医务科质量与安全管理方案

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医务科质量与安全管理方案范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医务科质量与安全管理方案范文第1篇

质量 

核心制度——十三项核心制度 

操作规范——三基训练 

诊疗常规——单病种质控 

规范的流程——临床路径 

合理用药——抗菌素合理应用 

手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

科室档案管理： 

一、      文件夹1、医疗技术、操作规范  诊疗常规管理 医疗技术目录。  新技术、新项目管理。  医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 

二、      文件夹2、医疗质量与安全持续改进  依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。  质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理结构图。 主任、副主任职责。 各级医师的岗位职责。 质控员职责。  缩短平均住院日的措施。 医院医疗质量考评结果通报。 

三、      文件夹3、手术与安全管理 《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》 手术分级管理制度 围手术期管理制度  手术分组管理目录《各级医师手术范围》。 界定术前讨论与疑难病例病种。 年手术操作名称及例数  重点操作项目与授权制度与目录。 

四、      文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件。 

五、      文件夹5、重症病人管理与流程  常见内科急病及突发公共事件流程图。 本科室危、重病人界定。 重症病人抢救预案与流程图。    危急值登记本。 疑难病例讨论本。 

六、      文件夹6、应急预案 《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤） 

七、      文件夹7、合理用药  抗菌药物管理规范（药剂科制定）。  本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。  本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。 

八、      文件8、医院感染管理 院内感染例数及感染率。 清洁手术切口感染率 医院感染现患率。 垃圾处理及流程。 传染病上报。 

医务科质量与安全管理方案范文第2篇

[关键词]四个机制；妇幼保健机构；医疗质量管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，在当前社会发生深刻变革、医患矛盾较为突出的特殊时期尤为如此[1]，如何做好医疗质量管理，提供优质的医疗服务，保证医疗质量与安全，成为医院管理者一直以来研究的重点和难点[2]。近年来，随着国家医疗保障全覆盖政策的深入推进，妇幼保健院自身医疗业务量不断增大，快速发展的业务必须要有不断提升的医疗质量作保障。然而，基层妇幼保健机构医疗质量管理相对薄弱，如何保证医疗服务质量，努力缩短与综合医院医疗质量管理之间的差距，切实为广大患者服好务，增强基层妇幼保健院的生存与发展能力，我院结合工作实际，建立四个机制，强化医疗质量管理，取得一定的成效。

1建立约束机制，强安全意识

1.1制定质量标准

每年初制定《医疗、护理工作质量考核方案》，确立质量与安全工作的重点目标，量化评分标准，引导医务人员不断增强质量意识、责任意识和安全意识。

1.2编印管理手册

编印《医患沟通实施指南》《医务人员行为规范》《全员岗位责任制》《科主任工作手册》《护士长工作手册》《职能科室科长手册》《质控员工作手册》等，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为[3]。

1.3建立质控体系

医疗质量控制体系的建立是保障医疗质量与安全的重要方式[4-5]，我院建立医务、护理、质控、院感、病案五大质量监控体系，实行院部、科室负责人、科内质控员三级质量控制，设置住院总医师、实习护士长、班组长岗位，协助科室负责人参与质量管理。

1.4落实每日无差错签名制

每天科室交班会后，由科主任、护士长带头，全科职工在无差错警示本上签名，不断提升安全意识。确定每月第四周为“安全警示教育周”，科室及每名职工小结当月医疗安全质量工作情况，查找日常工作中的问题，科室负责人随时完善整改措施，健全医务人员自控和互控机制，教育引导职工始终保持如履薄冰的职业安全操守。

1.5坚持医疗安全例会制度

医院每季度一次安全例会，医务科、护理部通报季度全院医疗安全情况，各科室负责人汇报季度科室医疗安全工作情况，查找日常工作中的环节安全隐患，针对问题，汇报整改措施，相互借鉴管理经验，不断提升管理质量。

