环卫工人自述
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环卫工人自述范文第1篇
[关键词] 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；超声检查；大出血；血流分级；残余肌层厚度
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0073-04
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史妇女再次妊娠，胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症之一[1]。大出血是CSP最严重的并发症，严重威胁着患者的生命安全[2-3]，因此评估CSP大出血的危险因素极为重要，对指导临床治疗极为关键。随着超声技术的不断发展和在妇产科领域的广泛应用，超声技术能为CSP的早期诊断和治疗提供依据，目前已被临床作为诊断CSP的首选方法。现对2007年5月～2015年10月河北省唐山市中医医院（以下简称“我院”）收治的B超检查资料完整的97例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨超声技术对评估CSP大出血危险因素的价值，为临床诊治提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年5月～2015年10月我院收治的CSP患者97例，均经术后病理证实。纳入标准：治疗前超声检查资料完整。排除标准：合并其他出血性疾病。根据治疗时出血情况分为大出血组和非大出血组。大出血的定义标准为出血量≥400 mL。97例CSP患者治疗中出现大出血38例，未出现大出血患者59例。大出血组和非大出血组患者的年龄、末次剖宫产时间、盆腹腔手术史及治疗方法比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 超声检查方法
采用Phillips iU22、GE Logi99彩色多普勒超声诊断仪，配备腹部凸阵探头及阴道腔内探头。阴道超声探头频率为5～9 MHz，腹部超声探头频率为3～5 MHz。患者均行常规妇科超声检查，发现可疑的剖宫产切口瘢痕妊娠后，采取多切面扫查病灶，并记录病灶的直径、内部回声、血流情况及该处残余肌层厚度。
1.3 判定方法
根据超声检查中病灶内部回声情况，将CSP分成内生型、外生型和包块型3种病灶类型[4-5]。内生型：孕囊着床于子宫切口瘢痕处较浅，向宫腔内生长；外生型：胎囊完全位于瘢痕处，即孕囊完全植入型；包块型：病灶内部回声杂乱，瘢痕处见不规则的实性包块。根据超声检查中病灶血流程度分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级：病灶有少许或无血流信号；Ⅱ级：病灶有中等程度的血流信号；Ⅲ级：病灶有丰富的血流信号，可伴有动静脉瘘。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CSP大出血患者临床特征分析
大出血组和非大出血组患者超声检查结果中病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.2 CSP大出血的多因素Logistic回归分析
多因素 Logistic回归分析显示，病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与大出血相关（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
3 讨论
1978年，Larsen等[6]首次提出了CSP的概念，随着剖宫产率的不断上升，CSP发生率也不断提高[7-11]。目前，CSP的发病机制尚未明确，多数学者认为CSP 发生的机制可能为剖宫产术后瘢痕部位愈合不良[12]，瘢痕与子宫内膜间存在裂隙[13-14]，胚胎通过瘢痕处的微小裂隙而着床[15]。CSP早期患者可无临床症状或临床表现轻微，但随着孕龄的增加，病灶直径增大及绒毛组织对肌层的侵袭，如不及时正确诊断和处理，最终导致子宫破裂、大出血[16-17]。而瘢痕组织收缩能力差，出血难止，有时需要切除子宫来挽救患者的生命[17]。因此CSP的早期诊断意义重大，评估CSP大出血的危险因素对指导临床治疗极为关键。临床研究表明，早期CSP的临床表现无特异性，容易被误诊。CSP首诊时常误诊为宫内妊娠、先兆流产或异位妊娠，常因误诊误治或诊断治疗的不及时导致大出血而行子宫切除术，使患者丧失生育能力甚至危及生命[18-20]。因此，早期诊断和合理治疗CSP具有重要临床意义。
