新农合制度

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新农合制度范文第1篇

第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。

第二章组织机构

第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。

第四条乡镇合管办设立专职管理员。专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。

第五条乡镇合管办主要职责

㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。

㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。

㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。

第三章基金分配

第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。

第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。

第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。

第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。

第四章医疗补偿

第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。

㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。

㈡补偿标准

1、补偿比例：参合农民在本乡镇辖区内定点医疗机构发生的门诊医药费按20%比例给予补偿。

2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费补偿封顶线为5元，超过封顶线的金额由患者个人负担。

㈢补偿办法

1、参合患者门诊就医发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。

2、各定点医疗机构在每月20日—25日将当月的门诊医疗补偿费用上报乡镇合管办审核，同时提供《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》及复写处方（第一联）等报销资料，乡镇合管办于每月28日前上报县合管办复审，通过复审后，县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。各乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次。

第十一条下列情况不属于补偿范围：㈠在本乡镇外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；

㈡《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；

㈢与疾病无关的检查、药品费用；

㈣在村级定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；

㈤经调查审核属舞弊行为的医疗费用；

㈥《五峰土家族自治县新型合作医疗制度实施办法》第二十八条规定不予补偿的范围。

第十二条乡镇合管办建立门诊医疗基金补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗基金补偿台账四相符。

第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗费补偿专账。

第五章服务提供

第十四条乡镇合管办会同卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室（医务室）进行资格审查和认证，报县合管办审批后发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌，并向社会公布。

第十五条参加合作医疗的农民可凭《合作医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。

第十六条合作医疗定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持先验证，后补偿的原则。

第十七条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。

第十八条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过两个品种。

第十九条村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

第二十条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得医疗费用补偿的应安排一次健康体检。

第六章监督管理

第二十一条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。

第二十二条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇门诊医疗费补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费补偿情况，接受群众监督。

第二十三条乡镇合管办每季度要对各定点医疗机构门诊医疗基金的补偿情况进行检查，并向县合管办报告。

第二十四条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内，每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。

第二十五条建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第二十六条村定点医疗机构的药品（包括中草药）必须从乡镇卫生院调拨，统一价格，统一管理。村定点医疗机构一律不得从其他渠道进药。合作医疗定点医疗机构应严格按照合作医疗用药目录用药。乡村定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结账一次。

第七章风险防范

第二十七条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险基金解决。若风险基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。

第八章奖罚

第二十八条在实施本办法中，对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管办应给予一定的表彰和奖励。

第二十九条合作医疗监管人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评并责令限期改正，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。

㈠在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；

㈡，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；

㈢在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。

㈣擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。

㈤其它违反合作医疗管理规定的。

第三十条合作医疗定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、责令限期整改、追回经济损失、取消其定点医疗机构资格和执业资格。

㈠将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；

㈡肆意分解大处方，进行分次报销的；

㈢虚挂病例骗取合作医疗基金的；

㈣故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；

㈤为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；

㈥违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；

㈦《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；

㈧其他违反合作医疗管理规定的。

第三十一条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。

㈠将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；

㈡其它违反新型合作医疗管理规定的。

第九章附则

第三十二条各乡镇合管办可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报县合管办审批后执行。

新农合制度范文第2篇

第一,农民对新农合政策的了解程度不高,小农意识严重。新型农村合作医疗是新生事物,各地的现实情况也不大相同。新农合制度开展以来,至今还没有立法保障,造成农民对投入资金后回报的可靠性产生怀疑,部分农民对政策心存顾忌。同时,存在“互助共济、共度难关”意识淡薄的现象,认为自己身体健康,没有必要参加新农合。

第二,流动人口参合难。在调研过程中,我们发现有些乡镇规定只有具有本县农村户口的农民才有资格参加新农合,而且只能在12月31日之前把钱交上才能参合。调研结果显示,没有参加新农合的人大致可分为以下几种:一是由于对新农合制度了解不够,在是否参加新农合很犹豫;二是由于户口是非农业户口,在调查中,他们透露很愿意跟农民搭新农合的顺风车;三是由于在宣传收费的时候,家庭主力都在外面做生意或者打工,等到回来的时候已经没有机会参加新农合;四是在调查中发现,有的村民由于刚搬过来,户口还没有签到本地,于是就参加不了新农合作。

第三,过分追求“参合率”。根据卫生部的计算,如果农民参合率达不到70％,则该项政策是无法运转和执行的,而且中央也将70％的农民参合率作为底线,各个县要达到这个参合率的水平,中央才会给予财政补贴。因此,地方政府为了完成上级的指标,提高农民的参合率,于是把责任层层下放。我们在调研中了解到,这种“指标下放”的工作作法,无形中是加重了基层干部的压力,而基层干部为了完成上级赋予的任务更是对农民“软硬兼施"。另外值得一提的是,有些基层村干部在自已都不了解新型农村合作医疗政策的情况下,为了完成任务和拿到政府的奖励基金而动员广大农民配合参加新农合。