2 建立考核机制，强环节落实

2.1 强化检查力度

①强化医疗质量检查：医务科每天下科室，针对临床医技科室重点督查，对特殊限用药品进行清查，统一规范使用程序，制定各级医生使用权限。定期对医务人员急救水平进行普查，要求临床科室对所有新患者、疑难、危重患者一律要求床头交班，医疗、护理二线值班随叫随到；各手术科室严格执行手术分级制度；辅助检查科室所有阳性结果及时通知责任医生；二线医师每日巡查病房2次，一线医师每日查房至少3次，危重患者随时查看。②强化护理质量检查：护理部每天下科室重点查看护理人员操作规范，“三查七对”执行情况，急救药品、器材和高危药品管理，危重患者护理措施是否落实，护士站、治疗室、值班室、库房管理是否规范等，及时发现、解决问题。要求二级质控组做到“走动式管理”，每周对基础特1级专科护理、科室管理、整体护理与优质服务、医院感染控制、护理病历书写等开展专项检查，每周进行案例剖析、安全讲评。要求一级质控组成员熟悉质量控制内容的细则，掌握检查方法及质量控制标准，明确职责[6]，对照考核标准及《患者安全目标》自查科内护理质量标准落实情况，强化基础护理和专科护理，与科内护理绩效考核挂钩。通过三级质控体系，形成了时时监控，层层把关，及时落实的良性循环机制[7]。③强化院感质量检查：重点做好传染病防控，针对手足口、麻疹等传染病多况，督导应急预案演练、预检分诊、发热门诊和留观室的启用、就诊流程、消毒隔离制度落实情况，确保医院传染病防控工作井然有序。院感办每日到科室指导各项消毒隔离措施，检查医疗废物分类处置情况，普查归档病历，动态分析医院感染发病率，开展生物监测，监督医务人员洗手依从性，督促病区开窗通风，采取综合管理措施，降低院感率。

2.2 强化环节监控

①院部强化科主任作为科室安全第一责任人的意识，注重关键环节质控，对“特殊”患者的管理，要求科主任主动介入，主动沟通，增加查房次数，仔细评估患者预后，不安全动态及时向院部反映，防患于未然。②门诊部严把医疗文书关、检查关、安全用药关、医患沟通关、输液巡视关、留观标准关、特殊患者签字关、层级上报关等，确保门诊工作安全。③住院部强化核心制度的掌握程度和执行力，要求每一位医务人员熟悉科室近期安全工作重点及阶段性安全隐患整改措施，熟悉消防、治安、生产安全突发事件应急处理事项。

医务科质量与安全管理方案范文第3篇

一、2018年度质量管理总体情况

1、强化医疗管理，保障医疗质量和安全

医疗质量和医疗安全是医疗服务管理的永恒主题。持续改进质量，保障医疗安全，提供安全优质医疗服务是增强群众获得感的基础。

（1）严格依法依规执业。严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》等法律法规规定，做好相关工作，及时做好医师注册和变更注册工作，《放射诊疗许可证》通过校验。

（2）强化日常督导检查。一是坚持院长行政查房制度，及时发现和解决存在的问题；医院分管领导每月两次深入科室进行工作督导；医务科、护理部、院感科等职能部门围绕核心制度执行情况，定期到科室检查，指导质量分析评价及改进工作。二是定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，并围绕如何“防范医疗风险，保障医疗安全”展开讨论，制定并印发了《重汽医院医疗风险防范管理方案》、《危重病人管理制度》、《医疗风险防范、控制制度及工作流程》等制度，进一步保障患者安全。三是加强临床用药管理，促进合理用药。定期召开药事管理与药物治疗学委员会会议和抗菌药物管理工作组会议，定期检查麻精药品、高危药品、急救药品的使用及管理情况，对抗菌药物的使用实行严格管理，对住院和门诊抗菌药物使用率、使用强度每月排序，并对抗菌药物处方合理用药进行专项点评。定期公示我院基本药物常用药品和抗菌药物的使用情况，对存在的问题进行分析，提出建议及整改措施，根据临床需要调整了我院抗菌药物目录并上报卫计委备案。2018年基本药物和常用药品使用比例为55.17%，住院患者抗菌药物使用强度为38，门诊患者抗菌药物使用率为8%，均符合二级医院目标要求。四是强化医院感染管理工作。重点加强对手术室、供应室、口腔科、胃镜室、血液净化科等医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现问题，及时进行有效的干预。其次，做好院内感染病例、多重耐药菌患者、手术切口感染及导尿管插管相关感染患者的目标性检测，定期分析、通报。同时，加强对医务人员的培训，分期、分批、分层次，采取多种形式（讲座、微信交流平台、）进行医院感染知识的培训及考核，提高了全员医院感染管理措施的依从性。

