违法行为通知书
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违法行为通知书范文第1篇
结合当前热点形势，小编为你整理了《交通运输系统行政执法不作为乱作为专项整治简报》范文，以便大家在工作学习时参照借鉴。当然，你还可以在搜索到更多与《交通运输系统行政执法不作为乱作为专项整治简报》的相关范本。
交通运输系统“三个确保”推动行政执法不作为乱作为专项整治顺利开展
为集中纠正和严肃查处交通运输行政执法领域不作为、乱作为突出问题，着力推进我区交通运输行政执法体系和治理能力现代化，7月20日至7月29日期间，交通运输厅组成5个检查组，分赴五市各基层执法单位，开展行政执法不作为乱作为专项整治工作。
为切实做好此次交叉互检工作，交通运输厅周密安排、认真部署。一是准备充分，确保有效果。结合行业实际，制定了交叉互检工作方案，明确了检查对象、检查内容、检查方式、检查任务。各检查组也结合工作实际，制定了本组工作方案，细化任务分工、统一检查标准、明确工作要求。二是检查有方，确保有成果。各检查组深入基层各执法单位，认真对照检点内容，通过查阅工作台账、执法记录，检查工作机制和措施等方式，积极开展检查工作。其中第二检查组采取“直插末端、点面结合，既查基层、也看机关，关注执法一线、兼顾日常秩序”的方法，切实查到细节、查到末端、见人见事，取得良好效果。三是资料齐全，确保有结果。各检查组在检查过程中注重资料收集，严格落实重点检查事项全过程记录。同时，坚持用辩证思维开展工作，在发现问题的同时，也发现亮点工作，及时总结经验，为下一步整改落实、推广经验打下良好基础。
此次交叉互检重点围绕“行政执法制度建设、行政执法职责履行、回应人民群众诉求、执法队伍建设、执法过错追责”五个方面进行，为切实加强我区交通运输行业行政执法规范化建设、促进严格规范公正文明执法，起到了良好促进作用。
违法行为通知书范文第2篇
【关键词】 微血管减压术； 原发性三叉神经痛； 临床疗效
Efficacy Analysis of Micro Vascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia/WANG Xiong，ZHANG Yu-ding.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：010-012
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of micro vascular decompression treatment of primary trigeminal neuralgia.Method：48 patients with trigeminal neuralgia in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected， and they were randomly divided into two groups， 23 patients were treated with micro vascular compression treatment as the experimental group， and 25 patients used radiofrequency treatment as the control group. The therapeutic effects， the occurrence of complications， pain relief， recurrence rate， mortality of the two groups were observed and compared.Result：The patients in the total efficiency of the experimental group was higher than the control group， there was significant difference （P
【Key words】 Micro vascular decompression； Trigeminal neuralgia； Clinical efficacy
First-author’s address：Gucheng People's Hospital，Gucheng 441700，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.004
