乘数估值法

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乘数估值法范文第1篇

云南省曲靖市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，云南曲靖 655000

[摘要] 目的 探讨筋膜外植法在鼓室成形术中的应用及价值。方法 回顾性分析2011年9月—2013年12月，在该院五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗62耳的临床资料，对患者进行随访调查，观察患者的外耳道宽敞度、鼓膜的形态以及听力的恢复情况等。结果 该研究中62耳包括中耳胆脂瘤23耳，慢性化脓性中耳炎39耳。术后均在Ⅰ期愈合。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。 结论 筋膜外植法鼓室成形术的治疗效果显著，具有操作流程规范、术中视野暴露充分、病变清除干净彻底等优点，可以作为治疗慢性中耳炎的首选术式。

关键词 筋膜外植法；鼓室成形术；中耳炎

[中图分类号] R764.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（c）－0121-02

鼓室成形术是近年来治疗耳科疾病的常用方法，该术式科依据鼓膜移植物与残余鼓膜的关系，将鼓室成形术分为筋膜外植法和筋膜内植法[1]。临床治疗慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤疾病时，通常采用筋膜外植法鼓室成形术，必要时可加做开放式乳突根治术[2]。该研究回顾性分析该院2011年9月—2013年12月期间收治的五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗62耳的临床资料，探究该术式的手术方法及临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取在该院五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗的53例患者（62耳），男性患者29例，女性患者24例；年龄21～65岁，平均年龄（42.3±2.9）岁；病程3个月~35年，平均病程（12.6±3.5）年；左侧病变32耳，右侧病变30耳；其中双耳患病为9例，单耳患病为44例。患者入院后，均详细询问患者的病史，并进行详细的耳部检查和相关辅助检查，例如纯音测听、CT扫描等。

1.2 方法

筋膜外植法鼓室成形术的类型有3种：筋膜外植法鼓室成形术、筋膜外植法鼓室成形术辅以完璧式乳突根治术以及筋膜外植法鼓 室成形术辅以开放式乳突根治术，这3种统称为筋膜外植法鼓室成形术。

筋膜外植法鼓室成形术主要有以下八个步骤组成：①耳道内行骨耳道皮瓣：采用镰刀状刀沿着骨鼓乳缝合鼓鳞缝行两个纵形切口，同时使用柳叶刀在近鼓环附近1～2 mm处横行低位于外耳道的后方连接处行纵切口，在近外耳道骨-软骨交界处及外耳道前方高位连接处行宗切口。②行耳后切口并取颞筋膜：在耳后行C型切口直至筋膜层，取面积为2 cm×2 cm的颞筋膜备用，然后掀开门型肌骨膜瓣，向前撑开耳廓和耳道后壁的皮瓣，将外耳道充分暴露。③切除外耳道皮肤：将外耳道的前壁皮肤游离并取下，放置在生理盐水中备用，在分离皮肤时一定要尽量将残留的鼓膜上皮层同时取下[3]。④扩大骨性外耳道：采用电钻将外耳道前下壁骨性隆起磨除，扩大骨性外耳道。⑤残余鼓膜去上皮化：在第3步中已将大部分的鼓膜上皮去除，此时要尤其注意清理鼓环外侧1 mm的外耳道前下骨壁，防止残留上皮形成囊肿，同时要去除锤骨柄上的残余鼓膜，在行鼓膜上去皮化时如果发现鼓膜出现钙化或局部萎缩，要将相应的部位去除，只剩下鼓环也不会对筋膜铺放造成影响。所有患者经颞骨CT扫描，分别进行水平位扫描和冠状位扫描，CT机为我国迈瑞公司生产的BC-3 600 CT。待完成去上皮化后，一定要探查并清除中耳病变，依据患者病情、CT检查结果、术中所见患者的病变范围及病变程度，判断是否采用开放乳突腔，同时依据实际需求，放置人工听小骨。⑥筋膜铺放：将在第一步中备用的颞筋膜经脱水后修剪成1.3 cm×1.5 cm的椭圆形，为了利于筋膜骑跨于锤骨柄的下方，可在筋膜上剪一个小口，切口的前端可与鼓膜张肌腱接触。颞筋膜向下铺开时，尽量不要与骨壁有过多的接触，接触最多不能超过1 mm，颞筋膜切口处的前缘覆盖于裸露的锤骨柄上，保持较好的鼓膜外观。如果患者的锤骨柄缺失，为了加固筋膜，可将筋膜剪开两个小口，在中间形成小片附着于上鼓室外侧壁后方，筋膜的后上缘可向前覆盖，重叠在筋膜前缘并封闭中耳腔。如果手术一期完成，可在鼓室内衬以0.13 mm的薄硅胶膜，以防止鼓膜粘连，同时有利于鼓室内的黏膜修复[4]。⑦修复外耳道前壁皮肤：将取下的外耳道前壁皮肤修复后重新放置在原骨面处，可稍微重叠与筋膜1 mm，能够有效提升上皮化的速度，同时能够防止局部瘢痕和钝角的形成，同时采用可吸收的止血明胶海绵进行固定。⑧修复皮瓣并缝合切口：修复外耳道后壁皮瓣，经耳道内调整回原位，耳道内可填充浸入抗生素溶液的明胶海绵，在耳道口留置消毒棉球，将耳道切口进行分层缝合，最外层可采用可吸收线进行皮内缝合，增加美观性，然后行常规加压包扎。

