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【关键词】 幼儿教育 小学化 弊端 期望值
【中图分类号】 G612 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-067X(2014)09-068-02
近十年来国内外有关研究表明,学前期是人的社会、情绪、情感、性格和认知等方面发展的关键阶段,也是人的一生中发展速度最快,可塑性最强的时期。如果在这一时期儿童没有得到科学的、适宜的、良好的教育,以后再来弥补,家庭和社会得付出极大的代价,而有些既成的事实是无法挽回的。然而,在我国当前幼儿素质研究中,幼儿教育“小学化”是幼教领域里的一个悬而未决的理论与实践课题,至今为止无人对此进行比较系统的、深入的理论研究。为此,本文在珠海市斗门县小星星幼儿园园长陈玉花的《幼儿教育小学化倾向亟需纠正》的研究基础上,从幼儿教育小学化的定义、具体表现、原因、弊端以及纠正措施等方面进行分析。
一、幼儿教育小学化的定义
幼儿教育小学化指的是幼儿园在教育教学实践中将幼儿当作小学生来要求,企图拔苗助长的一种做法,这是珠海市斗门县小星星幼儿园园长陈玉花给幼儿教育小学化下的定义。在此基础上,我认为:幼儿教育小学化指的是幼儿园为了适应部分家长的错误需要,在教育实践中将幼儿当作小学生来要求,企图拔苗助长的一种教育形式。
二、幼儿教育小学化的具体表现
一是在行为规范方面,要求幼儿像小学生一样遵规守纪,少动少玩。不少幼儿园将小学对学生的行为规范要求搬到幼儿园来,往幼儿头上套。比如对教师要绝对服从,要听话,不许顶嘴,不许辩解;上课要专心听讲,不许开小差、玩小动作、说话,坐姿要端正,精神要集中,回答问题要举手;课间要安静地休息或做游戏。这些要求用于规范小学生的行为尚且有失偏颇,用于规范幼儿的行为就更显得荒唐。二是在学习知识方面,要求幼儿尤其是即将升入小学的大班孩子像小学生一样以学为主,刻苦学习。不少幼儿园不注重培养幼儿的综合素质,不是组织幼儿从游戏中学习,而是要求幼儿像小学生那样做作业,讲课则一味向幼儿灌输知识,缺少教具演示,缺少图案色彩,缺少生动的游戏。
三、幼儿教育小学化弊端
过高的要求,简单下放小学教育内容式的早期教育,在我国一些不懂早期教育意义、但又望子成龙心切的家长身上时有发生。他们并不清楚,这番学习往往换来的是对幼儿求知欲望的压力,是最不利于智力发展的结果。
(一)违背幼儿身心发展规律
《幼儿园工作规程》的基本精神是在教育过程中以儿童为主体,尊重儿童身心发展规律,为儿童将来进入社会做好充分的准备,幼儿教育小学化违背了幼儿身心发展水平和年龄特征,利用幼儿期可惜塑性和有吸收力的特点强行灌输给幼儿一些小学阶段才开始学习的知识和技能,以传授知识和应付考试为主要目的。它更多地地关注那些外显的、成果化的知识和技能,而对于一些内在的、使幼儿具有发展潜力的、素质方面的基本特征关注不够。这种训练导致儿童过早的就厌倦学习,抵制接受新事物,许多孩子的日常生活是在父母安排下有计划、有步骤地在紧张与不快乐中度过的,这无形中的抑制了孩子潜能的充分发挥。许多家长在“教育”的幌子下,孜孜不倦“训练”下一代,严重摧残了儿童创造的灵感、身心健康、无情地剥夺了孩子本该享有的幸福童年。
(二)与社会要求相脱节
幼儿教育小学化完全违背了幼儿教育的规律和宗旨,不符合新世纪用人的需要。幼儿教育虽与培育人才相距较远,但却是人才培育链条中最基础的一环,将在幼儿未来的成长中起到重要的基础性作用。幼儿教育必须与社会对人才的需求紧密结合,按照社会用人需要来培育幼儿,然后让幼儿再经过初等、中等、高等阶段的教育,成长为社会有用之才。
(三)与小学教育相脱节
幼儿教育小学化要求幼儿像小学生那样学习知识,这种拔苗助长的做法,结果将会适得期反。首先,幼儿园对知识的强化灌输和强制学习的做法淡化了幼儿的学习兴趣,败坏了幼儿学习的胃口,使部分幼儿对学习产生不同程度的害怕乃至恐惧,厌学情绪由此而生;其次,由于幼儿园抢先了小学低年级的部分知识,幼儿到了小学上这些课程的时候,容易因为“我已懂”而不专心听课,不认真学习,反而会使部分幼儿养成不认真听课、不完成作业等不良学习态度;第三,幼儿园学过的知识到了小学再学一遍,这是教育资源的一种浪费;第四,幼儿园开设的一些课程未能与小学课程相衔接,如英语,从小学一年级就开设英语课的学校不普遍,即使幼儿园英语学得再好,到了小学三年级、四年纪开设英语课的时候,原来在幼儿园所学的知识早就忘光了。
