剪纸的资料

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剪纸的资料范文第1篇

[关键词] 不稳定股骨转子间骨折；转子间重建；关节置换术；股骨近端解剖板内固定

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（b）-0086-02

股骨转子间骨折是骨科临床诊断与治疗中常见的急性病变之一，多见于中老年人[1]。股骨转子间骨折主要由于跌倒时，髋关节过度内收、外展、旋转等应力所引起。股骨转子间骨折患者主要临床表现有髋部剧烈疼痛、畸形、活动障碍等等，如果未采取及时有效的治疗措施，容易引发多种并发症，例如深静脉血栓、坠积性肺炎等[2]，对患者日常生活质量产生了极大的影响。治疗股骨转子间骨折患者的方法很多。采用股骨近端解剖板内固定，效果不甚明显，而且并发症多，存在内固定失效等，影响患者预后。为探讨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效，该院2010年12月―2012年10月采用转子间重建并关节置换术治疗股骨转子间骨折，取得了令人满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗病例进行抽样，将80例不稳定股骨转子间骨折患者病例按照抽签法随机分为对照组与治疗组，每组40例。治疗组患者年龄在60～94岁之间，平均年龄为（72.32±1.54）岁，男18例，女22例，骨折原因：摔伤32例（80.00%），交通事故6例（15.00%），其他2例（5.00%）；对照组患者年龄在60～92岁之间，平均年龄为（72.15±1.46），男性患者17例，女性患者23例，骨折原因：摔伤31例（77.50%）岁，交通事故7例（17.50%），其他2例（5.00%）。

1.2 纳入标准

①经X线检查，三维CT复查后确诊为股骨转子间骨折标准；②有3块或3块以上的骨折块；③年龄≥60岁；④受伤前能够独立行走（包括拄单拐）300米以上；⑤知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①术前无法独立行走；②稳定性股骨转子间骨折；③病理性骨折；④开放性骨折；⑤初次治疗失败；⑥心功能三级以上。

1.4 并发症

患者在治疗前，伴随有不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等病症，见表1。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用股骨近端固定术治疗，首先皮牵引制动患肢，在硬膜外麻醉或者全身麻醉下切开复位内固定。

1.5.2 治疗组 采用股骨转子间重建并关节置换术治疗，预计生存年限>5年者，则进行全髋置换，生存年龄

1.6 观测指标

临床疗效、不良反应以及术后随访12～24个月内并发症情况。

1.7 疗效判定

根据美国Harris评分法对患者疼痛程度、髋关节功能以及活动三个方面进行评估，总分为100分，

1.8 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料以数量（%）表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 失败病例

治疗组随访12～24个月中无假体脱位，松动。其中病例1例患者因外伤原因导致假体周围骨折，进行关节翻修后，可以再次行走。

2.2 临床疗效

经过治疗，临床疗效治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P

表2 两组临床疗效[n（%）]

■

2.3 不良反应

手术过程中，两组患者均未出现任何不良反应以及术中并发症。手术完成后，住院期间内治疗组有2例患者出现了肺部感染，对照组有6例患者出现了肺部感染，经过抗感染治疗后，所有患者均痊愈出院。经过12～24个月的随访，定期为患者复诊。术后6周，治疗疗组所有患者均可以拄单拐外出活动，X光片检查，假体无松动脱位，骨折部位均有满意骨痂生长；术后3个月，部分患者骨折线基本愈合；术后6个月所有患者骨折均完全愈合，假体未出现松动或下沉的情况。术后12个月，所有患者Harris评分达80分以上。对照组在随访期间内，1例出现内固定失效，改为关节置换，术后恢复满意；术后3个月，仅有部分患者开始下床拄拐活动。术后6月，仍然有部分患者需要拄拐行走；术后12月，部分患者因周围骨化性肌炎及异位骨化，影响髋关节活动功能。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，治疗老年人不稳定转子间骨折的方法越来越多，虽然起到了一定的疗效，但是较高的并发症出现率仍然极大的影响了老年患者的术后正常生活质量。并发症的出现主要是因为不稳定转子间骨折患者年龄较大，术前伴随的病症较多，部分患者还伴有较为严重的骨质疏松症状[3]，一定程度上加大了手术治疗的难度，影响了手术治疗的有效性。发现采用内固定方式治疗老年人不稳定转子间骨折的失败率高达10%～30%[4]，而且多数医生会嘱托患者推迟下床负重时间。推迟负重时间可以在一定程度上促进骨折愈合，但是也会增加老年患者并发症的发生率。

