静脉穿刺术

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静脉穿刺术范文第1篇

关键词：颈外静脉置管成功率并发症

在医学科学高度发展的今天，高难度的手术越来越多，癌症晚期患者存活时间的延长，营养问题，化疗引起静脉炎等问题，给护理工作者提出一个严峻的问题：如何保证手术后的顺利康复，如何解决晚期患者的营养、治疗难题。因此，我科从2000年始开展颈外静脉至上腔静脉插管术。颈外静脉穿刺术是一种能满足各种输液，操作简单，并发症少，由外周置入的中心静脉导管。现将此项技术开展过程中存在的优点进行分析，以便更好地推广应用并服务以病人。

1.临床资料

选择2002年1月至2003年2月我科所做的100例颈外静脉穿刺术。男性77例，女性23例，年龄21―72岁，留置时间为7―180天（时间长的使用原位置换导管的方法）。大手术病人（术前1天留置导管），晚期癌症病人使用高营养，周围静脉难穿刺，化疗病人，均为留置对象。留置期间每周三次更换穿刺处的敷料贴并检查导管的位置。

2.穿刺方法

患者取平卧位，头稍后仰并偏向穿刺对侧，助手以指按住锁骨上凹使静脉充盈，术者选择静脉显露处作为穿刺点，穿刺见回血后以导丝引导导管进入上腔静脉（约16―18cm）处。固定并连接肝素帽进行输液。

2.1置管成功率一次置管成功是指一针见血或三次以下的皮下探测血管动作并能顺利完成置管。二次置管成功是指另选进针点进行穿刺或三次以上皮下探测血管动作并能顺利送入导管。

本组病例一次穿刺置管成功为83例，占83%。二次穿刺置管成功率为17%。

3.讨论

3.1技术难度

3.1.1颈外静脉易受病人的情绪变化而痉挛收缩，且其解剖变异大，每个病人的血管走向不尽相同，易受患者、血流等的影响。

3.1.2导丝的送入及旋转角度不易掌握。本组病例中有一例进入颈内静脉，病人主诉耳后及颈部不适。一例进入腋静脉，一例进入腋静脉分支，表现为肩部及上肢的酸痛、不适。因此，操作护士应掌握上肢血管的走向，随时注意导丝弯头的方向，当导丝进入锁骨下静脉（穿刺左边）或无名静脉（穿刺右边）时（约7―8cm），应旋转导丝180度，使其顺利进入上腔静脉而不至于进入其他分支。

3.2颈外静脉穿刺术的优点

3.2.1颈外静脉是一条较显露且粗的外周静脉，具有操作直观性，因此其操作成功率高，本组成功率为100%。

3.2.2其周围无重要组织结构，创伤小，并发症少。据有关资料表明锁骨下静脉穿刺气胸发生率达3.4%，误穿动脉可达12%。本组100例中有2例渗漏，无血、气胸等较大并发症的发生。

3.2.3颈外静脉导管流速快，可达240―310ml/h可供各种输液，高浓度的液体，很快进入体循环，无血管的刺激不良后果，化疗药物在短时间内稀释，无局部的毒副作用。颈外静脉导管可采血，可监测中心静脉压。在紧急情况下提高了抢救的成功率。

3.2.4颈外静脉穿刺导管同锁骨下静脉导管，是采用聚乙烯材料制成，与人体生理特性相适应，在体外导管保持一定的硬度，进入血管后受人体温的影响导管会变得十分柔软，避免了导管撕裂的可能。另外，留置颈外静脉导管的病人，其活动较方便，不影响其淋浴，冬天，无需挽起大量衣袖，进行维护较方便。

3.2.5与PICC一样，颈外静脉导管也是外周置入的中心静脉导管，护士可以独立完成的技术操作。

3.3颈外静脉穿刺术存在的问题及对策

3.3.1有些病人颈外静脉不明显，给穿刺带来一定的困难。需通过摆动病人的，稳定病人的情绪来提高穿刺成功率。一部分病人存在恐惧心理。针对这种情况，加强病人的宣教，减轻病人的恐惧感，可利用健康宣传栏、工休会，穿刺前宣教，对病人进行解释、说明，消除恐惧心理，以便更好地配合操作，减少人为因素所带来的操作困难，提高一次置管成功率。加强穿刺病人的指导，有利于导管的维护。