二、赣州市新农合制度可持续发展的若干思考

第一,加大宣传力度,让新农合制度深入人心。基层政府应高度重视新型农村合作医疗的推行工作,切实加强组织领导和宣传教育。应通过培训基层干部、医务人员,利用下村组的机会、利用病人就医看病的时机、利用赶集日进行宣传。充分利用报纸、广播、电视、网络等新闻媒体,采取召开村民大会、街头咨询、举办宣传栏等多种形式宣传新型农村合作医疗政策,提高农民对合作医疗政策的知晓率。以受益者“现身说法"的方式大力开展典型事例宣传活动,让农民树立“早参加早受益、迟参加迟受益、不参加不受益的观念”,提高农民参合率。乡镇卫生院、农管所、村委会应定期公示当地参合农民的报销补偿情况,提高农民对合作医疗政策的赞同。基层干部既是新农合基金筹集的主体,又是宣传员,一方面,要让他们熟悉掌握新型农村合作医疗制度的目的和意义;另一方面,要通过层层召开会议,统一基层干部的思想认识,增强他们的责任感。针对部分农民出现的“担心基金被挪用,担心自己没病缴了钱吃亏,担心自己生了病补不到钱,担心合作医疗春办秋垮”等思想,应重点宣传参加新型农村合作医疗的好处。

第二,进一步完善各项制度,扩大农民群众收益范围。继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则,积极探索符合当地情况,农民群众易于接受,简便易行的新农合个人缴费方式。严格基金使用范围,进一步优化统筹补偿方案引导农民在基层就医和应用中医药适宜技术。严格执行有关基金结余的规定,年底基金结余较多的地区,可以开展二次补偿工作,让农民群众更多受益。继续做好县外非定点医疗机构报帐“一站式”服务工作,进一步简化有关手续,方便农民看病报销,使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。

新农合制度范文第3篇

1、 新型农村合作医疗制度实施过程中遇到的问题

1.1新型农村合作医疗制度执行过程中管理不规范

很多地方政府对政策理解错误，以及内部分工不协调，执行者道德素质不高，不够细心，缺乏责任心等原因，使得新型农村合作医疗制度执行过程中出现账户开设不符合规定，财务管理工作薄弱等问题。

1.2民众支持参与度不高

新农合是一种社会医疗保险，参保人得到的医疗保险部分来自于国家财政的投入和社会各界投保人的互助。新农合的保障水平不高，患病保险人得到的补助不是很多。并且参加办理新农合报销手续很繁琐，一些参保人员在得到的补偿不多的情况下，宁愿不去办理报销手续，将自己投保资金补贴别人。所以人们对新农合的参与支持度比较低。

1.3办理手续不规范且繁琐

新农合的参保、报账手续各地规定的不一样，有些地方，在参保人员住院时自己付全部的医疗费用，出院后再办理报销手续，而有些地方则是可以在医院直接办理新农合，医院集中跟医保结算。而且每个地方对于同样的病例，报销比例不同。这些问题导致了新农合在实行过程中出现了一些矛盾。

2、 城镇居民医疗保险制度在实行过程中的问题

报销比例低，基金总体率较低。由于我国于各城市城镇居民医疗保险工作起步不同，经济发展存在差异性，一些城市对本市居民城镇居民医疗保险需求不够了解，导致在实行城镇居民医疗保险过程中制定报销比例过低，导致年末基金结余较多，资金使用效率很低 。这导致了居民的参与支持度，在某种程度下，不利于基金的整体运转。这些问题阻碍城镇居民基本医疗保险的推广。

3、 城镇居民医疗保险制度和新农合衔接问题

3.1两种制度分别运行，资源不能共享

城镇居民医保和新农合分别由各自设定医疗机构管理，城镇居民基本医疗保险由社保部门管理，而新农合由卫生部门管理，导致这两种制度分别管理，分割运行。两个医疗机构各自设定医保药品，各自设定互不兼容的计算机网络，有时重复建设，导致运行成本很高，资源不能共享，存在很多问题。

3.2户籍问题

城镇居民医疗保险的参保对象是具有当地城镇户籍的未参加职工基本医疗保险的城镇居民，包括在校学生、 转为由农业户口转为城市户口的农民，以及城镇其他非从业人员。因此与新农合的参保居民之间存在城乡户籍界限。

