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[分歧] 对本案的处理,有两种意见:
第一种意见认为:王某提出夏某向其借款,并向其出具了借条,夏某对王某提出的借条,表示认可,根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第74条规定,诉讼过程中,当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托人的词中承认的对己方不利的事实和认可的证据,人民法院应当予以确认,但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。人民法院对本案夏某认可的借条应予以确认,而借贷案件中,借条是直接证据,该证据可以证实王某主张的夏某借款的事实。夏某提出该款是王某的投资款,属于新的主张,该主张应由夏某举证,夏某举证不能,其主张不予支持。为此,法院应判决夏某偿还王某欠款6000元。
第二种意见认为:王某的主张没有其他证据,虽然夏某认可王某提出的借条,但否认了借条的内容,对王某主张的借款事实不予认可。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第76条规定,当事人对自己的主张,只有本人陈述而不能提出其他相关证据的,其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。为此,王某应承担举证不能的责任。鉴于夏某认诺王某部分诉讼请求,法院可径直依照夏某的认诺判决夏某偿还王某3000元。
[评析] 笔者认为:笔者赞同第二种意见,理由如下:
本案王某的主张,只有其本人的陈述,而不能提供其他相关证据,其主张只有对方认可的情况下才可予以支持,且对方的认可是指全部认可。如果对方当事人部分认可一方当事人陈述的事实,该一方当事人无须就认可的事实举证,但是,在无其他证据的情况下,被认可的事实仍然未得到证明。对全部待证事实存在与否,裁判者仍然不能获得高度盖然性的心证。只有当事人全部认可,法院可以对整个案件获得盖然性程度较大的心证时,才能支持其主张。
本案夏某认可借条形式,但否认借条所裁内容的其实性,在无其他证据的情况下,被认可的借条形式仍然未得到证明,只是法院在尊重当事人私法自治的原则下的一种推定,且现夏某对借条所载内容提出异议,对该证据不应认定为夏某的认可。所谓认可,是指认可方的陈述与对方当事人主张的事实或证据完全一致,此时才产生对方当事人免予举证的义务。本案借条尚存在疑义,在没有其他相关证据的情况下,法官更不能对王某主张的借款事实的存在与否获得高度盖然性的心证,为此,王某应承担举证不能的责任。
关键词:妊娠期肝内胆汁淤积症胆汁酸转氨酶妊娠结局围生儿妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasisof pregnancy,ICP)是发生于妊娠中、晚期特有的一种并发症。ICP 对母婴危害较大,对母体的影响主要是胆汁淤积所致的全身或局部皮肤瘙痒、黄疸、肝功能异常、凝血功能障碍和产后大出血等,对胎儿则有致命的危险。本研究对56 例ICP 患者的妊娠结局进行分析,以探讨该病对妊娠结局的影响。
中图分类号:R714.2 文献标识码:C 文章编号:1005-0515(2013)5-011-02
1 材料与方法
1.1 一般资料我院自2008 年1 月~2103 年1月共收治ICP 患者56 例作为研究组,年龄21~40 岁,平均27.3 岁;孕周34~39+5 周,平均孕周37+5。同期收治的正常分娩孕妇132 例作为对照组, 年龄18~42岁,平均27.9 岁,孕周35~42 周,平均孕周39+1 周。两组患者年龄及孕周无统计学意义。孕前均排除高血压、肝肾功能异常及出血性疾病。