3.3.2夏季病人汗出较多易使敷料贴边沿卷起，使其寿命缩短。因导管材料所决定，颈外静脉留置时间较短。需长期输液者，必须使用原位导管置换，本组病人有两例置换导管。

3.3.3每次输液后需要用肝素盐水或盐水封管，肝素帽的反复穿刺，存在一定的感染机会。要求每次更换敷料要严格无菌操作，可采用可来福接头避免反复穿刺带来感染机会。本组病例有三例出现病人畏寒、发热，疑为感染而拔管，经导管培养、血培养均为阴性，确定非置管引起的感染。本组病例均每周三次使用无菌技术更换敷料，遇渗漏则及时更换。封管不到位易引起导管阻塞，静脉高营养物质也易在管形成沉积，造成管腔堵塞。本组病例有25例出现不同程度的堵塞现象，需用肝素钠盐水融化，其中有2例融化失败提前拔管，给病人带来痛苦及经济损失。因此，要求护士在封管时正压封管，以脉冲的手法冲掉可能存在的附在管壁的沉积。每次输完高营养物质如：脂肪乳等，应及时用生理盐水冲洗管腔，保证管道通畅。值得说明的是有凝血功能障碍者须慎用肝素，因此，当此类病人导管阻塞时只能拔管。目前，尚未找到好的解决办法。

3.3.4本组有两例出现穿刺处渗漏，一例因胸水多，压迫而引起穿刺处渗液，经胸水引流后，渗液消失。另一例穿刺口与导管存在缝隙，可能是穿刺针在皮下搓动而引起的，经缝合、加压处理后渗液消失。

总之，颈外静脉穿刺术要求技术上要熟练，护理上要到位，护理的关键及难点在于预防感染，防止阻塞渗漏。

参考文献

[1]中华护理杂志1998.33（9）：529吴勤等。深静脉置管术在危重病人救治中的应用

静脉穿刺术范文第2篇

【关键词】静脉置管成败原因分析对策

【中图分类号】R 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01

浅静脉留置针作为头皮针的换代产品,在我国已被广泛认识并应用于临床实践。使用套管针进行穿刺后,将针芯取出,只保留其外套管在血管中,由于外套管所使用的材料具有柔韧性好且对血管刺激性小等特征,故可较长期在血管中留置。套管针的使用,使病人在整个输液过程中可适当活动,感觉舒适,减少渗漏发生,且能够保持静脉管道的持续通畅,便于抢救,也减少了普通头皮针反复多次穿刺给病人带来的痛苦及对浅表静脉的损伤。采用合理有效的穿刺方法能减少留置套管针所致的并发症,延长留置的时间,减轻病人的痛苦。

自2008年1月26―2008年10月22日对我科收住的57例住院患者实施静脉置管进行观察分析,其中结核性脑膜炎患者23例,肿瘤化疗病人10例,其他24例(穿刺困难、患者要求)。共实施164例次静脉穿刺术,置管时间最长22天,最短为一天。其中3-7天41例,8-22天25例次,1-2天者98例次。以教科书中规定置管时间以3-5天,最长不超过7天为宜。[1]那么统计我们的穿刺失败率约为60%,对此进行分析得出,影响穿刺成败与下列的因素有关:

1 穿刺部位

有研究表明,管径3mm的静脉。在腕部头静脉及踝部大隐静脉处行向心穿刺置管时,套管针柄落在关节骨突起处,致针柄不能与皮肤完好贴合,使套管针随关节运动来回移动,离心穿刺时针柄位于关节上部,此处平坦无骨性突起,易于稳妥固定套管针,从而避免套管针移动造成静脉内膜损伤及脱出。应避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉,选择能满足输液要求的最小型号的套管针。

2 穿刺方法

穿刺时针尖保持向上,使针头与皮肤呈15°～30°角进针,30°时套管针与皮肤血管的角度增大,置管固定时迫使套管针下弯,势必引起套管针的弯曲打折,而且套管针与血管的剪切力增大,增加了对血管的刺激损伤,更易引起静脉炎,缩短了置管时间,使成功率下降。

以15°-30°角进针见回血后,降低穿刺角度,顺静脉方向再将穿刺针推进2mm时一手固定,另一手撤针心5mm,持针座将套管全部送入静脉内,同时推出针芯[1]。即左手固定右手撤5mm同时左进右出,套管不宜全部送入,应余留1mm,这样可以减少针座根部对针眼处皮肤的刺激,降低静脉炎的发生,同时固定时可增大针眼处皮肤与透明敷贴的粘贴面积,使套针固定更加稳定牢固,防止针头脱出,以提高穿刺置管率。

3 封管方法及封管液的剂量

由试验结果表明,快速推注堵管率占46.67%,缓慢推注堵管率只占5%,可以采用缓慢推注法封管效果明显优于快速推注法封管[2]。

采用快速推注法封管时,由于封管液推注速度较快,当注射针从肝素帽处拔出后,血管内瞬间压力大于留置针内压力,使血液回流至留置针内,并挤走部分封管液,使留置针内残留的封管液不足以维持回流血液不凝状态,形成栓子,阻塞留置针。临床实践中发现,采用快速推注法封管后,回血的较多。