随着超声技术的不断发展，目前已被临床作为诊断CSP的首选方法，经阴道超声检查诊断CSP的标准如下[21]：①子宫腔内正常部位未见孕囊；②孕囊或包块位于子宫峡部切口部位；③通过孕囊切面时子宫肌层连续性缺乏；④孕囊或包块周边环状血流信号明显。经超声技术诊断CSP的优势[22-23]：①探头频率高，扫面视角广。②经阴道超声检查时，在阴道内紧贴宫颈，使得图像更加清晰。③可通过病灶的回声和血流情况，对病变进行分型等，并预估预后。陈睿等[24]的研究表明，经阴道超声检查诊断CSP的符合率为91.5%，因此建议对于有剖宫产手术史的患者，人工流产手术前应常规行阴道彩超检查。Jurkovic等[25]研究表明，超声检查可作为CSP的首选确诊方法，并在其诊断及评估预后发挥着重要作用，经多因素Logistic回归分析结果显示，病灶直径、类型、病灶血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与CSP患者剖宫产瘢痕妊娠术中的出血量有关。本资料通过对97例CSP患者超声结果的回顾性分析发现，病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素，与Jurkovic等[25]结果相符。
总结CSP大出血的影响因素，考虑以下几点：①CSP患者病灶直径对CSP大出血的影响。CSP患者早期可无临床症状或临床症状轻微，常通过常规早孕检查发现，但随着孕龄的增加，病灶直径的增大，绒毛组织对肌层进一步地侵袭及对血管的破坏，可导致子宫破裂、大出血的发生，危及患者的生命安全[26-28]。本资料结果显示，治疗中发生大出血组患者病灶直径明显大于非大出血组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），多因素Logistic回归分析结果表明，病灶直径是CSP大出血的危险因素，病灶直径越大，发生大出血的概率越大。②CSP患者病灶血流分级对CSP大出血的影响。CSP患者子宫瘢痕处蜕膜组织缺乏，绒毛组织易侵袭肌层，并有新生血管生成[29]。病灶的血流分级在一定程度上反映了新生血管的密度，分级越高，新生血管的密度越大，病灶内部血管破裂的概率越大，越容易发生大出血。本资料结果显示，治疗中发生大出血组患者病灶血流分级与非大出血组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），大出血组患者血流分级中无Ⅰ级患者，明显低于非大出血组的39%。多因素Logistic回归分析结果表明，病灶血流分级是CSP大出血的危险因素，分级越高发生大出血的概率越大。③CSP患者病灶分型对CSP大出血的影响。病灶类型反映了其生长方式，外生型病灶向子宫肌层侵袭，并生成新生血管，易发生病灶血管破裂，出血的风险大；内生型病灶向宫腔内生长，其接近宫腔妊娠，出血的概率较小[30]。本研究中，大出血组患者病灶类型中内生型、外生型、包块型分别为3、13、22例，非大出血组分别为23、19、17例，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；多因素Logistic回归分析结果表明，外生型、包块型病灶发生大出血的风险明显高于内生型（OR = 11.251、5.021）。④CSP患者子宫瘢痕处残余肌层厚度对CSP大出血的影响。有研究表明，瘢痕子宫孕期发生破裂的风险是非瘢痕子宫的17倍[31]；而CSP患者发生子宫破裂的风险更高。有研究提示，CSP胎盘组织周围仅存在结缔组织而未发现子宫肌层组织及底蜕膜[4]。残余肌层厚度越薄，子宫破裂和发生大出血的可能性越大[32-33]，瘢痕处残余肌层厚度是预测子宫破裂和大出血风险的主要指标。本资料结果提示，治疗中发生大出血组患者瘢痕处残余肌层厚度明显小于非大出血组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），多因素Logistic回归分析结果显示，瘢痕处残余肌层厚度是CSP大出血的危险因素，残余肌层厚度越薄，大出血的风险越大。
综上所述，病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素，超声检查可早期明确CSP的诊断，并且能正确评估患者的预后，并对指导临床治疗有重要意义。
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环卫工人自述范文第2篇
可见，真实、人性化的德育可以震撼人的心灵，给人留下难以忘怀的印象，使学生终身受益。道德教育存在于生活中，存在于孩子们之间的交往中，存在于孩子与教师的交往中，存在于孩子们的社会交往中。
同样，我们的品德教学靠单向的灌输和空洞的说教难以深入人心，其效果也显得苍白无力。我们的课程内容应该是贴近现实社会、真实生活，帮助学生从中发现和思考问题。这首先要求我们教师做生活的有心人，能巧妙地从生活中汲取素材，在课堂上还原真实情景，以触发学生的真实感悟。
一、还原真实自我，主动反思行为
小学生年龄小，自我反思能力差，有时批评起他人来头头是道，却浑然不觉自己身上存在的问题，在老师面前还刻意掩饰、美化自己的行为。如果我们真正关注了儿童的现实表现，引导他们面对真实的自我，教育才能做到有实效性、有针对性。
比如上饶市五小的陈老师在教学《我爱红领巾》这一主题时，通过前二十多分钟的活动，使孩子们感受到加入少先队的光荣和自豪，孩子们对红领巾的爱已经到达一个。既然爱红领巾首先得好好佩戴红领巾，可是，同学们平时的表现又是如何呢？陈老师先播放了一组在孩子们课间活动时抓拍的照片，请同学们评一评谁平时把红领巾佩戴得最好，评选出“最美红领巾”。孩子们看着自己平日的形象被记录在屏幕上，既激动又紧张。