1.2 诊断标准ICP 的诊断标准:依据《中华妇产科学》[1] :①妊娠晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸;②实验室检查血清总胆汁酸升高和(或)肝酶轻到中度升高; ③ICP 是引起皮肤瘙痒及生化异常的唯一原因;④妊娠终止后症状迅速消失,生化检查恢复正常。符合上述条件可明确诊断。
1.3 生化指标的检测分别抽取静脉血检测血清总胆汁酸(TBA)、门冬氨酸转氨酶(ALT)、丙氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)的值。TBA15umol/L、ALT50U/L、AST50U/L、TB22umol/L、DB10.3umol/L 为异常。1.4 统计学方法spss10.0 软件系统,采用χ2 检验和t 检验。
2 结果
2.1 孕妇围生期并发症及分娩方式研究组与对照组孕妇妊娠并发症(胆汁酸水平,肝功能异常情况、产后出血,剖宫产等)的比较,见表1、表2。
2.2 两组妊娠围生儿结局比较研究组与对照组间围生儿结局(胎儿宫内窘迫,羊水≥Ⅱ度,新生儿窒息,低体重儿,宫内死胎等)的比较
3 讨论
3.1 妊娠期肝内胆汁淤积综合症的病因ICP 是发生于妊娠中晚期的特有的并发症,其病因至今尚不清楚,目前一般认为ICP 的发病、发展机制主要与患者肝脏对雌激素及其代谢产物过度敏感和反应异常有密切关系[2]。妊娠期间妇女体内雌激素水平大幅度升高,雌激素可使钠-钾-环磷酸腺苷酶(Na-K-ATP 酶)的活性下降,能量提供减少,导致胆酸代谢障碍,影响肝细胞的功能,致肝脏对胆盐的摄入、转运和排泄障碍,从而引起肝内胆汁淤积,ICP 的发生。此外,肝脏中酶的异常可引起胆红素和胆汁酸的代谢异常。流行病学资料表明ICP 的发生有明显的地域和种族差异, 此表明遗传和环境因素也与ICP 的发生有关。
3.2 妊娠期肝内胆汁淤积综合症对孕产妇的影ICP孕妇由于特有的高浓度胆汁酸水平在孕妇体内的蓄积,以及肝脏功能损害而出现一系列的临床症状及并发症。由于胆酸代谢障碍,胆酸在体内淤积,血液中胆汁酸浓度增高,刺激皮肤神经末梢而出现瘙痒。所以,ICP 孕妇大多有轻重不一的皮肤瘙痒症状,且皮肤瘙痒出现越早,说明体内的胆汁酸水平越高,肝脏功能损伤越明显,妊娠结局就越差[2]。本研究所选56 例ICP 患者均有程度不等的瘙痒症状, 但因为对瘙痒程度的评定缺乏具体的量化指标,故在此未行具体的分析比较。妊娠期由于许多内源性激素分泌增加,肝脏负担加重。而疏水性胆汁酸具有细胞毒性,可以损伤细胞膜和线粒体膜,使生物膜的通透性增加,导致转氨酶溢出细胞外而引起血清浓度的上升和胆红素的上升,从而加重肝脏损伤程度;而肝脏功能减退反过来更加影响胆汁的排泄,加重胆汁淤积的程度。二者互为因果关系,严重影响母婴的预后。同时由于ICP 孕妇胆汁排泄困难, 肝内胆盐分泌不足,使脂溶性维生素,尤其是维生素K 吸收受阻,使肝脏合成凝血因子减少,体内凝血功能障碍,导致产后出血。本组56 例ICP 孕妇,8 例出现产后出血,其中2 例产后出血大于800ml, 经使用凝血酶原复合物、输血等治疗后抢救成功。
