管理式医疗保险
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管理式医疗保险范文第1篇
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
管理式医疗保险范文第2篇
关键词:医疗保险 特殊户医疗费用 管理 实践 基本医疗
我国推行医疗保险已经多年，在医疗保险的实际应用中，为广大参保人员带来了不少切实好处。特殊医疗费用作为医疗保险中的一个方面，目前对其具体定义尚不明确，大致上来说，特殊医疗费用是相对于基本医疗的基础上，主要指医疗费用金额较大、基本医疗支付不起的，需要由单位、医疗保险基金、个人这三方共同支付，或需要由三方中的两方共同支付的医疗费用。探讨基本医疗保险的实际情况，分析各地方特殊医疗费用的具体情况，讨论其管理方法和具体措施，不断完善和调整，保障特殊医疗费用发生时，参保人员能得到及时的解决。
一、特殊医疗费用的范围和待遇
特殊医疗费用的范围和待遇，在我国还没有对其进行一个固定的划分，各个地方均是根据自己的实际情况，在不违反国家原则规定的基础上，对适合自己地方特殊情况的特殊医疗费用范围和待遇进行了制定，因此，有特殊医疗费用政策的各个地区之间，也是各不相同的。当然，从总的方面、大原则上还是有很多相通的地方。比如一般情况下，对因病情需要，进行组织或器官移植的，在购买组织或器官的时候，以及对超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药和免疫调节剂的使用费用，可以采用个人支付20%，单位支付80%的方式来划分特殊医疗费用范围。这里的组织和器官主要是指限于肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨髓等。另外，因病情需要，在体内安装人工器官、体内置放材料时所需的费用，可以采取个人支付10%，单位支付40%，剩下的一般费用由基本医疗保险基金进行支付的方式来划分特殊医疗费用范围。或者抢救的时候，超出《基本医疗保险用药目录》的费用，可以采用个人和单位各支付一半的方法来划分特殊医疗费用范围。而在确定特殊医疗费用待遇的时候，可以建立特殊医疗补充保险基金，以更进一步的为参保人员提供保障。各个地方在制定相应政策和制度的时候，一定要客观地从实际情况出发，充分考虑本地的各种因素，制度适合本地区的特殊医疗费用范围和待遇。
二、管理特殊医疗费用的措施
特殊医疗费用在实际施行过程中，需要强有力的管理措施来保障其正常、良性运行，对特殊医疗费用的增加加强控制，对分担特殊医疗费用的合理性进行不断改善，逐渐达到完善的效果。首先，管理过程中要实行事前征询制度。在特殊医疗费用产生之前，参保人员一定要在相关单位和结构了解好特殊医疗费用的相关政策，对特殊医疗费用做到了然于胸。参保人员不方便告知或有困难的，则告知其家属，待征得参保人员或者其家属的同意，并且还要在“征询意见单”上签字之后，才能进行特殊医疗。其次，管理中要实行严格的审批制度。在实际管理过程中，对特殊医疗费用产生的审批一定要严格，要一丝不苟地进行。当然，特殊医疗费用的产生往往伴随着很多偶然性，如果参保人员确实有特殊情况不能进行审批程序的，可以在特殊医疗进行过后进行补报，补报的期限在一周之内。在对特殊医疗费用进行报销的时候，需要由相关负责单位进行预审，通过预审的特殊医疗费用，才能由医疗保险经办机构审核报销。第三，在特殊医疗费用中，对人工器官目录、体内置放材料、报销的额度等进行限制，设置一定的界限。参保人员在进行报销的时候，如果产生的特殊医疗费用超过或与设定的界限值相当，则按照最高界限值进行报销，超出最高界限值的部分由个人进行支付。如果产生的特殊医疗费用比最高界限值低，则按照实际产生的费用进行报销。第四，特殊医疗费用的管理中一定要控制好医疗保险基金支付特殊医疗费用的总额。
三、特殊医疗费用管理实践改进
特殊医疗费用在应用过程中，应该结合实际情况，不断对其管理进行适当的改进，使其更加完善和高效。第一，单位支付的比例在实际应用中可以适当的降低，在条件合适的情况下，还可以取消单位支付政策，以提高大病医疗统筹金筹资额度的方法进行代替。或者结合实际情况，可将特殊医疗费用改由个人、单位和大病医疗统筹金三方或其中的两方支付。第二，将个人年度内支付特殊医疗费用，累计起来超出一定额度的，对超出部分纳入社会医疗救助范围。对个人支付年度累计超出一定额度的特殊医疗费用，将超出部分纳入社会医疗基本救助范围，由救助基金支付一定比例费用。比如城镇居民家庭享受最低生活保障人员的医疗费用负担，就可以通过多渠道筹资，建立社会医疗救助基金。第三，取消特殊医疗补充保险政策。根据实际情况，对商业补充医疗保险，鼓励参保人员参加，用以解决个人负担的特殊医疗费用问题。
四、结束语
医疗保险殊医疗费用管理工作，需要在工作中结合实际情况，及时调整和合理确定费用范围和待遇，对配套管理措施不断改进、不断完善，以多种形式为特殊医疗费用提供保障。在我国的特殊国情下，医疗保险在很长一段时间都只能主要保障基本医疗，因此，只有从各地医疗技术和社会经济实际发展水平出发，结合个人、单位和医疗保险基金三方的实际承受能力，才能很好的完成特殊医疗费用的管理工作，为广大参保人员提供更大的保障。