三叉神经痛是临床常见的面部疼痛性疾病，临床表现为三叉神经分布区域内阵发性，电击样剧烈疼痛[1]。三叉神经痛的致病原因包括原发性、继发性，临床原发性三叉神经痛较为常见。研究表明原发性三叉神经痛的发病同三叉神经的脑干区域内血管压迫密切相关，通过解除血管压迫，可以明显缓解疼痛，达到治疗的效果[2]。治疗方案主要包括药物治疗、外科甘油注射术、射频热凝术、球囊压迫术及微血管减压术等，其中微血管减压术治疗原发性三叉神经痛具有治疗效果明显，安全性高，保留神经功能的特点，是目前临床治疗原发性三叉神经痛的首选治疗方案[3]。本文通过对2010年1月-2013年1月在本院治疗的48例原发性三叉神经痛患者进行分组治疗，讨论微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年1月在本院治疗的48例原发性三叉神经痛患者，按随机数字表法将患者分为试验组23例和对照组25例。其中试验组男13例，女10例，年龄42～68岁，平均（59.76±3.83）岁，病程1～9年，平均（4.57±0.93）年，按患病部位划分：左侧11例，右侧12例；对照组男11例，女14例，年龄44～69岁，平均（60.25±3.47）岁，病程1～10年，平均（4.93±1.15）年，按患病部位划分：左侧13例，右侧12例。所有患者进行CT和X线检查确诊均确诊为原发性三叉神经痛，同时排除严重肝肾损害、心肺功能不全等疾病。参与调查的患者均自愿参与，并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 试验组患者给予微血管减压术，患者全身麻醉通过枕下乙状窦入口，暴露三叉神经出脑桥，注意在手术过程中避免损害面听神经，使用尼龙垫将血管和三叉神经分离。对照组患者给予射频热凝术治疗，穿刺点位于口角1.5 cm处，穿刺的路线和角度运用CT扫描结果确定，电刺激后，在70 ℃、100 s条件下毁损。
1.3 观察指标 观察比较两组患者的治疗效果、并发症发生情况、疼痛缓解时间、复发率及死亡率。
1.4 疗效判定标准 （1）治愈：患者临床症状及体征消失，疼痛缓解为100%；（2）显效：患者临床症状及体征明显改善，通过缓解高于90%，需要偶尔服药；（3）有效：患者临床症状及体征有所好转，疼痛稍有缓解，服药量降低半数以上；（4）无效：患者临床症状及体征未见缓解甚至有患者出现加重的情况[4]。总显效=治愈+显效。
1.5 统计学处理 利用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较 试验组的总显效率高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组疼痛缓解时间的比较 试验组疼痛缓解情况明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P
表2 两组疼痛缓解情况的比较
组别 半个月 1个月 3个月
试验组（n=23） 15（65.21） 18（78.26） 22（95.65）
对照组（n=25） 10（40.00） 13（52.00） 16（64.00）
2.3 两组并发症发生情况的比较 两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组并发症发生情况的比较 例（%）
组别 消化道症状 听力下降 面目麻木 不良反应发生率
试验组（n=23） 2（8.69） 3（13.04） 2（8.69） 7（30.42）
对照组（n=25） 3（12.00） 1（4.00） 4（16.00） 8（32.00）
2.4 两组复发率和死亡率的比较 两组复发率和死亡率的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
原发性三叉神经痛的临床表现为三叉神经区域反复性剧烈疼痛，临床特征为突发性、剧烈性、无明显征兆，少数患者伴有口角歪斜，其中50岁以上患者为高发人群[5]。原发性三叉神经痛是指患者具有明显的临床症状，但经检查未出现器质性和功能性的病变。目前，原发性三叉神经痛的发病机制尚未完全明确，研究显示，三叉神经脑桥处的微血管受到压迫是导致原发性三叉神经痛的主要病因[6-8]。因神经受到长期压迫，引起神经纤维脱髓鞘病变，相邻的神经纤维出现短路，导致微小的刺激可以传入中枢，传出神经冲动可以转变为传入冲动，反复刺激作用于痛觉神经引起剧烈疼痛。原发性三叉神经痛的早期治疗以药物为主，但由于药物治疗易出现头晕、血小板降低、过敏等不良反应，影响治疗效果[9]。射频热凝术可以通过控制温度有选择性的破坏痛觉纤维，射频热凝术具有安全性较高，治疗费用较低等优点，但由于射频热凝术易造成患者永久性神经功能障碍，影响治疗效果[10]。微血管减压术的理论基础为，三叉神经缺乏包裹而产生损害，血管受到压迫刺激后，出现剧烈疼痛，微血管减压术通过垫开物将血管同三叉神经分开，使神经不再受到压迫，发挥治疗效果，目前为临床治疗三叉神经痛的首选方法[11]。研究显示，微血管减压术对首次手术症状未见缓解的患者，再次实行手术以人有效，该手术适应证为：（1）三叉神经痛；（2）颅神经可见责任血管；（3）患者无器质性病变。微血管减压术可以保留神经功能，避免产生永久性神经功能障碍，但手术费用相对较高，手术操作的要求较高。