4、新农合与城镇居民医疗保险衔接的建议

建立合理的管理体制。改变之前的城镇居民医保和新农合分别由各自设定医疗机构管理体系，将一些分散的医疗机构进行整合，理清管理机制，防止两种制度衔接出错，甚至出现攀比现象，避免出现“重复地带”和“真空地带”，实行资源共享，减少资金浪费和医疗保险的支出。对城乡居民医保实行并轨。 将农村居民和城镇非从业人员纳入城乡居民医疗保险 ，两险合二为一 ，整合该制度。再将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险进行整合，做到管理模式统一，制度统一。

民众可以根据自己的经济承受能力，选择适合自己的医疗保险，还可根据经济状况的变化，实现医疗保险参考种类的自由转换。还有，要对公共财产进行再分配，对城乡医疗资源要合理配置，缩小各种类医疗保险的待遇差距，从而使所以民众，不论身份和年龄，不论职业，不论户籍性质，人人都能享受医疗保险带来的便利，真正做到人人公平享有医疗保障条件。

新农合制度范文第4篇

关键词：新型农村合作医疗 制度建立 质量提升 发展路径

新医改以来新农合制度的发展成就

深化医改以来，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，新型农村合作医疗制度不断巩固、完善，在覆盖范围、筹资水平、报销水平、保障范围、经办服务等方面取得了显著成绩，有效缓解了农村居民“因病致贫”现象的发生，保障了农村居民的健康水平。

（一）覆盖范围愈加广泛且覆盖人群趋于稳定

近几年，新农合制度参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。新农合趋于稳定的覆盖人群，有效发挥了医疗保险的“大数法则”，构建了参合农民人数居世界首位的医疗保障制度，并具有持续运行的基础，从而满足了广大农村居民的健康保障需求。

（二）筹资水平显著提高且保障水平稳步提升

筹资水平是新农合制度持续运行的关键条件，近几年政府加大了对新农合的财政补助力度，这也为新农合待遇水平的提高奠定了基础。

各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元，2012年达到240元。政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，2012年将达到75%左右；最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，2012年提高到当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。政府对新农合财政补贴的逐年加大，新农合报销水平的稳步提升，使得这项制度的向心力和惠民性不断彰显。

（三）保障范围逐步扩大且重大疾病试点工作成效凸显

保障项目的多少决定着参合农民的受益范围。近几年，新农合门诊统筹逐步推开，国家基本药物、部分医疗康复项目被纳入保障范围，参合农民受益范围日益扩大；逐步开展了提高农村儿童先天性心脏病、急性白血病医疗保障水平试点，并同时启动了终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作，部分省（区、市）还结合地方实际，增加了国家规定试点病种之外的疾病；农村居民重大疾病试点工作成效明显。这些试点工作的开展，有效缓解了重大疾病对于农民的经济负担，使得新农合制度的保障功能更加凸显。

（四）经办能力和服务水平明显提升

经办服务影响着农村居民享受医疗服务的公平性和可及性，是基本医疗卫生服务均等化的直接体现。因此，经办能力和服务水平是目前新农合制度发展的关键因素。目前，新农合制度普遍实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，超过70%的统筹地区实现省市级定点医疗机构即时结报，超过70%的地区开展了不同形式的支付方式改革。目前卫生部已出台政策，鼓励各地极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，这将有力促进新农合经办能力和服务水平的提升，从而使得农村居民享受更加快捷便利的经办服务。

总之，新医改以来，新农合制度在覆盖范围、筹资水平、保障水平、保障范围、经办服务等方面都取得了巨大成就。农村居民基于合作参与的身份，结成了覆盖8.32亿农民的医保大网，从而使得广大农村居民获得了更好、更高的医疗保障和医疗服务，有效减轻了疾病的经济负担，维护了其健康水平，从而促进了农村经济社会的持续发展。

十二五时期新农合制度的发展转型

十二五时期农村经济社会发展面临新的挑战，农村居民老龄化比例不断上升，疾病谱也发生了变化，慢性病和重大疾病的冲击更加显现，农民的健康保障问题依然事关重大。这需要坚持农村医疗卫生服务的公益性质，坚持“保基本、强基层、建机制”的中国特色农村卫生发展道路，努力推进新农合制度从“制度建立”向“质量提升”的转变，农村医疗卫生机构从“强筋健骨”到“持续发展”的转变，持续改善农村卫生绩效、改善农村居民健康水平。

虽然新农合制度在深化医改以来取得了显著成绩，但随着农村居民对医疗服务质量需求的不断提升，新农合在实现制度全覆盖后，面临着提升服务质量的发展转型，以满足农村居民健康需求的升级。统计数据显示，2011年农村居民的两周就诊率为152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年农村居民的住院率为84.0‰，平均住院天数为10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。这些数据表明，相对于城市居民来说，农村居民的门诊医疗服务利用较高，但住院医疗服务利用较低。虽然新农合制度2011年全年受益13.15亿人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同时，广大农村居民的就医选择也在变化，日益偏向于县、市级医疗机构就医，对高质量的医疗服务消费具有非理性倾向，从而导致乡镇卫生院的就诊人数偏少。