针对这一现状，为了探求治疗老年人不稳定转子间骨折最有效的方法，该院拟比较采用转子间重建并关节置换术与传统侧股骨近端解剖板固定术治疗老年人不稳定转子间骨折疗效。传统侧股骨近端解剖板固定术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着一定的疗效，但是术后极易出现各类并发症，严重影响了老年不稳定转子间骨折患者术后生活质量。股骨转子间重建并关节置换术在开展的过程中，需要调整好髋臼假体俯倾角及前倾角，股骨假体前倾角尤为重要，避免了患者髋内翻畸形的发生。而且股骨转子间重建并关节置换术一般开展的越早，可以使大小转子骨性联结更为紧密，对增强患者术后骨折部位稳定性以及加快患者恢复速度有着重要意义。本研究中，采用股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折取得了卓越的成效，与张庆猛、刘培来、张元凯等人[5]的研究结果基本相符。

不过目前仍有部分学者不建议对老年人不稳定转子间骨折采用转子间重建并关节置换术[6-7]。主要是由于股骨转子间重建并关节置换术手术操作难度较高，而且手术时间比较长，术中出血量较多，而且不稳定骨折骨块较多[8]，必须采用水泥型假体，一定程度上又加大了手术难度。该次研究中，治疗组总有效率高达95%，明显高于对照组总有效率80%。治疗组40例患者采用了股骨转子间重建并关节置换术，针对手术中的重难点，采取了一定的措施进行处理，最后术中未出现任何不良反应、并发症，术后随访24个月内，没有患者出现了感染、关节脱位等情况，对照组中有9例患者出现了不同程度的并发症情况。

综上所述，转子间重建并关节置换术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着极高的应用价值，能够促进患者康复，术后并发症极少，不过术中出血量较大、手术时间较长、手术难度较大，需要结合患者实际情况选用，但是对大部分不稳定转子间骨折患者而言，不失于一种极佳的治疗方法，也是内固定失败的补救治疗方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 张永涛，王春生，王坤正，等.转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].西安交通大学学报：医学版，2012，32（2）：272-273.

[2] 雷飞跃，张雪平，王文龙，等.股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].吉林医学，2013，34（21）：4226-4227.

[3] 刘嵬，雪原，赵宏，等.我国高龄不稳定型转子间骨折经人工关节置换术与内固定术治疗的Meta分析[J].天津医科大学学报，2009，3（20）：22-23.

[4] 凌嵘，程银树，武进.双极人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折38例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2009，6（15）：29-30.

[5] 苏厂尧，谢文伟，姚汉刚，等.人工关节置换术与动力髋钢板治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折110例[J].实用医学杂志，2012，7（25）：421-423.

[6] 张庆猛，刘培来，张元凯，等.人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折的疗效比较[J].山东医药，2013（1）：69-71.

[7] 彭李华.股骨转子间骨折人工关节置换术后柄的初始稳定性实验研究[D].杭州：浙江大学，2010：1-102.

剪纸的资料范文第2篇

[关键词]咬合块；口腔治疗；张口度；舒适度

[中图分类号]R 781.05[文献标志码]B[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.003

Application of the homemade simple bite block in the oral clinical treatmentLi Haolai1，2, Yang Li3, Zhao Xiaoxi1，2, Gao Yuan3, Wang Xiao3, Yin Shihai1，2.（1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Sichuan University, Chengdu 610041, China；2. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China；3. Dept. of Stomatology, Chengdu Integrative Medicine Hospital, Chengdu 610072, China）

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of simple home-made bite block on mouth opening comfort level of dental out-patients during oral treatment. Methods162 patients who visit department of stomatology of Chengdu Integrative Medicine Hospital were randomly divided into experimental group（84 patients）and control group（78 patients）, and during oral treatment, the experimental group’s patients placed on a home-made simple bite block, and the control group’s patients did not place it. Questionnaire was applied and the result of mouth opening comfort level was recorded after treatment completed. ResultsThe mouth opening comfort level of experimental group obviously priors to the control group（P