采用缓慢推注法,封管液推注时套管针内压力大于血管内压力,注射针缓慢推出后始终维持此压力,使套管针压力>血管内压力,套管针头处的血液流动使套管针头外的压力

与此同时应掌握正确的封管方法,即封管时,插入肝素帽的注射针体不宜太长,以剩下针头斜面留在肝素帽内,缓慢注入2～5ml(约4ml),剩0.5～1 ml时,应边退针边推注药液,以确保正压封管,或在未拔除注射针头时,先夹闭套针开关后再退出针头。

4 患者机体状况

患者病情重,尤其在酸碱失衡情况下,血管通透性改变,通透性增加,管壁张力减小,使穿刺针与血管之间的腔隙变大,出现液体外渗、局部皮肤红肿及静脉炎的发生。老年人肌肉、皮肤松弛,套针活动度增大,血管硬化,脆性增加,影响套管针的穿刺成功率及置留时间。

5 留置针置管后的注意事项

要向患者及家属交待清楚,避免由于知识缺乏造成活动过大,引起脱管,或无菌观念淡薄造成感染。因为透明敷贴的粘贴与皮肤之间并非完全密封,应防止污染。

6 置管并发症

由于药物、无菌操作不严格,操作方法不当,套管本身材料对血管环境的改变,套管对血管壁的物理刺激等原因都可引起化学性静脉炎、物理性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎等,对血管造成一定的损伤,影响血管的再修复,导致血管硬化,使得血管的再利用价值降低,影响以后的穿刺。

从临床实践观察得到,静脉留置针较一般常用钢针粗,对皮肤血管的破坏面积大,损伤大。由于留置针使用本身的缺点,都可不同程度的对血管产生损伤,使其硬化。因此本人建议在液体量少,不需要多次穿刺的情况下不使用或减少留置针的使用,必须使用时,要严格按照操作规范进行选择穿刺,置管后及时观察针眼、局部皮肤及血管,若敷贴固定不牢,密封差时,应及时消毒针眼,更换敷贴,并且置管时间不宜过长。

参考文献

[1]殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2005,375.

静脉穿刺术范文第3篇

【关键词】 静脉穿刺 进针法 临床护理 人文关怀

静脉穿刺是临床治疗和抢救病人最常用且最重要的手段之一，也是临床最基本的护理操作技术，是患者接触最多，最无奈的一种选择。护士必须熟练掌握此项操作技术，才能迅述准确的完成静脉穿刺术。如何应用最佳的静脉穿刺方法减轻患者的痛苦，提高静脉穿刺的成功率。是广大护理人员一致研究探讨的问题。本文通过临床实践对静脉输液中两组进针方法的应用比较，认为静脉穿刺术以直刺法为好，一次成功率高，患者反应疼痛轻微，静脉留置时间长，满意度高。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007年10月至2008年6月在我科静脉输液患者160例，男94例，女66例，年龄8～75岁。均为神志清，精神、智利正常，感觉及语言表达正常，能配合治疗。以手背、足背、四肢浅静脉进行穿刺。

1.2方法 随机分组，每组各80例，分别采用直刺法（直接进针法）和斜刺法（间接进针法）进行观察。采用直刺法是选择在距离穿刺静脉近心端6cm处扎止血带，消毒范围5cm以上，患者自然放松，不需握拳，操作者左手紧握患者的四指或五指，使之向手心方向弯曲成弧形，然后右手持针，针尖斜面向上，针头与皮肤呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入静脉，见回血沿静脉走向向前推进少许。留置针应避开血管分叉处。斜刺法是扎止血带后嘱患者握拳，常规消毒后操作者固定血管远端，针尖斜面朝上与皮肤呈15°～30°，由静脉旁刺入皮下，再沿静脉方向潜行入静脉，见回血后再顺静脉推进少许，最后妥善固定[1]。

2 结果

直刺法：一次成功率为97.5%，患者诉说“不痛”或“轻微疼痛”，静脉留置在3天以上，满意度为98%。

斜刺法：一次成功率为88%，患者诉说“痛”或“很痛”，静脉留置时间1～2天，满意度为85%。

3 讨论

3.1直刺法一次成功率较斜刺法高。直刺法克服了针尖在静脉旁刺入与静脉走行成夹角，克服了静脉易滑动的缺点，直刺血管时间速度较快，易于刺入血管，且由血管上方直刺，血管相对较固定，易于穿刺成功，从而提高穿次成功率[2]。同时也增强患者对护士的信任度和依赖感。良好的信任度是密切护患关系的重要因素之一。斜刺法针头在皮下组织行走，易推动血管，易使血管弯曲和移位，针头不易刺入血管内，造成穿刺失败，降低一次穿刺成功率，给患者带来心理负担和精神压力。有资料显示直刺法的成功率是斜刺法的1.6倍。