参考文献：
[1]张正明.医疗保险殊医疗费用管理的实践与思考[J].中国卫生经济.2008
管理式医疗保险范文第3篇
1 明确管理目标 细化组织分工
1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。
1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。
2 严格过程管理 重点环节监控
2.1 严格控制参保人员就诊
2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。
2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。
2.2 完善信息网络系统
2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。
2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。
2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。
2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。
3 他查自查结合 强化激励机制
3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。
3.2 奖惩结合共同进步
3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。
3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。
3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。
4 实施效果
4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。
4.2 医保管理各项指标得到较好控制：自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标—质量—信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。
管理式医疗保险范文第4篇
医疗保险管理涉及费用结算和年度预算申请两大方面，工作内容涉及医保政策、医政法律及法规、财务、物价、信息等方方面面。由于医保管理设置较晚，对于医保管理的定位尚不统一和清晰，医保管理在自身定位上存在许多混淆之处，单纯费用管理还是涉及到医疗质量管理，没有既往文献或经验可循。所以，对于医保管理教学来说，是一个非常棘手的挑战。传统管理学要求的教育模式是以“授课为基础的学习”，这也是目前为止我国高等医科院校最普遍采用的教育模式。而在医药卫生变革时代，此种教育模式所培养出的学生虽然在基础知识和理论方面有较好的掌握，但其解决问题的实践应变能力，创新思维以及获取知识主动性的缺乏，在一定程度上面对当前日新月异的医疗环境面前显得束手无策。因此探索多种方式在医疗保险管理教学中进行尝试势在必行。
2三种教学模式探讨
2.1“学案”在医疗保险管理教学中的利用
“学案”作用的特点是在基础教学的课堂教学中规范教学行为。其规范教学的特点，以专业教学重点知识要点为主要内容的，但同时鼓励学习形成探索精神和独立的学习能力，这是有别于基础教育的重要特点；但是，医疗保险管理教学有其特殊性，知识要点较为有限、理论知识在管理学基础之上、注重实际案例分析为主要特点，同时存在各教学机构对于医疗保险管理理解认识存在差异，造成了教学内容出入较大；因此决定了更有加强教学规范的必要性。医疗保险管理“学案”设计应满足“规范性”，要求从“教案”变化到“学案”设汁，内容应相对固定，但应与时俱进；从医疗保险管理“实践性”角度看，要求教员从学员“实际工作中遇到的问题”的角度提出教学内容。课程应作为知识转化实践的转变过程，有必要根据“学案”知识与实践相结合的要求，举例说明。通过实践发现，了解世界各国医疗保险制度有助于更好的进行创新管理，“学案”应包括各国医疗保险制度基础知识，帮助了解发达国家成熟且运行平稳的医疗保险制度作为理论储备的基础，通过不同医疗保险制度的比对也可以深切了解制度差异和优越性，拓展知识同时帮助学员解决实际问题。
2.2案例教学在医疗保险管理教学中的尝试