五、纠正幼儿教育小学化的措施
(一)进一步加大教育部门对幼儿教育的指导、监督和管理的力度
幼儿教育事业关系到21世纪中国现代化建设大业,教育部门应充分发挥其政府职能部门的协调作用,加强对幼儿教育的宣传,让全社会充分认识幼儿教育的宗旨、意义和目的,纠正“小孩子上幼儿园就是学习知识”的错误认识,调整对幼儿园的评价标准,懂得成功的幼儿园并不在于向幼儿传授了多少知识,而在于培养幼儿的集体意识、自主能力和奋发向上的精神,促进幼儿健康成长。
关键词:身体哲学;身心二元论;体育教育;边缘化;学校体育
中图分类号:G807 文献标识码:A文章编号:1006-2076(2017)03-0106-04
Abstract:Studying the marginalization of physical education by the perspective of body philosophy, it helps us clarify the ideological root of this phenomenon from the perspective of philosophy. Using the literature method, the paper discusses the relationship between the mistakes recognition of body and mind in the “mind-body dualism”, and analyzes negative effect of these the mistakes recognition in the P.E. practice, and then puts forward some countermeasures to improve the status of school physical education. Research suggests: In essence, the human body is "social body", and the school sports is the whole education which is geared to the needs of personal "social body" and play a special and important role in the cultivation of the whole person; The “mind-body dualism” contains the extending of "mind" and derogation of "body", and is the ideological root of the weakness of physical education; In order to make physical education return to its core status in school, we should complete the disenchantment of mind in the education ideology, promote the reform of the curriculum and the education evaluation in the education system, and build total involvement mechanism for the physical education work in the implementation process of education.
Key words: body philosophy; mind-body dualism; physical education; marginalization;School PE
全面提高W习者的素质和能力,是我国教育的根本目的,而要实现这一目的,就需要实施德育、智育、体育、美育在内的全面发展教育。“健康之精神寓于健康之身体”,体育对个体的全面发展至关重要,它是个人发展以及开展德育、智育、美育的基础性教育。在应然层面上,体育不仅是教育的应有之义,而且处于非常关键的位置。然而,受主智主义和功利化教育倾向的影响,在我国的学校教育体系中,体育却居于一个“食之无味,弃之可惜”的边缘位置,这与它本应有的重要性形成了巨大反差。学校体育的边缘化,在很大程度上和我们对“身体”的不当认知有关,而传统的“身心二元论”恰恰是诱发学校体育走入发展困局的重要根源。从对身体的“再认”出发,完成对“身心二元论”的祛魅,有助于我们破除主智主义与功利主义的藩篱,使体育重回学校教育的中心。