除了根据同学们的佩戴情况评选“最美红领巾”外，没有太多语言，更无批评的话语。但就在这气氛热烈无比的评选中，孩子们主动反思自己平日里的行为：获得最美红领巾的同学异常骄傲，决心一如既往，继续保持良好的行为习惯，其他同学也暗下决心，今后要好好佩戴红领巾！
接着，老师再播放一系列抓拍的真实情景：有的同学写作业时不自觉地抓咬红领巾，有的把红领巾乱揉一通塞进书包里，还有的拿红领巾蒙着眼睛玩游戏……
老师请孩子们以“红领巾的自述”为题，说说画面中红领巾的感受。同学们或许会感觉彼此的表述很有趣很可笑，可就在这让人忍俊不禁的话语中，正确的行为指南已悄悄烙在了孩子们心中。
这里的教学素材，都是老师平日里有心收集来的，老师相信，这些孩子们日常状态中最真实的画面，通过间接、迂回、暗示的形式就能释放出最大的教育能量。
二、触摸身边事例，提升自我认识
榜样的力量是无穷的，但我们在教学中展示给学生的正面事例应当是现实的、真实的，甚至是可以实实在在触摸的。在社会急剧发展变化、多种文化交汇的今天，如果我们的教育素材缺乏现实性和具体的可比性，就会陷于被动、缺乏实效，这已是不争的事实。
同样在《我爱红领巾》这一主题活动中，老师提出：除了爱护红领巾、正确佩戴红领巾外，还有哪些行为能让红领巾更鲜艳呢？助人为乐、拾金不昧等好人好事都是孩子们会想到的，为了打开孩子们的思路，使他们树立起初步的服务意识，学习利用课外时间开展自己能力所及的活动，老师列举了两个学校的少先队员们在校内外开展队活动的实例。
1.上饶市五小有一个特殊的班群――培智班，班里的几位同学是智力发育存有障碍的孩子。四（4）班的哥哥姐姐们，几年如一日地关心着他们：课间和他们快乐游戏，课余教他们学知识学本领，课外带领他们一同春游、扫墓、去敬老院、同唱生日歌……
2.六（3）班的全体同学，在日常观察中发现，许多环卫工人在劳动时没有劳保用品――口罩的保护，于是，他们萌发了筹款为环卫叔叔阿姨买口罩的想法。他们通过收集废品、街头募捐，制作手工作品义卖、上企业拉赞助款等途径，筹集了2165元钱，为叔叔阿姨们送上了3500 个口罩，使他们在劳动时多了一重保护。
环卫工人自述范文第3篇
【关键词】 子宫内膜异位症； 不孕； 腹腔镜； 药物治疗； 妊娠结局
中图分类号 R711.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0029-02
临床中将具有活力的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的其他部位引发的一系列临床症状和病例变化的现象称之为子宫内膜异位症[1]。患者主要的临床表现为疼痛、持续性加重的盆腔粘连和不孕等，翻阅近几年的调查研究发现，本病的发病率呈逐年上升趋势，以育龄女性常见，其已经给广大女性的健康造成严重威胁。不孕症包括原发和继发两种，国内夫妇不孕主要原因在女性，其发病率高达7%～10%，并且不孕女性中有25%～35%患有子宫内膜异位症，由此可见子宫内膜异位症与不孕之间的关系[2]。对于子宫内膜异位症的治疗主要采用手术的方式，而单纯的手术治疗复发率较高，因此在临床治疗中往往联合药物治疗。本研究特针对腹腔镜联合药物治疗对于子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠结局的影响进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2015年1-6月收治的子宫内膜异位症合并不孕患者140例进行研究分析，按照入院的时间先后分成两组，其中，研究组患者70例，年龄20～46岁，平均（32.31±3.46）岁，
发现不孕时间1～12年，平均（4.68±2.03）年，原发性38例，继发性32例，子宫内膜异位症分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级23例，
Ⅲ级26例，Ⅳ级10例；对照组患者70例，年龄23～47岁，平均（31.35±3.94）岁，发现不孕时间2～11年，平均（5.64±4.02）年，原发性39例，继发性31例，其中子宫内膜异位症分级：Ⅰ级
9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级28例，Ⅳ级9例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 不孕、子宫内膜异位症诊断标准
（1）不孕：存在正常性生活，并且未采取任何避孕措施≥1年未妊娠者。其中未避孕≥1年未妊娠者为原发性不孕；既往有妊娠史者≥1年未妊娠即为继发性不孕。（2）子宫内膜异位症：腹腔镜下盆腔器官（如卵巢、子宫直肠陷凹、宫底韧带、阴道直肠隔、腹膜脏层等）可见子宫内膜异位病灶，进一步通过病理检查确诊[3]。
1.3 子宫内膜异位症复发标准
（1）术后症状缓解，3个月后再次复发并且加重；（2）术后盆腔体征消失，再次出现后加重；（3）超声结果显示新的子宫内膜异位症病灶[4]。
1.4 方法