因此，新农合制度未来更加需要回应农村居民医疗服务需求的升级，提升服务质量，保障农村居民的医疗服务利用。特别是通过门诊统筹和重大疾病保障等制度设计，以及公平可及的医疗服务递送体系，提高农村居民的医疗服务利用能力。例如，加大乡镇卫生院的硬件投入，大力推进基本医疗卫生服务城乡均等化，使广大农村居民在基本医疗卫生服务方面均等受益；提高乡镇卫生院医护人员水平，根据《全科医生规范化培养标准》，全面实施全科医生制度，发挥全科医生在医疗服务递送环节的关键作用，真正建立农村居民的健康守门人体系；提高基层医疗机构就医的报销比例，设计双向转诊制度，合理引导农村居民理性就医。总之，新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转型，是十二五时期完善农民健康保障制度的客观要求，也是推动农村经济社会发展的重要保障。在新医改推进过程中，必须充分认识到新农合发展转型的重要性，并以新农合的“质量提升”为主线，推动医疗卫生体制改革顺利进行。

新农合由“制度建立”向“质量提升”的路径

新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转变，需要从门诊统筹、保障项目、报销水平、支付方式、经办服务等方面进行提升。

（一）全面实施门诊统筹

根据国家卫生服务调查结果显示，我国农村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不断上升趋势。针对农村居民疾病谱的这种变化，新农合制度应普遍开展门诊医疗费用统筹，逐步提高门诊补偿水平，继续推行特殊门诊补偿政策。这样可以减轻农村居民门诊疾病负担，促进门诊医疗服务利用，进而减少小病不看以致拖成大病的现象，从而提高农村居民的健康水平。同时，通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。

（二）逐步拓宽保障项目

新农合制度发展的最终目标是农村健康保障制度，而实现健康保障制度的必由之路就是根据农村居民的健康需求逐步拓宽保障项目。因此，新农合制度应继续扩大大病保障范围，国家基本药物、部分医疗康复项目均应被纳入保障范围，全面开展重大疾病的医疗保障工作，探索建立以省或地市为单位统筹的重大疾病医疗保障基金，增强新农合制度的保障能力，促进新农合制度服务质量的提升。在保障项目的具体选择上，需要根据不同人群的经济收入特点和健康需求特征，合理设计服务项目。对于收入较低且不稳定的农村居民，由于其对基本医疗服务的需求较大，应将初级门诊服务和预防保健项目作为农村医疗保障制度的主要服务项目，只提供少数低成本药品和最初级的门诊服务，构建以儿童保健、计划免疫、妇幼保健、健康教育和卫生宣传为主，兼营初级门诊服务加注射、销售非处方药物等的健康保障体系。

（三）不断提高报销水平

偿付待遇和保障水平是实现全民医保的关键因素，是衡量医疗保险向健康保障转变的重要指标，因此需要将新农合的报销水平提升至合理范围，进而提高参合农民的受益面和受益额度。在新农合制度筹资标准不断提高的基础上（2015年新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上），报销水平也应不断提升。根据医疗保险的基本规律和经验，报销比例在80%左右比较合适。因此，新农合制度在目前75%的报销水平基础上，还有提高的空间；另外，在最高支付限额方面也需根据城乡居民人均纯收入的增长进一步提高，十二五期间宜由“当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元”提高到“当地农民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元”。另外，我国不同地区经济发展水平不同，经济水平的差距又造成了群众医疗消费能力的差别。因此，必须因地制宜地确定不同医疗保险制度费用负担的原则和比例。

（四）改革创新支付方式

支付方式是约束医疗服务供方的有效手段，应以新农合支付方式改革为契机，规范医疗服务供方行为，控制医药费用不合理增长，推动新农合制度持续发展。供方支付方式是影响医疗服务提供行为的关键因素，科学合理的供方支付方式对医疗费用控制和服务质量改进具有重要作用。通常，一个国家卫生总费用中，预付所占的比例将决定其灾难性支出发生的状况—预付的比例越高，财政灾难的危险性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服务项目付费为主的后付制，逐渐转向按病种支付、按人头支付和总额预算等预付制，在世界范围内日益增加并被广泛采用。根据国外医疗费用支付方式改革的经验，可以用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，进而控制医疗费用，提高医疗服务绩效。在支付方式改革的同时，应同步推进临床路径标准化、取消以药补医、公立医院改革等工作，使得医药卫生体制改革工作能收到实效，切实减轻城乡居民的看病负担。

