植皮手术

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植皮手术范文第1篇

【关键词】重度烧伤； 微粒皮肤移植；自体焦痂；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0417―02

大面积三度烧伤的创面修复是能否挽救患者生命的关键（1），围手术期的科学护理直接影响了患者的预后，我科采用自体焦痂做覆盖物+自体微粒移植术治疗大面积深度烧伤，并对其围手术期的护理进行回顾性分析，现报告如下：

1 临床资料

本组患者中男7例，女5例。年龄18-42岁[（26±8）岁]。烧伤总面积56%-88%，平均为[（72±11）%]，其中三度烧伤面积20%-52%[（37±9.10）%]TBSA。致伤原因：火焰烧伤8例，碱烧伤2例，蒸汽烫伤2例。

2 护理

2.1入院初期护理

2.1.1迅速评估患者受伤原因，受伤程度，一般性资料。

2.1.2抗休克 为维持病人生命体征的稳定，12例病人术前均给予留置深静脉导管，快速补液抗休克治疗，保证病人平稳度过休克期，深静脉插管尽量选择皮肤完整部位穿刺，并做好导管的保护，防止滑脱、静脉血栓及导管性感染等不良后果。

2.1.3保持气道通畅 合并吸入性损伤者行气管切开术，早期给予中/高流量吸氧，根据血氧饱和度及血气分析结果及时调节氧流量。定时吸痰，Q4h雾化吸入以保持气道通畅。必要时予纤支镜诊疗。

2.1.4监测肾脏功能、生化指标等 留置导尿管，监测尿量及肾脏功能。

2.1.5做好心理疏导及疾病宣教 由于烧伤为突发事故，患者在受伤后产生恐惧、焦虑的心理应激反应，加上入住重症隔离病区无亲人陪伴，做好心理疏导及疾病宣教工作使患者对烧伤有一个初步认识并尽快适应角色。、

2.2创面护理

2.2.1做好创面保痂 评估创面情况，三度创面需切痂手术者，做好创面保痂，定时更换潮湿敷料垫，防止绿脓杆菌感染；根据南方湿热的特点，给予创面暴露，定时SD-Ag粉混悬液外涂，热风治疗，保持相对湿度在40-50%，采用翻身床及悬浮床治疗，以保持创面干燥，减少创面渗出，有效防止了创面溶痂感染，为切痂植皮术创造了良好的条件。

2.2.2观察肢体水肿情况 由于表皮缺失，大量渗液流失，患者末梢循环障碍，引起体温下降，加重休克症状；创面保温，抬高患肢15°，调节室温在30-32°C，如躯干肿胀明显影响呼吸运动、四肢肢端血运障碍应及时通知医生做切痂减张术，并做好焦痂切开后的渗血情况观察。

2.3术前准备

2.3.1做好取皮区的准备工作 头部在大面积烧伤的抢救过程中具有十分重要的意义，它是人体可以重复利用的一个良好的自体皮库。患者入院后，无论头部是否烧伤，一律给予剃头清洗，对头部烧伤较轻，伴有散在浅二度创面者，剃头同时注意将创面部位毛发剃除干净，清洗后局部用贝复济油纱覆盖，实行半暴露；对于头部为深二度烧伤患者，剃头时则有意识地将创面的坏死组织剃去一薄层；这样即使较深的二度创面，亦能在一周左右迅速愈合，为大面积烧伤病人提供了宝贵的供皮区。

2.3.2术前心理疏导 介绍手术的安全性，让患者及家属了解到切痂植皮术的重要性和必要性，讲解自体焦痂回植的优点，自体焦痂为自身组织，不易发生排异反应，也没有传播病毒的危险，且省去大笔购买异体皮的费用。使之调节好心理准备手术，必要时可在术前使用抗焦虑药物，以保证术前患者睡眠质量。

