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中图分类号:R473.6 文献标识码:A
妊娠期高血压疾病的发病率为7%~12%,是孕产妇围生儿发病率及死亡的主要原因,患者常出现妊娠期高血压疾病的严重并发症,包括脑出血、心力衰竭、难治性HELLP综合症、急性肾功能衰竭,故规范的围产保健、早期认识、积极防治严重并发症,才是减少妊娠期高血压疾病导致孕产妇死亡的关键。
1临床特征
妊娠高血压是产科常见的疾病之一,多见于年轻的初产妇,发生于妊娠24周以后,有自限性,产后短期即康复,再次妊娠极少再发生。妊娠高血压的血液独立学特征是心搏出量比日常妊娠时更进一步增强,伴随明显的血管收缩,使得血管内容积的下降更甚于血容量减少,孕前血压正常的孕妇,更易发生高血压脑病。
(1)轻度妊娠高血压:可仅有水肿而无其他症状,血压轻度或中度升高。
(2)中度妊娠高血压:指水肿、蛋白尿、高血压(很少超过160/100mmHg)三大症状,任何两项同时出现,并伴眼底小动脉痉挛。
(3)重度妊娠高血压:除上述三大症状外,还有头晕、头痛、恶心、呕吐、视力减退等症状,血压常超过160/100mmHg,伴眼底小动脉痉挛,视网膜水肿及渗出,甚至可发生视网膜剥离。还可由于肝脏损害而出现黄疸,左心室劳损过重而引起充血性心衰。如症状加重,同时出现全身肌肉强直或阵发性抽搐、昏迷、高血压达180/110mmHg或以上称为子痫。一般说来,中度及重度妊娠高血压的血压升高程度,常与尿蛋白量、眼底改变的轻重及其他症状相平行。如妊娠高血压的孕产妇收缩压200mmHg,大多为合并高血压病或慢性肾炎。如高血压出现于妊娠前或妊娠早期,则可能不是妊娠性高血压,而是高血压病或慢性肾炎等合并妊娠。还应指出的是,高血压病妇女妊娠时,常较易发生妊娠高血压综合症。妊娠高血压常需与妊娠合并慢性肾炎,妊娠合并高血压相鉴别。
2治疗
2.1妊娠高血压
降低血压但不影响子宫胎盘灌注可降低子痫的发病率和死亡率。治疗原则为侧卧位,正常纳含量的营养餐及对舒张压>100mmHg,并有肾功能受损及有明显的子痫预兆者予降压治疗。轻度妊娠高血压孕妇应慎用降压药物。传统上仅限于甲基多巴,当舒张压持续高于100mmHg时,应予降压治疗。降压药勿重,唯一属禁忌的药物是转化酶抑制剂。应该类药可诱发新生儿肾功能衰竭和低血压。因妊娠高血压只有孕妇应住院观察。这时始终妊娠,能最大限度地保证母婴的安全。
2.2适时终止妊娠
妊高症胎儿的肺成熟常比正常孕妇的胎儿早,孕34周的胎儿成熟率已有所提高,可能与应激性刺激胎儿肾上腺分泌皮质激素有关。故应适时终止妊娠,降低母婴发病率及死亡率,并且终止妊娠也是妊高症最为根本的治疗措施。终止妊娠的主要方式有引产和剖腹产。
(1)引产适用于宫颈成熟、无阴道分娩禁忌者,产程中保持安静密切注意血压变化,缩短第二产程,预防产程出血,产后继续应用解痉剂至产后24小时,预防产后子痫。
妊高症经阴道分娩时,应该注意以下事宜:一旦临产,硫酸镁仍给足量;严密观察血压,必须保持良好的宫缩,应争取在12小时内完成;缩短第二产程,助产前应给予杜冷丁100mg,肌肉注射硫酸镁5g,动作宜快、细致,预防子痫的发生;第三产程积极预防产后出血,仔细检查软产道有无撕裂或血肿形成。
(2)剖宫产适用于有产科指证或宫颈不成熟、胎盘功能严重减退、胎儿明显宫内缺氧而不能短时间内经阴道分娩者;视网膜出血或血肿严重,有剥离可能者;持续多量蛋白尿治疗无效者;肾功能不全合并宫内生长迟缓(I-UGY)和羊水过少者;引产失败者;合并其他产科情况需要剖宫产者。
2.3慢性高血压
对于有慢性高血压接受降压治疗的妇女怀孕后,应继续服用包括利尿剂在内的降压药物。未接受降压治疗的慢性高血压孕妇用肼苯哒嗪或甲基多巴治疗能明显降低妊娠高血压的发生率。
2.4子痫的处理
(1)解痉。应用硫酸镁预防惊厥的效果较好。一般硫酸镁的总量是20~30克/日。用法如下:25G硫酸镁16~24ml+5G葡萄糖20ml,静推;25G硫酸镁20~30ml+5G葡萄糖500ml,静滴,1~2g/小时,通常1.5g/小时。
(2)镇静。地西泮50mg/次,2~3次/日口服;苯巴比妥0.03g/次,3次/日口服。
(3)降压。血压增高对维持子宫循环有一定意义,但是血压过高会使脑卒中危险性增加,故当血压R160/110mmHg时,为防止脑卒中须用降压药,值得注意的是,妊娠症降压不能过快,舒张压不应90mmHg,以保证胎盘血液灌注量。
(4)抗凝治疗。适用于DIC倾向较明显,尚未终止妊娠者(尚无明确创面者)。肝素25~50mg加5G葡萄糖500ml静滴,维持6~8小时,1次/日,共3天,注意动态观察凝血时间,控制试管法凝血时间15~30分钟,怀疑脑出血、血压很高或不稳定者不用肝素。