（五）大力提升经办服务水平

经办服务水平决定着新农合制度的持续发展，也影响着农村居民医疗服务利用的可及程度。目前，各级医疗保险经办机构人员编制和经费投入普遍不足，信息系统建设滞后，服务水平低。因此，应积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，利用商业保险机构在经办服务方面的优势，推动新农合经办服务水平的提升。要加大医疗保险经办平台建设，特别是社区经办平台建设，提高经办服务水平和管理能力；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。同时，发挥参合农民的作用，依靠村委会等组织，与新农合经办机构、医疗服务机构进行谈判协商，倒逼经办机构提升服务水平，实现新农合经办的良性治理。总之，提高医疗保险经办管理能力，建立医保与医院的谈判机制，有利于维护居民的健康保障权益，是全民医保下偿付机制发展的必然要求，也是促进医疗保险向健康保障发展的组织保障。

参考文献：

1.卫生部.2012年中国卫生统计提要，2012-6-6

新农合制度范文第5篇

关键词 新农合；参合农民；利益主体；运行困境

中图分类号 C913.7文献标识码 A文章编号 1002-2104(2011)08-0009-06doi:10-3969/j-issn-1002-2104-2011.08.002

社会保障权利是所有公民普遍享有的基本权利，通过健全农村医疗保障制度，真正实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标，是构建和谐社会与建设小康社会的必然要求之一。针对广大农村医疗卫生服务供给薄弱的现实，为缓解西部农民因病致（返）贫有所加剧的趋势，国家于2003年启动新农合制度试点。

1 问题提出与文献回顾

在新农合从试点到全覆盖过程中，制度设计目标的实现程度如何?存在哪些与预期目标有偏差的问题?对此，学术界的主要研讨，一般分两大层面展开：

第一类是全国层面的新农合共性问题分析，主要有四个方面：一是参合原则。对于农民参合采取自愿还是强制原则，学术界有许多不同看法。自愿参加原则会导致逆向选择［1］、筹资成本高和筹资困难问题［2］，而强制参加可以走出政府与农民的博弈困境［3］，新农合应由自愿参合走向强制参合［4］。但是，简单的强制性原则，可能会引发农民负担反弹及管理人员的道德风险［5］。二是参合影响因素。农户的资源禀赋、疾病风险特征、医疗资源状况和制度环境等是参合的影响因素，贫困地区农户对参合费用的支付能力不足是参合的重要限制因素［6］。三是统筹补偿方案。在不同统筹补偿方案的比较方面，毛正中等［7］认为，设置梯级分布的起付线比水平分布的起付线更有优势，胡善联等［8］发现，门诊统筹能促进农民有病及时就医，但门诊统筹模式的住院率低于家庭账户模式。 四是政府职责作用。有学者认为，医疗卫生服务是典型的公共物品，各级政府应在农村合作医疗保健制度中发挥主导作用，这是发展新农合制度的关键［9］。政府的支持不仅限于政府投资，还应包括医生准入制度、卫生监督和执法制度等更为丰富的内容［10］。

第二类西部区域层面的新农合个性问题分析，主要有三个方面：一是参合的逆向选择。有学者利用四川省556个农户调查数据表明，中老年人首次参合的概率是青年人的4.38倍，报销过住院费的农户参合概率是未报销过住院费农户的3.33倍，从而验证了新农合的逆向选择问题［11］。二是补偿方案。在补偿方案调整方面，有学者根据贵州铜仁、云南龙陵、禄丰县及湖南长沙等新农合试点的实际数据，探讨评价了新农合住院补偿方案及其社会满意度，并提出了相关调整建议［12-13］。三是制度效果。不考虑物价上涨因素，新农合的开展并没有真正减轻农民的孟宏斌：利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析

① 本数据为国家社科基金资助课题的实地调研数据。调研以结构性的问卷调查为主，抽样选取除、内蒙古以外西部10省区17县（区）的850个农户作为调查样本，实地入户问卷调查、入户访谈工作，获得了780份的有效调研数据。经济负担，由于对农户的经济补偿不够，制度的经济绩效不明显［14］。

通过对现有文献的梳理发现，学术界对新农合制度试点问题的研究成果，为本问题的深入研究奠定了一定基础。但已有的研究成果中，对新农合制度本身的研究较多，而对制度运行的利益主体关系研究较少，尤其是对农民主体在新农合制度建设和完善中的参与机制研究的较少；对新农合一般性研究较多，但对西部地区的新农合制度问题困境的研究仍比较缺乏。由此，无法充分解释西部新农合制度的深层次矛盾和问题，制约了对完善政策的框架思路。因此，为找出制度实施效果与设计预期目标的偏差，科学厘清影响新农合惠农政策效果的各种因素，本研究结合西部省区新农合调研数据，从医(医疗服务机构)、患(参合农民)、保(医疗保障机构)、管（政府）四方利益主体的视角，分析西部新农合运行中的问题困境，在此基础上针对性提出制度完善的政策建议，以提升西部新农合制度的惠农政策效果。