2.3.3层流病区的物品准备，患者送入手术后，检查准备设备，做好房间内湿度控制，减少早期绿脓杆菌感染的机会。

2.4术后护理

2.4.1创面观察护理 观察外层敷料渗出量、包扎松紧度及肢端末梢血运情况；焦痂与异体皮比较，质地较厚、含水量较多，术后第次日就应打开包扎并采用暴露疗法，但应制动，防止创面渗血影响微粒存活，避免部分创面受压，术后1―6周随时观察患者移植部位的焦痂情况和微粒皮存活情况，记录患者创面愈合率及创面愈合时间。

2.4.2全身护理 创面焦痂做部分切除后，应对补液量进行控制，防止过度补液对心肺功能造成损害，采用心电监护、有创血压等监测生命体征，实施有计划补液。

2.4.3营养支持、抗感染治疗 注重肠内外营养及创面营养的联合治疗，以肠内营养为主，以高蛋白、高维生素、高热量为主，少食多餐配合适量益生菌以维护肠内菌群稳定；静脉补充营养如脂肪乳剂、氨基酸等；创面营养以生长因子等促进上皮生长。根据创面细菌培养结果选择敏感抗生素治疗。

3 结果

本组患者术后6周的创面愈合率为（87±4）%，创面愈合时间为伤后（56±8）d。术后第1-2周，移植部位焦痂完整，与机体贴附紧密。术后3-4周，焦痂开始呈干痂状并逐渐与创面分离，其下自体微粒皮已生长融合成片状。第5-6周，焦痂进一步分离直至完全脱离创面，自体微粒皮融合成大片，残留少量肉芽创面。

4 讨论

自体焦痂能否保持完整不溶脱是微粒皮移植成活的关键，而受压和感染是导致溶痂的重要因素之一，在烧伤后3天―3周内，革兰阴性杆菌仍为首位[2]，革兰阴性杆菌的特点多喜潮湿，因此保持环境干燥及创面干燥，有效降低创面感染风险；自体焦痂有别于异体（异种）皮，由于焦痂缺乏弹性及柔韧性，厚度较其它覆盖物厚易较早发生溶痂，在浅筋膜内铺撒自体微粒回植后且保留部分脂肪组织，可能产生臃肿、挤压组织使肢端血运发生障碍、自体焦痂过早溶解等情况发生，对皮下可能发生的血肿也不易观察，故应在术后2-3天打开外层敷料，用热风机或红外线治疗仪烘吹或烘烤术区，使焦痂迅速脱水干燥成一干痂状，以保证其下微粒皮的生长【3】。护理要求仔细观察肢端血运，最好将病人至于悬浮床，无悬浮床亦应放于翻身床，加强翻身避免创面受压所致自体焦痂过早溶解而手术失败。自体焦痂在6周后剥脱，创面愈合。用自体焦痂做微粒皮移植术的覆盖物具有皮源广泛、使用方便、不需特殊的加工保存方法，不发生排异反应等优点，为治疗大面积烧伤提供了有益的选择。

参考文献：

[1] 刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理[J].护理学杂志， 2010，25（8），29-30

植皮手术范文第2篇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.410文章编号：1004-7484（2014）-05-2723-01随着显微外科技术的发展，皮瓣游离移植得到广泛的应用，已成为修复创伤组织缺损的一个重要治疗方法，而且由于带血管皮瓣有血供，皮瓣耐摩擦，抗寒冷，弹性好，功能恢复快，是创伤显微外科修复组织缺损的首选方法。经过多年临床观察及护理，现将皮瓣移植的护理，总结如下：

1术前准备

1.1术前供受区血管的保护责任护士术前认真检查供受区血管，如发现静脉有条索状或硬结，提示血管可能不通畅，要及时向主管医生报告。责任护士应向执行抽血或输液的护士交班，禁止在供区和受区的肢体抽血或输液，以防引起静脉损伤和炎症。