1.4.1 手术方法 两组患者均实施腹腔镜手术治疗，麻醉后实施腹腔镜下诊断和治疗，建立CO2气腹，将直径10 mm的套管针穿刺进入腹腔，实施腹腔探查，然后在两侧的下腹部分别穿刺入10 mm和5 mm套管针。具体的操作如下：采用粘连松懈术和异位病灶电凝术，对粘连的盆腔进行分离，恢复其解剖结构，对于存在明显色素沉着的病灶进行双极电凝，对可疑的白色病灶继续予以热色试验，然后进行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除，分离粘连，并钝性分离输卵管周围粘连。对于伞端闭锁的患者实施输卵管造口术。然后灌洗腹腔，吸出腹腔内积液，采用生理盐水灌洗，至清洗液清透为止，然后将所有患者的组织标本送病理检查。
1.4.2 药物治疗 术后研究组患者予以药物治疗，术后1～3 d予以患者孕三烯酮口服治疗，2.5 mg/粒，1粒/次，2次/周，治疗6个月；同时联合醋酸曲普瑞林肌内注射，3.75 mg/支，1支/次，1次/4周，治疗3个月。
1.5 观察指标
观察两组患者术后成功妊娠率和术后复发率。
1.6 统计学处理
应用SPSS 18.0软件对本次研究所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者术后成功妊娠率比较
分析结果发现，研究组中成功妊娠患者29例，未孕41例，成功妊娠率为41.43%（29/70）；对照组中成功妊娠者15例，未孕55例，成功妊娠率为21.43%（15/70），两组成功妊娠率比较差异有统计学意义（字2=6.495，P
2.2 Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者与Ⅲ期、Ⅳ期患者成功妊娠率比较
两组Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者成功妊娠患者数为25例，未孕42例，成功妊娠率为37.31%（25/67）；Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜异位症患者成功妊娠患者数为16例，未孕57例，成功妊娠率为21.92%（16/73），Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜异位症患者成功妊娠率比较差异有统计学意义（字2=8.647，P
2.3 两组患者复发率比较
随访观察发现，研究组中有2例患者复发，复发率为2.86%（2/70），对照组中有19例复发，复发率为27.14%（19/70），两组患者复发率比较差异有统计学意义（字2=16.187，P
3 讨论
子宫内膜异位症是妇产科临床中常见的疾病之一，对女性的生育具有较大影响，据相关资料调查显示，子宫内膜异位症患者中大约有30%～50%的患者合并不孕症，对于年轻的女性患者而言，对其心理造成严重的影响，为此，临床不断研究旨在于找寻一种安全、合理、有效的治疗方法，目前临床中首选腹腔镜手术治疗，这种富有微创理念的治疗手段对于疾病的诊断以及病灶的清除均具有显著效果，能够重建盆腔的解剖结构，大大增加了受孕的几率[5]。
腹腔镜手术治疗已经成为目前临床用于治疗子宫内膜异位症患者的首选方法，轻型的子宫内膜异位症同时合并不孕症的患者，导致其不孕的机制除了与腹腔内的微环境的变化有关外，还与子宫内膜中组织因子的表达增强有关[6]。有研究者认为子宫内膜异位症患者的腹腔液中肿瘤坏死因子水平增加，而肿瘤坏死因子对卵巢颗粒细胞合成孕激素的过程具有一定的抑制作用，继而影响卵泡发育。还有人认为子宫内膜异位症的患者腹腔液中的白细胞介素、单核细胞均较健康女性高。以上所出现的微环境的变化，对受精、卵细胞分裂等生殖过程具有一定阻碍作用，继而导致不孕[7]。
腹腔镜手术能够对病灶进行处理，继而减少腹腔内导致微环境变化的影响因素，进一步降低腹腔内的细胞因子和炎症因子。虽然腹腔镜手术治疗效果较好，但有研究者表示，一般术后3年的妊娠率并不高，这也表示术后患者的生育能力明显较正常女性低[8]。进一步分析原因，可能是因为手术治疗仅仅能够对部分内膜异位症进行处理，而对于较小的病变难以彻底清除，并且术后会随着年龄的增加出现复发，还会影响妊娠结局。所以临床认为手术联合药物治疗对于子宫内膜异位症合并不孕症患者的治疗有一定的促进作用，并且有一定的必要性。临床中常用的药物有孕三烯酮、醋酸曲普瑞林等，前者是一种激素衍生物，对促性腺激素释放具有一定的抑制作用，继而抑制卵巢功能，并且还可直接作用于内膜的雌激素和孕激素受体，进一步达到良好的抗雌激素、孕激素效果。
本次研究结果显示，采用腹腔镜联合药物治疗的患者术后成功妊娠率明显较单纯腹腔镜治疗的患者高，并且轻型患者的治疗效果更佳，差异均有统计学意义（P
综上所述，腹腔镜手术用于子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗效果显著，能够提高患者妊娠率，尤其是对于Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症的患者，联合药物治疗效果更佳。
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