地塞米松磷酸钠的氧氟沙星滴耳液的制备：氧氟沙星3.0 g（浙江新昌制药有限公司），地塞米松磷酸钠0.5 g（天津药业有限公司），氯化钠8.3 g（天津开发区海光化学制药厂），新洁尔灭0.5 g，醋酸（1 mol/L），氢氧化钠适量，注射用水加至10 000 mL，无菌分装即得。患者在术后需要给予静脉滴注抗生素治疗5 d，术后2 d可拆除包扎，术后7 d可给予含有0.05%地塞米松磷酸钠的氧氟沙星滴耳液，2滴/d，2次/d，连续使用6周。完成手术后对患者实施家庭回访，对患者疾病恢复情况进行调查。手术患者听力检测采用纯音测听，采用电子纯音电子听力计施加不同频率纯音，检测患者耳听阈值。

1.3 统计方法

利用spss15.0统计学软件对该研究数据进行分析与统计，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 病变类型

该研究中62耳经CT扫描和术中检查可见，中耳胆脂瘤23耳（37.1%），慢性化脓性中耳炎39耳（62.9%）。经听力学检查可见，传导性聋38耳（61.2%），混合性聋20耳（32.3%），全聋4耳（6.5%）。

依据术前的CT检查及术中观察，所有患者均存在鼓室和乳突内病变的情况，因此术中痛过外耳道入路和乳突入路去除病变，并依据患者病情进行听力重建，见表1。

2.2 术后随访

该研究中的62例患者均全部回访，回访时间在术后的6个月—2年。所有患者均在术后Ⅰ期愈合，个别患者的耳道内明胶海绵排空过快，因此又重新填塞明胶海绵。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。

3 讨论

临床治疗慢性化脓性中耳炎的目的是去除中耳病变，同时尽量为患者重建听力功能。采用筋膜外植法或者筋膜内植法鼓室成形术都有各自的优缺点，因此，术式的选择要依据患者病情、CT诊断结果、术式的适应症、术者自身的专业技能能力等。

该研究中采用筋膜外植法鼓室成形术，该种手术治疗方法的优点为：①能够清楚的探查外耳道、鼓膜及鼓室内病变，在麻醉的情况能够彻底的将外耳道和鼓膜表面的病变去除，这样就有效的避免了患者需要先行耳后及耳内切口[5]。②手术视野的充分暴露，由于磨除了外耳道前下悬骨，从而扩大了外耳道和手术视野，使前下鼓沟能够充分暴露，可清晰的观察鼓沟至鼓室腔的全部结构，而不需要不断的移动显微镜。③能够不受限制的切除残余鼓膜，完全去除穿孔边缘的鳞状上皮及钙化和局部萎缩的病变部位。④筋膜移植物的存活率较高，而且筋膜外植法能够降低并发症的发生率[6]。⑤移植物放置于鼓膜的外侧，能够充分保留鼓室内空间。⑥由于该术式能够在显微镜下充分暴露并清除鼓室及乳突内的病变，尤其是前上鼓室病变，因此，能够充分的探查听骨链、前庭窗、蜗窗及后鼓室，依据探查的结果可判断是否行乳突根治术，保留了正常的解剖结构[7-8]。⑦该术式的适应症广泛，可用于外耳道狭窄及需要再次手术的患者。诸多因素都会对鼓室成形术的成败造成影响，因此将视野进行充分暴露、对操作进行明确规范，最终才能够有效将病灶清除，达到功能重建的目的。完璧式鼓室成形术虽然可使外耳道和中耳接近正常审理结构，但是多适用于病灶较轻或是鼓窦的患者，对于病灶区域较严重的患者对听神经损伤较大，并且容易产生并发症。

在进行进行该研究过程中，62耳经CT扫描和术中检查可见，中耳胆脂瘤23耳（37.1%），慢性化脓性中耳炎39耳（62.9%）。经听力学检查可见，传导性聋38耳（61.2%），混合性聋20耳（32.3%），全聋4耳（6.5%）。前对患者实施CT检查，在手术过程中对患者进行密切观察，患者均出现了鼓室和乳突内病变的情况，所以术中通过外耳道入路和乳突入路去除病变，并依据患者病情进行听力重建。所有患者完成手术后，对其进行家庭回访发现，所有患者均在手术后Ⅰ期愈合，个别患者的耳道内明胶海绵排空过快，因此又重新填塞明胶海绵。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。

综上所述，筋膜外植法鼓室成形术是治疗化脓性中耳炎病变的有效方法，该术式能够最大限度饿暴露外耳道和中耳腔，从而能够保障术者能够彻底的去除病变，具有极高的移植物存活率，严格的手术操作过程能够降低并发症的发生，值得临床推广和应用。

参考文献

[1] 王灿，李培华．开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎21例临床观察[J]．河北医学，2013，19（1）：82-84．