3.2直刺法疼痛明显低于斜刺法。皮肤表面神经末梢密集，对疼痛敏感，疼痛与外在刺激强度，刺激时间，作用面积有关[3]由于直刺法快速刺入皮肤，直接进入血管，减少了对皮下组织的切割和撕拉现象，让患者的疼痛感觉明显减轻，增加了患者对护士的亲近感。斜刺法针梗在皮下潜行一段距离，相应增加了对皮下组织和神经末梢的刺激，对血管壁的损伤也较大，疼痛明显加大，甚至出现静脉闭锁，使患者产生紧张恐惧焦虑等心理反应，临床表现为烦躁不安，甚至听到治疗车的声音即出现面色苍白，全身湿冷，肌肉紧张，拒绝接受输液治疗。但是要听到信任护士的声音即和颜悦色，密切配合。

3.3直刺法使静脉留置时间延长，相应减缓了患者的经济压力，协调了护患紧张关系。静脉留置针的使用在减轻患者痛苦，缓解心理压力的同时也相应增加了患者的经济负担，因此留置时间长短也就成为这一矛盾的敏感话题。斜刺法因增加了对皮下组织和神经末梢的刺激，对肌纤维的牵拉及损伤已造成软管在静脉内打折，堵塞，缩短留置时间，这样极易引起患者和家属不满，诱发护患矛盾冲突的发生。直刺法相对血管壁和皮下组织损伤小，官腔留置的针梗长，活动余地大，能更好地避免此事发生。

3.4直刺法节省时间。斜刺法一次成功率低，易失败，耽误时间，特别是为抢救患者延误治疗。直刺法穿刺成功率高，快速穿刺节省时间，不但为抢救取得宝贵时间，而且也大大提高工作效率。

4 体会

随着护理改革的不断深入发展，以人为本，实现个性化服务，满足不同层次人群的各种需求的服务理念，不仅深入我们的思想中，更要落实到我们的一言一行，一举一动当中。护理人员要从思想上重视患者的各种感受和心理反应，把人文关怀切实体现在我们的言语行动当中，让患者真切感受到生活的甜美。护理人员在执行操作时应熟练掌握应用沟通技巧，正确评估患者和家属的生理、心理状态和社会文化背景，理解和协调好各种人际关系，以平和、稳定的情绪投入工作，使患者感到受尊重、受重视，从而提高满意度。在排班上采取人员及班种相对固定，这样护理人员能熟练掌握每位患者的情况，提高穿次成功率，便于护患沟通和情感增进，从而提高输液质量。由于直刺法直接刺入静脉，对于老年人或血管弹性较差的患者易出现血液溢出表皮外，因此在拔除穿刺针时应特别注意及时准确的压迫止血，棉球较棉签棒止血效果更好。

参 考 文 献

[1] 王云，祝文红.提高老年人浅静脉穿刺成功的体会.临床护理杂志，2006，5（2）：73.

静脉穿刺术范文第4篇

【摘要】 综合论述了手背浅静脉穿刺的相关因素

【关键词】 静脉穿刺 相关因素

静脉穿刺是临床最常用的治疗方法，在抢救和治疗患者方面起着重要的作用，也是临床最基本的护理技术操作之一，如何运用最佳的静脉穿刺方法，减轻患者的痛苦，确保穿刺一次成功是广大护理工作者一直探讨的问题，要综合对患者全面评估，把效果确切的新方法，应用于临床，可大大减少患者的痛苦，提高服务质量。本文就影响手背浅静脉穿刺成功的相关问题做一综述，现报道如下。

周围静脉的评估[1]

1.患者的年龄、病情、意识状态及营养状况等。

2.患者对输液的认识、心理状态及配合程度。

3.患者穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度。

静脉穿刺方法的探讨

1.握拳穿刺法 是传统的静脉穿刺方法，在行静脉穿刺时嘱患者握拳，穿刺成功后，松开止血带，松拳、放开调节器。缺点：对于老年人及体形消的瘦患者往往握拳后小静脉潜入掌骨之间，不易被穿刺。

2.非握拳穿刺法（握指穿刺法）。 ①给指握拳法 患者随意，肢体放松，选择手背部血管及常规输液药物，常规消毒，操作者轻轻将左手食指、中指放于患者掌心，无名指将患者除大拇指外的其余4指并拢向下呈生理弯曲状，根据穿刺点调节患者手的位置，穿刺成功后轻轻将放于患者掌心的食指、中指抽出，松