1 学校体育:面向“社会身体”的整体教育
教育,是专门培养人的社会实践活动,在教育中,怎样的“人”才能算作一个“真正的人”、如何去培养一个“真正的人”始终是两个不易回答但又至关重要的问题。虽然不同国家、不同学者对于“真正的人”的理解千差万别,学校教育目的的表述也不尽相同,但培养以“身心健康”“全面(或和谐)发展”为主要表征的“全人”已成为绝大多数教育目的共同关注和强调的一项基本内容。
我国将“培养德智体全面发展的社会主义事业的建设者和接班人”作为各级各类教育的总目的,在这一目的中,同样蕴含着对“全人”目标的不懈追求。在我国,“全人”的培养主要依托于全面发展教育,其中主要包括德育、智育、体育、美育四个方面,尽管它们各有其侧重点,但却共同进行着对学习者的培养与塑造。体育在全面发展教育中有着特殊的地位和作用。从理论上看,体育虽然挂着“体”的名号,但这里“体”并不就是指“生物身体”。换言之,体育所能做的,绝不局限于“生物身体的教育”,它不单在对人体质、体态、生理机能、运动能力等一些生物指标予以改善,而且包含着“育智”“育德”“育美”的成分和功能,能够对学习者的智能、道德、审美进行积极干预和影响,从而推动学习者各项素养的全面发展。
尽管体育有着如此丰富的功能,但在现实的学校教育中,体育却时常被误认当作是“生物身体的教育”。导致这一问题的原因有很多,其中很重要的一点就是我们对“身w”的认识或有偏差。长时间以来,无论是欧美哲学还是中国哲学,都习惯于将“人”分化为“身”“心”两个相对独立的维度进行理解,并在此基础上逐渐发展出了“身心二元论”。在“身心二元论”的理论体系中,人的身体是和“意识”相对的一个范畴,它主要是人先天遗传而来的一些生物特性,涵盖我们的肌肉、骨骼、器官等人的物质性方面。这里,由于人的身体和动物的“身体”都是自然的存在物,尽管人类可以通过运动、医疗、保健的方式维护甚至增强自己的身体,但它依旧受制于生老病死的自然规律,人类不能对其进行充分的控制和改造,所以,人的身体和动物的“身体”只在结构、形态、力量方面有所不同,但在性质上却没有根本区别,即所谓“人作为自然的、肉体的、感性的、对象性的存在物,和动植物一样,是受动的、受制约的和受限制的存在物。[1]”与之相对,“心”则是指我们平日所说的人的“感性”和“理性”,它是和“身体”相对的智慧、道德、审美、兴趣等一切和人的主观意识有关的内容。与身体的“生物性”不同,“心”具有典型的社会性,它不仅是人类借以认识世界、改造世界的强大工具,而且还是区分人和动物的最主要标准。正是在“心”的指导下,人类能够进行与动物完全不同的“有意识的实践活动”,进而创造出了一个“属人的世界”,就此,“人与自然的关系出现了一个巨大的颠倒,本来是人来源于自然,实践活动却使人成为了自然力量的‘主宰’,本来自然是‘万物之母’,实践活动却更新了存在样式,成为了理解现存世界的‘本源’[2]。”
人和动物同为自然界的存在物,的确有千丝万缕的联系,尤其在人的生物性方面,更是有很多和动物相似和相近的地方。然而,人之所以是人,绝不单是因为人有与动物不相同的体貌体态,更多的是因为人有思想,能够依靠思想之于客观世界的反作用,去认识自然、改造自然,而无需像动物那样,仅仅在消极地适应自然,“动物是和它的生命活动直接同一的。动物不把自己和自己生命活动区别开来。它就是它自己的生命活动。[1]”从这一点上来讲,“身心二元论”确有其道理。但与此同时,“身心二元论”也存在一定的缺陷,它对“身体”的描述并没有真正揭示出人身体的本质,进而导致它区分人和动物的标准也出现了偏差。我们试从以下两个方面对“身心二元论”的不合理之处进行考察。