2、不断加强护理质量管理，提升护理服务水平

（1）完善护理质控标准，提升护理质量水平。按照《山东省护理质量控制标准》、《二级综合医院评审标准》相关要求，结合医院实际，护理部重新完善制定护理质控标准，并从护理质量总目标、院科两级重点监测指标、PDCA项目等几个方面入手，强化科室护理质量，全年各项护理质量指标全部达到或超过二级综合医院标准。

（2）加强对压疮、高危患者的护理管理，减少不良事件的发生。全年高危压疮管理52例，无院内压疮发生，院外带入压疮32例，治愈好转13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及时采取有效措施予以防范，效果显著；危重病人管理14人，未发生护理并发症。

3、积极开展新技术、新业务，提升医疗服务供给能力

外科开展了包皮微创手术，采用一次性环切缝合器治疗包皮过长及包茎，由于创面小，手术时间短，效果好等优点，患者较易接受；12月，在省立医院整形专家指导下，完成我院首例乳房乳头再造术；中医科利用专业优势，采用冬病夏治的中医理论，开展“三伏贴”治疗慢性呼吸道疾病新业务；康复医学科针对脑血管意外病人开展OT康复治疗新项目，较好地改善脑血管意外病人的上肢功能康复；妇科开展的超导可视无痛人流和LEEP刀宫颈修复术新项目进展顺利，无不良事件发生；口腔科开展了种植牙新业务；检验科开展了血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血清细胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清载脂蛋白A、血清载脂蛋白B、血清胆碱酯酶等项目检测。以上新技术、新业务的开展，丰富了我院医疗服务内容，收到较好的经济效益和社会效益。

4、优化服务措施，提升服务效率

进一步完善门诊管理制度，强化诊疗服务管理，优化了门诊流程，确保急诊绿色通道畅通；进一步完善门诊预约管理，增加微信预约，强化节假日值班医疗服务；加强了专家门诊管理工作，增加省立医院口腔科专家来院坐诊，使患者有更多的就医选择；强化导医台的服务功能，丰富便民服务内容；强化窗口科室服务，相关科室上午提前半小时到岗；各种检验、检查报告及时发放，尽量缩短病人等待时间；增设银行POS机，方便了患者交费结算；进一步优化住院、转诊、转科服务流程；认真执行住院费用“一日清”制度，使患者及时了解诊疗费用情况；认真做好医患沟通，采取多种措施保护患者隐私；多方收集患者意见和建议，认真受理患者诉求；铺设了部分沥青路面，更换了卫生保洁服务公司，医院环境卫生得到改善。

5、不断提升工作质量。一是积极落实城市公立医院改革政策，实现药品零差价。二是加强对外合作，与市中心医院正式签约缔结紧密型医疗联合体。三是围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，继续推进医院标准化建设工作，着力提升医疗服务水平。四是改进服务，扩大查体业务。五是加强信息化建设，推进互联网+医疗业务。六是加强人才队伍建设，着力提升医务人员整体素质。七是做好社区及公共卫生工作。

二、2018年度中发生的质量问题

（一）医疗质量

1、康复科医师在为患者康复治疗中造成其左上臂骨折。造成患者治疗六个月基本痊愈，赔付病人28000元。经院办公会讨论，决定对中医康复科处理如下：考核中医康复科1400元，考核责任人1400元。