开止血带，松调节器，输液贴固定[2]。缺点： 对于手指粗胖、水肿等患者，操作

者不能将其4指一起并拢。② 握双指式静脉穿刺法。把患者手背血管从桡侧至尺侧分为A、B、C三部分为A部分静脉输液时护士手的拇指放在患者手背，食指放于相对A部分静脉的掌面，和其余三指共同握住病人的食指和中指。为B部分静脉输液时护士手的拇指放在患者手背，食指放在相对B部分静脉的掌面和其余三指共同握住患者的中指和无名指。为C部分静脉输液时，护士手的拇指放在患者手背，食指仍放在相对C部分静脉的掌面和其余三指共同握住患者的无名指和小指。操作时护士用食指通过患者掌心轻轻向穿刺静脉之处用力，配合在手背的拇指轻轻把皮肤稍绷紧，使被穿刺部位处于一个相对水平的位置[3]。缺点：患者掌指关节处的血管以及小儿不适宜。

3. 逆向静脉穿刺法。选择手背远端血管，让被穿刺者的手自然放松，呈半握拳状，消毒皮肤，扎好止血带，沿静脉由近心端向远心段穿刺，见回血后松开止血带，固定后输入液体[4]。

静脉穿刺的护理措施

1.患者的心理护理。静脉输液是一种侵入性操作，接受治疗的病人往往存在不同程度的畏惧心理，看着护士严肃的面孔和金属穿刺针常产生紧张害怕的心理。针对患者的心理，护士一定要热情接待每一位患者，一举一动要像对待自己的亲人一样去照顾、关心和爱护她们，使患者对陌生的地方不感到陌生，就像在自己的家里一样。输液时患者最关心的是今天我几瓶药、输注的是什么药以及这些药起什么作用，对于这些穿刺者必须做好准备工作和穿刺前的解释，让患者做好心理准备。

2.穿刺者保持良好的心理状态。静脉穿刺的成功率取决于护士熟练的操作技能，同时也取决于护士是否拥有一个良好的心理素质。良好的心理素质是静脉穿刺成功的催化剂，消极的心理素质则可能导致穿刺的失败[5]。所以护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态，规范自己的护理行为，以保证静脉穿刺的成功率，进而减轻穿刺时病人疼痛时的感觉

3.传统的握拳静脉穿刺法。适宜血管粗直、弹性好的年轻人。

4 .给指握拳法。患者来就医，身体客观因素是必然存在的，也是护士必须面对的。尤其是老年患者的皮肤松弛，皮肤韧性增强，皮下脂肪减少，血管弹性差，变脆变硬，血管易滑动，难固定，对于此类患者以及体形消瘦患者往往在握拳后小静脉容易潜入掌骨之间，致充盈效果差，给穿刺带来一定的难度，运用给指握拳法碰到此类患者，可直接用左手食指、中指向患者掌心向上稍用力，借助左手手指的力量将患者潜入掌骨之间的静脉突出，提高穿刺的成功率[2]。

5.握双指式静脉穿刺法。水肿病人由于疾病的影响，组织间积聚过多的液体，肥胖病人由于此类病人皮下脂肪丰满[6].对于这2类病人，可以采取握双指式静脉穿刺法。

6.逆向静脉穿刺法。手背、足背浅静脉丰富，吻合成网，不存在静脉瓣，且输液系统的压力远远高于周围静脉。该方法主要用于手背静脉不显露而掌指关节附近静脉显露好的患者进行静脉输逆行穿刺可以充分利用末梢血管，特别在向心穿刺血管损坏多而无法输液时，可以提供一条可行的有效途径，真正遵循了由小到大、由远心端到近心端的血管使用原则[7]。特别是对于那些需要长期静脉输液治疗、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分地利用手背远端静脉，采用逆向静脉穿刺，其优点是回血好，滴数也不受限制，不影响血流，针柄利于固定，可以弥补掌指关节向心穿刺不易固定的缺点，穿刺成功率和输注率提高。

7.掌握进针角度。采用轻快冲击式大角度静脉穿刺术，在血管上方皮肤处以25度～40度以轻快冲击式动作进针比常规静脉穿刺术进针时间短，无痛率高[8]。

8.无痛性拔针。正确的方法是：准备拔针时左手拿棉片轻轻放于需按压处，针头拔出后方可将棉片压紧。清理固定针头的胶布，右手拇指与食指捏住针柄，防止针头转到并同皮肤保持15-30度，然后将针头迅速拔出[9]。

9.护士观念的转变。改变输液仅仅就是扎一针的观念，必须丰富专科知识，应对患者的各种询问（比如，我用的药有什么副作用吗？我术后会留下后遗症吗？术后怎么锻炼？等等），不能就一句，问大夫或者不知道。如果护士对患者的咨询，解释的很到位，即使不能一针见血，患者从心底会原谅你，而不是说：换人扎。

综上所述，穿刺方法和措施很多，最终是为了尽量做到无痛、微痛，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术更快捷、更准确、更安全。护士在操作中，根据患者穿刺的部位、静脉的条件及特点、个体的差异等等，应用以上不同穿刺方法及护理措施，并有机的结合应用，可有效地提高静脉穿刺成功率。

参考文献

[1] 崔焱.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2001：323

[2] 李元珠，马晓霞，王玲玲.给指握拳法在静脉穿刺中的应用.中国实用护理杂志，2006，22（9B）：47.