首先,“身心二元论”没有看到人的身体其实是建立在一系列生理指标基础上的“社会性身体”,它和动物那种自然而然的“生物性身体”有着根本性质的区别。如果仅从体貌体态、骨骼肌肉、体质健康、运动能力等一系列生理指标的角度去考察人的身体,那么它确实是生物性的,而且这种生物性甚至不及自然界中的很多动物,即“凡人之性,爪牙不足以自守卫,肌肤不足以捍寒暑,筋骨不足以从利趋害,勇敢不足以却猛禁悍[3]。”但是人的特殊之处就在于,不仅他的意识是社会性的,而且他的身体其实也早已被打上了社会的烙印――我们的身体如何养护、如何发展、如何行动,不仅和整个社会所能提供的条件有关,而且还需要遵从社会的规范和要求,换言之,个人的身体,总是和他所处的社会与时代相一致,而个人的身体所表现出的生物特性,其实是历经社会改造后的“非完全意义上的生物特性”。所以,我们的身体貌似是和动物一样,都是自然的产物,但已经进化为了一种深受社会影响的“社会性身体”,而这种“社会性身体”,同样是区分人与动物的一个重要标准。
第二,“身心二元论”缺少了对人“身”“心”的一体化思考,割裂了人身心发展的完整性。人类很早就开始将“人”分为身体与精神的两个部分,认为物质的身体会死但精神的灵魂却不会熄灭。其后,经过柏拉图、亚里士多德、笛卡尔、斯宾诺莎等历代哲学家的努力,“身心二元论”得到了不断丰富和发展。“身心二元论”的基本主张便是身心有别、身心有各自的运行模式和功能,由此,身体和意识被分成了两个有一定联系但又彼此独立的领域,如身心二元论的集大成者笛卡尔就认为,人的灵魂和肉体是彼此分离的,灵魂可以离开肉体进行独立的思想,并通过思想获得永生[4]。事实上,虽然我们可以在理论层面对人的身体和意识分而论之,但在现实中却几乎不可能将身体和意识完全剥离开来,如我们做出的身体动作,或者我们进行的理性思考,都属于身心协同作用的结果。这也就是说,人身体的发展和行动是在意识的干预下实现的,而意识的形成也是在身体的基础上实现的,人之为人的特殊性,是在身体和意识的协同机制中形成的。
综合以上两点可知,一则,由于人的身体是“社会身体”,所以,我们不应只在生物学的意义上关注“身体教育”,把学校体育当成是针对学习者的体质健康教育、运动能力教育,而应将体育看作是学习者完成身体及意识社会化的一条途径,多从学习者社会行为、社会意识、社会生活能力养成的角度看待体育的功能和价值。再则,由于人的身体和意识是不可分割的,所以,我们在体育教育的过程中就不能忽视学习者身体和意识的任何一方,而要对二者全面兼顾,尤其是要善于利用体育对智育、德育、美育方面的积极作用,使体育教育走出“只要身体不要精神”的错误角色定位。
2 源自身心二元论羁绊:走向弱势的学校体育
学校体育是面向学生社会身体的整体教育,因此,它对于学生主观精神世界的发展和塑造不仅是必须的,而且是有益的。但由于受“身心二元论”的影响,在很多人眼中,身体和精神相比总是处于一个附属的次要位置,身体的发展甚至会在一定程度上损害我们的精神。
在人类社会早期,身体尚有非常好的“社会声誉”,它经常被看作是“造物主”(或大自然)的杰作,如奥林匹亚运动会的出现,就同古希腊人借助健美的体魄向诸神致敬的有关。然而,随着理性地位的不断提高,社会的“身体观”也悄然发生了改变,“在二元对立的西方传统文化中,身体在真理的追求和知识的获得中一直处于被贬斥和受压抑的地位[5]。”意识和身体,两个本彼此关联的要素,就此被割裂为了两个独立的系统,并被贴上了“高尚”和“低劣”的标签。如古希腊三杰之一的柏拉图,曾提出哲学史上著名的“理念论”,其中认为揭示出世界普遍规律的“共相世界”才是永恒和完美的,而想要进入“共相世界”,就需要依靠我们体内灵魂的“回忆”。这是因为,灵魂在进入身体之前,其实已经“看”到过普遍理念,可却在进入身体后就把理念遗忘掉了,所以,身体不仅无助于内心的发展,而且还可能会对我们发现真理造成阻碍。也正是由于这样的原因,当柏拉图谈到人的身体时,就提出了如下论断,“肉体在所有的地方设置了障碍,扰乱了我们的心,使我们混乱,吃惊,其结果是肉体使我们看不到事物的本真。如果想纯粹地看事物,必须离开肉体,根据灵魂,关照事物[6]。”柏拉图的学说对西方哲学的发展以及人们对待身体的方式产生了非常大的影响,以致中世纪时很多人都把身体视为“灵魂的牢笼”,希望通过对肉体的虐待和摧残拯救灵魂。无独有偶,中国古代社会也未对身体表现出“友好”和“包容”态度,程朱理学所提倡的“存天理,灭人欲”,本身就蕴含着对作为人各种欲望产生根源的身体的否定。
从历史上来看,无论是东方还是西方,体育都曾经是学校教育的一项核心内容,那时人们对体育的理解也远超于“身体教育”本身。但随着“身心二元论”向教育领域的渗透,体育在学校教育中的地位受到巨大的冲击和挑战。在很多人看来,既然身体不那么重要,那么与身体直接相关的体育自然也就没有多大的意义和价值,再加之教育功利化倾向的不良影响,一味强调书本知识的学习、忽视身心均衡发展的“主智主义”逐渐成为学校教育的主导思想,而体育由于并不传授和考试相关的知识和技巧,也就此走向了弱势。