针对康复科出现的问题，医院质量委员会于2016年5月25日召开了以“防范医疗风险  保障医疗安全”为主题的医疗质量与安全管理委员会会议，会议由院长主持。院长首先做了关于《患者安全》的专题讲座，讲座包含“患者安全、不良事件上报及管理、患者安全管理系统的建设管理和完善”等内容，强调医院医疗质量与安全管理的重要性。

2、存在病历书写不合格、疾病诊断不准确、辅助检查不合理、用药不规范等现象。主要原因有：（1）各种医疗制度的执行不够，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病历书写制度、病例讨论制度等。（2）科室医疗质量控制不够，认真查体、详细询问病史做的不够，缺乏认真思考分析，有凭想象下结论现象。（3）门诊时常有推诿病人现象，留有医患矛盾的隐患。（4）出现风险后缺乏查找根源、认真总结、加强防范的意识。

处理结果：（1）健全组织、督促检查，为防范医疗事故提供科学决策。按照标准化建设，医院进一步建立和完善医疗质量与安全管理委员，各科室建立质量管理小组。同时明确医疗质量管理职责，加强督导检查，发现问题及时整改。

（2）加强领导，规范管理，为防范医疗事故提供组织保证。分管领导定期召开医疗质量管理专题会议，认真分析临床典型案例，从医德医风方面、廉洁行医方面是否存在不良行为。要求各科室加强医疗管理，增强安全意识。（3）加强培训、知法守法，为防范医疗事故提供法律支持。加强医疗法律法规的培训和专业知识的培训，认真落实十四项医疗核心制度，不断提升专业技术操作能力 ，如举办讲座、到上级医院进修学习等。（4）加强学习，规范服务，为防范医疗事故提供制度保证。加强专业基础知识的学习，进一步完善医务人员继续教育制度，促进和鼓励取得高一级学历，不断提高专业理论水平。

（二）工作质量

1、个别药品缺货问题。产生的原因有以下几个方面：（1）与配送企业联系不及时，督促不够，影响了临床使用。（2）据药品供应公司反映，个别药品因生产成本高，销售价格底等原因，停止生产或减少产量，造成医院药品缺货。

处理结果：（1）采购中心严格采购流程，做到早做计划，及时采购，并在多个医药公司合理调配。（2）对确实因生产原因造成的缺货，及时告知药剂科和临床医生，耐心向病人做好解释。（3）对投诉病人做好解释工作，可以告知先用其他药品替代。

2、门诊统筹费用超出定额。据财务科提供的数据信息，今年1-9月份门规统筹费用超出定额51.4多万，如果全年算下来，超出部分返还60%，那么仍有一部分收不回来，给医院造成了损失。主要原因：（1）临床医师对费用控制出现了思想上松懈，意识淡薄。（2）有些药品使用不正常，病人用量大，存在大处方。（3）医德医风方面存在一些不良风气。（4）病人主动要求，为减少医患矛盾，医生不得而为之。

处理结果：（1）经过医务科对门诊统筹使用的分析，根据临床实际情况和药占比指标的完成情况，对有关科室进行严格考核，经统计，9-11三个月考核临床超定额共计近5万元。（2）对个别药品使用不正常现象，采取适当控制的办法。（3）在医疗过程中耐心做好解释工作，进一步改善服务态度，提高服务质量。

三、2019年度质量管理提升方案

1、严抓核心制度落实。提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。

2、加强病案管理。 加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。

3.落实患者十大安全目标。强化患者入出院指知道和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。积极接待和处理投诉。及时分析临床不良事件，查找原因，制定整改措施。

医务科质量与安全管理方案范文第4篇

1．切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

2、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全百日专项检查活动首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立谢桥卫生院医疗质量管理小组, 加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定谢桥卫生院专业技术人员考核方案， 以落实奖惩机制，确保奖惩到位， 对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评外，并将处罚结果记入个人技术档案，与个人晋升、年终考核等挂钩。强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