目前聚四氯乙烯是微血管减压术常用的填充物，其大小应适中，过大则易因其弯曲而产生新压迫点，过小易滑脱，使手术失败，易反复发作，术后应唱过止血，使用抗生素治疗，及时观察不良反应并采取治疗措施[12-13]。微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的并发症包括，听力障碍、面部麻木、颅内感染、脑干出血等[14]。患者出现面瘫可能手术中血管痉挛有关，患者出现面瘫及时给予扩张血管药，可明显缓解患者临床症状。术中由于小脑牵拉导致患者出现听力障碍。脑脊液耳漏同磨开气房相关，术中口漏多是因硬脑膜缝合不严导致。术中应严格执行无菌操作，降低对神经牵拉，仔细止血，保证皮肤缝合良好，降低并发症发生率。
本研究显示，试验组患者给予微血管加压术，对照组患者给予射频热凝术，试验组的总显效率高于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，微血管减压术可以安全有效的治疗原发性三叉神经痛，微血管减压术具有疗效显著，保护三叉神经功能的功效，减轻患者痛苦，改善患者生活质量，临床值得推广应用。
参考文献
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违法行为通知书范文第3篇
[关键词] 直肠癌; 三维适形放疗; 希罗达
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-142-02
Clinical Observation to Postoperative Recurrence of Rectal Cancer Treated with Three Dimensional-conformal Radiotherapy Combined with Xeloda
LIU Jie1 SUN Xicai1 LI Qing2
1.Department of Radiotherapy,Weifang People’s Hospital,Weifang 261041,China;2.Hospital of Weifang Rongfu Army,Weifang 261011,China
[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy and adverse reaction of three dimensional conformal radiotherapy combined with xeloda to treat postoperative recurrence of rectal cancer. Methods128 patients with postoperative recurrence of rectal cancer,dividived into treatment group(which treated with radiotherapy combined with xeloda),and control group(which treated with radiotherapy alone) randomly. After 3 month of radiotherapy,checking the CT of the pelvic cavity again. ResultsThe overall response(CR + PR) rates were 87.6% and 65.6% in treatment group and control group respectively. While the adverse reactions were slight. ConclusionRadiotherapy combined with xeloda effective and less side effection in treating recurrent rectal cancer.
[Key words]Rectal Cancer; Three dimensional conformal radiotherapy; Xeloda
直肠癌是常见的恶性肿瘤,近几年来,由于生活水平的不断改善,直肠癌发病率呈上升趋势。我院自2004年3月～2008年2月共收治128例直肠癌术后复发的患者,随机分为三维适形放疗同步口服希罗达组(治疗组)和单纯三维适形放疗组(对照组)。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
128例患者中,男性78例,女性50例,年龄26～75岁。所有病例均经病理诊断证实,其中腺癌97例,黏液腺癌29例,未分化癌2例。所有患者术后未曾给予放射治疗,且无希罗达化疗史。患者均经盆腔CT和MR检查,有能准确测量的肿瘤病灶,且无肝、肺、脑等远处转移。患者治疗前查血常规、肝肾功能、血糖、心电图等基本正常,KPS评分大于70分。
