运动障碍和急性前脱位的情况发生，严重影响其张口舒适度。此种自制的简易咬合块可结合患者张口度情况，通过置放于不同牙位上而随意调节张口度大小，有效地避免上述不良反应的发生。

自制的简易咬合块设计合理，成本便宜。此咬合块由杉木块制成，而杉木块容易购买，成本低廉。包裹木块的棉条制作简便，可随时拆卸，便于消毒、清洗和灭菌，可重复使用。此外，杉木为天然木材，对人体无毒无害，入口无异味，优于其他塑料类咬合块。木块经棉条包裹后放入口腔内，可避免有一定硬度的木块及其粗糙的边缘对口腔内软组织的损伤。把约15 cm长的棉线悬挂于非治疗侧耳朵上并打结固定，可防止咬合块从牙面滑脱后误入呼吸管等意外发生。患者口腔被此种咬合块撑开且能始终保持一定大小的张口度不变，治疗牙区域充分暴露在口腔医师的视野下，患者不会因为口周肌群疲劳至张口度变小而影响口腔医师的治疗。综上所述，此种简易咬合块可在口腔临床推广。此种简易咬合块的应用，体现了“以人为本”的护理服务理念[6]，从而减轻了患者治疗时的痛苦，增加其张口舒适感，使口腔临床护理工作质量上了一个新台阶。

4参考文献

[1]王晓红,丁明甫,张黎明,等.综合康复治疗拔牙后张口困难1例报道[J].华西口腔医学杂志, 2007, 25（1）：100-102.

[2]胡青梅.颞下颌关节紊乱病165例临床分析[J].实用医技杂志, 2006, 103（9）：1549-1550.

[3]黄琼玉,陈宇梅,张雪,等.洁治中咬合块辅助张口的护

理[J].临床军医杂志, 2008, 36（6）：976-977.

[4]杜元太,梁春琦,林嘉滨.门诊患者就医需求调查[J].中

华医院管理杂志, 2005, 21（10）：693-695.

剪纸的资料范文第3篇

卵巢癌是妇科肿瘤中的常见癌肿，它的发病在近年有上升的势头，很需要重视。卵巢癌病人特别要有长期治疗的思想准备，为什么呢？因为治疗的长短和效果有关。

例如，很多其他癌肿常常只要开一次刀就可以了，而卵巢癌常需第二次手术，叫做“二探手术”。卵巢癌的第一次手术有一个专用名称，叫做“癌细胞减灭术”，表明它的尽量彻底性。手术后需做化疗，别的癌肿在化疗以后治疗也就完成了，而卵巢癌则不然，尽管化疗以后一切检查都属正常，有时也需“二探手术”，这就是卵巢癌的特殊性。当然，是否行“二探手术”，需要由医生根据病情来决定。

再如，关于化疗问题，不少卵巢癌患者术后化疗要较其他部位的癌肿者应用时间更长，甚至强度更高。化学治疗以静脉用药为主，而卵巢癌则不但要用静脉化疗，还常要用腹腔化疗，把化疗药物注入腹腔中。

有时卵巢癌不但要手术、要化疗，还要做放射治疗，照射盆腔和腹部。

这些治疗之所以如此都是为了提高效果。这样做来，治疗的时间也就相当长。所以，卵巢癌病人务必要有长期治疗的思想准备。

定期随访不能忘

做了长期治疗以后，还要定期到医院检查、随访，不能在治疗以后就和医生“拜拜”了。那么，去医院应该检查些什么呢？包括全身的体格检查，重点是腹部、盆腔和淋巴结方面的检查。除此之外，还要胸部摄片，观察肺部的情况；做B超等检查，观察肝脏、腹膜后淋巴结、盆腔等的情况，必要时还应做CT检查。