2 西部新农合的运行困境

经过七年试点运行，西部新农合实现了全覆盖并取得了初步成效：参合率明显提高、覆盖范围及参合率不断扩大、补偿金额及受益率不断增加（见图1）。但与此同时，新农合制度的惠农政策效果并不明显。本次调查显示①，认为参合后，疾病经济负担明显减轻的比例仅有27%，而认为减轻不明显的比例达到59%，说明缓解参合农民疾病负担的成效不十分显著。制度政策与实践效果间形成的反差，促使我们探寻西部新农合运行的现实困境问题。

利益相关主体意愿行为是新农合制度分析中常被忽视但又是最为关键的一个环节。按照博弈理论，在制度决定的过程中，各方利益主体都试图使其收益最大化或更理性地实现未来的最佳结果，利益主体互动而内生成的均衡

状态构成新的制度规则［15］。作为系统工程，新农合运行利益主体由参合农民、医疗机构、经办机构及政府（监管方）四类人群构成［16］。其中，农民是处于基础地位的主体制度需求者，定点医疗机构是卫生服务供给者，管理经办机构是医疗保障供给者，政府是调控监管者，它们之间形成供给与服务两种关系，医、患、保、管四方利益（见图2）。因利益主体存在着利益最大化目标的差异性，在政府主导型框架下，西部新农合制度运行出现了一些现实的困境。

2.1 西部农民参合意愿强烈与被动参合并存的困境

2.1.1 参与意愿与支付能力不一致

家庭成员患病程度和健康状态是决定卫生服务需要的主要因素。在西部农村贫困地区，由于卫生环境恶化、公共预防保健缺乏等因素，农民健康状况日益恶化，参与医疗保险意愿强烈。但因收入水平所限，医疗支付能力有限。据《中国农村统计年鉴2009》、《中国统计年鉴2010》资料显示，1995-2009年，西部农民人均纯收入从1 116.8元增涨为3 816.5元，增涨了3.41倍，而医疗保健支出从32.36元上升为245.95元，上涨了7.6倍，医疗保健支出

占消费性支出、人均纯收入的比例分别从3.2%、2.9%上升为7.59%、6.44%（见图3）。本次调查显示，2008年西部农户家庭医药费支出占年收入10%-25%的比例平均达到42.1%，且在不同收入组间的差异较大：年收入1 000元以下组别中，医药费支出占年收入25%以上的比例高达27.9%。高昂的医疗保健支出费用导致医疗支付能力十分低下，使得参合意愿不能有效转化为参合行为，最后表现为无法参合。

2.1.2 高参合率下的被动参合

多因素相关分析表明，主观因素对农民参合意愿的影响程度大于客观因素［14］。基于传统合作医疗的教训，农民心理上对新农合未来的持续有不同程度的担心。本次调查显示，农户对新农合发展最担心的四个问题依次是报销比例低（22%）、解决不了看病贵（21%）、医生服务态度差（16%）及新农合不能持续发展下去（15%）。在对制度稳定性失去信任的情况下，农民会认为预期收益很低，对新农合持观望态度，形成了非合作博弈的局面；但在政府行政推动下，又不得不被动参合。一旦出现预期期望与实际收益偏差，会对持续性参合构成威胁。

2.2 医疗机构行为扭曲与供给保障不足并存的困境

2.2.1 三级医疗卫生保健网络功能弱化

基层医疗服务机构的服务水平是影响农民参合受益的重要因素。就乡镇卫生院而言，在市场化改革导向下，部分地方对乡镇医院转型、拍卖，乡镇卫生院医疗资源配置出现了不断恶化的窘境。据《中国农村统计年鉴2009》资料显示，从1995年到2008年，全国乡镇卫生院数量由51 797个减少到39 080个，卫生技术人员由918 870名减少为863 662名［17］。就村卫生室而言，从1995年到2008年，全国村卫生室由77.8万个下降为61.3万个；本次课题调查也显示，西部地区无村卫生室及村医的比例高达17.4%。以县为龙头、乡为枢纽、村为网底的三级医疗卫生保健网络功能弱化，使西部公共卫生保健水平低下，加剧看病难现象。

