医疗保险奖惩标准
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医疗保险奖惩标准范文第1篇
关键词:医疗机构;医疗保险基金;医疗保障制度
1月21日,国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》,决定三年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,医疗保险基金规模不断扩大,医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势,医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体,如何做好保险基金的管理工作,使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化,使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用,是我们医疗人员今后工作努力的方向。
医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者,存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能,使医疗保险基金的管理工作出现漏洞,不利于医疗保险基金的安全与完整,为解决这些问题,医疗机构应做到以下几点:
一、提高认识,加强科室建设
为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务,同时保证医疗保险基金的安全运行,医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任,在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度,不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度,应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作,并成立相应的行政管理机构,配备专职管理人员,提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作,共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作;做好医疗机构医务人员政策宣传工作,提高医务人员对医疗保险基金管理的认识,加强对医务人员的职业道德教育,培养高尚的道德情操,诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为,倡导良好的医德医风,塑造“白衣天使”的良好形象,诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,尽可能地减少医疗保险基金支付金额。
二、建立健全各项规章制度
为更好地执行各项医疗保险规章制度,做到医疗保险管理工作有章可循,医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。
针对参保人员的门诊治疗和住院治疗,医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户(医保卡)的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理,设专人对其进行管理,坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室,对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别,杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治,对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方,避免病证不符现象的发生,保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定,首先应建立严格的住院登记手续,做好参保患者身份识别,医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关,做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续,坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准,不得诱导参保人员住院,做到小病不住院,降低参保人员住院率,从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间,医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定,杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施,例如,以上违规行为一经发现,便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度,并做到严格执行,使医务人员提高对医疗保险政策的认识,规范医疗服务行为,降低参保患者住院费用,从而降低医疗保险基金的报销支付金额。
三、加强监督检查