实验室方面的检查也很重要，除了肝、肾功能外，肿瘤标志物的检测是一定要做的，最常查的一种叫CA125，在诊断时、治疗期间、治疗后、随访时都应定期检测，常能较早提示病情变化。如果它从较高下降至正常，常说明治疗有效、病情好转；从正常又有上升趋势，提示病情有反复。除了CA125外，其他常检测的还有AFP、CEA、HCG、CA19-9、CA15-3等。

假如病人有其他不适，在随访时也应及时告诉医生，并作相关的检查。

防副作用不轻松

卵巢癌需要经过相当长时期的治疗，而治疗期间、治疗后都有可能产生一些副作用或者并发症。那么，从病人自身来讲，怎么知道有没有出现副作用或者并发症呢？主要看自己的症状。当然，在定期随访中医生也会发现，但从自己来讲，主要是看症状。

常见的副作用或者并发症的症状，有恶心、呕吐，这在化疗期间是很常见的，很快就会过去。但是，不在化疗期间，而且症状逐渐加剧，就要考虑是不是放射治疗或手术，特别是“二探手术”引起的肠粘连、肠梗阻。此外，如在康复期逐渐出现腹泻，并且加剧，也要想到并发症的可能。膀胱炎症、尿血也常和治疗有关，也要注意。至于白细胞等血细胞的降低和化疗有关，但自己不一定知道，只能通过验血查出。

剪纸的资料范文第4篇

关键词 老年 股骨转子间骨折 内固定

关节成形术

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.051

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型。目前比较趋于一致的意见是若无明显手术禁忌证，尽早采用手术治疗，可明显降低致残率及病死率。我科自2000年10月～2007年10月共手术治疗117例老年股骨转子间骨折，现对有随访记录的95例病人作回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一般情况：本组病人95例，男36例，女59例。年龄60～87岁，平均71.5岁。新鲜骨折89例，陈旧骨折6例(病程1个月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致伤原因：行走时跌倒61例，骑自行车摔伤16例，车祸伤18例。

术前准备：术前常规血尿检查、血糖、肝、肾功能的生化检查及血凝五项检查。备血。摄胸片、心电图检查，有呼吸系统疾病者应行血气分析或肺功能检查。作心脏彩超评价心功能。存在并发症的患者请内科、麻醉科专科医师会诊，协助处理，尽早使病人达到能够耐受麻醉与手术要求。有脑梗塞病史者术前常规作脑CT。术前准备应尽量在1～4天内完成。

手术方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折病人采用闭合复位空心加压螺丝钉固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例选择DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折，估计术中复位困难，不能达到坚强固定早期功能煅炼且年龄超过75岁者，选用骨水泥型人工股骨头置换。

术后处理：所有病人术后均穿防旋鞋，维持患肢外展，稍外旋位。鼓励健肢活动。患肢用静脉泵，促进血液回流，防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动，人工股骨头置换术后3天下地活动。

结 果

本组随访1～4年，平均2.5年，评价内容包括并发症、下地时间、功能(按Harris评分标准[1])。优60，良19，差15。并发症包括：5例空心钉内固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺钉穿出股骨头；3例DHS钢板折断；7例出现下肢静脉血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例术后脑梗死，患肢肌力由术前4级降至1级。

讨 论

股骨转子间骨折是老年人常见骨折，这类骨折有相当高的致残率和死亡率。15%～20%病人在骨折后1年内死亡，1年后病人死亡率恢复至同年龄组的相同水平[2]。其死亡原因多为心脏病、肺部感染、肺栓塞、脑梗死。Horoqitz报道转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而手术治疗死亡率仅为17.5%。近年来转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。然而老年病人多合并有内科疾病，如糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压等，加之脏器功能衰退，术前健康状况差，使我们在选择治疗方案时困难重重。我们的经验是：病人入院即抓紧时间作术前准备，对于合并内科疾病者请内科医师会诊，积极治疗原发病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L；高血压控制在140/90mmHg左右。对于决定手术治疗者，术前准备时间尽量在1～4天内完成。Moran Christopher G指出：有并发症的髋部骨折手术治疗的死亡率是无并发症的2.5倍，超过4天以上的延迟手术可明显增加髋部骨折手术死亡率[3]。在临床实践中，骨科医师需要与内科医师协作，术前充分准备，术中监测及术后积极治疗，密切观察病情，能够显著降低病人术后死亡率。