在医疗保险管理案例教学实施过程中，学员应分阶段的重视自身对案例教学的参与度，教学中学员缺少管理的实际经验和教训，因此解决实际工作中的管理问题存在困难，具有较高的参与意愿的案例教学是以学生的积极参与为前提。在有效的案例教学中，学生是活动的主体，充足的分析材料、提示问题、寻找解决问题办法的引导均是案例教学的重点，目前医疗保险管理案例教学研究中，虽然重视学生在案例教学过程中的主体性，但多以评论为主，缺少实践参与，不能够较好的了解学生的参与度。在参与案例教学过程中，鼓励学员提问，参与小组讨论，思维碰撞开拓学员思路，从而提高学习的效果。曾经将宁夏盐池县的“创新支付制度”改革案例应用到课堂中，案例展现了在支付制度遇到区域医疗资源消耗时所面临的问题，改革方案虽然已经是成熟的，但并不事先给出。首先带领学员熟悉案例背景，其次以讨论的形式对案例进行全方面的分析，不断提出引导性问题，对于学员的想法给予客观评论，引发更多角度的探讨，最后将真正改革方案的公布再进行评价。案例过程中学员参与积极，加强了学员实践技能。总结案例教学在医保管理教学的应用要点，发现培养与选择适宜的师资力量尤为重要，重视教师在案例教学的带动作用；安排课堂进度并设置要讨论的问题，更好的引导学生发言、提问及争论的积极性，进一步提高学生对案例教学的参与度。因此，教师不但要具有理论知识，还要有实践经验。重视医保管理教学案例质量，对案例教学具有事半功倍的效果。在教学案例中有些案例存在着信息不详细、不能暴露实际问题、管理目标不明确等缺点，对提高学员参与的积极性的调动有些困难。从教学实践证明，对于两难情境危机的处理等问题的探索，容易激发学员的主动性和积极性进行讨论和思考，从而提高其参与度。
2.3PBL在医保管理教学应用中的探索
“以问题为中心”（PBL，problem-basedlearning）的教学方法,是当前国际医学教育教学改革的主流方法之一，对医学教育产生了革命性的影响。随着现代医学教学模式的不断更新取得了突破性进展，而在医疗保险管理教学中的尝试尚处起步阶段，将PBL教学方式运用到医疗保险管理教学中可以发挥“以问题为中心”的特点，解决实际应用问题，强化刻板知识的应用。教学中将北京地区医疗保险“总额预付”付费方式实施后存在问题案例引入到教学中，从医疗保险经办机构、医疗机构、患者三个方面进行分组讨论，每组6人，分别扮演患者、医疗机构管理者、医保经办机构管理者各2人，充分展开讨论，将三方面对同样一项改革制度存在问题及疑虑转化成问题表，再把问题标划严重程度，通过展开问题进行研究，每一个小组成员作为一个科学研究者，通过挖掘更多资料进行问题分析和解决方案的设计，过程中一切学习内容是以问题为主轴所架构的，改进解决方案以小组为单位进行，同时接受提问讨论，最后邀请实际工作中相关部门人员进行讲解。通过实际操作发现，高水平的教学组织安排是保证顺利开展PBL的前提，作为一种全新教学模式，从课程的开设到课程的组织与管理，都应在传统教学管理模式上做出适应性调整。问题为中心展开的学习应将问题的选择作为教学开展的核心，问题必须贯穿所要传授的知识，同时问题贴近现实是开展教学的动力，有利于教师帮助学员进入角色才能够发挥案例中所涉及的理论知识和实践动作，学员的认知程度及既往是否有工作经历直接影响课程的教学效果。在课程的实施过程中，采取科学的分组策略，兼顾各组中学员在既往工作经历、年龄、性别及经历背景等方面的比例，利于学员在学习过程中实现优势互补，提高教学效果。最后，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价，教师的角色是指导认知学习技巧的教练，因此指导正确知识的获得同样重要，引导带领学员在讨论中利用提问、讨论方式获取知识，提高自身解决问题的能力。
3总结
管理式医疗保险范文第5篇
第二条 本市行政区域内基本医疗保险费的申报缴纳按照本办法执行。
第三条 北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳管理与指导工作；区、县社会保险基金管理中心及其所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下简称用人单位）的基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳的具体业务工作。
第四条 参加基本医疗保险的用人单位，应按照国家和本市有关社会保险登记的规定，到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险登记手续。
区、县社保基金管理机构根据用人单位及其职工和退休人员（以下简称参保人员）填报的《社会保险登记表》、《社会保险补充登记表》和《参加社会保险人员情况登记表》建立用人单位和参保人员的基本信息库。
第五条 用人单位于每年第一季度，到参保地的区、县社保基金管理机构核定本年度基本医疗保险费缴费工资基数。核定缴费工资基数应持下列材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；
（三）《劳动情况表》（年报表，表号104）。
核定缴费工资基数的具体工作由北京市社会保险基金管理中心统一安排部署。
第六条 用人单位按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员、跨统筹地区调入人员，应及时到参保地的区、县社保基金管理机构核定缴费工资基数。