医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内,医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符,再次确认病人身份,进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间,医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查,通过查阅住院病历、输液记录等资料,对患者住院治疗过程进行全程监督,杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。
医疗保险奖惩标准范文第2篇
坚持政府主导推进的原则。提高基金抵御风险的能力；坚持以人为本的原则，精心组织、稳步实施；坚持医疗保险基金共济的原则。提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。
二、目标任务
从2010年起在全省范围内全面启动城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。医疗保险实行内部封闭运行管理的企业按要求纳入医疗保险社会统筹，2011年6月底前规范和完善市级统筹工作。目前。并按规定向统筹地区医疗保险经办机构缴纳医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。
三、统筹内容
市级统筹要实现“六统一”即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。市级统筹要在全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策。
统一缴费标准。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。统一用人单位和职工个人缴费比例；统一大额医疗费用补助筹资标准。统一核定医疗保险缴费基数。
统一待遇水平。统一医疗保险个人账户划拨比例、统筹基金起付标准、自付比例、最高支付限额和门诊特殊疾病病种等主要政策；统一大额医疗费用补助政策和补助标准；统一医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的统筹基金支付标准。
统一基金管理。统一征收医疗保险费。医疗保险基金纳入市级社会保险基金财政专户。全市统一使用医疗保险基金。市级财政部门要设立医保基金财政专户，实行收支两条线管理。县级医疗保险经办机构可设立基金收支过渡户。县级医疗保险经办机构征收的医疗保险费要按时上解市级社会保险基金财政专户。强化基金管理，建立工作目标考核机制，确保基金安全完整。
统一预决算管理。市级财政、人力资源和社会保障部门要根据社会保险基金财务制度和上级业务部门有关规定。明确市、县两级人民政府对基金缺口的弥补责任，统一编制、报送、批复、调整医疗保险基金收支预决算。强化基金预算管理。对基金预算内形成的收支缺口，由市级医疗保险经办机构统一安排和市人民政府解决；对县级未完成收入预算和违规使用医保基金等形成的基金缺口，由县级人民政府解决。
统一经办模式。市级统筹实行市、县两级医疗保险经办管理。要建立分工协作的工作机制和参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、相互协调的就医和医疗费用管理模式。建立统一规范的经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，明确市、县两级经办机构的责任。执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。通过政府购买服务的方式进一步充实医疗保险经办力量，提高经办服务能力。
统一信息系统。结合“金保工程”和社会保障“一卡通”实施统一医疗保险信息系统。实现参保人员就地就医、持卡结算，建设覆盖全市各级经办机构、社区业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店等方面的信息网络平台。逐步实现省内信息共享和费用结算“一卡通”目标。
四、工作要求
确保扩面、征缴等任务的完成。一各市人民政府要建立工作任务考核、奖惩激励和约束机制。
二要加强医疗保险费的征缴管理。实行市级统筹后。负责医疗保险费的征收管理。用人单位负责向经办机构直接缴纳医疗保险费，县级经办机构仍是医疗保险费征收的主体。代扣代缴个人缴费部分。财政负担的用人单位缴费部分，由同级财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，按时拨付到用人单位，再由用人单位向医疗保险经办机构缴纳，不得由财政部门直接扣缴或统一缴纳。
三县级历年结余的城镇职工基本医疗保险基金。市、县两级政府要加大清欠工作力度，要在认真清理的基础上全部划转市级医疗保险基金财政专户。对历年欠缴的医疗保险费。采取有效手段予以清缴。
五、组织领导
医疗保险奖惩标准范文第3篇
一、总体要求和基本原则
（一）从20*年起，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民（包括少年儿童和中小学生）全部纳入城镇居民基本医疗保险，在全省建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。同时鼓励有条件的地方探索门诊医疗费用统筹方式，切实解决城镇居民基本医疗保障问题。
（二）建立城镇居民基本医疗保险制度，必须坚持以大病医疗统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；坚持从经济发展水平和各方面承受能力出发，合理确定筹资标准和保障水平；坚持个人缴费和财政补助相结合；坚持以收定支，实现基金收支基本平衡；坚持因地制宜、分类指导，稳步推进城镇居民基本医疗保险制度建设。