2.2.2 医疗资源配置水平落后

稀缺的医疗卫生资源配置也是制约西部新农合制度效率的主要因素。一方面， 设施设备奇缺，基本服务条件不具备。横向比较，西部农村医疗机构床位数、卫生人员数等指标均低于全国平均水平。2008年底，西部每千农业人口拥有乡镇卫生院拥有床位数、乡村医生卫生员数仅0.93张和1人，远远低于0.96张和1.1人的全国平均水平（见图4）。另一方面，人员队伍年龄知识老化严重。西部农村医疗机构不仅存在“两低一高”（低学历、低职称、高2.2.3 医疗服务供给可及性差

医疗服务的可及性指消费者能够方便地获得质量可靠的医疗服务的程度，这可从供给服务的经济可及性与地理可及性两个层面衡量［18］。一是地理可及性不足。 衡量医疗服务供给地理可及性的常用指标是住户距最近医疗单位的距离和所需时间。本次调查显示，调查地区西部农村居民到最近医疗点的距离超过5 km和30分钟以上的比例分别为16.0%和19.0%，与第四次服务调查结果中的第四类农村地区数据（22.9%、18.5%）接近，说明课题组调查地区比四类农村地区医疗服务地理可及性稍差。按照世界卫生组织的标准，居民到最近医疗点距离超过5 km以上，就意味着无法及时获得相应的医疗服务。按此比例推算，西部12省区至少有4 500万农村人口无法获得地理可及性意义上的医疗服务。

二是经济可及性下降。国家财政投入不足和激励机制扭曲造成医疗市场化改革，使农村医疗费用增长较为显著。据第四次国家卫生服务调查分析报告显示［19］，1993年至2008年，农村门诊费用从22元增长为128元，扣除物价上涨因素，1993-1998、1998-2003年年均增长分别达到4.94%和15.28%；农村住院费用由541元上涨为

图5 2004-2008年陕西省人均门诊和住院医疗费用

Fig.5 Outpatient and hospitalization expenditure

per capita in Shaanxi, 2004-2008

3 685元，扣除物价上涨因素，1993-1998、1998-2003年年均增长分别达到12.02%和11.56%，农村居民次均住院费用的涨幅远远高于同期城市居民的涨幅。以陕西省为例，2004至2008年，门诊人均医疗费用由98.3元增长为124.4元，增幅比例接近10%，住院人均医疗费用由3 516.2元增长为4 382.3元，增幅比例6%（见图5）。经济上的不可及导致低收入人群有病不敢进医院，小病抗成大病，加剧了因病致贫的程度。

2.3 政府市场化导向与公共服务职能缺失并存的困境

2.3.1 作为主导者的公共管理缺失

政府在法律规范、宣传发动等方面的缺失，制约着新农合的发展。一是法律规范严重滞后。迄今为止，实施新农合的依据，主要是2002年10月国务院下发的《决定》、2003年l月国务院办公厅转发的《意见》及2006年卫生部等七部委联合下发的《通知》等一般政策性文件，有关新农合筹资方式、基金管理等缺乏明确法律保障界定，影响了新农合制度的权威性、稳定性。二是宣传引导责任不到位。在实现基本覆盖的目标压力下，大部分西部贫困地区的新农合试点，演变成政绩观主导下的行政推动。为提升参合率，政府官员对农户参合的筹资、补偿、报销等细则问题，不进行详细宣传解释，甚至出现片面夸大制度效果而有意隐瞒制度缺陷的作法，致使农民对新农合的相关信息知之不详。调查资料显示，67%的未参合农民是因为对新农合制度不了解，持观望态度而没有参合［20］。当农民发觉仅仅是制度执行的对象而无法表达真实意见的时候，就会被动应付新农合。

2.3.2 作为出资者的投资不到位

我国新农合的投资主体是政府(中央和地方)、农民以及集体。从中央政府看，在对非基本医疗服务越位补贴同时，对包括公共卫生服务在内的公共财政转移支付和投资严重减弱。据2010年中国卫生年鉴统计数据显示，1978年至2009年，政府卫生投入费用由35.4亿元上升为4 685.60亿元，增长了132倍；但同期卫生医疗总费用由110.2亿元上升到17 204.81亿元，增长了156倍。从1990年至2000年的10年间，政府预算卫生支出占卫生总费用的比例从25.1%速降至15.5%；从1995年至2006年，政府预算卫生支出比例一直徘徊在18.0%以下，直至2007年才逐渐回升至22.3%；个人现金卫生支出比例由1990年的35.7%逐年上升，在2001年更是达到60.5%的峰值 (见图6)。从地方政府看，因收入大幅度下降基层财政出现预算缺口，加之省市政府拨付财政补助配套资金到位滞后，导致县、乡两级财政负债严重。地方政府公共服务职责与公共财政能力的严重不匹配，使新农合制度缺乏公共财政的有力支持。