1.2 方法
选择128例直肠癌术后复发患者,随机分为三维适形放疗同步口服希罗达组(64例,治疗组)和三维适形放疗组(64例,对照组),三维适形放疗和希罗达化疗的方法如下。
1.2.1 放疗方法 治疗组与对照组方法相同。患者用负压带固定,用螺旋CT连续扫描盆腔(层厚为3mm)定位,将图像通过网络传送至三维治疗计划系统。根据国际辐射单位及测量委员会50号报告定义,在CT重建图像上勾画肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV),通过剂量体积直方图(DVH)进行治疗计划优化,95%的等剂量曲线包绕PTV,50%的膀胱照射剂量小于50GY,照射50GY的股骨头体积小于5%,50%的小肠照射剂量小于15～20GY。采用传统的一后二侧野三野照射技术,真骨盆达DT50GY后,肿瘤区补量至DT 60～70GY,常规分割,2GY/F,5F/W。
1.2.2 化疗方法 治疗组口服希罗达按1250mg/m2,分二次饭后半小时服用,从放疗第1天开始服用,连续服用14d,休息7d,21d为一周期。至少完成两个周期化疗。
1.3 评价标准
1.3.1 疗效判定标准 根据世界卫生组织实体瘤疗效评价标准,分为完全缓解(CR):所有病灶完全消失,至少维持4周;部分缓解(PR):肿瘤缩小50%以上,至少维持4周;无变化(NC):肿瘤缩小不足50%或增大未超过25%;病变进展(PD):一个或多个肿瘤病灶增大超过25%或出现新病灶。本组患者以放疗结束后3个月盆腔CT评价疗效。
1.3.2 不良反应 根据WHO标准不良反应分为4度:1度是指轻微反应;2度是指中度反应;3度为严重反应;4度是可以致命的严重不良反应。治疗期间每周查血常规一次,每周期化疗前后查肝肾功能、心电图,并详细记录治疗期间患者的不良反应。
1.4 统计学方法
应用SPSS11.0统计分析软件,两组间比较采用χ2检验,P
2 结果
2.1 近期疗效
两组患者的近期疗效见表1。治疗组总有效率(CR+PR)为87.6%,高于对照组有效率65.6%,χ2=10.223,P=0.017
2.2 不良反应
两组患者的不良反应程度采用WHO分级标准,详见表2。治疗组的不良反应略高于对照组,治疗组有15%的患者出现轻度手足综合征,经休息后缓解。
3 讨论
直肠癌术后易复发,美国胃肠道肿瘤协作组7175研究中,Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术后局部复发率为24.1%[1]。除少数患者因为吻合口复发,发现早,可以有再次手术的机会,多数复发病例已无手术机会[2]。这是因为术后的组织粘连、结构改变等原因,直肠癌术后复发再次手术切除率较低。对于不能手术切除的局部复发的直肠癌患者,给予放射治疗同步化疗是最佳的治疗方案。三维适形放疗是使剂量分布在三维上与靶区一致,使肿瘤受到较高的照射剂量,而正常组织免受高剂量照射,从而提高肿瘤治愈率。希罗达,又称卡培他滨,是一种新型口服化疗药物,口服后迅速吸收,并能以完整药物经肠黏膜进入肝脏。在肝脏中,经肝羟基酯酶转化为无活性中间体5’-DFCR,最后经胸腺嘧啶磷酸化酶(TP酶)催化转化为5-FU,因TP酶在肿瘤组织中高于正常组织,所以希罗达对肿瘤具有一定的选择作用[3]。三维适形放疗同步口服希罗达有增敏协同作用。本组研究,直肠癌术后复发给予三维适形放疗同步口服希罗达总有效率为87.6%,且无严重的不良反应,与金晶[4]研究中出现较低的腹泻、骨髓抑制和手足综合征等反应,无严重不良反应的结果相似。
直肠癌术后复发放疗同步口服希罗达与静脉化疗CF+5-FU/ FOLFOX4相比,静脉化疗持续滴注的时间较长,恶心呕吐等不良反应较重,常常不能完成治疗,影响疗效。而口服希罗达化疗给药方便,临床疗效确切,腹泻、手足综合征等不良反应轻,且停药后很快好转。X-ACT研究证明单药卡培他滨的疗效至少与5-FU/LV相同,可能更好,使用更方便,毒副作用更轻[5]。本组临床研究证明三维适形放疗同步口服希罗达治疗直肠癌术后复发患者,疗效确切,有效率为87.6%,恶心、呕吐、腹泻和手足综合征等不良反应轻,可以耐受,是比较好的治疗方案,值得临床应用,但远期效果有待进一步研究。
[参考文献]
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违法行为通知书范文第4篇
【关键词】 三叉神经痛;微血管减压术