1.2心理方面的准备患者术前多有焦虑、紧张等心理反应，担心手术能否成功、术后是否留有残疾影响工作等。护士应多巡视病房，根据病人的顾虑，有针对性的与之交谈，将手术医生及成功病历等做好宣教，使其做到心中有数。并使患者认识到良好的情绪是一种自身防护和治疗，是手术成功与否的一个重要环节，从而使其积极主动的自我调节达到最佳心理状态。

1.3的准备皮瓣移植术对有严格的要求，术后需严格卧床，局部制动，故应使病人做好长时间卧床的准备，训练床上大小便，增加褥子，保证舒适度。

1.4环境的准备病房安静、舒适、明亮，室温在25度左右，室内禁烟，病房设置最好是2人间。

2术后护理

2.1密切观察生命体征术后初期，由于麻醉的作用，手术反应，疲劳等，病人可能会出现一些异常的病理变化，要密切观察，发现问题及时处理。较大的皮瓣术后，要使用心电监护监测生命体征。

2.2血容量的观察术后要密切观察病人的脉搏与血压情况，如血压、脉搏下降，应及时报告医生，给与静脉输血或加快输液速度。

2.3出血的观察比较大的皮瓣应观察创面边缘的渗血情况，随时估计出血量。出血量较多，移植物发生血循环障碍者，要手术探查；出血量不多，可严密观察，保持引流通畅，切忌压迫皮瓣止血，破坏皮瓣。还要注意病人鼻衄、皮肤黏膜、口腔黏膜、齿龈的出血。

2.4疼痛的观察对疼痛的耐受程度，因人而异，首先查看敷料，是否包扎过紧，患肢有无牵拉、扭曲，不舒服，根据病人情况，选择有效的止痛方法，避免疼痛导致血管痉挛。

2.5防止感染消毒机定时消毒，特别在观察皮瓣血运及出血量时，严格无菌操作。限制陪视人员，防止交叉感染。

2.6术后的要求一般取平卧位，抬高患肢10-20cm，避免患肢受压，防止移植物血管吻合处发生扭曲或受压。床褥平整、干燥，定时更换。

2.7术后饮食病人术前的紧张情绪，术前禁食，影响了病人的胃肠功能，术后初期（1-2天）以清淡易消化饮食为主，勿食辛辣刺激性食物，多饮水，保持大、小便通畅；两天后，食物品种多样化，在保持大便通畅的前提下，适当增加富含胶原蛋白食物，以保证营养吸收更加全面。

2.8术后心理护理外伤不仅从肉体上给病人造成疼痛，而且从精神上对病人也是一个沉重的打击，常有情绪上的波动，在术前心理护理的基础上，主要针对卧位，焦虑、烦躁等心情所做的疏导，如平卧位的重要性，焦虑等不良情绪，无助于病情恢复，且能引起血管痉挛。同时，应站在病人的角度，同情、关心、体贴病人，使其稳定情绪，慢慢适应，配合治疗，达到手术预期效果。避免在病人面前说“坏了，黑了”等不良语言，刺激病人。

3术后血循环观察

术后应严密观察移植组织的血循环，包括毛细血管充盈情况、肿胀程度、皮肤的颜色及皮温，严防动静脉危象的发生。

3.1毛细血管充盈情况的观察可用棉签压迫移植皮肤呈苍白色，棉签移去后皮肤应在2-3秒内恢复。如超过5秒或反映不明显，应考虑有循环障碍存在。同时，要注意皮肤色素的干扰，皮肤色素深者不易观察。当动脉栓塞时，毛细血管返流不明显；静脉栓塞时，返流早期增快，后期消失；动静脉同时栓塞：因毛细血管内残留淤血，仍有回流现象，但充盈速度缓慢。

3.2肿胀的观察皮瓣的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。皮瓣移植术后组织均有轻微肿胀，可用（-）表示；移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用（+）；这是正常的组织反应，是静脉回流不足所造成的，3-7天会逐渐消退，护理中应抬高患肢10-20cm，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。皮肤肿胀明显，皮纹消失用（++）；皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用（+++），则要及时汇报医生。变化规律：①动脉血液供应不足或栓塞时，组织干瘪；②静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显；③动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生明显变化。观察中要仔细、认真，动作轻柔，特别要注意皮瓣边缘的皮肤，如缝线是否过紧，血痂、渗血敷料是否压迫皮瓣，引流管是否被凝血块堵塞。