3．依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了谢桥卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发和恶性事件。

4．强化安全措施，确保医院安全

医务科质量与安全管理方案范文第5篇

医教科在医院的正确领导下，在广大医务人员共同努力、支持下，在医疗，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科计划完成以下工作：

一、提高医疗质量　医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。

我们将在以后的工作中不断加强监管力度，同时加大科室质控活动管理，我们将有针对性的检查急危重症病历，科室抢救病历。

根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。

严格执行医疗核心制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。

每周五进行周查房，检查病历书写情况，登简报，周一下发，督促科室进行整改，每月对问题进行汇总，下发给科主任，由科主任分析问题原因、制定整改措施并上报整改完成情况。以上情况作为月考核的一项内容。

每月对科室进行考核，根据考核方案对不合理部分进行扣分，并督促整改。

19年科教工作总结

一、继续教育方面：

1、全年完成继续教育管理工作，完成19年个人学分管理，要求人人达标。公需课、必修科、选修课的网上注册、缴费、学习工作，要求人人必学及网上学分的录入工作，年终统一打印，入个人继续教育手册，为年度职称审核做好准备工作。

2、该年度完成了省市级学分的申请、培训、获取学分工作。该年度完成1类学分讲课5次，2类学分讲课6次。

3、待完成年度全院年度学分审验、打印，向上级多个部分的审核工作，并贴至个人的学分证档案。

4、全年新办学分卡9个。

二、住院医规范化培训：

应二甲要求全面整理住院医规范化培训档案工作，根据医院现今具体情况进行逐级改进工作，不断调整制度及实施方案。2019年参加住院医师规范化培训10人.每月进行病历书写及整改工作。

三、医疗技术：

1、2019年规范了我院手术分级管理工作，按国家最新标准重新整理各级手术，并下发各手术科室，按要求完成手术。

2、每季度组织完成医疗质量管理委员会会议。

3、根据今年申请的两项科研项目，补充2项新技术、新项目档案。无新开展项目。

四、培训教育工作：

1、根据临床需要组织各种培训8次。

2、完成学分培训11次。

3、组织完成西学中培训 12次，每次培训后考试、评分、归档。

4、中医三基培训12次。

5、每季度进行三基考试、考核、评分、总结。

6、待完成：组织急救操作演练培训及考试1次。

7、完成：基层培训项目工程，对21名乡村医生进行有计划、有目的、有措施的培训工作，培训完成后进行结业考核，均达标。

五、人才培养：

1、全年选送赴上级医院进修12人次。其中临床医生6人，医技2 人，护理0 人,麻醉1人，康复1人，助产士2人。进修人员返院后书写进修总结，做进修汇报。

2、根据上级文件要求，组织安排短期培训86次。

3、多次完善来院进修、实习、见习相关制度及规范，制定协议书，签署协议，2019年接收学生12人。

4、科内自学工作：年初制定学习计划，科室根据计划每月完成自学，要求有计划、有笔记、有考试试卷，每月检查，纳入考核。

六、疾控方面：

1、19年下发有关传染病管理的文件4个，不断规范传染病管理工作，杜绝迟报、漏报现象发生。进行传染病防范管理工作。每季度书写自查报告。根据二甲要求完成传染病管理包括传染病上报、培训、防范、感染性疾病科的规范工作。

2、该年度上报传染病114例。

3、上报食源性疾病51例。

4、上报死亡病例13 例。

2020年科教工作计划：

1. 规范全院人员继续医学教育档案:

继续教育工作是科教工作的一大部分：包括全年学分讲课、公需课培训管理、必修课培训管理、学分系统管理、继教档案管理等。

2020年计划加强继教系统的规范化管理工作，例如：

1）学分系统的规范：除完成全院人员学分获得情况监督外，计划将医务人员全年培训情况融入学分电子系统，规范管理人员学习、培训工作，能做到对人员的全年培训一目了然。

2）规范学分讲课工作：规范流程：申请-确定课题-上级审批-网上下载课题-安排培训-课后总结-上传学分-上传总结、获取学分-留取资料。统一流程同时加强授课教师课件内涵，严格审核课件科学性、创新性，确保授课实效性。