补液后仍持续少尿的严重惊厥病人,应做血液动力学监测,以便决定是否继续补液或减少前后负荷。
3预防
(1)加强孕产期保。重视孕产期保健工作是降低妊娠高血压疾病发病率的关键,可及早发现可能发生该病的倾向,并采取相应干预措施。
众所周知,人口死亡,尤其中老年人死于高血压、心血管病、脑血管意外.脑卒中的比率较高,而降低这一死亡率的关键在于早期发现,给予系统、及时的高血压病治疗,这对于预防或延缓心脑血管疾病的发生和发展至关重要。
1 研究对象
本院近7年收治的80例1~2级高血压的患者作为研究对象,年龄50~65岁,其中男51例,女29例;配合治疗的63例,不配合治疗的17例(指不改变生活方式,不按时服药,不按时测血压、体质量)。
2 结果
配合治疗的63例中,有3例出现并发症,发病率为4.76%;不配合治疗的17例中,有7人出现并发症,发病率为41.2%。
2.1 分析及体会
2.1.1 提高认识 在10例出现并发症的患者中,对高血压认识不足的就有5例控制血压单靠药物的治疗,对该病的认识未能提高到一定的程度。近代身心医学的研究已证明了心理因素在多种疾病的病因病程和治疗中的作用,医学模式已由传统的生物学模式转向现代的生物心理模式,社会向他们进行宣传教育,推广有关高血压病的防治知识,但由于患者文化程度不同,对该病认识的程度不同, 接受能力存在差别,有的患者特别是那些年龄较大,患该病多年,平时不注意观察血压亦无任何自觉症状,只是在劳累、心情紧张时偶感头晕不适,休息时好转,因此未引起他们的注意,即使已确诊为高血压病,平时也不服药控制,以至引起靶器官的损害。还有的患者尤其是较年轻者,他们的血压已达诊断标准,但平时不注意观察,也不进行体检,对血压的高低也不在意,有时即使出现了明显的自觉症状亦不在意,仍自我感觉良好,以至于出现了其他器官的损害才引起重视,耽误了治疗时机。因此作为医务人员必须加强高血压病患者的健康教育,才能有效地控制病情的发展,减少并发症的发生。
2.2.2 健康教育 健康教育在以预防潜在疾病方面的作用远胜于药物治疗等方法。本次研究中有8例缺乏高血压方面的知识,因此,提高高血压病患者的健康教育是当今社会势在必行的一项工作,医务人员应该强化患者的保健知识,预防疾病和对健康有害的因素,教育患者视合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四项为首位,同时,加以药物治疗会收到良好的效果。教育患者合理安排日常生活,克服不良生活习惯,大量资料的结果表明,高血压病患者特别是有高血压家族史,如能坚持科学的生活方式,认真做好自我保健,不仅能延缓高血压病的发生,而且能有效的控制血压,对肥胖患者注意控制体质量,平时适当增加活动量,控制脂肪和胆固醇的摄入,多吃蔬菜、水果,饭菜宜清淡,富含优质蛋白质,易消化,养成按时定量习惯,避免吃得过饱,尤其是晚餐,以免加重心脏负担,不吃油腻和过咸的食物,每日食盐的摄入应控制在6 g以下,忌吸烟、酗酒、饮浓茶及一切辛辣调味品。
【关键词】 高脂血症;耳穴放血;耳穴贴压
高脂血症是由于脂肪代谢导致血浆中脂质水平高于正常的一种病症,是动脉粥样硬化、冠心病及高血压的重要危险因素,研究有效的降脂方法对预防动脉硬化及其导致的心脑血管病变具有重要意义。笔者采用耳穴贴压配合耳穴放血治疗高脂血症,取得良好疗效,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 全部病例均为200801~200906我院康复中心住院的高脂血症患者。采用随机数字表法将121例患者随机分为2组。治疗组60例,男31例,女29例,年龄45~70岁,病程4个月~2年。对照组61例,男36例,女25例,年龄43~68岁,病程3个月~3年。2组病例年龄、性别、病程差异无统计学意义(P
1.2 诊断标准 参照《中药新药治疗高脂血症的临床指导原则》[1]和中华心血管病杂志编辑委员会血脂异常对策专题组制定的《血脂异常防治建议》[2]标准中有关内容拟定,即正常饮食下,血脂测试符合以下情况之一者:总胆固醇(TC)≥5.70mmoI/L,甘油三酯(TG)≥1.70mmoI/L ,高密度脂蛋白(HDLC)≤1.00 mmoI/L,低密度脂蛋白(LDLC)≥3.60mmoI/L。
1.3 排除标准 (1)年龄在18岁以下和70岁以上岁者;(2)妊娠或哺乳期妇女;(3)拒绝该方案治疗者;(4)资料不全者。
2 治疗方法