3.3皮肤颜色的观察观察皮肤颜色要因人而异，因皮瓣的供区不同而有差异，要注意区别，还应注意光线、消毒剂的影响。①皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞，常在术后30分钟-6小时出现；②移植组织皮肤上出现散在性瘀点，大多是静脉早期栓塞的表现；③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，皮肤颜色变化：暗红红紫紫红紫黑；④当动静脉同时栓塞时，皮肤颜色变化：灰暗色粉红色紫黑色。为便于区别，在观察中，如移植皮瓣的颜色苍白，提示动脉供血不足，即动脉危象。如移植皮瓣的颜色暗紫，则提示静脉回流障碍，即静脉危象。

3.4皮温的观察术后常备烤灯，覆盖皮瓣区。烤灯功率（40-60W），灯距适中，以免灼伤皮肤。正常皮温应与健侧相同或略高于健侧。移植组织与健侧组织皮肤温度相差在0.5-2.0℃-血循环良好；移植组织与健侧组织皮肤温度突然相差3℃以上为动脉栓塞；如皮温突然升高，超过正常范围，且局部有刺激感或疼痛加重，提示有感染的可能。移植组织与健侧组织皮肤温度逐渐相差（24-48h）增大3℃以上为静脉栓塞。测量皮温的部位要固定，压力要恒定。

植皮手术范文第3篇

[关键词]胸三角皮瓣；置入术；解剖分区；并发症

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0518-03

胸三角皮瓣因其与面颈部相邻，术后色泽、质地、弹性优于其他远位皮瓣，为面颈部缺损修复与再造常用的皮瓣供区。当面颈部瘢痕或缺损面积较大时，胸三角供区常需植皮，且因皮瓣较厚，转移到面部常显臃肿，为克服以上的不足，可应用扩张后的胸三角皮瓣，可有效地增加皮瓣应用面积，避免了供区植皮，且皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，转移到受区不显臃肿，色泽良好[1]。为了保证扩张后皮瓣充分有效地覆盖受区，减少或避免扩张器Ⅰ期术后并发症的发生，扩张器置入的位置、层次、手术相关细节操作等尤为重要。笔者将胸三角皮瓣分区解剖剥离，便于手术操作，减少手术并发症。

1 临床资料

本组患者23例，年龄15～33岁，均为烧伤后面颈部瘢痕，其中单侧8例，双侧15例；男性9例，女性14例；扩张器置入均选用锁骨上切口，扩张器均选用长柱形，容量为400～600ml。

2 手术方法

2.1 解剖分区：笔者将胸三角区分为5个区域（如图1）。Ⅰ区，胸大肌胸肋区；Ⅱ区，胸大肌锁骨区；Ⅲ区，胸大肌乳腺上区；Ⅳ区，三角肌肩峰区；Ⅴ区，胸大肌三角肌肌间沟区。手术操作中，根据每个分区的特点予以解剖剥离。