[Key words]bite block；oral treatment；mouth opening；comfort

行口腔治疗的患者常常因张口时间太久而致颞下颌关节紧张和咀嚼肌群疲劳，出现口周酸痛、咬肌酸痛和颞下颌关节酸痛等不适症状，甚至出现颞下颌关节运动障碍和急性前脱位[1-2]。口腔治疗时辅以咬合块，有助于缓解患者长时期的张口不适[3]。为体现以患者为中心的服务宗旨，减轻口腔治疗时患者的张口不适，根据门诊患者的不同就医需求[4]，成都市中西医结合医院口腔科以一种自制的简易咬合块运用于临床，取得良好的效果，现报道如下。

1材料和方法

1.1基本资料

将于2010年5至8月在成都市中西医结合医院口腔科就诊的患者162例作为研究对象，按随机数字表法将上述患者随机分为试验组与对照组。其中，试验组患者84例，对照组患者78例。试验组患者在常规口腔治疗的基础上加用简易咬合块，对照组患者行常规的口腔治疗。纳入标准：需20 min以上的连续张口治疗，无颞下颌关节疾病；反之，则排除。两组患者的年龄和性别以及治疗方法和治疗时间的基线经统计学比较，差异

无统计学意义（年龄：t=-0.77，P>0.05；性别：掊2= 0.06，P>0.05；表1。治疗方法：掊2=2.03，P>0.05；治疗时间：t=0.70，P>0.05；表2）。

1.2简易咬合块的制作

1.2.1制作有孔木块制备一边长1.5～2 cm大小的正方形杉木木块，在木块正中钻一0.6 cm左右孔径的圆孔，以便于插入一次性吸唾管，备用（图1）。

1.2.2制作棉条将一长6～8 cm、宽4 cm的纱布块对折为宽2 cm的纱布条，在纱布条中均匀放入厚约1 mm的脱脂棉并缝合其边缘，使之成为棉条。

1.2.3制作咬合块用棉条将制备好的有孔木块四边包裹完整并让其孔暴露，缝合棉条两端后留出两条长约15 cm的棉线。将制备好的咬合块高温高压灭菌后备用（图2）。

1.3简易咬合块的使用

将一次性吸唾管插入咬合块中央的圆孔内，吸唾管头端约1/3段弯曲向下，以便于吸出口腔内的唾液，吸唾管的末端连接吸引装置。治疗前牙时需要的张口度较小，可以将其放于非治疗侧的前磨牙区；治疗后牙时需要的张口度较大，可以将其放于非治疗侧的磨牙区。嘱患者轻咬咬合块，使其咀嚼肌群和颞下颌关节松弛，咬合块不能遮挡治疗牙区域，将15 cm左右长度的两条棉线悬挂于患者同侧耳朵上，打结固定（图3）。

1.4舒适度分级和记录

在口腔治疗完成后，用自行设计的问卷调查表调查上述两组患者治疗时的张口舒适度情况[5]。将舒适度分为0、1、2、3、4级，其中患者治疗张口时无任何不适为舒适度4级；治疗时仅有轻微的口周酸痛症状为舒适度3级；治疗时有明显的口周酸痛，同时伴有张口疲劳和乏力等症状为舒适度2级；治疗时不仅有明显的口周酸痛、张口疲劳和乏力等症状，而且还伴有颞下颌关节疼痛，但能忍受，为舒适度1级；治疗时有明显的口周酸痛、张口疲劳和乏力甚至张口困难等症状，伴颞下颌关节疼痛难忍和或颞下颌关节运动障碍和急性前脱位，为舒适度0级。调查表由专人发放并指导患者填写后立即收回。共发放问卷调查表162份，回收有效问卷调查表162份，有效回收率100%。

1.5统计学处理

上述舒适度统计数据用SPSS 17.0统计软件进行掊2检验和数据分析，P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗时的张口舒适度比较，差异有显著性统计学意义（P