[3] 李霞，沈月霞，l李芳枝等.握双指式静脉输液穿刺方法在临床中的运用. 中国实用护理杂志，2008，24（4C）38

[4] 焦卫红，孙谈珍，崔丽萍.手背远端静脉逆向穿刺的临床应用.护理杂志，2000 Jun；17（3）

[5] 杜蕾.护士心理素质对静脉穿刺的影响.中华现代临床护理学杂志，2008，3（2）

[6] 钱立瑛，王建萍.提高疑难病人穿刺成功率的研究， 中华现代临床护理学杂志2005，2（8）

[7] 孙芙蓉，朱军峰，胡伟峰.手部静脉穿刺的几个问题.临床军医杂志，2002，30（6）：87.

静脉穿刺术范文第5篇

[关键词] 超声引导下；中心静脉穿刺；临床研究；进展

[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0036-05

中心静脉穿刺置管术临床上常规采用盲探法进行穿刺，操作者主要通过借助患者自身的解剖标志进行定位，操作者的技术与经验以及患者的自身状况是穿刺是否成功的主要影响因素，尤其是遇到小儿、肥胖、颈短、瘢痕、血容量不足、静脉塌陷等，穿刺成功率会下降，并发症发生率增加，具有一定的风险。由于重症超声的迅速发展，在重症医学发展的每个环节都可以提供帮助，为提高中心静脉穿刺置管成功率以及穿刺减少并发症的发生，出现了超声引导下中心静脉穿刺术，其优势在于穿刺前能利用超声影像显示目标血管及其周围的结构，同时在穿刺时可以引导进针，在置入导丝以及导管后确认位置，在操作过程中以及操作完毕后发现有无并发症――一切在可视的条件下进行。可视下的血管穿刺成功率增加，并发症减少以至超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多，在国外，2012年前后，欧美都推出了相应的指南，代表了国际上对这一问题的共识[1-2]。但在国内由于设备昂贵、缺乏技术等因素的限制，目前该技术的应用仍主要集中在三级甲等医院[3]。

1 超声引导下中心静脉穿刺置管现状

超声具有安全、无创、患者容易接受且可进行实时动态观察的优点，临床上已广泛应用于各种诊断及辅助手术治疗[4-6]。虽然超声应用于所有血管内置管这一观点已逐渐被人们接受，从目前的研究情况看，不同部位血管穿刺，超声的作用也不相同。颈内静脉穿刺置管研究是最多的，对于颈内静脉置管应当使用超声这一问题已经很少存在争议[7]，已经有高级别的循证医学证据，两个指南都给予高级别的推荐。与单纯体表定位置管比较，超声引导下颈内静脉置管能够显著提高一次性穿刺成功率、减少操作时间及穿刺次数，同时节约医疗花费[8]。锁骨下静脉置管的研究少于颈内静脉，有国外学者[9]报道对于较高体重指数（BMI）和扁平锁骨的患者，限制了超声显示锁骨下静脉的可视性，解释了为何超声较少应用于锁骨下中心静脉导管的放置，另外有文献报道，超声引导锁骨下静脉穿刺置管的意义亦比颈内静脉小很多[10]。超声引导下的股静脉置管的研究更少，但是由于超声本身的优势，在进行股静脉置管之前行超声检查，有益无害。在超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见成人短期、长期中心静脉置管应常规应用超声引导证据水平A级，共识程度优，推荐力度强。

2 超声引导下中心静脉置管的穿刺方法

按照超声探头与血管之间的空间位置关系，可以定义为横向及纵向血管成像即短轴法及长轴法；按照在穿刺过程中是否实时使用超声观察，可分为静态评估与动态引导两种主要方式。

2.1 短轴法

即平面外技术：是采用超声探头的平面垂直于颈内静脉管腔的横断面，显示颈内静脉的横截面，超声探头随着穿刺针的穿刺过程不断改变其位置和方向，实施实时监测。短轴法的优点是探头的位置易于选取，超声探头配合穿刺针针头位置的变化也能够完整地显示整个穿刺过程，易于操作，但利用短轴法穿刺进针点与刺入血管的点必有一点在影像平面之外，因此不能保证每次穿刺都能成功，但是通过调整探头位置与成像角度把针迹控制在穿刺平面以内。

2.2 长轴法

即平面内技术：使纵向血管成像的探头平面垂直于颈内静脉的走行，显示出颈内静脉的纵切面后，超声探头位置固定在穿刺针上方，实时监测整个穿刺过程。显示血管走行较长，穿刺时，将针迹控制在影像平面内，可以清晰地看到针刺入血管。长轴法虽能更为直观地显示出穿刺针的方向以及与颈内静脉位置关系等信息，但对于初学者来说，探头位置的选取仍有一定难度，而在配合差的危重症患者中，该操作方法更难以实施。