[2] 赵新，肖大江，张永胜，等．改良的乳突鼓室成形术治疗上鼓室胆脂瘤63例[J]．实用医学杂志，2013，29（17）：2856-2858．

[3] 王宏伟，李旭青，潘明金，等．改良完壁式乳突切除术联合鼓室成形术在慢性中耳乳突炎患者中的应用[J]．海南医学，2013，24（24）：3709-3710．

[4] Rizer FM，Rai A．Overlay versus underlay tympanoplesty in large and subtotal[J]．Laryngoscope，2012，107（13）：2623-2624．

[5] 夏树前，邓志民．两种鼓室成形术临床疗效对比观察[J]．临床和实验医学杂志，2013，12（12）：972，974．

[6] James LS．Tympanoplasty：theouter surface grafting technique BraekmannDE，Shehon C，AniagaMA．Otologie Surgery[J]．2nd．Philadelphia：WB Saunders，2014，31（2）：50-52．

[7] 王革，钟渠，郑桃晓，等．完壁式乳突根治并鼓室成形术治疗中耳炎效果观察[J]．西南国防医药，2013，23（9）：989-991．

乘数估值法范文第2篇

【摘要】

目的研究苍术挥发油对成骨样细胞UMR-106的增殖作用。方法苍术挥发油和UMR106 成骨样细胞体外共同培养，用MTT 法检测细胞增殖。结果挥发油在0.001 mg/ml 培养48h具有最强的促进细胞增殖作用。结论苍术挥发油中可能含有促进成骨细胞增殖的活性成分。

【关键词】 苍术挥发油 增殖作用 成骨样细胞UMR－106 MTT 法

Abstract：ObjectiveTo research the proliferative effects of essential oil in Atractylodes lancea on osteoblast - UMR-106 cells .MethodsOsteoblasts－UMR-106 cells were cultured with essential oil of Atractylodes in vitro，and MTT method was used to detect the cell proliferation. ResultsEssential oil of Atractylodes lancea at a concentration of 0.001 mg/ml， within 48 h ，strongly stimulated the proliferation of UMR-106 cells.ConclusionEssential oil of Atractylodes lancea probably has some chemical compositions which can stimulate the proliferation of UMR-106 cells.

Key words：Essential oil in Atractylodes lancea; Proliferation effect; UMR-106 cell; MTT method

苍术（Rhizoma atratylodes）为菊科植物南苍术Atractylodes lancea ( Thunb.) DC.或北苍术Atractylodes chinensis Koidz.等的干燥根茎。苍术性辛、苦、温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目作用。主治脘腹胀满、泄泻、水肿、风湿痹痛、风寒、感冒等［1］。

苍术在中医临床中使用十分广泛。已有研究发现苍术挥发油增加去卵巢雌性大鼠的骨钙含量（闫雪生《苍术油软胶囊的研制》。山东中医药大学硕士学位论文，2002），但对苍术挥发油是否影响成骨细胞的增殖，尚未见报道。本实验研究苍术挥发油对成骨细胞UMR-106的增殖作用。

1 材料与方法

1.1 材料

苍术药材购自上海德康药业有限公司，经中国第二军医大学药学院生药教研室黄宝康副教授鉴定为苍术Atractylodes lancea (Thunb.) DC.的干燥根茎。

1.2 试剂

DMEM 培养基(Cibco)；3-(4，5-二甲基噻唑-2)-2，5-二苯基-四唑氢溴酸盐MTT(Sigma)；胎牛血清FBS(杭州四季青生物工程材料研究所)；胰蛋白酶(Cibco)；其它试剂均为国产分析纯。

1.3 方法

1.3.1 挥发油样品的制备水蒸气蒸馏法：将药材样品粉碎过40目筛，精确称取200 g的苍术，加水浸泡1 h，然后用挥发油提取器按常规水蒸气蒸馏，提取直至挥发油的量不再增加，蒸馏液用正己烷萃取，萃取液用无水硫酸钠干燥，过滤，微热蒸去溶剂得挥发油样品，挥发油样品为淡黄色透明油状物，具有刺激性气味。取50 mg挥发油样品溶于1 ml二甲基亚砜中，用灭菌过的0.2 mm 滤器( Gelmann Sciences) 除菌，并于4℃保存，备用。临用时用DMEM培养液稀释至所需浓度。

1.3.2 成骨样细胞UMR－106的培养［3］UMR－106 (大鼠成骨肉瘤细胞系) 细胞株获赠于江苏镇江医学院病原生物教研室，源于美国麻省医学院。将UMR-106细胞培养于10％胎牛血清（100KU/L青霉素，100 mg/ml链霉素）的无菌DMEM培养基中，置37℃，5%CO2培养箱中进行培养。取生长状态良好的细胞，用0.25％胰蛋白酶消化，加含胎牛血清的培养基制成细胞悬浮液，调整细胞浓度为5×106个/ml接种于100 ml培养瓶中，二氧化碳培养箱中孵育，2～3 d换液1次。