原发性三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia，ITN)是头面部疼痛的常见原因。目前尚无药物能根治三叉神经痛。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)能够长期缓解疼痛，保留面部感觉。我院自200507～200703采用MVD治疗原发性三叉神经痛32例，取得满意疗效，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄35～70岁，平均52岁，病程2～18年，平均6.2年。疼痛分布区域：V2支痛3例，V3支痛2例，V1+V2支痛9例，V2+V3支痛16例，V1+V2+V3支痛2例;术前均口服卡马西平药物治疗，15例行封闭治疗均无效。5例行针灸治疗，3例行肉毒素治疗后复发。均行常规头部CT加幕下薄层扫描，未见异常，术中发现脑膜瘤1例，胆脂瘤1例。术中行脑干三叉神经诱发电位(btep)监测，表现为t1t2IPLD或t2t3IPLD延长，表明三叉神经痛病变位于三叉神经根桥脑进入区，可作为评价手术效果方法之一。
1.2 手术方法 行气管内插管全身麻醉。患侧向上卧位，取乳突后横切口长3～4cm，骨窗直径2.5～3cm， 骨窗上缘暴露到横窦与乙状窦夹角，前缘到乙状窦后缘，切开硬膜后，手术显微镜下缓慢排放脑脊液，使用脑压板逐步牵开、深入，暴露岩静脉，探查三叉神经根部进脑干区(REZ)，仔细识别压迫责任血管，确定是否处理岩静脉，剪开覆盖在神经根部和脑桥背外侧表面的蛛网膜，采用锐性剥离方法将责任血管充分游离后，将其推移开使REZ充分减压，用Teflon棉片垫入血管与神经间，止血后严密缝合硬膜，置钛板补片，常规关颅。
2 结果
术中发现小脑上动脉压迫22例，小脑前下动脉3例，小脑上动脉合并小脑前下动脉1例，椎动脉压迫2例，静脉压迫1例，蛛网膜粘连增厚2例，肿瘤压迫2例，1例为胆脂瘤，1例为脑膜瘤，均行肿瘤切除加感觉跟部分切断术，2例椎动脉压迫均行悬吊术，其中1例行感觉跟部分切断术。
并发症有轻度面瘫2例，听力障碍1例，面部麻木1例，伤口感染迁延不愈1例，脑脊液鼻漏1例，上述并发症经及时对症处理后，出院时均能好转或痊愈。无死亡病例，延迟治愈1例，口服药物半年后治愈。
3 讨论
三叉神经痛为临床常见病，发病率为21.8/10万，占神经系统疾病0.7/100[1]，发病时为在三叉神经分布区面部反复，割样、闪电样、火烧样、针刺样疼痛，病人痛苦不堪，长期以来对本病治疗难以奏效，1934年Dandy首次提出ITN是由于该神经受压及小脑上动脉使其在进入桥脑处扭曲变形所致。Jannetta从60年代以来作了大量的研究和报道，他认为ITN是由于三叉神经在根进、出部(root entry or exit zone，REZ)受到血管搏动性压迫所致，该区被认为是中枢和周围髓鞘的交接区，无雪旺氏细胞包裹，对搏动性和跨过性压迫特别敏感，易产生微血管压迫。由于大脑随年龄的增长而下移使血管与三叉神经的REZ区接触，产生了微血管的压迫，动脉硬化性动脉延长又可加重压迫的程度。依此理论，他最先开展了微血管减压术，将压迫神经的血管从REZ区移开治疗三叉神经痛，手术后疼痛可得到缓解。核磁共振血管成像技术(MRA)促进了人们对ITN的血管压迫病因学说的认识。阳性率达到84/100，本组由于受条件限制，7例行MRA，4例发现异常血管压迫，有很高的阳性率。Broggi，G报道对250例ITN患者实施手术时发现均有血管压迫神经的现象[2]。大量的临床病例报道显示三叉神经的血管减压术疗效确实较好，复发后再次行微血管减压术仍然有效。本手术的近期有效率多数作者报告为90%～95%，随访1～2年，复发率10%～20%，多数在1年内复发[3]。本组病人术后2～3年无1例复发。我们术中发现小脑上动脉(SCA)压迫22例，小脑前下动脉(AICA)3例，小脑上动脉合并小脑前下动脉1例，椎动脉压迫2例，静脉压迫1例。
我们的临床治疗体会：(1)手术操作注意事项：①术前摆放很重要，对三叉神经痛必须用侧卧位(Park—bench位)，头稍屈并向健侧转10°左右，这样便于观察整个CPA区及天幕。②正确判断责任血管，要在打开蛛网膜前就应注意局部血管走形情况，防止误判，责任血管处理后神经走行自然，处于一种“飘浮”状态;部分病人在三叉神经受压部位有血管的压痕，静脉压的压痕常较动脉压迫轻，但可看到神经上有无血管区，宛如一道“车辙”，不要遗漏异常血管。③减压材料要放在血管和脑干之间，而不是血管和REZ区之间，亦不可与之接触以防局部发生粘连而致术后复发且垫棉不宜过大。置入垫棉后应确保其固定。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角。对责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移易引发重要血管损伤的病例，应当用悬吊法，即用Teflon绵片包绕责任血管后推向颅壁或天幕，用医用耳脑胶固定。④避免脑干穿动脉损伤，否则会造成脑干梗死的严重并发症。⑤岩静脉的处理是手术关键一步，经常有一些静脉妨碍手术，尤其当岩静脉位于内侧时，我们的经验是，在MvD中遇到的静脉应尽量保留，但是当静脉成为路障血管而影响手术效果时，可予以切断。但术后要注意小脑肿胀的发生。⑥神经周围粘连增厚的蛛网膜要锐性解剖分离，找不到病因的要行感觉跟切断术。