3）完成全院人员的技术档案管理。

2、住院医规范化培训：

1）19年住院医培训工作按要求完成了新进人员的规培档案管理工作，2020年计划按制度落实临床培训，切实完成人员的轮转培训工作，全方位提高人员水平，更好的完成临床诊治工作。

2）落实国家规培项目的实施。

3、新技术、新项目开展工作：

新技术、新项目开展少，2020年加大该项工作的管理力度，制定奖罚措施，严格按制度完成，督促科室开展新项目。

4、医疗技术管理：

1）对照2019年医疗技术管理规定要求，规范我院医疗技术相关制度、职责及规范工作，对各项规定认真分析，逐项实施，确保医疗安全，达到持续改进。

2）手术医师授权管理制度的改进：把该项工作做细，2019年此项按全院手术医师集中进行授权管理，2020年计划将手术医师按个人进行分类授权，使手术医师更明确自身手术能力情况。

5、学术讲座

1）制定三基培训计划，每月至少中医三基培训一次。按计划完成培训、考试工作。

2）继续完成西学中培训工作，培训完成后向上级申请西医人员中医处方权，充分发挥中医药特色。

3）根据临床需求，临时安排各项相关培训工作，如：病历书写规范、诊疗规范，不断提高人员素质。

4）定期开展适宜技术培训工作，包括乡村医生的培训工作。

5）规范下乡对口支援工作，根据二甲要求，定期到受援医院督导调研，开座谈会，不断改进此工作，增大支援效果，使受援医院确实受益。

6、人才培养

2019年完善了进修、实习管理制度，不断完善进修及实习人员协议书。

1）加强学习效果检验工作：对进修完毕人员科室负责人进行鉴定，同时全院进修汇报。或进修期间进行电话随访带教老师，随时检验进修情况。

2）针对来院进修学习人员，规范带教流程，制定带教制度及规范，各带教科室严格按规定对学员进行培训指导，包括选定带教老师，制定学习计划，并检验学习成效等。做到有规、有章完成培训工作。

7、规范短期培训流程

2019年做到了短期培训的登统工作，但无措施制约科室人员学习前的上报及登记工作，使部分学习未登记，有遗漏。2020年计划完善此项工作，制定措施，做到对人员学习前的审核、登记、管理工作。同时严格按照三级医师继续教育要求，对各层次医师进行培训的指导，做好督促、统计，按二甲要求完成此项工作。

8、鼓励科内人员自学：

1）2020年完善科内人员自学工作，年初制定学习计划，按计划科室完成科内学习工作，每月医务科检查。

2）改进继续教育手册的样本格式，规范手册书写内容：要求个人制定学习计划，科室领导审核通过后，按计划完成个人自学，并写出综述，科室分享学习成果。达到个人自我提高。

二、医务工作

医疗安全及风险防范管理 

医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。

1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格

执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。

2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影

响的医疗纠纷或医疗不良事件，着重吸取经验教训。

3、加强急诊危重病人管理。 

4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重

并发症、纠纷病人等的不良上报制度。

5、定期召开医疗质量管理会议，通报医疗安全事件及医疗缺陷的处理

情况，总结经验。

四、病案方面

1、复印在院、出院病历；

2、每周一打印患者出院记录名单,按照出院病人名单到科室收取病历，每收取一份在名单上签名,并与质控护士与院级质控有交接记录,(骨伤、外科 收取病历后暂存放于病案室，并登记在暂存登记表，本次收取的半月后交于质控人员，并做好记录）。

3、周二、三整理上交病历归档，每周四从院级质控收回病历，每份病历查看是否贫困患者并登记记录，挑选问题病历，分别登记各科整改病历登记本，整改病历星期一收病历一起发放到各科室并各科人员签字；合格病历分科室装订后按照住院号排序，制表格分别登记各科室合格病历及整改病历数量，电脑入档，整理病案号排序后上病历架子，及时追踪未归档病历（整改病历、各科室借取病历做好记录）保证病历归档装订工作。