2.1 治疗组 (1)耳穴贴压:主穴取心、肝、脾、胃、肾,配穴取神门、交感等,将王不留行籽放在6mm×6mm大小的胶布上,每次选上述穴位5~6个,让患者自行贴压,按压力度适中,使耳廓充血、肿胀,5次/d,5min/次,每5d换帖,两耳交替,30d一个疗程。(2)耳尖放血:取耳尖穴位,常规消毒后,用一次性消毒针头,点刺穴位使其出血,并不断挤压,见到血色变浅即可,两耳交替,3~4d/次,30d一个疗程。
2.2 对照组 采用辛伐他汀片口服,10mg每日晚上服用,30d一疗程。
2.3 疗效观察 显效:临床症状消失,血脂检测达到以下任何一项:TC下降≥20%,TG下降≥40%,HDLC上升≥0.26 mmoI/L,LDL/HDL下降≥20%。有效:血脂检测达到以下任何一项即TC下降10%~20%,TG下降20%~40%,HDLC上升0.10~0.26 mmoI/L,LDL/HDL下降10%~20%。无效:治疗后症状、体征无改善,血脂检测未达到上述标准。
2.4 统计学方法 统计方法用χ2检验。
3 结果
2组患者治疗前后血脂水平变化比较,见表1;2组临床疗效比较,见表2。表1 2组患者治疗前后血脂水平变化表2 2组临床疗效比较
4 讨论
高脂血症属中医“痰浊”、“血瘀”。故治疗应以活血化瘀,祛痰除湿为原则[34]。耳尖放血可祛瘀通络,畅通血脉。耳穴贴压是对耳穴的机械刺激,通过神经末梢传到大脑皮质的相应区域,减弱或抑制原有的病理兴奋灶[5],选取的耳穴脾、胃、肝、肾、心有滋肾养肝,健脾和胃,理气活血,化痰祛瘀的功效。耳尖放血与耳穴贴压,两种方法相互配合可以增强化痰湿,祛瘀的作用,推动气血的运行,恢复血运的正常状态,从而加快降脂的疗效。
参考文献
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[关键词] 补肾方药;老年人高血压病;综述
高血压病是老年人的常见病。流行病学调查显示,目前我国60岁以上人群的高血压病发病率为30%~40%,是老年人常见的心血管疾病,随着人类寿命的延长和生活环境的变化,老年性高血压病发病率有继续增加趋势,严重危害老年人的的身心健康和生存质量[1]。
一、中医对益肾方药治疗老年人高血压病的认识
肾藏精生髓,脑为髓之海。老年肾精亏耗。髓海不足,上下俱虚,发生眩晕。《灵枢・海论》谓:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。《难经・十四难》曰:“损其肺者,益其气;损其心者,和其营卫……损其肾者,益其精”。老年人肾精不足,当滋补肝肾,添精益髓。《景岳全书・眩运》云:“无虚不作眩”。老年人肾气亏虚,治疗当以补肾益气,祛瘀化痰。《医学正传・眩运》“人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂”。肾阴不足,水不涵木,治以补肾平肝为要。肾阳对各脏腑起温煦、推动作用,肾阳亏虚则卫外温煦失职,血脉失养,络脉失荣,而发为头痛。《临证指南医案》指出:“络虚则痛”。《素问・举痛论》:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”。肾阳亏虚,治以补肾温阳,通络和血。
二、以补肾法为主治疗老年人高血压的临床研究
临床上以古代医学文献为依托,结合现代研究发展在治疗老年人高血压方面取得了一定的疗效。周文泉等[2]用长生降压液治疗老年肾虚型高血压患者107例,8周末降压总有效率为92.52%。杨全生[3]以自拟桑仲汤治疗70例原发性高血压患者,症状总有效率为90.4%,降压疗效总有效率为90.0%,治疗前后收缩压、舒张压均有统计学意义(P
三、补肾方药改善老年人高血压患者靶器官损害的研究
高血压患者动脉压持续升高可导致心、脑、肾和视网膜等脏器的损害。现代临床研究运用补肾法治疗老年人高血压,通过临床疗效观察,该法对靶器官损害也具有一定的治疗作用。唐靖一等[6]补肾化痰法治疗老年高血压,具有提高动脉弹性、减缓心血管重构的作用。孟伟[7]应用滋阴降火通络汤(制何首乌、山茱萸、知母、黄柏、地龙)治疗高血压病早期肾损害30例,结果降压显效18例、有效10例、无效2例,总有效率为93.3%,而且能显著降低尿微量蛋白的排出量,疗效明显优于对照组。段光堂[8]观察补肾化瘀泄浊法为主治疗高血压性肾损害150例患者随机分组,治疗组可降低SCr、BUN、UA,提高Ccr,改善贫血、减少尿蛋白漏出等,均优于对照组;治疗组在降低尿α1-MG、尿β2-MG以及提高尿禁水渗透压方面亦优于对照组;两组治疗前后收缩压和舒张压比较无显著差异。刘华[9]应用补肾益气活血汤治疗高血压病相关性中风恢复期患者,发现补肾活血治疗高血压病中风恢复期机制与提高SOD、GSH-PX活性,抑制脂质过氧化物,抗氧自由基损伤,改善血液流变学有关。