2.4 医疗保障能力不足与保障效果欠佳并存的困境

2.4.1 补偿支付的软肋

给付范围也称服务包，即可以得到新农合报销的医疗服务的种类。为使有限的基金发挥最大效益，新农合通过设定起付线、封顶线和补偿比例的方式，对住院的大病医疗费用补偿。设置自付比例过高而封顶线过低的补偿水平和给付结构，农民所得到的报销补偿仅仅是杯水车薪，保障不足成为合作医疗的软肋。有调查表明，认为补偿比较有帮助和非常有帮助的比例是51.26%，没有任何帮助或有一点帮助的比例48.54%，新农合制度补偿的经济绩效仍有待于进一步提高［14］。门槛高、比例低、受益率小，使得制度持续发展的吸引力急剧下降。

2.4.2 报销制度的繁琐

在试点初期，过分考虑基金安全因素，设计报销审批程序繁琐复杂。按规定，参合农民在定点医疗机构所发生的医药费用报销实行后付制，由定点医疗机构按规定审核垫付，农民只缴纳自付部分。参合报销时，一般要经过村卫生室、乡镇、县市三级医保机构的层层审批核查。从申请结报到领取补偿金门诊药费结报少则1周，多则1月，报销周期过长。此次对报销手续繁琐程度的调查显示，只有23%的农户认为简单方便，73%的农户认为报销手续太麻烦，得不偿失。繁琐的报销程序，不利于参合农民方便快捷地就诊报销，弱化了新农合制度的吸引力。

2.4.3 监督制度的弱化

新农合制度运行中的监督力度较弱。一方面，监管机构自身能力弱化。就监督医疗机构而言，医患间严重的信息不对称及医疗服务极强的专业性，使患者处于完全劣势。尽管成立了新农合监委会，并制定了相应的监督制度，但由于监督动力不足及缺乏专业技术能力因素，不足以对医疗机构进行有效监督。就监管基金而言，由于缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，监管多属于事后或外在监督，新农合基金监督存在失控风险。另一方面，缺乏农民自主监督的机制。在政府成立的监督机制中，农民参与的空间很小，限制了对政府决策的参与权利。以参合农民住院报销信息公示为例，因缺乏有效参与，农民基本处于信息封闭状态，对报销信息公示的知晓度很低。“缺乏监督的卫生服务市场常常是低效益的，而且是不公平的［21］。”参合农民决策监督权利的缺失，制约了新农合的规范运行与持续发展。

3 结 语

在新农合试点推广中，医(医疗服务机构)、患(参合农民)、保(医疗保障机构)、管（政府）四方不同利益主体展开博弈，医疗机构卫生资源配置水平落后、服务质量欠佳，陷入行为扭曲与医疗服务供给可及性差并存的困境；医疗保障制度缺陷、机构经办不足，陷入保障能力不足与保障效果欠佳的困境；政府管理缺失、投资不足，陷入市场化导向与公共服务职能缺失并存的困境；农民医疗需求强烈、收入水平低下，陷入高参合意愿与被动参合并存的困境。在以农民名义制定和实施的政策框架中，三方强势主导、一方被动应对，主体间的利益失衡，使新农合的补偿效果与农民预期需求形成反差，对新农合的持续发展构成瓶颈制约［22］。

为此，在新农合制度由试点普及向规范持续运行转轨的关键时期，必须以激励约束机制为突破，构建制度运行的平衡协调机制。一是将“政府主导、农户主体”作为基点理念，强化参合农民利益保障机制建设。政府是新农合政策的制定者和监督者，同时还是执行主体之一；政府主导意味着政府必须理顺体制关系、加强组织建设及给予资金支持。农民不仅是缴费主体和受益主体，也是执行和监督主体之一；农民主体是指新农合的主体和决策者是参合农民，农民有参与新农合制度管理的权利。双方各取所长，各尽其职，形成一种良性互动的分工协作与监督约束关系，实现新农合制度惠农效果的最优化。二是构建医、患、保、管机制，形成利益主体联动机制。加强村卫生室等初诊医疗网络管理建设，强化不同层级间纵向联动机制，构建医疗机构高效的服务供给机制；通过科学宣传，增强农民的参合意愿，建立民主决策和多元化利益表达机制，构建农民的主动参与机制；通过法律支持、规制性制度安排、刚性财政投入机制，加快推进以建立公共服务体制为重点的政府转型，构建政府公共服务供给机制。最终形成利益主体的联动保障机制，实现运行主体的利益均衡与新农合制度的持续规范发展。

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Analysis on Predicament of Western New Rural Cooperatives Medical System

in the Perspective of Stakeholder Gambling

MENG Hongbin

(School of Agricultural Economics and Rural Development, Rennin University of China, Beijing 100872, China)