3.3 妊娠期肝内胆汁淤积症对围生儿的影响ICP对胎儿的影响是该病的重要特征之一,ICP 患者体内的胆汁酸不但沉积于胎盘表面,造成绒毛间隙狭窄、血管痉挛, 胎盘血流灌注不足,导致胎盘功能减退[1]。此外,胆汁酸还可以通过胎盘循环,进入胎儿体内,影响胎儿对氧的利用,从而导致胎儿处于慢性缺氧状态,引起胎儿宫内发育异常,生长发育受限、胎窘等。Sopulvedawh 等的研究显示高浓度的胆酸可以增强绒毛静脉收缩作用损伤胎儿的血液灌注和氧供,导致胎儿窘迫。当缺氧状态加剧时,胎儿括约肌松弛,排除胎粪,污染羊水,引发新生儿窒息。当胎盘功能严重不全时,可发生不可预测的突然胎死宫内, 或当出现正常规则宫缩后,由于胎儿胎盘单位功能储备不良,胎儿难以承受宫缩压力而出现死产可能。本组56 例ICP 孕妇中有1例因胎死宫内而住院, 经化验检查胆汁酸升高明显,以及引产后羊水胎粪污染而确诊。另1 例因待产过程中有不规则宫缩而出现胎儿死亡。Heinonen等的研究还表明ICP 患者肝脏生化指标升高提示胎儿处于危险之中。目前,国内许多学者也通过临床观察发现ICP 患者肝脏功能损伤越严重,围生儿结局越差。另有报道,血中胆酸升高不仅刺激皮肤神经末梢致皮肤瘙痒, 还可引起子宫平滑肌收缩,导致早产,新生儿发病率增加。由此可见,妊娠期肝内胆汁淤积症对母婴危害较大。所以我们产科医生应积极加强孕前宣教,重视产前检查,及早发现ICP 并予积极治疗,尽量使ICP 对母婴的危害减低到最小的程度, 提高母婴妊娠结局。
参考文献:
恶性竞争导致险种濒临亏损
最近,有媒体爆出广州产险公司继车贷险亏损后,房贷险又濒临亏损的消息,称华安、太平洋产险、天安、永安等保险公司的房贷险业务处于停滞状态,中华联合财险公司已停售房贷险。
一方面,房贷险是贷款购房者必须购买的险种,且出险率几乎可忽略不计,因而成为各保险公司争夺的热门险种;而另一方面,前几年在该险种上发展较快的老牌保险公司在该业务上逼近亏损边缘,致使房贷险市场急剧收缩。
造成这种尴尬局面的表面原因,是由于提前还贷而日益攀升的退保率,但其根源是恶性竞争背后的高额手续费和回扣。
一位保险业内人士对此解释说,一直以来,各保险公司对房贷险一律采用趸缴保险费的办法,比如,消费者向银行申请贷款年限为20年的房贷,就必须一次性全部缴清20年的保费。房贷险是从2000年前后开始升温的,现在正好是提前还贷的第一轮高峰期,升息预期也对此起了推波助澜的作用,因此引发退保热潮。
保费是一次性收的,给银行的手续费和回扣也是一次性付的。当客户退保时,保险公司将未到期责任年限的保费全额退还给客户,但支付给银行的手续费和回扣却无法追回。
由于房贷险经营风险相对较小,因此在这一险种推出初期,各家保险公司为争夺这块"肥肉",纷纷给机构提高手续费,保监局规定的8%的手续费,甚至被许多公司抬高到20%至40%.而以如此高的手续费来算,保险公司经营房贷险至少要五六年才能持平,可现在消费者往往在三四年后就提前还清贷款,保险公司多支出的手续费没法追回,亏损也就在所难免。
积极寻求对策
找到了问题就不难找到解决问题的办法。保险公司不能因为退保问题、高手续费,及自身管理不善,就对房贷险一停了之,给广大消费者带来不便。毕竟这是一个必保险种,而且只要措施得当,还是一个低风险的优质险种,因此改革房贷险条款势在必行。为此,一些地方保险同业工会已经多次牵头各保险公司讨论,也提出了一些改革办法。
办法一:严格控制手续费。各保险公司在不给中介和银行高额手续费的问题上达成一致意见,形成行业公约,就像当初达成航意险价格公约一样,避免恶性竞争。
办法二:将一次性收费方式改为分期收费方式。手续费也分期支付,这样不存在退保问题,也就消灭了已支付的手续费无法追回的情况,因而降低退保带来的亏损风险。
办法三:加强精算,调整费率。针对退保率升高的现象,对房贷险投保前几年的费率适当提高,即使加上无法退回的银行手续费,保险公司也不会亏损。
办法四:要求客户因提前还贷而退保时,支付一定的违约金。
保险专家指出,保险公司应该从这次危机中吸取教训,解决目前房贷险市场存在的问题:
一是保险公司一定要吸取车贷险的教训,不盲目恶性竞争。
【关键词】 老年人结肠巨大息肉;术中配合;护理
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2012 年8月,我院肠镜检查患者共计8623例,其中老年人接受检查者3402例,检出直径大于2 cm的巨大息肉351例,共462枚大息肉,均住院行内镜下息肉切除术,手术均成功,其中6例术中残蒂出血,予以钛铗夹闭、氩气喷洒、止血药喷洒,出血停止。其中1例术后8 d大出血,转外科手术治疗。其中2例术后大体病理为腺癌、类癌,转外科手术根治。
1.2 器械药物的准备
1.2.1 器械 Olympus CF—H260I电子结肠镜、氩气刀、注射针、圈套器、活检钳、HX尼龙绳套扎器、MAJ—254尼龙绳、三爪钳、五爪钳。
1.2.2 药物 1∶ 10000肾上腺素溶液、亚甲蓝、浓氯化钠、间苯三芬、654—2、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散。
2 术前护理
2.1 术前评估 予以心理疏导,消除焦虑的情绪。
2.2 完成术前的相关检查:携带血常规、出凝血常规、心电图、X线检查结果,肠镜检查报告。老年人易患高血压、心脏病,术前应控制在基本正常的范围内,糖尿病患者,应调控血糖值,备好糖块,以防低血糖的发生。
2.3 术前患者摘去贴身的金属饰物,以防术中发生电击伤。
2.4 患者准备 按医嘱服用硫酸镁或复方聚乙二醇电解质散清洁肠道,患者需排水样便,水内没有粪渣,才能行肠镜检查,患者做无痛肠镜,需空腹3~4 h。
2.5 术前为患者留置静脉留置针,有出血倾向的患者需备血。
3 术中配合
3.1 术中心理指导,备齐术中用物,器械处于完好状态。
3.2 患者需签署内镜下手术同意书、麻醉知情同意书。患者取左侧屈膝位卧于检查床上,建立静脉通路、吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测,下肢贴上电极回路板。
3.3 患者全身麻醉后,巡腔进境到达息肉处,一名护士把持内镜,保持视野清晰,将息肉调至6点位。另一名护士配合医生使用器械,圈套器关闭状态插入活检孔道,到达息肉处,根据息肉的大小、形态,适当伸出圈套,巨大息肉,体积大,很难一次切除,先从息肉的顶部作部分切除,渐渐将息肉蒂部暴露出来,再做彻底切除,护士收圈套器时一定要缓慢收紧,息肉切下后告知医生。对无蒂息肉与肠分界不清,需用注射针在基底部注射肾上腺素溶液或亚甲蓝浓氯化纳注射液2~3点。局部黏膜发白或发蓝隆起,抬高息肉再用圈套切除,创面大者用钛夹夹闭。边缘有残余息肉用氩气喷洒。对于血运丰富的长蒂息肉,可选择尼龙绳圈套,待收住息肉长蒂后,尽量圈到息肉蒂的根部,慢慢收紧,息肉发紫、血运不良即可释放尼龙绳,息肉可慢慢坏死排出体外,亦可用圈套器切除。
3.4 用三爪钳或五爪钳回收息肉,大体送病理。
3.5 术中密切观察患者的生命体征及腹部情况。
4 术后护理
4.1 术后患者绝对卧床休息一周,两周内不能做剧烈腹部用力活动,如下蹲,擦地。
4.2 术后饮食 术后1 d可进食流质饮食如米汤、果汁、稀藕粉等;术后3 d可进食易消化少渣食物,如粥、面条、软米饭、炖菜等。注意营养的补充,不能进食粗粮、含纤维多的食物。
4.3 病情观察 密切观察生命体征的变化,尤其是体温的变化。腹部情况,有无腹痛,排便情况,排便的次数、性状、有无血便等。
4.4 患者术后需3~6个月复查肠镜。
5 讨论