1.3.3 MTT 法测定细胞的增殖［2］取对数生长期细胞消化计数后，用含血清的DMEM 细胞培养液将细胞浓度稀释至1×105个/ml ，铺入96孔细胞培养板中(100 μl/孔)培养24 h后加入含不同浓度挥发油(每个浓度6孔)的无血清DMEM培养。结束培养4 h前弃去培养液，每孔加入20 μl MTT(5 mg/ml，用PBS配制)继续孵育4 h，有蓝紫色沉淀生成，每孔加入150 μl二甲基亚砜(DMSO) ，振荡10 min待沉淀完全溶解，用酶标仪以550 nm 为测定波长、650 nm为参比波长测定吸光值，以不加中药的细胞孔测得的吸光值为空白，用t检验进行各加药组与空白组之间均值的比较。细胞增殖率的计算如下：

增殖率（%）= Ai实验组- Ao对照组Ao对照组×100%

Ai：不同条件下的吸光值；Ao：空白组的吸光值

2 结果

2.1 MTT 法测定细胞增殖与吸光度的关系将UMR-106细胞分别以6个不同浓度(1×105～1.2×106个)铺入96 孔板，培养8 h贴壁后，用上述方法测定每孔吸光度(Y)，与细胞数目(X)作线性回归，得标准曲线方程：Y=0.054+0.092 6×10-6X(r=0.986 0，n=6)，两者具有良好的线性关系。见图1。

2.2 挥发油对细胞增殖的作用用1，0.1，0.01，0.001 mg/ml 4种浓度的挥发油作用于细胞24 h，在λ＝550 nm测定其吸光值。结果见表1 。表1 不同挥发油浓度对UMR-106的增殖作用(略)

苍术挥发油浓度0.001 mg/ml时培养24 h，可明显促进细胞的增殖，细胞的增殖率为10.44%。在低的浓度下对细胞增殖有轻微的抑制作用，表明挥发油短期内使用低浓度较好。

为了观察挥发油促细胞增殖的最适宜的作用时间，用浓度为0.001 mg/ml的苍术挥发油作用于细胞分别为24，48，72 h ， 在λ＝550 nm测定其吸光值。结果见表2。表2 不同作用时间对细胞增殖的影响(略)

由表2可见，当挥发油在浓度为0.001 mg/ml作用24 h时能明显刺激UMR-106增殖，在近48 h时增殖率为20.96％， 达到最强，72 h 时细胞数目又下降。

3 讨论

苍术挥发油在0.001 mg/ml浓度下作用24，48 h，均对UMR-106增殖有明显的促进作用。UMR-106大鼠成骨肉瘤细胞系从形态和性质上都保留了成骨细胞独有的特征， 并且具有稳定、均一、纯度高等优点。 因此，UMR-106 细胞作为一种国际公认的成骨细胞系可以用来代替成骨细胞［3］。在骨形成最初阶段的成骨细胞增殖期， 成骨细胞数量增多， 形成多层细胞并合成、分泌I型胶原以便最终矿化形成骨结节。成骨样细胞的增殖与细胞培养液中药物的成分有关， 与成骨样细胞UMR-106共同体外培养的方法可能作为对骨形成有促进作用的活性化合物的筛选模型， 经过进一步的动物体内实验从这些活性药物中追踪对骨形成有促进作用的活性成分。因此，以成骨样细胞UMR-106 的增殖为活性指标，观察了苍术挥发油对该细胞系增殖的作用。由于采用的是苍术挥发油和细胞共同体外培养的方法，推测苍术挥发油中含有直接刺激成骨样细胞增殖的成分，为苍术治疗骨质疏松症提供初步筛选，具体机制有待进一步研究。

【参考文献】

［1］国家药典委员会.中国药典，Ⅰ部［S］.北京：化学工业出版社，2005：111.

乘数估值法范文第3篇

腹股沟疝气高位结扎和修补术，是外科常见的手术。近年来无张力疝修补术目前已成为当今腹股沟疝修补的主要术式。

目前按无张力疝修补术的概念手术可分成腹腔镜手术和开放手术两大类。其中开放有多种术式，如疝环填充式，平片无张力，巨大补片加强内囊手术[2]。本研究就我院一年来对疝环充填式无张力疝修补术（临床上也称Rutkow术式）与平片无张力疝修补术（也称Lichtenstein术式）的随访后疗效进行对比，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取对象为自2008年3月～2009年9月间在我院普外科经过腹股沟斜疝、直疝手术的患者168例，年龄22～65岁，平均年龄（46.0±1.5）岁，病程10天～30年，平均（3.4±0.5年）。随机平均分为两组，观察组84例，行充填式无张力疝修补术；对照组84例，行平片无张力疝修补术。两组患者在性别、年龄、职业、病情、发病时间上，经统计学检验比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2　手术方法　首先对两组患者采用硬膜外麻或局部麻醉，切口选择同传统腹股沟疝修补术。沿腹外斜肌纤维方向切开，将腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面充分游离，游离精索，精索下端游离至显露耻骨结节2cm，上端游离疝囊至腹膜外脂肪处。检查疝环内口大小，及腹股沟管后壁情况确定疝的最终分型，对对照组84例患者将疝行高位结扎，缝合提睾肌后，将平片置入精索后，精索由补片上端开口通过，把补片的下端圆角缝合固定在距耻骨缘1.5～2cm的耻骨面的腱膜组织上二针以上，补片下缘与腹股沟韧带作间断缝合；再将腹外斜肌腱上叶往上牵开，补片的上侧叶缘与其下的腹内斜肌或腹内斜肌腱膜作间断缝合，补片上端开口缝合1～2针，缝合腹外肌腱膜、重建外环，缝合皮下组织、皮肤。对观察组84例患者，如腹股沟疝囊过大可在距离疝囊颈3～5cm处，缝扎并离断疝囊再将成型后的疝囊或能直接内翻疝囊底部与伞状填充物尖端缝合固定一针，再将尖端朝向腹腔方向自环口塞入，其底部与内环口边缘平齐，并缝合4～8针固定，嘱病人咳嗽，以填充物不弹出为度。再同法放入平片，并完成手术。