2.2 术中操作：常规消毒后先定点标记胸廓内动脉2、3穿支的穿出点，以其为埋置扩张器的内侧线，按扩张器展平后的最大范围，在预扩张区用亚甲蓝画线，其范围尽量靠近肩部，切口设计在锁骨下，长约10cm。笔者按Ⅰ至Ⅳ区顺序依次剥离，各区解剖特点及剥离要点如下：Ⅰ区，该区胸大肌肌膜与深筋膜层粘连紧密，术中很难钝性剥离，直视下锐性剥离，可携带部分胸大发肌肌膜，尽量不要剥入胸大肌肌间隙，否则易导致肌间穿支血管离断出血，并发血肿；Ⅱ区，该区胸大肌肌膜与深筋膜层粘连不紧密，可直视下钝性剥离；Ⅲ区，该区胸大肌肌膜与深筋膜间结缔组织疏松，且无主要血管、神经，可用示指、中指钝性分离至拟扩张范围即可；Ⅳ区，该区三角肌肌膜与深筋膜间粘连不紧密，采用钝性剥离即可，但三角肌外缘及肩峰区转向肩背侧呈弧形后，宜用锐性剥离，并且一定要剥离充分，可略超出标记线1～2cm范围；Ⅴ区，剥离该区时因两侧均已剥离，宜锐性剥离，将头静脉分支和胸肩峰动脉皮支结扎，对胸肩峰动脉皮支最好缝扎，避免出血。剥离过程最好在冷光源照射下直视操作，彻底止血（包括皮瓣面），防止术后出血及血肿形成，依次按分区剥离好后将扩张器展平置入留置负压引流管彻底引流，注射阀门可采用外置或内置（如图2）。

3 结果

本组23例患者中，1例扩张器感染，经及时清创冲洗后，重新置入扩张器，仍按预期扩张。2例扩张后期皮瓣出现妊娠纹样改变。全部置入扩张器均按计划注水扩张，注水期为2～4个月。扩张满意后，顺利完成皮瓣带蒂转移覆盖面颈部瘢痕切除皮肤缺损区。

4 讨论

4.1 应用解剖：胸三角皮瓣的血液供应主要来自胸廓内动脉的前胸穿支，以第2、3肋间的皮动脉为最粗，这些前胸穿支在胸骨旁开1cm处从肋间穿出，沿肋间平面走行，止于胸肩峰内侧，供应该区皮下及皮肤。经解剖学研究，该动脉与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支间有丰富的吻合支，使其可以跨胸廓内动脉穿支供应的范围供血，最远可达肩三角肌区[2]。结合上述解剖基础，再辅以皮瓣延迟术的灵活运用，可以确保皮瓣不出现血运障碍[3]。

4.2 按分区解剖剥离：结合胸三角区局部解剖特点和临床手术剥离时体会，笔者把胸三角区分为5个解剖分区，即胸大肌胸肋部、锁骨部、乳腺上区、三角肌肩峰区和胸大肌三角肌肌间沟区。据相应区域肌膜和深筋膜层次间粘连是否紧密，采用锐性或钝性剥离，使解剖剥离过程更简单化。依次按区域剥离后，将胸大肌三角肌肌间沟两侧充分剥离后，可以精细解剖剥离出该区域头静脉分支和胸肩峰动脉皮支，并确切结扎。另外，建议在剥离胸大肌胸肋区时，不要剥入胸大肌肌间隙，以免损伤肌间穿支血管，并发出血。术中必须充分止血，否则出血积于扩张囊和皮瓣间致血肿机化、皮瓣变薄，从而影响远端皮瓣的血供，术后放置引流管，可有效预防扩张囊与皮瓣间血肿形成[4]。手术中应在深筋膜与胸大肌肌膜间剥离，不可损伤深筋膜，因为颈横动脉颈段皮支、胸肩峰动脉皮支、胸廓内动脉胸前穿支间的吻合均在深筋膜浅层，损伤深筋膜则难免损伤上述吻合支，影响皮瓣移植后的血运[5]。

4.3 术中与术后细节处理：置入扩张器的切口选择在锁骨下区，可将颈横动脉颈段皮支切断，起到良好的延迟作用。该处解剖层次清楚，操作方便，剥离的腔隙要尽量靠近肩部，使扩张后皮瓣之长轴尽量延长，以利二期转移。由于胸前区深筋膜组织疏松，肩部及三角肌区组织致密的特点，加之注水后重力因素的影响，使扩张器常常向内、向下移位。因此术中剥离时尽量将肩部三角肌区充分剥离，而强调下界及内侧尽量保守，甚至略有不足，防止扩张器移位[6-7]。术后可以早期注水，注水量要控制在扩张囊容量的10%～15%，防止注水过快过多致张力过大使弹力纤维断裂，从而形成妊娠纹样改变[8]。