手术治疗的目的是要达到骨折端坚固和稳定的内固定。除了常用DHS 作内固定材料，我们也尝试采用空心钉对简单、易复位的Ⅰ、Ⅱ型骨折闭合复位，经皮内固定。但是，这种治疗方法并发症很多，集中在内固定失效，骨折不愈合。对于股骨转子间严重粉碎骨折，年龄大于75岁，病人存在骨质疏松，预计术中难以达到坚强固定者，特别是内侧、后侧骨块粉碎严重者。为缩短手术时间、减少出血，我们尝试采用人工股骨头置换，取得良好的近期疗效。术式的选择应建立于对骨折的认真了解及病人的要求。

关于并发症出现的原因探讨及应对措施：①闭合复位空心加压螺钉固定不适用于转子间骨折。本组空心加压螺钉固定病例中45.5%患者出现并发症。虽然这种治疗方法创伤小，操作简单；但远骨折端可供固定骨质少，患者多合并有不同程度的骨质疏松，螺杆部没有螺纹，缺乏有效固定，不能对抗髋部肌肉收缩拉力。下地负重活动甚至在床上翻身髋部承受力量即可能使内固定失效。需辅助较长时间牵引患肢制动。不能满足坚强内固定和病人早期活动的要求。②内固定物股骨头颈内切割并突出：这种并发症的发生多与加压螺丝钉在股骨头颈内的位置有关。Ka fer、Matthew和Sorvtegard列出如下决定骨折内固定系统的强度的可变因素：骨骼质量；②折块几何形状；复位情况；内固定设计；内固定的位置。外科医生能掌握的只有复位的质量，内固定器械的选择及安装[4]。大部分股骨转子间骨折的病人均有明显的骨量减少，股骨头颈部位可固定于骨的质量也就难于满足需要。股骨头颈骨前上方为骨质最差的部分。加压螺丝钉在股骨头颈内的理想位置在股骨头颈的中央或稍偏下后方，使螺纹通过Ward三角区，固定才最牢固。首先多发生在Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折中，对骨折复位要求不高，仅满足正位影像上大致复位，而侧位上向前或后成角；使拉力螺钉自股骨头前方或后方穿出。或紧帖股骨头软骨下骨，术后负重时拉力螺钉穿出。其次是对于简单骨折，术中只要求正位影像上导针位于股骨颈中心，对于侧位影像导针位置要求不高，偏向一侧。螺钉拧入后，正位影像上钉头距股骨头骨皮质0.5～1cm，侧位影像近于皮质边缘。导针的正确位置是在正位影像位于股骨头颈下1/2象限，侧位像导针位于股骨头颈中心，避免在周边各方向上侧方偏移。螺丝钉长度以距离股骨头软骨下骨10mm为宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和侧位X线片上，加压螺丝钉顶点至股骨头顶点之间的距离经较正放大率后所得的数值。在198例股骨转子间骨折的病人中，TAD小于25mm时，无1例因松质骨螺丝钉切割失败[5]。拉力螺钉股骨头颈内切割并突出使内固定失效，为恢复关节功能，更换内固定植骨或关节置换成为可选择的方法。由于原加压螺丝钉在股骨头颈造成的骨缺损，可供固定的位置只有股骨头颈的下1/3，DCS是较好的选择。若不能更换内固定，则根据患者年龄，骨质及内固定失效情况选择半髋或全髋置换。③钢板螺钉折断。这种并发症多发生在内侧皮质粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，而且加压螺丝钉在股骨头颈内的位置良好。严重粉碎的III型或Ⅳ型骨折，颈后方骨折块移位明显常导致骨缺损，如复位不良或复位后骨折块固定不牢，势必在扩孔时使其移位和缺损更加严重，加压螺丝钉在股骨颈后方外露。小转子骨折块累及1/2以上的股骨距，破坏股骨转子内后侧的完整性，压应力不能通过股骨距传导，易导致断钉断板。应树立骨折保护内固定的概念，在不加重破坏血运前提下，尽量争取良好复位。早期功能锻炼不能作为统一规定，应根据患者的年龄，健康状况，骨质疏松程度，骨折类型及手术室内固定情况全面评估。对于不稳定骨折，骨质疏松，加压螺丝钉位置不良及骨折复位不佳者，应适当延迟下地负重时间；根据X线片提示骨痂形成多少决定何时下地负重。本组8例钢板螺钉折断病例为Ⅲ、Ⅳ型骨折，均未重建股骨转子内后侧的完整性，且将无疼痛作为活动负重的监测指标，早期负重无疼痛感时内固定已失效。若考录到DHS对Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不够坚强，重视术后的局部制动，严格限制患者下床活动，也可获得良好的骨折愈合，但这部分患者的术后功能恢复时间大大延长。