以上2种方法各有利弊，目前使用何种穿刺方法效果较好，尚无定论。国内潘露菲等[11]进行超声引导下颈内静脉穿刺置管穿刺面的选择研究，结果长轴面组总穿刺时间、成功刺入颈内静脉时间、改变方向次数、技术难度评分明显少于短轴面组；长短轴面组并发症发生率明显低于短轴面组。研究结论为长短轴面穿刺法兼具有长轴面和短轴面穿刺法的优点：一次性穿刺成功率高，并发症少，安全快捷，是超声引导下行颈内静脉穿刺置管术的最佳穿刺面。国外研究者[12]报道短轴面内同时呈现动脉及静脉的解剖位置关系，对于经验较少的操作者来说是有益的，可以降低损伤动脉的概率，一次性穿刺成功达到98%，高于长轴面穿刺，且调节进针方向的次数较少。但Sommerkamp等[13]研究显示长轴面较短轴面有更高的一次性穿刺成功率，较少调节进针方向，损伤动脉发生率低、总操作时间短。经验丰富的操作者会联合应用这些技术，以提高穿刺成功率，减少并发症。

2.3 动态和静态引导

静态引导是在穿刺之前使用超声定位血管，分辨目标血管周围的组织结构，同时了解目标血管有无明显解剖位置变异、静脉血栓等异常，而在定位后穿刺时并不使用超声实时引导。这种方法的意义在于在穿刺之前能够准确定位动、静脉血管位置，同时能够发现局部解剖的异常以及血管的变异或血栓等，从而避免了穿刺时损伤动脉、加重血栓栓塞等并发症。动态引导则是在穿刺过程中使用超声引导进针以及置入导丝，穿刺针迹在超声图像上显示出来直至刺入目标血管。穿刺过程中需要使用探头套、无菌塑料套以及无菌耦合剂。可以单人操作，也可以由助手帮助操控探头或者置入导丝。两种方法均优于单纯体表定位，有研究证明[14]，使用超声动态引导穿刺较单纯体表定位穿刺可以减少穿刺次数以及并发症的发生，明显缩短穿刺使用时间。但超声影像皮肤表面定位与实时超声引导比较，操作更简单[15-16]。也有学者对实时超声引导和超声影像皮肤表面定位的中心静脉穿刺术的效果进行对比研究，发现总的穿刺成功率、试穿一次成功率和平均穿刺次数等差别非常小[16]。

2.4 其他

探头上配备穿刺针架以辅助穿刺，通过测量穿刺深度安装相应的穿刺针架以增加穿刺成功率。有研究表明[17]，超声引导穿刺的适宜穿刺针架可以增加首次及第二次穿刺成功率，但是总体成功率不增加，也不能降低并发症发生率。

3 超声引导下中心静脉穿刺的并发症

3.1 血肿、误穿动脉

与传统的颈内静脉穿刺比较，因超声引导下可以清晰地显示血管、周围的组织结构、血管的深度及走行，并对血管进行精确定位，避开动脉，从而无论对于颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺，发生血肿及误穿动脉均低于传统穿刺方法[18-21]。但因在超声影像下，所显示的血管平面并不一定是穿刺针进入血管的平面，仍可能穿透静脉后壁致局部血肿及损伤颈内动脉。张媛等[22]选取323例预计颈内静脉穿刺困难的危重症患者，使用超声引导行右颈内静脉穿刺置管，有6例（约1.9%）穿刺针误入颈内动脉，9例（约2.8%）出现皮下血肿。为提高超声引导下颈内静脉穿刺置管的成功率，在操作过程中应注意：①应采用头低位15°～30°，使颈内静脉更加充盈，有利于超声成像和穿刺置管。②头偏的角度以不超过30°为宜，因超声定位发现随着头位左偏角的增加，动、静脉重叠率也随之增大，误穿动脉的风险不断增加[23]。③超声的探头应均匀涂抹耦合剂，尽量确保穿点的皮肤与超声探头的耦合表面之间没有空气，这样显像才能更清晰。④探头应与皮肤垂直接触。⑤操作者应具备良好的手法，能够很好地操控穿刺针始终走行在超声束的范围。对于行锁骨下静脉穿刺置管术，穿刺风险较大的患者，比如肥胖、凝血功能障碍等，推荐在置管之前进行锁骨下静脉超声检查，以确定血管位置、通畅性、特异性以及确认有无血栓等可使患者受益。行超声引导下锁骨下静脉置管可选用体积较小的超声探头定位锁骨下静脉，因为体积较大的探头会妨碍穿刺操作。因而超声无论是作为置管的初始选择还是初始置管失败后的补救选择都是适宜的[24]。