(2)术中均行脑干三叉神经诱发电位(btep)监测，表现为t1t2IPLD或t2t3IPLD延长，减压后异常波消失，可作为评价手术效果方法之一。(3)并发症预防和处理脑脊液漏，术中严密缝合硬膜，骨蜡封乳突气房及严格逐层关闭切口等方法可减少脑脊液漏的发生。对硬脑膜未关闭密者应加压包扎3d，行肌片加生物胶覆盖防治脑脊液漏效果最佳;无菌性脑膜炎一般表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液压力正常或稍高，脑脊液细胞数及蛋白增高，以多核为主，糖及氯化物基本正常，脑脊液培养连续多次无细菌生长，采取腰穿引流脑脊液治疗效果较好;延迟治愈，指疼痛在术后7d～6个月内消失。延迟治愈原因是责任血管长期压迫面经根部造成局部较重的脱髓鞘变及面神经运动核过度兴奋，血管减压术后虽然血管压迫解除，但面神经根脱髓鞘病变再生修复及面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成，所以导致延迟治愈，因此术后仍疼痛病人再次手术可于半年后考虑，不必急于手术;术后出现耳鸣及面瘫可能与术中听神经滋养血管痉挛，预防为避免牵拉，温盐水冲洗，注意冲洗针头不要朝向听神经方向;伤口愈合不良，有感染迹象时，要及时取出钛板，头皮薄老年人取尽量竖直切口，全层可吸收线缝合;面部麻木和三叉神经感觉跟切断有关，不需特殊治疗，可自愈。
三叉神经痛的治疗经历了漫长的探索，既往的三叉神经射频治疗，肉毒素治疗，半月神经节甘油注射疗法，三叉神经周围支斯脱术等事实证明可能近期有效，但很快会复发。而显微血管减压术是目前已知唯一可治愈三叉神经痛并完全保留神经功能的方法。该手术具有微创、安全性高、效果显著以及低复发率和低并发症发生率等特点，尤其是能完全保留血管、神经功能，很快就被世界各地的神经外科医师所接受，成为目前三叉神经痛治疗的首选方法。
参考文献
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违法行为通知书范文第5篇
文章编号：1003-1383(2010)06-0727-02 中图分类号：R 651.1+5 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.039
慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，手术治疗效果明显，以往手术方法多样，复发率高，并发症较多。我院2007年8月～2010年8月共收治慢性硬膜下血肿96例，采用简易定位法结合软通道置管冲洗引流,效果满意,现将诊治体会报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组96例患者，男74例，女22例;年龄35～83岁，平均(62.5±2.6)岁，其中有头部外伤史87例，外伤距手术时间1～18个月。车祸伤52例，摔伤36例，原因不详8例。临床表现：GCS 5～8分2例，9～12分34例，13～15分60例。症状及体征：有头痛、头昏78例；嗜睡32例；肢体不同程度偏瘫69例；智能障碍和精神异常者19例；癫痫2例。辅助检查：本组96例均作头颅CT检查确诊，血肿均位于幕上，CT影像表现为等密度26例，混合密度24例，低密度46例；单侧血肿81例，双侧血肿15例，血肿量30～160 ml平均85 ml。
2.治疗方法 本组病例全部采用简易定位法在血肿最厚层面钻孔置管引流,以血肿最厚层面中心为穿刺点，避开重要功能区和大血管，根据体表标志初步定位预穿刺点，在预穿刺点帖覆电极片重新CT扫描，根据电极片显影点校正穿刺点。手术均在局麻后于病床旁徒手锥颅，快速穿透颅骨，硬脑膜进入血肿腔，采用山东威海村松医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器，置入8～12 F引流管，可见陈旧性血液流出，取出针芯，头皮缝合固定，用生理盐水等量置换，直至冲洗液基本清亮，接引流装置，持续密闭引流。3～5天CT提示血肿彻底引流后拔管，伤口缝合一针。术后处理：持续引流3～5 d;术后多饮水,补晶体液2 000～3 500 ml，促进脑组织复位;术后患者宜卧向健侧,变换头部,充分引流;术中见引流液黏稠或有沉渣不易引流者，注射尿激酶2～4万单位，夹闭2小时后开放，每天1～2次。本组采用尿激酶者8例。同时预防感染，避免过度引流导致低颅压。
结果
本组病例全部治愈，术后症状迅速改善，留置引流管3～7天，平均4天。其中82例全部消失，14例基本消失,残留少量血肿，予口服中药，促进其吸收。1例3个月后复发用同样方法治愈，1例发生癫痫对症治疗后痊愈，2例发生硬膜下积液，保守治疗后痊愈。未发生张力性气颅、颅内感染、颅内血肿等，随访半年～2年未见血肿复发，神经系统功能正常。
讨论