二、做好资金筹措工作
（三）城镇居民基本医疗保险以省辖市市区和县（市）为单位进行统筹。县城以上城镇的居民参加城镇居民基本医疗保险，按每人每年不低于150元的标准筹资，具体标准由各统筹地区根据当地财政状况、居民经济承受能力和医疗消费水平确定。各地可根据本地经济发展情况和医疗消费水平变化，适当调整筹资标准。居住在乡镇的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴政策。
（四）城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜，补助比例由各统筹地区确定。对符合供养条件的直系亲属和职工的独生子女参加城镇居民基本医疗保险，职工所在单位应给予补助。享受最低生活保障的家庭成员、家庭困难的重度残疾人员参加城镇居民基本医疗保险，其参保费用主要由财政负担。财政补助以统筹地区地方财政为主，省级财政对经济薄弱地区给予适当支持，具体办法由省劳动保障厅、财政厅另行制定。
三、严格规范基金监管
（五）城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则建立，实行收支两条线管理。建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化。合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率。建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力。
（六）城镇居民基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占挪用。各地要定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督。加强经办机构内控制度建设，有效控制基金管理风险。强化对基金的财政监督、审计监督，严肃查处违纪违规行为。省财政、劳动保障等部门要对地方承担资金落实情况和省级补助资金使用管理情况进行监督检查。
四、努力提高服务水平
（七）城镇居民基本医疗保险业务由各级劳动保障部门医疗保险经办机构具体承办。各级经办机构要进一步强化职能，切实提高经办服务效能。加大干部教育培训力度，提高经办人员队伍的政治业务素质。积极推进社区劳动保障工作平台和管理服务信息系统建设，拓展社区医疗保险服务功能，做好城镇居民参保登记、个人缴费、政策咨询和就医管理等经办服务工作。
（八）各地要把推进城镇居民基本医疗保险与加强社区卫生服务机构建设紧密结合起来，完善和细化定点医疗机构协议管理办法，充分利用社区卫生服务资源，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围。进一步完善就医导向机制，逐步实行社区首诊和双向转诊制度，引导参保人员“小病和康复在社区、大病救治进医院”。积极优化城镇居民基本医疗保险结算支付办法，探索建立医疗保险服务管理监督和奖惩机制，努力为参保人员提供方便快捷的服务。
五、切实加强组织领导
医疗保险奖惩标准范文第4篇
1坚持以人为本的原则
对从事城镇医疗保险档案管理人员要不断地进行思想教育，让他们时刻记住自己的工作关乎民生，关乎社会，这种工作特点是既要懂得党的政策，又要做好具体的业务工作，管理者要对档案管理员有明确的分工，建立岗位目标责任制，对每个人要有每个人的职责规范章程。，思想上高度重视，档案管理工作操作上虽然简单，但是责任重大，有时一个字或一个数的疏忽，会给国家或参加医疗保险者带来不可估计的损失，这就要求城镇档案管理人员在业务上精益求精，以高度负责的态度做好城镇医疗保险的档案管理工作。
1.1把好选人关
传统观念做医疗保险档案管理的是一些专业知识相对薄弱的人员，可是信息时代这些人就不适应这项工作了，对已在岗的档案管理人员要求他们不断学习新知识，提高自己的工作能力，适应新形势下的工作需要，不要倚老卖老，对不能适应这项工作的要调离岗位;对新参加的工作人员要实行岗前培训，进行入职教育培训。在选用人员时一定要精选那些责任心强、业务能力强的人。因为这项工作性质就要求管理员要精心、细心。对一些工作责任心不强，做事马马虎虎的人决不能从事这一项工作，因为这是城镇居民治病和救命的钱，必须把这项工作做好。
1.2业务学习经常化、制度化
要经常组织对城镇医疗保险的档案管理人员进行业务学习，因为城镇医疗保险的档案管理工作是一项新业务，目前为止，还没有形成完整的理论体系，因为这个制度是一个新制度，人们只有在工作中不断地完善，不断地创新，才能形成有价值的管理经验，做为基层档案管理员经常学习是非常必要的。所谓制度化，就是规定一定时间，到时间必须组织学习，如每周一次的学习，要制定出一个目标计划，每周的学习内容、时间、地点、要达到的效果。
1.3考核业务学习要量化
对业务学习不仅要学，还要结合业务实际进行考核，制定考核标准，对考核的目标，要实行奖惩制度，按优良中差分等，对优的给以奖励，对差的给以惩罚，这样就能激励管理员的学习积极性，如果业务学习没有这些措施，那只能是一种形式，起不到什么效果，做为领导要以身作则，实行考核要实行公平、公正原则。
2确保信息资料准入原则
城镇医疗保险的档案管理人员要加强数据资料的收集、整理、审核、更新录入管理工作。为保证数据库各类数据和有关资料的可靠性、完整性和安全性，各单位要严格数据库管理制度，明确规定数据库的结构格式、把关审核的责任、录入处理工作的程序等，切实搞好数据的搜集、审核、处理和录入的正确性。
3完善制度