3.2 气胸及血胸

右侧颈内静脉和上腔静脉几乎是成一直线，右侧胸膜顶低于左侧[25]且右侧无胸导管，所以颈内静脉穿刺一般选择右侧，但若右颈内静脉穿刺置管时穿刺点位置选择太低可引发气胸。研究显示颈内静脉气胸发生率在0.5%～5.0%[26-27]，锁骨下静脉穿刺致气胸发生率明显高于颈内静脉，可达16%[27]，原因与操作者经验不足，未能正确掌握穿刺针进针方向和深度有关。与传统穿刺方法比较，有学者报道，超声引导下颈内静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺发生血气胸率均为0%，因超声引导下的是实时显像技术，为操作者提供可穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，很大程度上减少了并发症的发生[23，25]。

3.3 导管相关性感染

超声引导下静脉穿刺减少导管相关性感染较较传统方法具有明显优势。施唯等[28]进行了超声引导下静脉穿刺降低导管相关性血流感染（CRBSI）的探讨研究，选取了240例血管内导管留置术的患者，结果对照组颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺和总的静脉穿刺导管相关性血行感染并发症发生率分别为7.7%、8.0%、7.8%，而超声引导组无一例并发症发生。国外Balls A等[29]研究表明，采用超声无创定位技术，能对血管精确定位，可避免反复盲目穿刺，从而可以降低CRBSI发生率。主要原因在于穿刺次数的减少减少了血管内皮的损伤，从而减少血管内血栓形成的风险，减少血栓形成后导管堵塞引起的液体渗漏，避免了由于渗漏导致的细菌定植及侵入，最终降低了感染的发生。在国外[30]CRBSI的控制指南中已经推荐使用超声辅助中心静脉置管来降低感染的发生率。虽然超声引导下穿刺可以降低CRBSI的发生率，但是CRBSI发生的影响因素很多，故在进行超声引导穿刺置管时，也需要采取严格的无菌措施，包括超声探头以及连线需要完全无菌包裹，最大化无菌覆盖，使用无菌耦合剂，绝对禁止污染操作无菌台面等。施术者也需要穿着无菌手术衣、戴无菌手套、口罩帽子，尽可能地降低感染的发生率。

3.4 其他

降低静脉血栓形成方面，有学者报道[31]，超声引导下静脉穿刺能有效避免刺穿静脉瓣，降低导管留置过程中静脉血栓形成。导管异位方面，因实时超声引导下静脉穿刺因可观察到导管位置情况从而减少导管异位的发生。

4 国内超声引导下中心静脉穿刺置管应用的困境

目前国际上对床旁超声的研究较多，但是在我国起步却相对较晚，特别是由专科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉置管术更是近年来才兴起，因而主要集中在三级甲等医院[3]，基层的操作医生不懂超声，超声医师不懂临床操作，是这一技术应用的困境；另外床旁超声设备价格昂贵，也限制了该技术的应用。而既往由超声医生辅助定位的方法，使患者接受置管的时间中增加了等待超声的时间，这无疑延长了患者的治疗时间，增加了死亡风险.有学者研究发现，实时超声引导时需要他人配合，需要对超声探头进行无菌处理，操作过程相对复杂，既耽误了穿刺时间又容易污染术野[32-33]，所以专科医生要独立完成超声引导下中心静脉穿刺置管术需掌握相关知识及技能。超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见：动静脉穿刺置管术的教学和培训设计中应包含超声引导穿刺技术，证据水平A级，共识程度一致，推荐力度强。

专科医生需掌握相关知识及技能[34-35]，包括：①超声的基本知识、多普勒原理等；②局部解剖的超声表现，用超声确认目标血管，确定目标血管有无血栓或变异等，以及识别目标血管的邻近的解剖结构；③会使用各种超声机器，选择正确的探头，获得满意的图像以及相关的测量；④学习如何在超声图像即时引导下进针以及置管，学习调整针剂的技巧；⑤在穿刺和操作超声探头的过程中严格的无菌操作训练；⑥超声下导管位置的确认以及并发症的识别；⑦模拟穿刺操作训练等。有专家认为掌握这项技术至少需要在相关人员指导下完成操作10例以上超声引导的血管内置管方可独立操作。

5 小结

综上所述，超声引导下中心静脉穿刺置管术实现“可视化”操作，避免盲目穿刺、减少反复穿刺给患者带来的痛苦，提高一次穿刺成功率，降低患者在治疗过程中的并发症发生率，缩短患者穿刺时间，降低中心静脉时细菌污染的机会，从而减少了导管相关性血行性感染的发生。然而因操作技能以及临床上很多低血容量引起的颈内静脉塌陷患者，即使在超声引导下，也很难避免发生并发症；另外，为进一步规范超声在血管通路中的应用，应进一步加强相关教育、培训和认证工作。

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