在我国,学校体育的边缘化主要表现为两个方面。第一方面是面向大多数学习者的“教育性体育”不被重视,经常被排在和“智育”关系紧密的“主科”教育之后。“教育性教育”主要是指不以比赛升学为目的,而关注大多数学生全面发展的体育教育类型。尽管“教育性体育”的重要性被一再强调,但由于现阶段体育尚未进入高考,和语数外这些传统意义上的“主科”相比,体育并没有得到学校、教师、家长真正重视,往往处在一个“说起来重要,做起来不重要,忙起来不要[7]”的尴尬位置。在日常生活中,学生常身陷“题海”和各式各样的课外辅导班,一旦面临考试升学的压力,他们参与体育活动的权力就会被“束之高阁”,而我国青少年的体质健康水平长达20余年持续下滑[8]就与此有着非常大的关联。第二方面是面向小部分学生的“功利性体育”备受重视。“功利性体育”是以升学、竞赛为主要目标的教育。尽管这类体育只面向少数学生且偏重学生“生物身体”的训练,但由于和升学及学校的声誉相关,却很受学校和家长重视。“功利性体育”的存在确有其合理性,对竞技体育后备人才的培养更是非常重要。然而,这种急功近利的“重视”其实恰恰折射出了学校体育现阶段被边缘化的现实处境,即我们看重的既不是学校体育对人综合素质的培养功能,也不是学校体育对竞技体育可持续发展的功能,只是因为学校体育能为我们在短期内带来利益我们方才重视它,由此可见学校体育之弱势。
3 超越主智主义:学校体育核心地位的复归
学校体育是构建学习者完整“社会身体”的教育,它对学习者的健康发展、终身发展绝不是一道可有可无的选择题。学校体育的被边缘化的现实处境,既和我国“主智主义”的文化传统以及现阶段教育的功利化倾向有关,也和不完善的人才选拔制度以及教师、家长的教育观念有关,所以,消解“身心二元论”对我国学校教育的影响,改变学校体育的现实处境,是一个涉及对教育观念、教育制度、教育实施过程等多维度进行优化的系统工程。
第一,从教育观念来看,无论是学校管理者、教师还是家长,都要改变对“身体”的错误认识,完成对意识尤其是理性的祛魅。学校体育面临的是“身体解放与束缚的题[9],”“身心二元论”基本立场之一就是意识高于身体,意识(最主要理性)对人类发展的价值远胜于身体。经由上文分析可知,人类的身体虽然有生物性的一面,但社会性才是主导的一方,“社会身体”不仅没有和意识存在性质和地位的差别,而且还是产生意识的物质基础,正如哲学家梅洛-庞蒂所认为的那样,“不应该把生存或在世存在与作为其肉身性前提的东西区分开来:身体应该完全被定义为在世存在[10]。”因此,“身心二元论”对身体和意识关系的判断本就是错误的,而建立在这种判断基础上的“主智主义”和对理性的过度神话也必然是错误的。所以,学校管理者、各学科教师以及学生家长,都要积极转变以往对于身体、体育的不当认知,看到身体和体育对个人非生物性因素(如理性、道德)发展的积极作用,从而产生让学生参加体育活动的意愿。另外,虽然当前人才选拔制度中的“应试”倾向很难在短期内得到根本性的扭转,但这并不是说学校教育就只能一味地去顺应这种倾向。学校管理者、教师和家长要在自己力所能及的范围内改变体育和智育在现阶段的不对等关系,为学生创设参与体育运动的时间和空间,鼓励他们既要读书又要运动,养成热爱运动的良好习惯。
第二,从教育制度来看,应不断推动课程改革和教育评价制度的改革。短期内,我们应进一步完善学校教育的整体课程框架,在适度减小智育类课程所占比重的同时,提高体育类、生活技能类课程的比重,给学生在校内留出更多进行体育运动的时间。另外,还要更新体育课程的内容,提高体育课程的趣味性、实用性,并改进体育课程的学业评定方式,在进行学生评价时多以运动参与频次和体质健康状况作为评价标准,从而规避以“智育的形式和要求”开展体育。长期来看,教育评价方式的改革应成为推进学校体育工作的重中之重,要在学校评价、学生评价中真正融合培养学生综合素养的要求,将体育作为评价学校和学生的核心指标。