笔者将胸三角区依解剖特点分区后，使手术操作层次更加清楚，解剖剥离易于操作，从而有效地避免扩张器Ⅰ期术后血肿并发症的发生。按区剥离皮瓣后，避免了一味暴力地钝性手术操作，符合无创、微创的整形美容手术操作原则。同时术中解剖层次的清晰，精细的手术剥离，以及相应的细节处理，避免扩张器外露、移位并发症的发生。胸三角扩张器置入术后，将拟扩张的皮瓣扩张充分，保障皮瓣血运良好，为胸三角Ⅱ期手术提供可靠基础。此外，分区系笔者人为分区，无明显解剖界限标记，只为手术操作提供方便。

[参考文献]

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[2]马显杰，鲁开化，艾玉峰. 颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志，1994，12（1）：81.

[3]Ghali S，Butler PE，Tepper OM，et al.Vascular delay revisited[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1735-1744.

[4]李江，刘郭，陈存富，等. 用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕[J].中国美容医学，2007，16（10）： 1353-1355.

[5]马显杰，夏炜，郑岩，等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中华烧伤杂志，2008， 6（3）： 207-209.

[6]李先慧，王璐，简彩，等.胸三角皮瓣预扩张术后 防止扩张囊移位的方法探讨[J].中国美容医学，2010，19（1）： 20-22.

[7]彭湃，马显杰，宋保强，等.扩张器Ⅰ期术的手术设计及相关问题探讨[J].中国美容医学，2007，16（6）：774-776.

植皮手术范文第4篇

[中图分类号]B.619+5　[文献标识码]B　[文章编号]1007―8517(2009)07―0113―01

我们的很多肛肠专家在其著述中或临床教学中反复强调肛管皮肤的重要性，并要求我们在手术中要像保护我们的眼睛一样保护它。然而现实中，不少医务人员都将肛肠手术当做小手术，既不了解部位的解剖结构，更没有认识到肛管皮肤的重要性，我们看到很多的非肛肠专业医师，甚至内科医师、个体医师都在大胆地做肛肠手术，结果导致很多患者术后出现大出血、失禁、狭窄、潮湿等并发症和后遗症，其中尤其以肛管皮肤损伤过多导致狭窄居多，有的还可以补救，有的却很难补救修复。给患者的日常生活带来极大的痛苦。作为一名从事肛肠专业的医师。每当接诊到这些因医务人员处理欠妥而致功能受损的病员，我都感到无比痛心。所以，我想借此谈谈我在十余年从事肛肠专业临床工作中对肛肠手术中肛管皮肤损伤的防治的一些体会，望同行及专家指正。肛管是消化道的末端，分为解剖肛管和外科肛管。其境界是解剖肛管起于齿线止于肛缘。

长约3～4cm；外科肛管起于肛管直肠线止于肛缘。长约4～5cm。肛管由内外括约肌和肛提肌围绕。肛管皮肤上部为移行上皮，下部为鳞状上皮，受脊神经支配，对疼痛非常敏感。肛管功能完好与否，对整个功能的正常发挥起着至关重要的作用。因此，在临床肛肠手术中，尽量保护肛管皮肤及括约肌，不但可以减轻术后疼痛，更有利于伤口的愈合及功能的完整。了解肛管的解剖特点及临床意义。对我们进行肛肠手术具有重要的指导作用。造成肛管皮肤损伤的因素很多，在这里仅介绍一些肛肠手术中易造成肛管皮肤损伤的原因及防治措施。