慢性硬膜下血肿是常见的颅内疾病，约占颅内血肿的10%［1］，大多数患者年龄超过50岁。本组大于50岁者86例，占全组的90%。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩颅内空间相对增大有关，遇到轻缓惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血，血液于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）升高，血肿腔内凝血功能降低，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白的多肽碎片，血肿液内高于血液含量，血肿液高浓度的FDP，会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉不断出血，使血肿逐渐增多，血肿腔内的新鲜血液又产生更多的FDP，如此形成恶性循环。故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的［2］。因此，慢性硬膜下血肿的复发与FDP关系非常密切，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。
慢性硬膜下血肿临床表现可归纳为4种类型：①高颅压型，表现为头痛、头晕、呕吐、视水肿。②智力障碍和精神症状，表现为记忆力、计算力和判断力减退或精神异常。③以局灶性症状为主者表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作等。④无明显症状，查体时CT发现。老年人慢性硬膜下血肿临床表现差异较大，因此对于老年患者有上述表现者应常规检查头颅CT，尤其是无明显症状，仅有智力障碍和精神症状者思想上要重视，以免漏诊。慢性硬膜下血肿行头颅CT即可确诊，等密度的慢性硬膜下血肿CT不容易显示，对移位不明显的高度怀疑本病患者，可行增强扫描或头颅MRI检查。本组2例行头颅MRI检查后确诊。
本病一旦诊断明确，及时手术，疗效多满意。方法有锥颅置管引流术、颅骨钻孔置管引流术及开颅血肿冲洗引流术。钻孔引流有单孔和双空法。本组病例全部采用单孔软通道引流,效果良好。体会如下:①应用电极片简易定位法,根据头皮标记物与血肿中心的关系准确定位,使头皮穿刺点100%准确,能够将引流管置入血肿最大层面的中心,避免靠近血肿边缘，引流效果良好。②锥颅前根据颅骨及头皮厚度调整快速颅锥的长度,防止颅骨钻孔时推移硬脑膜,形成硬膜外血肿。③钻孔时方向可呈斜坡样,与穿刺点垂直线成斜角,置管进入硬膜下间隙后即拔出针芯,再送入3～5 mm,以利引流软管不成角固定便于引流,且避免脑组织膨复后引流管尖端刺激皮层。④置管的过程中应谨慎操作，动作轻柔,以免戳破蛛网膜，造成硬膜下积液。同时避免导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿，甚至插入脑组织造成脑内血肿。本组术后癫痫1例，复查头颅CT硬膜下血肿明显减少。Kotwica等［3］认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致，但本例笔者考虑系引流管刺激皮层造成。预防方法：选择引流管不能过粗，引流管放置时不要插入太深或反复调整，术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时行头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。⑤慢性硬膜下血肿术后的血肿复发率为3.7%～38%［4］，以往的经验表明血肿液中的FDP含量越高，血肿越易复发［5］。针对慢性硬膜下血肿形成的机理,冲洗血肿时，冲洗液量要多，术中应用生理盐水反复冲洗，将絮状的凝血块及含大量FDP的液体冲洗彻底，以防复发。⑥手术时缓慢减压，控制血肿排出速度，冲洗时等量置换,缓慢引流，术后引流瓶位置不能过低, 可间断引流或平头颅平面引流。使颅内压逐渐下降，以免诱发颅内出血。⑦根据CT片显示血肿密度选用合适引流管，低密度者选用8号,等密度者选用10号,高密度者选用12号。⑧引流管固定要牢靠避免因患者头部活动而引起引流管的移位。⑨术后保证引流通畅，改变头部，尿激酶不作常规应用,对于引流液黏稠或有絮状血凝块者可注入尿液酶2～4万单位+生理盐水 5 ml,闭管2 h。每天1～2次溶解血凝块。⑩术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后患者意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时5～20天，故应作动态CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。积液明显者可口服活血化瘀中药促进其吸收。
参考文献
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