加强网络安全管理，信息标准和网络管理制度建设是信息化建设的重要保证，要依据国家有关法律法规和上级部门的技术要求，结合工作实际，不断加强和完善网络管理、数据库管理、设备管理、安全保密等有关工作程序的管理，特别是对管理权限一定要严格控制，一般工作人员不能轻易改动，建立建全各种规章制度、技术规范，使信息化建设工作逐步走上科学化、规范化、制度化的轨道。要有计划、分层次地对各类在职人员及领导干部进行信息技术、计算机技能、网络知识和保密知识的培训，提高运用信息技术和装备的能力。
4明确分工
强化城镇医疗保险档案的管理责任，确保城镇医疗保险档案信息化管理顺畅运行。要加强组织领导，强化管理机构，具体组织实施好城镇医疗保险档案各项工作，争得电信部门的大力支持，确保通信线路安全畅通。选派责任心强、懂计算机技术的专业骨干人员负责信息资料、数据的搜集、整理、传递和本单位网络设备的管理和维护，实行严格的责任制，防止网络使用管理不当，造成设备损坏、数据丢失、资源浪费，甚至发生泄密事故。
5结论
医疗保险奖惩标准范文第5篇
一、本办法适用于市医疗保险经办机构与各用人单位、各定点医疗机构和各定点零售药店之间结算参保人员的医药费用，不包括离休人员、二等乙级以上革命伤残军人等的医疗费用。
二、参保人员购买药品和门诊医疗费用（包括一般门诊、门诊特殊病种、门诊特殊检查和特殊治疗、急诊和异地就诊所发生的费用），应按实与定点医疗机构、定点零售药店结付；参保人员因住院发生的医疗费用只按规定支付个人自付部分，其余由医疗保险经办机构与医疗机构结算。参保人员应及时将医疗费用票据及有关附件交至用人单位，由单位将有效票据及有关附件汇总后，于次月10日前报送医疗保险经办机构结算。具体程序如下：
（一）各单位应按照会计凭证装订要求，将本单位参保人员的医药费报销凭证装订成册。
（二）各用人单位按参保人员报销的凭证汇总填报费用报销单，将参保人员发生的医疗费用按报表项目分类汇总统计。报销单只填申报数，一式四份，一份与凭证装订，两份送医疗保险经办机构，一份单位留存。
（三）参保单位将装订成册的凭证及汇总的个人医药费报销单按规定时间送医疗保险经办机构。经办机构一般应在5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。
（四）医疗保险经办机构不直接受理参保人员个人报销医药费票据。
三、市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算费用坚持"以收定支、收支平衡、略有节余"和"保障职工基本医疗"的原则。统筹基金在试运行阶段实行"总量控制、按月支付、按季结算、病种定额、抽查考核"的办法。
（一）"总量控制"是指市医疗保险经办机构按当年预计收缴金额扣除划入个人帐户的金额后，其中的95％为结算住院医疗费用的预算总额（包括急诊住院、门诊特殊病种和异地就诊等费用），5％为风险储备基金。
（二）"按月支付"是指各定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院费用支付汇总表报市医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。
各单位定点医务所（室）定期将本单位参保人员在本医务所（室）所发生的医药费汇总表报送医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。
各定点医疗机构、医务所（室）当月的医疗费用应符合基本医疗药品目录、诊疗项目目录、支付范围目录的规定，并应注明参保人员自付的起付段标准费用、起付段标准以上个人按比例负担的费用和统筹基金应支付给定点医疗机构的费用等。
市医疗保险经办机构当月结付统筹基金费用包括支付给各定点医疗机构、企事业单位医务所（室）的费用和各用人单位报销的费用。各定点医疗机构的住院费用按实际发生额的70%结算（不含个人承担的费用）。
（三）"按季结算"是指市医疗保险经办机构将统筹基金全年结算住院医疗费用的预算总额按季分解，在每季度末对本季度统筹基金支付的费用进行分析处理。每季度前二个月的费用按70%结付，第三个月在支付现金报销的费用后，将本季度可结付预算总额的余额与应支付给各定点医疗机构和企事业单位医务所（室）的本季度医疗费用相对比，结合病种定额，如可结付余额较多，按实结算，余额部分转入风险储备金；如可结付余额较少，按比例结算给各定点医疗机构，差额部分由各定点医疗机构自行承担。
（四）"病种定额"是指对一些常见病种规定一个费用定额。根据临床实际情况，参照各医院前二年的住院费用，结合医疗收费标准调整和与医药有关的物价变动等因素，由卫生行政部门和医疗保险经办机构共同制定一套常见病种定额表，并依据实际情况进行调整。按季结算时，超额不补，结余归己。对临床罕见病例，应视具体情况区别对待，合理费用应按实结付。
（五）"抽查考核"是指在按季结算的同时，医疗保险经办机构组织专门人员对定点医疗机构送达的全部住院费用资料进行抽查审核，抽查比例不得少于30%，对于不符合考核标准的情况，应按比例予以核减。
各定点医疗机构经认可的门诊分部季度医疗费用情况纳入其总部考核范围。
四、各定点零售药店每月初将上月参保人员实际购买的处方药和非处方药登记表送交医疗保险经办机构。
五、定点医疗机构应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为；制定相关制度，明确分管领导，确定专（兼）职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。
定点医疗机构如发生违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用；性质严重的，按有关规定实施处罚。