第三,从教育实施过程来看,应弱化教育的功利化倾向,同时要构建学校体育实施工作的全员参与机制。一方面,虽然高升学率能够快速提高学校的社会声誉,但学校管理者和教师更应长远地看待人的培养及学校的发展问题,应弱化“唯升学率是问”、“唯考试分数是问”的功利心态,更多地站在为个人健康成长负责、为社会造就合格公民的角度去培养学生,将国家近些年颁布的旨在推动学校体育工作的各项政策真正落实在办学的过程中,开足、开齐体育课,鼓励学生参加体育锻炼。另一方面,虽然体育课由体育教师来上,但达成体育的目标从来却不只是单靠体育教师就能实现的,因此,我们在学校教育中应确立一种“泛体育教育观[11],”不仅体育教师,包括其他学科的教师都应参与到学校体育的工作中来,形成学校管理者和全体教师的“体育意识”,进而创设重视体育的校园文化。
参考文献:
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在站的xx高学子们,我们都曾在过去的学业里拥有过辉煌,也都曾是各自学校里的风云人物。今日,xx高将我们会集在一起,是为了创造出更多国家栋梁之才,能以少年之强而雄于地球。所以,国旗下的讲话:坚持梦想,实现蜕变
在站的xx高学子们,我们都曾在过去的学业里拥有过辉煌,也都曾是各自学校里的风云人物。今日,xx高将我们会集在一起,是为了创造出更多国家栋梁之才,能以少年之强而雄于地球。所以,在这庄严地五星红旗下,请大家扪心自问,自己是否为理想而一直坚持了下去,是否为了当初对老师、对父母的一句承诺而坚定不移勇往直前了呢?我承认我放弃过。初进xx高,是怀着振兴家族的抱负与渴望。然而,原本不够坚强的意志有被外界美好的事物所迷惑,一向自以为聪明的自己却被接踵而来的考试所压垮,直到击溃。印象里那成为我高中生涯最黯淡的一段时光,失败的阴霾好像永远笼罩在我的身上。终于,我沉默,沉沦,束手无策,活在自己所虚构的世界里,暗无天日。直到有一天,我看到老师上课不再理睬我的发呆,我看到父母不再过问我考试的成绩、班里的表现;我看到曾经落后于我的同学也能轻松地甩开我几十分,那一刻,我才意识到我真的大错特错了。但我还来得及去挽救,我需要一个全新的蜕变,从潜意识里开始的完完全全的改变。记得那是一个相当冗长而艰涩的历练过程,恰如孟子所言:“人恒之,然后能改。困于心衡于虑而后作,征于色发于声而后喻。”蜕变是超越,是顿悟,是重生。吴下阿蒙,士别三日当刮目相待,是蜕变;浮士德,历尽艰险,终得幸福,是蜕变;越王勾践,卧薪尝胆,十年破吴,是蜕变;犹太民族,从流离失所到中东建国,更是伟大的蜕变。而在站的各位不是经历了一次又一次的蜕变,最终成为现在这个成熟,坚强的自己吗?
高三的同学们,在已经度过的高一高二的时光里,你是否有许都时间不知所措,有许多时间在QQ上闲聊,有许多时间在网络游戏里厮杀。有一天过去了,突然发现自己没有认真做过几次作业,突然想起自己从来没有到过办公室问老师,虽然包里有很多深奥的教科书,虽然你的父母为自己出人头地的买了这个那个的关系,却也不知何用。又突然发现,高考就在眼前了。所以,自己没有坚持去努力学习过,就不要说上课听不懂,不要说老师不关心,不要说对学习不感兴趣,不要说学校条件不好,堕落不需要理由,只需要借口。但请你们记好了,你的父母正在为你不停的打拼,这就是你必须要坚持的理由!最后,我想借用去年二年级九班的宣誓词作为结尾以勉励大家:或许曾经迷惘,或许曾经哀伤,然而,没有地狱的锤炼,哪来建造天堂的力量。没有流血的手指,哪能弹出世间的绝唱。而今的我们,每一次的昂首,都是生命中永远的从容,每一次微笑,都是擦干眼泪后的坚定。我们要:刻苦学习,努力拼搏,勇往直前,绝不言败。
【摘要】 目的 探讨急性肺血栓栓塞症(acute PTE)患者凝血纤溶系统部分抗凝、促凝因子的变化及其临床意义。方法 入选60例急性PTE患者,其中大面积急性PTE 10例,非大面积急性PTE 50例;40例正常人(对照组);采用凝固试验定量检测法测定三组的血浆蛋白C(PC)、血浆蛋白S(PS)活性;采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血栓调节蛋白(TM)。结果 PC、PS活性:急性大面积急性PTE组分别为(69.5±21.7)%、(69.1±14.4)%;非大面积组为(93.1±18.8)%、(83.3±18.9)%,均显著低于正常对照组的(105.5±27.7)%、(112.4±28.6)%(P均<0.01);大面积组PC、PS活性显著低于非大面积组(PC:P<0.01,PS:P<0.05)。TM含量:急性大面积肺栓塞组分别为(19.7±10.2)ng/mL,非大面积组为(16.6±10.0)ng/mL,均显著高于正常对照组的(7.5±4.3)ng/mL(P<0.01);大面积和非大面积比较差异无统计学意义。病例组PC、PS阳性率分别为20.0%、26.7%,明显高于正常对照组的5%、5%(P<0.05),比数比(OR)和95%可信区间依次为4.75(1.16-19.3)、6.9(1.75-27.2)。结论 血浆PC、PS活性减低容易发生肺栓塞,PC、PS活性减低的程度与栓塞病情程度有正相关性;血浆TM水平显著增高,提示各种因素引起肺血管内皮损伤是发生PTE的高危因素。