结肠息肉是消化道息肉最常见发生部位,老年患者被查出患有息肉往往发展为巨大息肉,内镜下切除创伤小,减少了患者的痛苦,术中护士熟练的配合可协助医生彻底完好的切除息肉,减少并发症的发生。术后合理的休息,规范的饮食,细致的病情观察是患者术后安全的保障。
参 考 文 献
汕头市妇幼保健院,广东汕头 515000
[摘要] 子宫内膜异位症是影响女性健康及生育能力的一种疾病,近年来随着科学技术的发展,对子宫内膜异位症的诊断及治疗有了很大的进展。子宫内膜异位症与不孕之间有着极大的联系,大约有40%的子宫内膜异位症患者患有不孕,因此及早的对这种疾病进行治疗,进行相关指标的检测,对患者日后的妊娠有重要意义。本文将从什么是子宫内膜异位症,血清CA125水平检测相关知识及其与子宫内膜异位症的关系,以及怎样通过血清CA125水平来诊断子宫内膜异位症不孕患者术后的妊娠结局几方面进行探讨。
[
关键词 ] 子宫内膜异位症;血清CA125水平;不孕;术后妊娠
[中图分类号] R711
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654(2014)05(a)-0196-02
人是一代一代传承下来的,人类与生俱来就有繁衍后代、传承文明的责任。一直以来不孕不育是一个不容忽视的问题,有很多的夫妻因为不孕不育而无法拥有自己的孩子,不仅对家庭的稳定与和谐有一定的影响,对个人尤其是对患有不孕的女性来说,更是剥夺了她们成为母亲的权利,是一个非常大的打击。我们知道子宫的一些疾病会对生育造成一定的影响,情况较轻的在以后怀孕或是生产时会不容易,情况严重的就会造成不孕。随着现在体外受精技术的发展和成熟,为那些患有子宫内膜异位症不孕的女性患者带来了曙光,一些相应的检测技术也为患者术后的妊娠结局提供可参考的数据。
1什么是子宫内膜异位症
子宫内膜异位症,英文名为endometriosis,简称EMT,是育龄妇女常见的一种妇科疾病,也是导致女性不孕的常见因素之一。对子宫内膜异位症的检测目前较先进的有腹腔镜检查、影像学B超检查、病理学组织切片诊断以及血清CA125水平检测,其中血清CA125水平检测和B超只能作为诊断的辅助检测技术,真正确定得经过腹腔镜的检查及病理学组织切片的诊断。因为子宫内膜异位症在早期往往没有明显的临床症状,很难及时被发现,而且子宫内膜异位症的诊断也没有一个很有效的检测方法,所以检测的难度也是较大的。近几年的报道指出子宫内膜异位症的患病率已经达到了18%,而且其患病率呈逐年上涨的趋势发展,在这些患者中又有大约40%的同时患有不孕症。对子宫内膜异位症的检测方法中起确定作用的检测手段对患者都会有一些创伤,但是血清CA125水平的检测不会有这方面的影响。而且有很多的研究也证明血清CA125水平与子宫内膜异位症之间有着密切的联系,对这种疾病的诊断、疗效评价、甚至是复发也有监测意义。
2血清CA125水平检测相关知识及其与子宫内膜异位症的关系
CA125最早是被Bast等人与20世纪80年现的,最初是运用在卵巢癌的诊断上,后来被应用到了其它的一些妇科疾病的诊断上,如子宫内膜异位症、异位妊娠流产、先兆流产等。CA125是一种抗原物质,准确来说是妇科肿瘤的标志物,现在这种物质可以通过用卵巢浆液性腺癌的癌细胞和免疫小鼠的骨髓瘤细胞杂交,筛选后进行单克隆抗体大量得到。CA125与妇科的很多疾病诊断有着密切联系,尤其是在卵巢癌的诊断中已经被作为临床诊断的金标准,在子宫内膜异位症等其它一些妇科疾病上具有很好的检测意义和价值,不仅可以作为早期诊断的辅助参考,还可以起到疗效观察和病情监测的作用。