1.3　统计学处理　各指标均以均数±标准差（x±s）表示，分类资料统计分析采用X2检验，采用SPSS13.0统计软件进行统计分析和总结。P＜0.05表示两者差异有统计学意义。

2　结果

两组患者全获随访，随访6～24个月，观察两组患者术后反应。观察组患者平均手术时间为（45±9）min，对照组平均手术时间（39±8）min，经X2检验分析差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后疼痛轻微，均末使用止痛剂。

对照组84例患者术后复发5例：其中切口感染2例、阴囊积液2例、局部硬结异物感1例，发生率5.9%；观察组术后复发3例：其中切口下积液1例、阴囊积液1例、局部硬结异物感1例，发生率为3.6%；两组患者的复发率经X2检验差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

3.1　不同手术类型临床效果分析　腹股沟疝是临床常见病、多发病，患者容易复发。传统的手术方法有Bassini法，McVay法，Haslsted法，等等。这些方法较为繁杂，并且破坏了原有的生理解剖结构，使病人术后产生伤口剧烈疼痛，恢复时间长，而且术后复发率较高。近年来国内外广泛开展的无张力疝修补术，使疝的治疗发生了很大的转变。目前临床上治疗腹股沟疝患者有张力的传统的疝修补已逐渐被无张力修补术所替代，这主要是由于传统方法有缝线张力，和在不同解剖层次上缝合的缺点，更由于修补材料的新发展和对腹股沟解剖的新认识[3]。疝环充填式无张力疝修补术与平片无张力疝修补术是近年来兴起的较为广泛使用的两种开放式无张力疝修补术式。

乘数估值法范文第4篇

Classification， prevention and treatment of bone cement leakage following percutaneous vertebroplasty

【Abstract】 AIM: To explore the categorization， prevention and treatment of bone cement leakage following percutaneous vertebroplasty (PVP). METHODS: PVP has been performed for vertebral angioma and vertebral body osteoporotic compression fracture in 38 cases (11 men and 27 women) since November， 2002. Followup ranged from 8 to 16 months in all cases. The curative effect was evaluated based on the standard of WHO. RESULTS: The symptoms were relieved completely or partially in all the cases. Bone cement leakage following PVP was classified into 4 types as type Ⅰ (vertebral side)， type Ⅱ (intervertebral disc)， type

Ⅲ (vertebral canal) and type Ⅳ (mixed type). Different treatments were planned according to the different types. The experience of preventing bone cement leakage was summed up. CONCLUSION: To prevent the bone cement leakage， we should pay attention to the preoperative preparation of bone cement， the choice of the anesthesia and the monitoring of the whole operation. The patients of typeⅠ and Ⅱneed not be treated， but the patients of type Ⅲ and Ⅳ who have the symptoms of nerve compression must have an open operation.

【Keywords】 percutaneous vertebroplasty; bone cements; leakage

【摘要】目的： 介绍经皮椎体成形术（PVP）在我院的临床应用，并探讨骨水泥外溢的分型及防治. 方法： 200211选择老年性骨质疏松性椎体压缩骨折及椎体血管瘤患者38（男11，女27）例，应用经皮椎体成形术治疗. 随访8～16 mo，疗效评定采用WHO标准. 结果： 所有治疗患者的症状完全或部分缓解. 将该组患者PVP术后骨水泥外溢的情况分为四型，即Ⅰ型(椎旁型)、Ⅱ型(椎间盘型)、Ⅲ型(椎管型)和Ⅳ型(混合型)，并针对不同的分型提出治疗方案，同时总结预防骨水泥外溢的经验. 结论： 经皮椎体成形术在治疗骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折及椎体血管瘤中，具有增强椎体强度、防止骨折移位、止痛效果确切和微创治疗等优点. 通过术前及骨水泥的准备、麻醉的选择、术中监控等，以防止骨水泥外溢. 骨水泥外溢Ⅰ，Ⅱ型无需采取治疗. Ⅲ，Ⅳ型外溢，如骨水泥漏入椎管内引起神经压迫症状，则必须采取开放手术治疗.