尽管DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的金标准，但它并不能适用于所有的骨折类型。张经纬等报道，对IA型无移位和IB型部分移位的骨折，应用四种内固定皆可；对Ⅱ、Ⅲ型骨折，适用Gamma钉和PFN；对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，亦可应用DHS结合大转子张力带或大转子外侧支撑钢板内固定；对大转子处呈冠状面骨折者，不可用角钢板和DHS，宜选用Gamma钉或PFN；对逆转子间型骨折，可应用角钢板、Gamma钉或PFN[6]。目前对于转子间骨折的影像学检查多依赖髋部正位X线片，在实践中我们注意到二维平面影像难以对骨折状况有详细了解，侧位片难以获得高质量影像。尤其是未发现的内侧，后侧粉碎骨块及冠状位骨折，而这对于内固定的选择是非常重要的。因此我们主张对于Ⅱ型以上转子间骨折常规作三维CT重建，对决定手术方式有指导意义。另外，骨科医生应该去除试图使用一种内固定解决所有类型骨折的不良思维方式，掌握多种内固定的使用方法，减少由于内固定选择不当造成的失败病例。

参考文献

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2 卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南：山东科学技术出版社，3：2130.

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4 Kaufer.H，Mathews.LS.Songstegard D.Stable fixation of intertro chan teric fractures a biomechanical evalution.JBone Joint surg，1974：56：899.

剪纸的资料范文第5篇

【关键词】骨折;股骨转子间;人工股骨头;老年人

对80岁以上的高龄股骨转子间骨折,长期沿袭钉-板内固定,近年采用功能性髓内钉,如Gamma钉、DHS钉和PFN钉等,但与本组人工股骨头置换的19例效果相比,则稍有逊色。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1999年1月至2009年1月在我科住院的股骨转子间骨折62例,男22例,女40例。其中19例采用人工股头置换;男7例,女12例,年龄在80~93岁(平均84.2岁)。19例中,17例为新鲜骨折,2例为内固定(Richard动力钉、DHS钉各1例)失败。其他43例中,除6例(男3,女3)采用牵引治疗外,余37例中男12例,女25例,左右髋各为20例和17例。采用Richard钉板固定28例、Gamma钉6例、DHS钉3例。年龄24~79岁,平均46.9岁。人工股骨头置换(简称人工头组)19例致伤原因:跌伤14例,被重物压伤和汽车肇事伤为2例和3例。骨折的Evans分类为:Ⅱ型4例,Ⅲ型9例,Ⅳ型6例。伴糖尿病5例,心电图显示ST段缺血改变和左室肥大3例,慢性房颤4例,痛风、慢支和肺气肿各1例。患者体质和健康状况尚可,在内科医生协助或监护下,可以耐受小切口微创手术的转子间骨折,适于人工股骨头置换,伴发病基本可以控制或不碍手术,并且乐于接受的患者。术前常规心电图、心脏超声、X线胸片、血气分析、血生化等检查,结合伤前患者的生活活动能力,做出综合评价,审视术别防范意外措施,控制心肺异常,争取心率在90次/min以内,呼吸20~25次/min,血氧饱和度在90%以上,血糖在8 mmol/L,血红蛋白不低于8 g/L。