子宫内膜异位症患者血清中CA125的含量是有明显升高的,血清中高浓度的CA125一方面是因为子宫腔内有些细胞发生了上皮化生,其细胞膜表面的CA125高分子糖蛋白物质增多;另一方面是因为子宫内膜发生了异位病变,使得子宫表面的腹膜受到了损伤失去了屏障作用,所以腹膜液中的CA125大量进入血液循环,这两方面的原因共同造成了子宫内膜异位症患者血清中CA125水平的升高。子宫内膜异位症进行早期诊断具有很重要的意义,对于子宫内膜异位症来说,不严重时是一种良性疾病,但是却具有很高的粘附性和侵袭性,因此很容易发展成为癌症,对患者造成不孕的严重后果。子宫内膜异位症的检测与血清CA125的水平有着密切联系,很多的研究也证明了子宫内膜异位症患者血清中CA125水平明显高于正常人,这与异位内膜本身大量分泌CA125有关系,与异位病灶的腹膜损伤作用也有关系,因此可以通过对外周血中CA125水平的浓度来对子宫内膜异位症的病变情况进行辅助诊断和病情监测。
3怎样通过血清CA125水平来诊断子宫内膜异位症不孕患者术后的妊娠结局
因为子宫内膜异位症患者病情有不同的特点,因此根据病情的发展程度可以分为几期,在进行分期时血清CA125水平是一个重要的依据。在临床诊断中,子宫内膜异位症总共分为4期:病变Ⅰ期、病变Ⅱ期、病变Ⅲ期和病变Ⅳ期,这些分期根据的是患者病情的严重程度及血清中CA125的敏感度和浓度来进行的,符合r-AFS分期标准。研究表明Ⅲ期和Ⅳ期的患者其血清中CA125的水平明显比Ⅰ期和Ⅱ期患者的高,而且CA125越高敏感性也越高,病情也越严重。还有研究发现,在术后一段时间内(一个月左右)对患者的血清CA125水平和生育指数进行检测,发现二者之间呈正相关的关系,也就是说术后患者的生育指数提高同时血清中CA125的浓度也下降了。
术后一段时间后血清CA125水平与生育指数呈正相关关系,但是要想通过血清CA125水平来诊断子宫内膜异位症不孕患者术后的妊娠结局,需要有一些复发的判断标准和生育指数的评分标准。在复发标准中包括4项,其中有一项就是血清CA125水平不稳定、反反复复,出现下降又升高的情况。所以当术后患者血清中出现CA125水平先下降后又上升的情况时,说明患者子宫内膜异位症复发了,妊娠的可能性减小,不孕的可能性增加。子宫内膜异位症患者术后的生育指数评分标准是很复杂的,总的包括对输卵管、输卵管伞端及卵巢三方面的评分,这些评分标准中都提到了炎症、受损及瘢痕的程度,这些是导致子宫内膜异位症是否复发的因素,也是异位病灶对子宫造成损伤的严重程度的体现。
对子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠的概率还有具体的EFI评分系统,这种系统不仅结合了生育指标中的三个方面,患者的年龄、不孕时间、既往的生育状况以及子宫内膜异位症的分期都包含在内。通过对患者术后妊娠概率的评估,加上对患者血清CA125水平的检测,发现术后血清CA125水平越低的患者其妊娠的可能性也远大。因此有人就认为血清CA125水平的检测可以作为妊娠结局预测的一个指标,也就是说检测血清CA125水平对改善术后患者妊娠结局具有指导和辅助的意义。
4结语
子宫内膜异位症是妇科常见的疾病,这种疾病与患者日后的生育可能性有着极大的联系,因为子宫内膜不孕症而患上不孕症的患者是非常多的,因此对这种疾病的早期诊断和病情的治疗和监测具有重要的意义。血清CSA125水平检测对子宫异位症患者术后的妊娠结局有辅助的作用,对预测生育指数和预防复发有重要的参考价值。而且血清CA125水平检测具有花费不高,对患者不会造成损伤,检测方便易行等特点,很容易得到患者的接受,所以在进行子宫内膜异位症的早期检查以及后续的复发监测时都可以用到。血清CA125水平的检测具有众多的优点和辅助价值,值得在基层医院推广,其应用的前景广阔。
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