【关键词】 经皮椎体成形术；骨粘合剂；外溢

0引言

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty， PVP)是近年来在治疗骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折及椎体血管瘤等疾患中的一种非血管性介入治疗手段. 具有增强椎体强度、防止骨折移位、止痛效果确切和微创治疗等优点. 但PVP中骨水泥外溢的并发症则是临床工作的又一难题. 我院200211起应用PVP治疗38例老年性骨质疏松性锥体压缩骨折及椎体血管瘤，对PVP中骨水泥外溢分型及防治进行了探讨.

1对象和方法

1.1对象

骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折33（男9，女24）例，年龄56～87（平均69.10±8.72）岁. 接受椎体成形术的病变椎体有49个，分别为T11 5个、T12 8个、L114个、L2，3各11个. 33例均有明显腰背疼痛，翻身转侧困难，但无脊髓、神经损害症状. X线摄片示明显骨质疏松的椎体不同程度压缩性骨折，CT扫描示病变椎体后壁完整，椎管内无占位性病变. 椎体血管瘤5（男2，女3）例，年龄42～56（平均48.62±5.13）岁，病变椎体7个，分别为T102个、T121个、L32个、L42个.

不透X线的进口独立包装慢凝骨水泥，椎弓根穿刺针（天津合成材料工业研究所），CT机使用SIEMENS SOMATOM Emotion6，X光机使用100 mA高频C臂ITALYR91.

1.2方法

术前对患者的一般状况进行评估，包括凝血七项，心肺功能，术前均摄脊椎正侧位X线平片、CT检查，以观察椎体后缘是否完整，术前30 min常规使用镇静剂，术中生命体征监护，手术在局麻下进行，C臂X光机监控下操作，取俯卧位，首先侧位透视下，确定病椎及椎弓根方向，再正位透视下确定椎弓根位置并确定穿刺点及穿刺方向，穿刺点应位于椎弓根眼的外上方，用龙胆紫体表定位标志，消毒铺巾，进针点局部浸润麻醉，于C臂X光机监控下，经椎弓根入路，进针到达椎体前1/3处，混合骨水泥两种成分（粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体和液态的甲基丙烯树脂单体）待其呈牙膏状抽入空针内，接到穿刺针加压推注，注射骨水泥全程于C臂X光机下，监视骨水泥于椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁充满椎体时停止推注，2～3 min后待骨水泥稍固化后再拔出穿刺针. 本组38例患者均采用单侧椎弓根进针注射，骨水泥注射量为3～8 mL. 骨水泥注射完毕后观察10～15 min，了解患者骨水泥聚合反应的情况，术后脊椎正侧位X光机复查，卧床休息12～24 h后，戴腰围保护下活动，常规应用抗生素3 d.

2结果

本组38例全部得到随访，随访时间8～16（平均11.7±2.1） mo，其中36例术后疼痛消失，2例术后疼痛减轻，经口服非甾体类药物疼痛消失. 疗效评定采用WHO标准将腰背疼痛缓解程度分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），轻微缓解（MR），无效（NR）. 结果38例中36例CR， 2例PR，CR+PR为100%. 并发症：骨水泥外溢11例.

在经皮椎体成形术中骨水泥外溢是该术式的严重并发症，该组患者中11例出现骨水泥外溢. 本组资料骨水泥的外溢分为四型： Ⅰ型骨水泥外溢进入椎体旁5例(图1). Ⅱ型骨水泥外溢进入椎间盘2例（图2）. Ⅲ型骨水泥外溢进入椎管内2例（图3）. Ⅳ型骨水泥外溢为混合型，即骨水泥外溢进入椎管合并骨水泥外溢进入椎间盘或椎旁2例（图4）.

3讨论

3.1PVP的临床作用原理PVP是一种脊柱非血管介入治疗技术，与既往开放性手术相比属微创手术. 椎体病灶内注入骨水泥，通过骨水泥的粘合性及骨水泥凝固成形后的抗压性，增加椎体的强度和局部稳定性，防止椎体继续受压变形和骨折移位. 关于治疗的止痛作用，国内学者认为［1］： ① 骨水泥注入后，因其机械作用使局部血管的截断、其化学毒性作用以及其聚合时产生的热效应均可使周围组织的神经末梢坏死； ② 骨水泥的注入加强了椎体强度，减少了骨折区对椎体神经的刺激.

3.2PVP中骨水泥注射量及分布与椎体生物力学的关系PVP骨水泥的注射量及分布与椎体生物力学的关系，一直是术者探讨的问题. Cotton等［2］认为： ① 同一椎体骨水泥充填量颈椎平均为2.5 mL，胸椎为5.5 mL，腰椎为7.0 mL; ② 骨水泥的充填量、几何分布与增加椎体最大载荷无关，适量充填和骨水泥不对称分布亦可有效强化椎体，防止塌陷. 而Liebschner等［3］认为： 椎体刚度的恢复与骨水泥的充填量紧密相关，骨水泥充填整个椎体的14％即可将破坏后的椎体刚度恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的30％，将超过破坏前刚度的一半以上，在相同的加载条件下，单侧椎弓根穿刺与双侧相比刚度测定值相似， 过量充填并不能获得最佳生物力学效果，而应是骨水泥的椎体内小量充填和对称分布. 我们认为，胸、腰椎骨水泥注射量为4～6 mL，该剂量已能达到治疗目的，过大的注入剂量则易导致椎体破裂骨水泥外溢，特别是老年骨质疏松并压缩性骨折，不能追求单纯增加骨水泥充填量来提高治疗的临床效果.