【关键词】 肺栓塞 蛋白C 蛋白S 血栓调节蛋白
近年来由于诊断意识的提高和影像学技术的飞跃发展,使得肺血栓栓塞症(PTE)诊断率明显提高,国内肺栓塞的发病率较上世纪逐年上升,未经治疗的急性大面积肺栓塞致死率在10%~30%,慢性期常引起致残性的慢性肺血栓栓塞性的肺动脉高压,严重危害人类健康。探讨PTE形成的机制及可能的危险因素,可以指导临床采取合理的预防及治疗措施。本文检测血液中部分促凝及抗凝因子缺陷与急性肺栓塞发生的相关性,为临床提供诊治及预防依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 急性肺血栓栓塞症(acute PTE)患者60例(病例组),男33例,女27例,年龄(53±6)岁,其中大面积急性PTE 10例,非大面积急性PTE 50例。入选标准:(1)为我院2005年8月-2006年8月经螺旋CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography,CTPA)确诊的PTE患者。诊断依据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1];(2)本次症状加重或有实证材料证实本次栓子脱落在1个月之内;(3)年龄<65岁;(4)未经溶栓或抗凝治疗者;(5)排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压、妊娠、服用避孕药、恶性肿瘤、风湿性疾病、冠心病、高血压、糖尿病、心功能不全、手术、外伤患者。
正常对照组40例,男女各20例,年龄(50±9)岁,选取健康成年人,年龄与PTE相近、女性未服用避孕药、不处于妊娠、围产期。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 PTE患者均在确诊后未经溶栓、抗凝治疗前,抽取静脉血,依试剂盒要求处理保存标本。同期采取对照组人群血样处理保存。
1.2.2 指标的检测 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血栓调节蛋白(TM)含量,采用凝固试验定量检测法测定血浆蛋白C(PC)、血浆蛋白S(PS)活性。PS、PC试剂盒均购于上海太阳生物技术公司,TM试剂盒购于美国GBI国际有限公司。参照正常参考值及文献,以PC<70%、PS<70%作为PC、PS缺陷的阳性指标,计算大面积PTE组、非大面积PTE组阳性率,并对此阳性率进行比较。
1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用SPSS 11.5软件进行统计学分析,两组间均数的比较采用t检验,两组间率的比较采用χ2检验。以阳性作为暴露因素,计算其比值比(OR),采用OR来估计各研究指标阳性与PTE的关联强度。
2 结果
2.1 两组对象各监测指标比较(表1)
血浆PC、PS活性,急性大面积PTE组显著低于对照组(PC的t=3.818;PS的t=4.616;P<0.01),非大面积PTE组显著低于对照组(PC的t=2.518;PS的t=5.800;P<0.01),急性大面积组显著低于非大面积组(PC的t=3.536;PS的t=2.247;P<0.01);血浆TM含量急性PTE组。
表1 PTE患者及正常人各项指标变化情况(略)
与正常对照组比较*P<0.01;大面积与非大面积PTE组比较P<0.01,P<0.05
2.2 各危险因子与PTE危险性(单变量分析),见表2
病例组PC、PS阳性率显著高于对照组(P<0.05及P<0.01);各组OR值均大于1.0。
表2 危险因子与PTE危险性(单变量分析)(略)
3 讨论
PTE发病机制极其复杂,常有诸多因素的综合参与,Virchow提出血栓形成的三个基本要素,即血流淤滞、内皮损伤和高凝状态至今仍是解释血栓形成最根本的机制。