3讨论

由表3可见，对照组治疗时张口舒适度4级的患者只有13例（16.67%），而试验组治疗时张口舒适度4级的患者达25例（29.76%），这就说明使用简易咬合块有利于增加口腔患者治疗时的张口舒适度。其机制在于把此种简易咬合块放置于患者非治疗侧的牙列上，患者在治疗时不需用力张开口腔，其咬肌和颞下颌关节得到休息，避免了因长时间张口而造成的口周酸痛、咬肌酸痛和颞下颌关节处酸痛等不适症状，提升了患者治疗时的张口舒适度。此外，患者在张口行洁牙、拔牙、备牙、备洞、开髓和根管预备等心理感觉“痛”的治疗时，其对治疗产生的紧张与恐惧，可使面部肌群长时间处于强直和僵硬的状态，但为了治疗又不得不大张口，往往容易在紧张状态下突然开口过大而致颞下颌关节运动障碍和急性前脱位的情况发生，严重影响其张口舒适度。此种自制的简易咬合块可结合患者张口度情况，通过置放于不同牙位上而随意调节张口度大小，有效地避免上述不良反应的发生。

自制的简易咬合块设计合理，成本便宜。此咬合块由杉木块制成，而杉木块容易购买，成本低廉。包裹木块的棉条制作简便，可随时拆卸，便于消毒、清洗和灭菌，可重复使用。此外，杉木为天然木材，对人体无毒无害，入口无异味，优于其他塑料类咬合块。木块经棉条包裹后放入口腔内，可避免有一定硬度的木块及其粗糙的边缘对口腔内软组织的损伤。把约15 cm长的棉线悬挂于非治疗侧耳朵上并打结固定，可防止咬合块从牙面滑脱后误入呼吸管等意外发生。患者口腔被此种咬合块撑开且能始终保持一定大小的张口度不变，治疗牙区域充分暴露在口腔医师的视野下，患者不会因为口周肌群疲劳至张口度变小而影响口腔医师的治疗。综上所述，此种简易咬合块可在口腔临床推广。此种简易咬合块的应用，体现了“以人为本”的护理服务理念[6]，从而减轻了患者治疗时的痛苦，增加其张口舒适感，使口腔临床护理工作质量上了一个新台阶。

4参考文献

[1]王晓红,丁明甫,张黎明,等.综合康复治疗拔牙后张口困难1例报道[J].华西口腔医学杂志, 2007, 25（1）：100-102.

[2]胡青梅.颞下颌关节紊乱病165例临床分析[J].实用医技杂志, 2006, 103（9）：1549-1550.

[3]黄琼玉,陈宇梅,张雪,等.洁治中咬合块辅助张口的护

理[J].临床军医杂志, 2008, 36（6）：976-977.

[4]杜元太,梁春琦,林嘉滨.门诊患者就医需求调查[J].中

华医院管理杂志, 2005, 21（10）：693-695.

剪纸的资料范文第3篇

关键词 转子间骨折 DHS或股骨近端钢板 临床分析

转子间骨折是指股骨干与股骨颈交界处的骨折，股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，由于其解剖和力线的分布特点，外伤易引起骨折，非手术治疗，需较长时间卧床，易发生患者短缩，髋内翻畸形，髋关节活动受限，并发症多，死亡率高［1］。目前，对转子间骨折手术治疗方法较多，但选择合适的内固定治疗，可获得良好的临床效果。

资料与方法

本组68例转子间骨折患者均为外伤、车锅7天内的新鲜骨折。男42例，女26例，年龄18～68岁，平均43岁，高处跌伤39例，车锅18例，跌倒后骨折11例，Ⅰ型5例，Ⅱ型32例，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例，无其他严重合并症。

术前准备：入院后行患肢牵引带暂时牵引，重量3～4kg，术前常规检查，手术时间7天内，术前半小时给予抗生素预防感染。

手术方法：根据骨折不同类型采用不同内固定材料，对Ⅰ型无移位骨折，采用C臂经皮空心加压螺钉内固定术。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型采用DHS或股骨近端解剖钢板，术前测量内固定加压镙钉及钢板长度，患侧臂部垫高≤15cm，取股骨近端外侧切口，视骨折长度决定切口长度，显露大粗隆及骨折，对转子间骨折不合并大粗隆冠状面骨折，采用DHS材料内固定，牵引、复位、在粗隆下约2.0cm处，130°颈干角导向定位器、钻入导针，在钻入导针时，估计15°前倾角，在C臂正位时，可清晰了解进入股骨颈的深度，达股骨头软骨下1cm左右，保持膝关节屈曲牵引下再屈髋，在C臂下了解前倾角方向，导针在股骨颈正中位为最佳。位置良好后，专用器械扩孔、攻丝、拧入备好的加压拉力螺钉，套入接骨板，拧紧螺帽，使接骨板与股骨外侧侧面接触良好，用1枚松质骨螺钉通过接骨板同时固定骨折的小转子，冲洗，放置引流管，缝切合口。对转子间骨折合并有大粗隆冠状面的骨折，可先将冠状面骨折块复位，或用直径0.8mm的钢丝固定，用备好的股骨近端解剖钢板置于外侧，导针定位钻孔、攻丝，不同方向拧入3杖加压松质骨螺钉，固定于股骨颈内，长度位于股骨头软骨面下方1cm处左右，再拧入钢板其他皮质骨螺钉，关闭切口。