3.3PVP骨水泥外溢的预防PVP对老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，其根本目的是增加椎体强度，恢复脊柱稳定性，从而缓解疼痛，使患者早期恢复日常活动，避免骨质疏松进一步加重［4-7］；在治疗脊柱的血管瘤方面能够以微创的方式达到治疗目的，减少了传统外科治疗的风险. 但PVP骨水泥外溢的高发，在一定程度上限制了该方法的推广运用，故对PVP骨水泥外溢的预防是临床中所必须解决的问题. 我们认为从以下几个方面有助预防骨水泥外溢： ① 术前准备. 该类患者在术前必须对患椎进行CT检查，以了解椎体后壁的完整性及是否有血管与椎管相通，椎体后壁完整及椎体内血管不与椎管相通方能采取该术式. ② 麻醉的选择. 该术式要求采取局麻，便于术中观察. ③ 骨水泥的准备. 骨水泥应在牙膏状态进行椎体内注射. ④ 术中操作. 椎弓根穿刺针须穿刺至椎体的前1/3处，注射时不停变动针尖的方向，使骨水泥能尽量均匀的分布在椎体内. 骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎，达到椎体的后2/3时则应停止注射. 骨水泥进行椎体内注射时往往有一定的阻力，如注射时阻力突然消失则提示因椎体内压增高，椎体破裂，必须立即停止注射. 术中全程须在C臂X光机的监控下进行，观察第1次1 mL灌注剂的分布情况，如出现骨水泥外溢（此时主要是静脉注射），则暂停注射，待骨水泥进一步凝固，并改变针尖的方向. 术中患者如出现神经症状则改为开放手术.

3.4PVP骨水泥外溢的治疗经观察Ⅰ型、Ⅱ型无需采取手术治疗. 而Ⅲ型、Ⅳ型则根据骨水泥外溢进入椎管内是否引起神经压迫症状进行处置，如果未引起神经压迫症状，则无需手术治疗，如引起神经压迫症状，则必须采取开放手术治疗. 本组资料中2例为择期手术，2例为在PVP中改为开放手术. 该组患者术后恢复良好，无神经症状. 我们主张一旦发现Ⅲ型、 Ⅳ型骨水泥外溢，并出现神经压迫症状，则马上采取开放手术治疗，清除椎管内的骨水泥.

参考文献

［1］ 孙钢，王晨光. 脊柱非血管性介入治疗学［M］. 济南： 山东科学技术出版社，2002:147.

［2］ Cotton A， Dewatre F， Cortet B， et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical followup ［J］. Radiology， 1996，200:525-530.

［3］ Liebschner MA， Rosenberg WS， Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty ［J］. Spine， 2001，26:1547-1554.

［4］ Cotton A， Boutry N， Cortet B， et al. Percutaneous vertebroplasty: State of the art ［J］. Radiographics， 1998，18:311-320.

［5］ Amar AP， Larsen DW， Esnaashari N， et al. Percutaneous transpedicular polymethyl methacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal compression fractures ［J］. Neurosurgery， 2001，49(5):1105-1114.

乘数估值法范文第5篇

【关键词】 唑来膦酸；骨质疏松；静脉血栓

唑来膦酸属于含氮双膦酸化合物，主要作用于人体骨骼，通过对破骨细胞的抑制，从而抑制骨吸收，增加骨密度。双膦酸化合物对矿化骨具有高度亲和力，可以选择性的作用于骨骼。适用于绝经期妇女的骨质疏松症和治疗Paget's病（变形性骨炎）。最常见的用药后不良反应包括发烧（18.1%）、肌痛（9.4%）、流感样症状（7.8%）、关节痛（6.8%）、头痛（6.5%）。我院治疗1例绝经期妇女继发性骨质疏松症，导致下肢静脉血栓栓塞，现总结报告如下。

1 病例资料

患者，女，78岁，以血糖高26年，双下肢末麻木3年为主诉，门诊以2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高血压病为诊断于2011年11月28日收治入院。体格检查示BP 132/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，形体偏胖，精神稍疲乏；舌淡红，苔薄黄，脉弦滑；颜面无明显浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率80次·min-1，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，左下肢可见曲张静脉，双下肢无明显浮肿，双足背动脉搏动减弱。血常规WBC 5.17×109·L-1，GR 57.2%，Hb 132.0 g·L-1，PLT 202.0×109·L-1；

心电图检查窦性心律，正常心电图。凝血六项FDP 13.28 ?g·mL-1，D-D 3.35 mg·L-1，糖基化血红蛋白10.0%，尿微白蛋白6.0 mg·L-1，生化检查GLU 10.73 mmol·L-1，CHOL 6.08 mmol·L-1，HDLC