植皮手术范文第5篇

1病例介绍

患者，女性，72岁 因头顶部脑膜瘤切除术后切口持续不愈合41个月入院。患者缘于2007年3月行硬脑膜瘤切除术、人工生物材料（大小约4cm×5cm）置入术。术后头皮切口部分裂开，长约1cm，分泌物较多，出现局部头皮坏死、颅骨外露，于当地医院诊多次行头皮清创缝合、局部皮瓣覆盖创面手术，均告失败。创面一直有大量黄色分泌物，伴有恶臭。入院后查体：体温正常、神志清楚，头颅两处不规则创面，头皮缺、颅骨外露，大小分别约为5cm×6cm，12cm×3.5cm，骨面凹凸不平、色黑，可见黄绿色脓性分泌物，伴有恶臭，局部皮肤无红肿，皮温不高(图1A)。入院后于行头顶部创面扩创、坏死颅骨去除术，形成大小约11cm×8cm的创面，去除坏死颅骨后见人工硬脑膜色黑，伴有臭味(图1B)，给予创面冲洗消毒，外敷含银离子抗菌敷料包扎术区。术后给予每日换药，局部高渗盐水湿敷，术后第10天人工材料破溃，有黄色浓分泌物流出，有臭味，清创去除大部分坏死人工硬脑膜材料，其下为致密肉芽组织。继续庆大霉素高渗盐水湿敷8天，创面肉芽组织增多，人工材料基本清除干净。再次全麻下行头顶部肉芽创面清创、双侧颞顶部皮瓣转移修复创面。供瓣区游离植皮、左大腿取刃厚皮术，术后第7天打开头部敷料、见移植皮片成活好，皮瓣完全成活。术后3周切口愈合佳，无渗出及分泌物(图1C)，随访6个月无复发。

2讨论

脑膜瘤切除手术是神经外科常见手术，往往需要植入人工材料以修补硬脑膜的缺。人工材料作为永久性异物，有发生排斥反应和术区感染的风险[2]。一旦发生感染，多需要取出人工材料，否则创面很难愈合。创面持续不愈合导致头皮大面积缺，往往合并颅骨外露，甚至发生颅骨坏死缺及脑组织外露、脑脊液漏等并发症，导致修复困难。

本例患者年龄大，头皮面积大，局部感染严重，局部颅骨已经坏死。因多次用局部皮瓣修复创面，头皮供血较差，而且患者常年患病全身状况差，伴贫血、低蛋白血症，这些都导致手术风险加大。如果直接取出人工材料，Ⅰ期完成手术，在剥离过程中可能造成脑脊液瘘、静脉窦破裂，患者又伴有感染，一旦侵及颅内，可能发生颅内感染等严重并发症，威胁患者生命[3]。

对于这个患者，如何完整清除人工材料，而又不导致脑脊液瘘是治疗的难点。在感染存在的情况下，应用任何材料都可能导致创面感染不愈合。应用分期手术，首先给予清创处理，彻底清除坏死颅骨及感染组织，显露人工材料。然后加强换药、局部高渗盐水湿敷，并营养支持。最终使人工材料大部分脱落，而且发现材料下方为纤维包膜，并未发生脑脊液瘘。在此基础上进行Ⅱ期手术，完全清除人工材料，在纤维包膜上用局部皮瓣修复创面，取得了较好的治疗效果。

对于头皮缺的修复，可以采用游离植皮，局部皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣移植和皮肤扩张术等，但游离皮瓣手术风险高[4]，患者既往多次手术、伤周围动脉，更加大了手术风险。患者年龄大，体质差，上臂上举困难，也不适合采用前臂皮瓣。皮肤软组织扩张术被认为是目前公认的修复头皮缺的理想方法之一，具有扩张后转移修复的创面质地好且有毛发生长等优点[5]，但该方法亦存在需多次手术，花费较大及治疗周期长等问题，而且该患者年龄大、局部感染较重，不适合使用扩张器。局部任意皮瓣具有制作简单，色泽、质地与周围组织匹配等优点，故对于范围较大但能用局部皮瓣修复的缺，局部皮瓣应是最佳选择[4-5]。该患者应用双侧旋转皮瓣创面缺，供区移植中厚皮片，皮瓣及皮片完全存活，解决了患者近4年的痛苦，患者及家属均对治疗效果满意。

[参考文献]

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