术后处理：对采用解剖钢板内固定的青壮年患者围手术期可给予牵引带辅助牵引2kg重量，常规应用抗生素治疗，术后第2天开始股四头肌及踝关节背屈活动，预防静脉血拴形成，4周后扶拐下床不负重活动。

结 果

68例股骨转子间骨折患者均获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月，髋关节功能恢复按黄公怡粗隆间骨折疗效评定方法［2］。本组优良63例，优良率92.6%，两种不同内固定获得良好疗效。

讨 论

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，在大转子、小转子及转子间均为松质骨，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，在发展速度快的骨下梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。

由于植入材料的不断完善，转子间骨折手术方法较多，本组采用两种不同内固定手术方法治疗转子间骨折，各有优缺点，但临床疗效均满意。采用DHS内固定，具有动力加压和静力加压作用，结构坚固，抗弯曲度大，不易折断［3］，但因设计上的集中应力点在螺钉和套管交界处，单加压螺钉抗旋转能力差，偏心固定或螺钉松动易切割穿出股骨头，特别是骨质疏松者，主张要求以中心位固定为佳［4］，一次钻孔成功，旋入螺纹钉，对有大粗隆处冠状面骨折患者固定不牢固，本组发生1例轻度髋内翻。

股骨近端解剖钢板符合大转子处生理孤度，钢板体部向头部移行变宽变薄，对转子粉粹骨折通过预弯可以环抱转子前后，通过钢板头部的钉孔向股骨颈部前、后、上、下穿钉固定，使转子部成为一体，钢板头部向股骨颈拧入3枚自攻松质骨螺钉，能防止骨折旋转，不需要攻丝，有很强的拉力作用，对骨质破坏小、进钉方向随意性大、手术简单，适合予各种粉粹骨折，此缺点为拉力螺钉与钢板的交点处剪力较大，易发生螺钉松动，髋内翻畸形，钢板断裂，本组两侧青壮年发生螺钉松动，轻度髋内翻。

对转子间骨折选择不同手术治疗方案，因根据骨折类型，医院及医师技术水平，根据术中情况，对可能出现的并发症准确判断和及时早期处理，灵活掌握随诊时间，均能使手术治疗取得良好的效果。

参考文献

1 吴在德,主编.外科学.北京:人民卫生出版社,2003.

2 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志,1984,4:349.