1.2 治疗方法 人工头组19例,入院后3~7 d手术。前期采用改良Smith-Petersen切口或Gibson切口10例,近年采用外侧小切口微创置换9例。小切口微创手术9例,输血200~400 ml其中3例未输血,平均输血244 ml手术时间45~79 min,平均52 min。传统前外、后外侧切口输血400~800 ml平均677 ml手术时间60~90 min,平均84 min。人工头组术后第4天持续被动功能锻炼(CPM),第2~3周下床练习行走,第3~4周出院。19例安全渡过手术期,无死亡。1例术后髋脱位,行髋臼翻修,于第5周出院;内固定组37例,大转子向下纵切口20cm,在X线引导下,沿插入股骨颈内导引针,插入松质骨螺钉,并试行接合钢板及调整角度,拧入4~8枚螺钉。或插入Gamma钉向股骨头颈拧入螺钉,并插入近、远锁钉。术中输血400~1200 ml平均789 ml手术时间60~90 min,平均79 min。

2 结果

人工头组19例,获得随访1~9.5年,平均4年11个月,无感染,平均住院3周。1年后因肺心病死亡1例。患髋功能按Harris评分法(疼痛44分,功能47分,畸形4分,关节活动5分),满分100。优(90~100)8例,良(80~89)5例,可(70~79)3例,差(

表1

高龄的人工头组与内固定组围手术期主要指标比较(例)

组别例数

切口(例数)输血(ml)

小切口大切口小切口大切口住院日行走日

手术时间(min)

小切口大切口

人工头组19910244487227.95274

内固定组130137894410472

3 讨论

年龄80岁以上的高龄转子间骨折患者,一般都有严重骨质疏松症,骨密度多在-2.5D以下,股骨转子间骨折常是严重骨质疏松症的表现或为并发症;而这个年龄组的骨再生代谢

作者单位:471003 河南省洛阳东方医院骨科

趋低,骨折愈合所需要的制动时间亦较中青年者长许多(2~3个月或更多)。而这种固定方法和必要的长时间制动,具有致命性威胁,常因制动期内的严重并发症而引发心肺功能衰竭死亡。这对资深的骨科医生是有经验和教训的。因此,实践迫使临床医生不得不面对传统内固定和本法两种不同治疗方法进行抉择。探讨换一种思路,并站在患者的立场上,来讨论这类骨折的治疗问题。笔者近期观察两例:男性,93岁,右侧转子骨折,从另一城市转来,以各种检查和经安达秀雄的危险十项指标评价认定为二级和三级之间。家属坚定选择人工股骨头置换,并签订相关医疗文书。取小切口,骨水泥固定假体,术后第3天起坐、下床,第4~5天扶持下行走,至今近一年,康复如常,生活完全自理。另一例,男性,91岁,在家里发生右侧转子间骨折,基本无移位。会诊讨论,医生坚持用Richard钉板固定,术后在院卧床制动4月余,下床时发生左侧股骨颈骨折,未及手术即并发右侧肺炎,5 d后行气管切开,第9天死亡。这是一个很好的实例,应引起我们的重视。