本研究结果显示PTE组PC、PS活性显著低于正常对照组,急性大面积组显著低于非大面积组,PC、PS活性减低与PTE的发生有关。PC和PS都是由肝细胞合成的依赖维生素K的蛋白质,是体内重要的抗凝蛋白,其活性减低直接影响凝血-抗凝机制的平衡,导致血液高凝状态,诱发血栓形成,与Virchow理论血液高凝状态是血栓形成的最根本机制相符。庞宝森等[2]研究了PTE患者PC、PS血浆含量,提示PTE组PS含量显著高于正常对照组,PC变化不大。血浆PC、PS检测包括抗原含量和活性检测,其缺陷有两种类型:I型活性和抗原含量都降低,II型抗原含量正常,活性下降。庞宝森等恰好研究了PC、PS缺陷的另一种类型,但与本研究总的结论基本一致,即PTE患者存在PC、PS缺陷。
PTE与DVT是同一疾病的不同阶段,统称为静脉血栓栓塞症,有共同的发病机制,在对DVT的研究中,Shen[3]等报道了中国台北地区患深部静脉血栓的致病原因,结果显示58.8%患者存在抗凝血酶-III(antithrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ)、PC、PS缺陷。Liu[4]等报道在选择性静脉血栓患者中AT-Ⅲ、PC、PS缺陷发生率达53.2%。
本研究PC、PS缺陷发生率分别为20.0%(12/60)、26.7%(16/60),白春梅等[5]对静脉血栓患者的抗凝蛋白缺陷问题的研究发现,血栓患者PC缺陷发生率9.2%,PS缺陷发生率14.9%,低于本研究结果,白春梅在文章中所测指标亦为PC、PS活性,但研究对象为DVT患者,考虑PTE与DVT抗凝蛋白缺陷是否存在差异。
在对PC缺陷的研究,国外研究最为肯定也是最常见的深静脉血栓的危险因素是活化蛋白C抵抗(resistance of activated protein C,APC-R)[6-7],与国内不同,考虑与人种差异有关。APC-R是指血浆对APC抗凝作用的低反应性,不能发挥其正常抗凝作用。本课题因条件有限未作此方面研究。
血管内皮细胞的损伤是Virchow理论血栓形成的另一主要因素。TM 特异分布于血管内皮细胞,当内皮细胞损伤时大量释放入血,TM水平增高是血管内皮损伤的一个非常有价值的指标[8],已广泛用于微血管病变、脑血管、心血管、糖尿病肾病、烧伤、肿瘤等临床研究,本研究结果显示肺栓塞组TM水平显著高于正常对照组,大面积组和非大面积组差异无统计学意义,提示在肺血栓栓塞症,内源性或外源性因素导致内皮损伤是血栓形成的主要因素之一。同类研究较少见,庞宝森等[2]研究发现,PTE组TM水平显著高于正常对照组,与本研究结果相同,但其研究中急性大面积PTE组TM水平更高,与本研究结果有差别,考虑是否与本研究中大面积组样本量较少有关,或两组间应该没有差异,还需更多研究进一步证实。
在我国肺栓塞的诊治技术起步较晚,本文研究所获得的结论尚需更大样本、更多的研究进一步证实,此类研究将对于确定PTE高危人群、实施个体化防治策略、降低发病率和病死率至关重要。 参考文献
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[2] 庞宝森,王辰,翟振国,等.肺血栓栓塞症患者凝血纤溶系统及血管内皮系统功能的变化[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28:714-716.
[3] Shen M,Lin JS,Tsay W.High prevalence of antithrombin 111,protein C and protein S deficiency,but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan[J].Thromb Res,1997,87:377-385.
[4] Liu HW,Kwong YL,Bourke C,et al.High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis[J].Thromb Haemost,1994,71:416-419.
[5] 白春梅,潘家绮,范连凯,等.静脉血栓患者抗凝蛋白缺陷研究[J].中华内科杂志,2000,39(11):746-748.
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