四、补肾方药改善老年人高血压患者生活质量
老年人高血压患者,随着年龄的增长,发生脑血管病的概率也逐渐增高,严重影响老年人高血压患者的生活质量。补肾法对于改善老年人高血压患者生活质量,也取得了显著的成效。有专家[10]观察评价补肾益心片对高血压病患者生活质量的影响,治疗组生活质量在数字广度、生理症状、、工作状态、生气和活力、睡眠方面与对照组比较,差异有非常显著或显著性意义。还有研究[11]表明益肾活血颗粒能明显改善高血压病患者的生活质量。为中医药治疗高血压病及全面评价中药疗效提供了可行的思路与方法。
五、展望
综上所述,补肾方药在治疗老年人高血压方面进行了大量的临床研究,已取得了较好的疗效,初步显示了中医药治疗老年人高血压的优势,为今后进一步研究治疗老年人高血压提供了方便。补肾法治疗老年人高血压,不仅可以显著降低血压,改善靶器官损害等,还可以从中医的整体观出发,改善老年人的生活质量,为今后中医药治疗老年人高血压提供更多新的思路和方法。
参考文献:
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【关键词】 妊娠高血压综合征 重度 硫酸镁 低分子肝素 治疗
【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of severe pregnancy -induced hypertension syndrome treatment by low molecular weight heparin with magnesium sulfate.Methods 60 patients with severe pregnancy-induced hypertension syndrome were randomly pided into two groups. 30 patients were in control group and spasmolysis treated with magnesium sulfate,30 patients were in observation group and treated with low molecular weight heparin based on control group. The index of whole blood viscosity, coagulation function,hematocrit,plasma D-dimer, platelet aggregation, postpartum hemorrhage in the two groups before and after treatment were compared.Results The index of whole blood viscosity(11.5±0.3/mPas)and hematocrit (0.2±0.1%)in observation group After treatment were significantly lower than the control group(17.6±0.5/mPas,0.4±0.1%)(t=2.415,2.348,all P
【Key words】Pregnancy induced hypertension Severe Magnesium sulfate Low molecular weight heparin Treatment
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的以高血压、水肿、蛋白尿为主要特征的疾病,是孕妇和围生儿死亡的主要原因,其主要病理变化是全身小动脉痉挛, 传统治疗重度妊高征以硫酸镁解痉为主,辅以降压、镇静、合理扩容及利尿,适时终止妊娠。低分子肝素治疗重度妊高征的理论基础是通过抗凝血活酶(AT)而增强其对凝血因子Xa和凝血酶的抑制,因而发挥其抗凝作用。本文用低分子肝素联合硫酸镁治疗重度妊娠高血压综合征,取得良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2008年1月-2010年12月我院诊治的重度妊娠高血压综合征患者60例,按住了方法不同,分为低分子肝素联合硫酸镁治疗组(观察组,n=30),年龄21~35(2735±4.5)岁,孕周31~37(35.2±3.0)周,经产妇11例;硫酸镁治疗组(对照组,n=30),年龄22~34(26.9±3.5)岁,孕周32~38(36.1±2.6)周,经产妇12例。