4、每周五汇总各科室收取病历数量及问题病历数量，表格方式上报办公室；每月21日汇总各质控员查看本月病历数量盖章后上交财务科；每月21日汇总每月各科室收取病历数量、检查病历数量、整改病历数量、登统病历数量上报医务科。

5、积极完成各项本职工作，做到病历整改病历分科室登记，扶贫病历病案号排序整理分科室登记，借取病历本（各科室签名），追踪及时归档，完善病历存档信息。

6、本年度继续沿用病历按病案号排列，方便了病历的存储与查找并节约了空间；继续完善编码库，对本院诊断与编码库中不符的属编码库中诊断或手术名称不合理的进行修改，不全的诊断或手术名称进行添加；属本院诊断不规范的督促临床医师对诊断进行修改。

五、疾控工作

1. 做好食源性疾病的上报工作。2019年该项工作科室上报不及时，2020年制定上报管理制度，按制度完成检查、监督工作。使此项工作达标。

2. 传染病上报：按制度检查、监督传染病的上报管理工作，杜绝迟报、漏报，各项报表填写规范。

六、健康扶贫工作

接受省、市级检查，整理扶贫档案，接收整理文件并执行文件精神；完善大病人员资料；整理大病台账；配合扶贫检查并针对提出问题进行整改。检查扶贫病历。

对口支援：

认真完成上级交办的为辖区医疗单位进行技术支援、人员培训方面的任务。

七、其他日常工作

每月上报医疗质量服务月报、抗菌药物临床应用信息月报、上报京津冀协同发展情况、医联体情况；每半月上报分级诊疗情况；每季度上报平安医院情况、健康服务业情况；月底对科室进行考核；月底上报院刊、质控员工资、手术人次；每三个月组织参加院感委员会、输血委员会、药事委员会会议；组织召开病案委员会、医疗技术委员会、抗菌药物委员会、医疗质量委员会会议并打印会议记录。上报电子病历信息；不定期上报肿瘤发病情况；医院公众号不定期发布内容；完善社区卫生服务中心相关工作；及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务，组织安排各类社会公益性医疗保障。

八、二甲持续改进工作：

（一）医务方面：

重症病历少：努力加强医疗技术学习，开展急危重症疾病的治疗。

1、无院内制剂：各科再优化优势病种，将其中好的方剂制成院内制剂。

2、术前讨论流于形式：要求各科室按术前讨论内容执行，加强科室内涵建设。

3、病历中上级查房体现不充分：要求各科室将上级医师查房内容详细记入病历，加强科室科内学习。

4、手术知情同意书无替代方案：信息科已在电子病历系统加入手术替代方案，因科室内有未用电子病历系统，要求各科在手术知情同意书内加入替代方案这一项内容。

5、手术记录缺手术时间及出血量；各科手术记录注意别缺项目，医务科检查结果记入绩效考核。

6、中医疑难病历讨论欠规范：疑难病历讨论要求中医内容突出，记入病历。

7、手术部位标识要用不同颜色的笔标识：修订手术部位标识制度，并下发到各手术科室。

在以后的查房和考核中，着重以上方面的检查。

（二）科教方面：

科教方面：三级医师继续教育工作，以上已详述。

手术分级管理工作，以上已详述。

（三）疾控方面：未发现问题。

（四）病案方面：一、做好病历回收、归档、复印等日常工作

1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码核对和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好催交工作。做好每月各科室的归档率统计并上报医务科。

2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码核对、疾病手术分类编码核对。在完成编码核对、统计报表等工作后按病案号顺序依次上架存档。

3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。

4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续。

二、加强病案室安全管理严格遵守各项安全操作规程，注意保持库房清洁、整齐、干燥，做到防火、防潮、防光、防尘、防虫、防水工作。对上架的病历要求定期进行整理，保持清洁、整齐。