剪纸的资料范文第4篇

方法一：可采用热气治疗。具体的方法是将口腔对着有热气的茶杯和茶壶并且进行呼吸，便是出现不适消失的情况。

方法二：吃木耳。将白木耳洗净泡胀，撕成条块状，先用开水烫过，再用凉开水漂洗，之后加醋拌吃，每日两次，食量不限，几天后即可好转。

方法三：鸡蛋茶。取新鲜鸡蛋一只，打到碗里搅拌，开水浇到蛋液里，冲成蛋花，加少许白糖和香油，趁热喝下。

（来源：文章屋网 ）

剪纸的资料范文第5篇

【关键词】骨折;股骨转子间;人工股骨头;老年人

对80岁以上的高龄股骨转子间骨折,长期沿袭钉-板内固定,近年采用功能性髓内钉,如Gamma钉、DHS钉和PFN钉等,但与本组人工股骨头置换的19例效果相比,则稍有逊色。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1999年1月至2009年1月在我科住院的股骨转子间骨折62例,男22例,女40例。其中19例采用人工股头置换;男7例,女12例,年龄在80~93岁(平均84.2岁)。19例中,17例为新鲜骨折,2例为内固定(Richard动力钉、DHS钉各1例)失败。其他43例中,除6例(男3,女3)采用牵引治疗外,余37例中男12例,女25例,左右髋各为20例和17例。采用Richard钉板固定28例、Gamma钉6例、DHS钉3例。年龄24~79岁,平均46.9岁。人工股骨头置换(简称人工头组)19例致伤原因:跌伤14例,被重物压伤和汽车肇事伤为2例和3例。骨折的Evans分类为:Ⅱ型4例,Ⅲ型9例,Ⅳ型6例。伴糖尿病5例,心电图显示ST段缺血改变和左室肥大3例,慢性房颤4例,痛风、慢支和肺气肿各1例。患者体质和健康状况尚可,在内科医生协助或监护下,可以耐受小切口微创手术的转子间骨折,适于人工股骨头置换,伴发病基本可以控制或不碍手术,并且乐于接受的患者。术前常规心电图、心脏超声、X线胸片、血气分析、血生化等检查,结合伤前患者的生活活动能力,做出综合评价,审视术别防范意外措施,控制心肺异常,争取心率在90次/min以内,呼吸20~25次/min,血氧饱和度在90%以上,血糖在8 mmol/L,血红蛋白不低于8 g/L。

1.2 治疗方法 人工头组19例,入院后3~7 d手术。前期采用改良Smith-Petersen切口或Gibson切口10例,近年采用外侧小切口微创置换9例。小切口微创手术9例,输血200~400 ml其中3例未输血,平均输血244 ml手术时间45~79 min,平均52 min。传统前外、后外侧切口输血400~800 ml平均677 ml手术时间60~90 min,平均84 min。人工头组术后第4天持续被动功能锻炼(CPM),第2~3周下床练习行走,第3~4周出院。19例安全渡过手术期,无死亡。1例术后髋脱位,行髋臼翻修,于第5周出院;内固定组37例,大转子向下纵切口20cm,在X线引导下,沿插入股骨颈内导引针,插入松质骨螺钉,并试行接合钢板及调整角度,拧入4~8枚螺钉。或插入Gamma钉向股骨头颈拧入螺钉,并插入近、远锁钉。术中输血400~1200 ml平均789 ml手术时间60~90 min,平均79 min。

2 结果

人工头组19例,获得随访1~9.5年,平均4年11个月,无感染,平均住院3周。1年后因肺心病死亡1例。患髋功能按Harris评分法(疼痛44分,功能47分,畸形4分,关节活动5分),满分100。优(90~100)8例,良(80~89)5例,可(70~79)3例,差(

表1

高龄的人工头组与内固定组围手术期主要指标比较(例)

组别例数

切口(例数)输血(ml)

小切口大切口小切口大切口住院日行走日

手术时间(min)

小切口大切口

人工头组19910244487227.95274

内固定组130137894410472

3 讨论

年龄80岁以上的高龄转子间骨折患者,一般都有严重骨质疏松症,骨密度多在-2.5D以下,股骨转子间骨折常是严重骨质疏松症的表现或为并发症;而这个年龄组的骨再生代谢

作者单位:471003 河南省洛阳东方医院骨科

趋低,骨折愈合所需要的制动时间亦较中青年者长许多(2~3个月或更多)。而这种固定方法和必要的长时间制动,具有致命性威胁,常因制动期内的严重并发症而引发心肺功能衰竭死亡。这对资深的骨科医生是有经验和教训的。因此,实践迫使临床医生不得不面对传统内固定和本法两种不同治疗方法进行抉择。探讨换一种思路,并站在患者的立场上,来讨论这类骨折的治疗问题。笔者近期观察两例:男性,93岁,右侧转子骨折,从另一城市转来,以各种检查和经安达秀雄的危险十项指标评价认定为二级和三级之间。家属坚定选择人工股骨头置换,并签订相关医疗文书。取小切口,骨水泥固定假体,术后第3天起坐、下床,第4~5天扶持下行走,至今近一年,康复如常,生活完全自理。另一例,男性,91岁,在家里发生右侧转子间骨折,基本无移位。会诊讨论,医生坚持用Richard钉板固定,术后在院卧床制动4月余,下床时发生左侧股骨颈骨折,未及手术即并发右侧肺炎,5 d后行气管切开,第9天死亡。这是一个很好的实例,应引起我们的重视。