4.87 mmol·L-1；尿常规、粪常规未见异常，大便OB阴性，腰椎CT示腰椎退行性变，L2-S1椎间盘突出。颅脑CT示脑萎缩伴腔隙灶。胸X线片示双肺纹理增多、增粗，左上肺钙化灶，心影增大。胸部CT示：①左上肺陈旧性病变；②主动脉粥样硬化。尿蛋白定量24 h尿量2 500 mL，24 h尿蛋白定量27.5 mg，尿蛋白1.1 mg·dL-1。全腹彩超示胆囊附壁光斑，考虑附壁胆固醇结晶，腹主动脉硬化伴多发小斑块形成，子宫壁钙化灶，肝、胰、脾、双肾、双肾上腺区、双侧输尿管、膀胱、双附件区未见明显占位性病变。颈部血管彩超示：①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成；②双侧椎动脉硬化。双下肢血管彩超示①双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成；②双侧下肢深静脉未见明显异常；③双下肢大隐静脉未见明显扩张。心脏彩超示LVEF 55%，①左房大，室间隔及左室壁增厚；②主动脉硬化，主动脉瓣钙化；③二尖瓣钙化；④左室舒张功能减弱。骨密度测定：骨质疏松，T值评分小于-2.5，骨折危险性高。诊断为重度骨质疏松。12月6日予唑来膦酸钠静脉点滴。12月9日患者午睡后突发左下肢肿胀、疼痛，体格检查示患者左下肢明显肿胀，浅表静脉显见、扩张，皮肤色泽较对侧发暗，感觉尚可，皮温较对侧低，予急查凝血四项：FDP 95.35 ?g·mL-1，急查双下肢血管彩超示：①左侧下肢髂外、股总、股深、股浅、腘静脉血栓形成；②左侧大隐静脉血栓形成；③双侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成；④右侧下肢深静脉未见明显异常；⑤右侧大隐静脉扩张。诊断为左下肢静脉血栓形成。转血管外科予静脉取栓。

2 讨 论

继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。引起继发性骨质疏松症的病因很多，临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。本病多发于60岁以上的老年人群，发病率占60%，且女性远高于男性，多数症状较为隐匿，无诊断特异性，往往被原发病的表现所掩盖，不少患者在进行X线检查时才发现已经并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难。病情严重者可以有明显骨骼疼痛，轻微损伤即易发生脊柱、肋骨、髋部或长骨骨折，肋骨骨折在继发性骨质疏松症中较原发性骨质疏松症中更为常见。主要体征与原发性骨质疏松症类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。基础药物治疗包括适当补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等。必要时给予有效的骨吸收抑制剂（如双膦酸盐和降钙素）治疗。

唑来膦酸盐属于第三代双膦酸盐类药物，其起效快，疗效较好，临床使用方便，5 mg唑来膦酸加入l00 mL盐水中静脉滴注（滴注时间须 > 15 min），

1年使用1次即可，可提高患者的药物依从性[1]。

唑来膦酸对矿化骨具有高度亲和力，可以选择性的作用于骨骼。静脉注射后迅速分布于骨骼当中，并像其他双膦酸化合物一样，优先聚集于高骨转化部位。唑来膦酸的主要分子靶点是破骨细胞中反式异戊二烯延长酶，但并不排除还存在其他作用机制。唑来膦酸不能被人体代谢，机体总清除率为（5.04±2.5） L·h-1，与剂量无关，并且不受患者性别、年龄、种族或体质量的影响。消除唑来膦酸经肾脏以原形排泄。首次静脉注射唑来膦酸盐会出现短时低热，同时伴随流感样症状，认为是一种急性期反应，一般在用药后3 d内缓解，或服用对乙酰氨基酚能减轻症状。再次注射唑来磷酸盐时该反应发生率显著降低[2]。

注射唑来膦酸后是否会导致血管血栓，目前国内外文献均无报道。从该患者病史及治疗过程分析，导致下肢血管血栓原因与血流动力学改变有关。糖尿病外周静脉血液动力学异常发生机制尚有待研究。可能因素有如下几种[3]：①高血糖在导致动脉硬化的同时，也可使静脉血管壁硬化，顺应性下降。②外周动脉阻塞性病变使同侧患肢静脉血流减少，继发外周静脉容量、外周静脉排血量降低。③高血糖直接刺激血管内皮细胞或产生高凝状态，引起静脉附壁血栓[4]，甚至管腔阻塞。唑来膦酸表现出的抗血管形成活性可能起诱因作用，故对于糖尿病继发骨质疏松患者，临床运用唑来膦酸时需警惕血栓形成。

3 参考文献

[1] Bechmann G，Kriegman A，Goncalves J，et a1.Effect of zoledronic acid compared with raloxifene on bone turnover markers in postmenopausal women with low bone density[J].Menopause，2011，18（8）；851-856.

[2] 马俊华，刘念.唑来膦酸盐治疗绝经后骨质疏松症的疗效及不良反应[J].数理医药学杂志，2013，26（2）：226-228.

[3] 陈群，庄维特，胡锡衷，等.糖尿病外周静脉血液动力学变化[J].中华内分泌代谢杂志，1999，15（4）：255-256.