诊断依据《妇产科学》(第7版)制订的标准,2组患者均为单胎,无其他并发症,未使用对凝血功能有影响的其他药物,年龄、孕周、孕次比较均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法 将60例重度妊高征患者随机分为:硫酸镁治疗组(对照组,n=30),首次给负荷量5 g硫酸镁迅速滴完,随即10%葡萄糖500 ml+25%硫酸镁70ml,以1.5~2.0g/h滴完;低分子肝素联合硫酸镁治疗组(观察组,n=30),在对照组治疗基础上,每日皮下注射低分子肝素5000 IU。2组同时口服拉贝洛尔100mg每日2次。并监测膝腱反射、呼吸和尿量。分别监测治疗前和治疗后第5天的D-二聚体、血小板计数、凝血酶原时间结果,观察产后出血量。
1.3观察指标 观察患者治疗前后血压、尿量、尿蛋白、全血比黏度、红细胞压积、凝血系列包括血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆D-二聚体、血小板最大聚集率、出血量。
1.4统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行处理,数据以x±s表示,组间比较采用t检验,P
2 结果
2.1 两组治疗前后全血比黏度、红细胞压积、凝血功能指标比较 观察组治疗后全血比黏度(11.5±0.3/mPa·s)及红细胞压积(0.2±0.1%)明显低于对照组(17.6±0.5/mPa·s, 0.4±0.1%) (t=2.415,2.348,P均
表1
2组治疗前后全血比黏度、红细胞压积、凝血功能指标比较(x±s)
2.2 两组治疗前后血浆D-二聚体、血小板最大聚集率水平比较 观察组治疗后D-二聚体(1.97±0.63mg/L)及血小板最大聚集率(51.4±14.0%)明显低于对照组(2.25±0.72mg/L, 62.3±15.2%) (t=2.311,2.344,P均
表2 2组重度妊高征患者水平比较(x±s)
2.3 两组产后出血量比较 观察组产后出血量为(3.25±40.2)mL,对照组为(330.2±39.2)mL,2组比较无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
妊高征的基本病理改变为全身小动脉痉挛,中、重妊高征首要的治疗是解痉,硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠高血压综合征首选药物,有预防和控制子痫发作的作用。镁离子的有效血液浓度为3~7mmol/L,超过于7mmol/L将出现呼吸减慢,膝腱反射减弱或消失、尿量减少等镁中毒症状,因此,一旦出现上述改变,立即停药,并用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射以解毒[3]。研究表明, 重度妊娠高血压综合征往往伴有凝血功能障碍,而抗凝治疗在国内外多项研究中都证明能改善重度子痫前期患者母婴的结局。低分子肝素制剂是肝素解聚而获得的,其治疗重度妊高征的理论基础是通过抗凝血活酶(AT)而增加其对凝血因子Xa和凝血酶的抑制,因而发挥其抗凝作用。其增强抑制凝血因子Xa的能力,相对高于其延长血浆部分凝血酶原时间的能力。体外试验表明,应用低分子肝素对血小板计数、部分凝血酶原时间等无影响。因而,减少了由普通肝素带来的出血等不良反应,增加了低分子肝素在产科领域应用的安全性。。D-二聚体是凝血酶作用于纤维蛋白原产生交联纤维蛋白,其经纤溶酶降解后产生的一种特异的降解产物,血中含量增加说明机体有血栓形成且有溶解发生,其水平高低反应继发性纤溶性的强度,可作为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物之一[3,4]。传统治疗重度妊高征以硫酸镁解痉为主,辅以降压、镇静、合理扩容及利尿,适时终止妊娠[5]。基于上述,笔者通过应用LMWH改善高凝状态,而无明显增加出血倾向,纠正慢性弥散性血管内凝血的作用来治疗妊高征。本研究表明, D-二聚体含量较非孕期增高,而妊高征妇女血浆中增高更明显[5,6]。本研究表明,低分子肝素能降低重度妊高征孕妇血浆中D-二聚体水平,其机制是:低分子肝素通过影响D-二聚体等参与凝血因子生成,降低其活性,改善血液高凝状态。从而阻断慢性弥散性血管内凝血的进展。
参 考 文 献
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