Pinder和Durnin[1]首先介绍了股骨转子部骨折的人工股骨头置换术,使16例患者取得早期功能恢复。Green和Moore等[2](1987)报道采用双动人工股骨头置换治疗老年不稳定的转子间骨折,提出在有严重骨折疏松与粉碎骨折,可采用这一方法[1,3,4]。日本须藤容章认为宜根据全身状态确定老年人股骨颈骨折的手术治疗方式,其中包括采用人工股骨头置换治疗转子部骨折[5],目的是减少(即使内固定后)长期卧床的严重并发症[4,5]。近年日本学者报道120例85岁以上高龄转子间骨折人工股骨头置换,围手术期无死亡,功能良好,欧洲和美国也有相类似报道,认为高龄(80岁以上)转子间骨折采用内固定虽然比牵引等保守治疗为优,护理方便,并发症减少,但由于等待骨折愈合的长期卧床、制动(2~3个月或更多),仍然有许多缺憾,并酿成严重并发症而致死亡[4,5]。其回顾性对比中发现转子间骨折内固定患者术中、术后25 d内死亡率为3.39%,1~2年内死亡为12.7%,几乎多死于长期卧床后肺炎或心肺并发症。而选择人工股骨头置换的19例高龄患者围手术期无1例死亡。因此,部分学者认为,选择具备手术耐受性的高龄患者进行这一治疗十分有益。笔者认为高龄患者常伴有心肺、肝肾和脑的机能衰退,代偿能力低弱,加之这些系统的老年疾患本来甚多,文献统计达87.2%~96%[4]。长期卧床,不仅使原有慢性疾患趋重,还进而加剧骨钙流失,严重的骨质疏松症使内固定失效,大转子部纤弱的内固定器的铰固点日渐丧失张力,出现螺钉孔增大而松动、退出,钢板在骨折远段的肢体15~25kg活动的巨大剪力作用下成角。而保守治疗的Horowitz[3]报告的死亡率34.6%,足够警示人们舍弃对老年患者的姑息取向,也避免即使患者存活,而髋部出现髋内翻、患肢短缩等畸形。如果待到此时再行人工股骨头置换或人工全髋关节置换,患者的体质和代偿能力显然已不如当初,徒增风险概率。

从本组的结果和比较可以看出,小切口微创施术,出血量约200 ml左右,对大多数患者,创伤比切开内固定方法要小,重要的是术后3 d即可下床,这对高龄患者的心肺机能和心理影响很大,进餐量增加,康复期明显缩短,抵御了诸多长期卧床、制动的并发症。高龄股骨转子间骨折是否能耐受手术,是手术医生、家人需要面对的重要议题。安达秀雄根据患者生理年龄、体重、体能状况、脏器功能的理化指标,总结出手术危险的十项指标,借此作出危险性分析:一级(最低危险性):10项中无任何1项具备。二级(低危险性):10项中有1~2项。三级(中等危险性):10项中具备3~4项者。四级(高危险性):10项中有5~6项。五级(极高危险性):10项中具备7项以上者[5]。认为一、二和三级危险性者,手术无死亡率,而四级危险性以上者手术死亡率为30%。但并非绝对。本组一、二级危险性者13例,三级危险性6例,围手术期无死亡,除1年后因肺心病死亡1例外,术后18例随访亦无死亡。笔者在近10年观察中,针对高龄股骨转子间骨折进行人工股骨头置换的适应证,拟订如下原则:①年龄在80岁以上;②转子间骨折属不稳定性或粉碎性骨折;③有明显骨质疏松症,预估内固定难以有效和持久者;④伤前髋膝关节无明显活动受限者;⑤有一、二、三级危险性老年伴发病的转子间骨折,而四级以上危险性者宜慎重,除非签订特殊申请[5,6];⑥其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者,则宜采用人工全髋关节置换,而非人工股骨头,本组后期均作纠正[6]。貌视常规的钢板、钉棒固定都不适合。

参 考 文 献

[1] PinderRC,Durnin CW,Cook DA.The Leinbach prosthesis in the treatmentof complex intertrochanteric fractures.American Academy ofOrthopaedic Surgeons,1981:421-422.

[2] Green S,Moore T,Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly.Clin Orthop,1987(224):169-175.

[3] Horwitz BG.Retrospective analysis ofhip fractures.Surg Gynecol Obstet,1966,123:565-571.

[4] 孙建华,鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价.中华老年医学杂志,1992,11:272-274.