Pinder和Durnin[1]首先介绍了股骨转子部骨折的人工股骨头置换术,使16例患者取得早期功能恢复。Green和Moore等[2](1987)报道采用双动人工股骨头置换治疗老年不稳定的转子间骨折,提出在有严重骨折疏松与粉碎骨折,可采用这一方法[1,3,4]。日本须藤容章认为宜根据全身状态确定老年人股骨颈骨折的手术治疗方式,其中包括采用人工股骨头置换治疗转子部骨折[5],目的是减少(即使内固定后)长期卧床的严重并发症[4,5]。近年日本学者报道120例85岁以上高龄转子间骨折人工股骨头置换,围手术期无死亡,功能良好,欧洲和美国也有相类似报道,认为高龄(80岁以上)转子间骨折采用内固定虽然比牵引等保守治疗为优,护理方便,并发症减少,但由于等待骨折愈合的长期卧床、制动(2~3个月或更多),仍然有许多缺憾,并酿成严重并发症而致死亡[4,5]。其回顾性对比中发现转子间骨折内固定患者术中、术后25 d内死亡率为3.39%,1~2年内死亡为12.7%,几乎多死于长期卧床后肺炎或心肺并发症。而选择人工股骨头置换的19例高龄患者围手术期无1例死亡。因此,部分学者认为,选择具备手术耐受性的高龄患者进行这一治疗十分有益。笔者认为高龄患者常伴有心肺、肝肾和脑的机能衰退,代偿能力低弱,加之这些系统的老年疾患本来甚多,文献统计达87.2%~96%[4]。长期卧床,不仅使原有慢性疾患趋重,还进而加剧骨钙流失,严重的骨质疏松症使内固定失效,大转子部纤弱的内固定器的铰固点日渐丧失张力,出现螺钉孔增大而松动、退出,钢板在骨折远段的肢体15~25kg活动的巨大剪力作用下成角。而保守治疗的Horowitz[3]报告的死亡率34.6%,足够警示人们舍弃对老年患者的姑息取向,也避免即使患者存活,而髋部出现髋内翻、患肢短缩等畸形。如果待到此时再行人工股骨头置换或人工全髋关节置换,患者的体质和代偿能力显然已不如当初,徒增风险概率。

从本组的结果和比较可以看出,小切口微创施术,出血量约200 ml左右,对大多数患者,创伤比切开内固定方法要小,重要的是术后3 d即可下床,这对高龄患者的心肺机能和心理影响很大,进餐量增加,康复期明显缩短,抵御了诸多长期卧床、制动的并发症。高龄股骨转子间骨折是否能耐受手术,是手术医生、家人需要面对的重要议题。安达秀雄根据患者生理年龄、体重、体能状况、脏器功能的理化指标,总结出手术危险的十项指标,借此作出危险性分析:一级(最低危险性):10项中无任何1项具备。二级(低危险性):10项中有1~2项。三级(中等危险性):10项中具备3~4项者。四级(高危险性):10项中有5~6项。五级(极高危险性):10项中具备7项以上者[5]。认为一、二和三级危险性者,手术无死亡率,而四级危险性以上者手术死亡率为30%。但并非绝对。本组一、二级危险性者13例,三级危险性6例,围手术期无死亡,除1年后因肺心病死亡1例外,术后18例随访亦无死亡。笔者在近10年观察中,针对高龄股骨转子间骨折进行人工股骨头置换的适应证,拟订如下原则:①年龄在80岁以上;②转子间骨折属不稳定性或粉碎性骨折;③有明显骨质疏松症,预估内固定难以有效和持久者;④伤前髋膝关节无明显活动受限者;⑤有一、二、三级危险性老年伴发病的转子间骨折,而四级以上危险性者宜慎重,除非签订特殊申请[5,6];⑥其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者,则宜采用人工全髋关节置换,而非人工股骨头,本组后期均作纠正[6]。貌视常规的钢板、钉棒固定都不适合。

参 考 文 献

[1] PinderRC,Durnin CW,Cook DA.The Leinbach prosthesis in the treatmentof complex intertrochanteric fractures.American Academy ofOrthopaedic Surgeons,1981:421-422.

[2] Green S,Moore T,Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly.Clin Orthop,1987(224):169-175.

[3] Horwitz BG.Retrospective analysis ofhip fractures.Surg Gynecol Obstet,1966,123:565-571.

[4] 孙建华,鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价.中华老年医学杂志,1992,11:272-274.