第七条 自每年4月份起，用人单位按照核定后的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时核定缴费工资基数的，由区、县社保基金管理机构暂按上一年本市职工月平均工资核定职工的缴费工资基数；用人单位补办核定缴费工资基数手续后，从核定的次月起，按照核定的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。
第八条 基本医疗保险费按月缴纳。每月1日区、县社保基金管理机构根据用人单位上月职工信息库的时点信息，核定用人单位当月基本医疗保险费应缴数额。有补缴或退费的，其应补缴或退费的数额与当月应缴纳的基本医疗保险费进行补扣计算后，核定用人单位当月实际应缴纳的数额。
第九条 自每月2日起，用人单位应缴纳的基本医疗保险费由区、县社保基金管理机构委托银行代为扣缴。用人单位也可以用支票或现金缴纳。
第十条 用人单位发生参保人员增减变化时，应在每月2日至月末期间持《社会保险登记证》到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增减手续。
第十一条 有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增加手续：
（一）按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员的；
（二）接收本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调入人员的；
（三）接收安置刑满释放、解除劳动教养回原单位人员的；
（四）其他符合参加基本医疗保险条件的。
第十二条 用人单位办理参保人员增加手续应提交下列材料：
（一）《参加社会保险人员情况登记表》；
（二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；
（三）《基本医疗保险参保人员增加表》；
（四）军队后勤财务部门为复员、转业、退伍军人开具的《军人退役医疗保险金个人账户转移凭证》或《义务兵退役医疗保险金转移凭证》；
（五）外埠社保经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明；
（六）其他相关证明材料。
应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。
第十三条 有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员减少手续：
（一）职工参军（含义务兵和从地方直接招收的军官、文职干部，士官入伍及考入军队院校）的；
（二）职工考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的；
（三）参保人员在本区（县）内或跨区（县）、跨统筹地区调出的；
（四）参保人员失业、被判刑、劳动教养、死亡、下落不明、出国定居、加入外国籍的。
第十四条 用人单位办理参保人员减少手续应提交下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（二）《基本医疗个人账户继承（清算）申请表》；
（三）其他相关证明材料。
应退基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金退费情况表》。
第十五条 职工办理退休手续后，用人单位按照本办法第十条的规定，到参保地的区、县社保基金管理机构为其办理基本医疗有关手续，并提交下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（二）《退休人员审批表》；
（三）《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》；
（四）其他相关证明材料。
应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。
第十六条 有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定补缴：
（一）用人单位未按时参加基本医疗保险的，从应参加之月起补缴。
（二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数高于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，应补缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性补缴。
（三）用人单位少报、漏报缴费工资基数，致使基本医疗保险费少缴、漏缴的，按区、县社保基金管理机构核定应补缴的基本医疗保险费的差额，从当年4月份起算一次性补缴。
（四）用人单位招聘（用）失业人员和初次就业人员或职工在本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调出调入，因办理相关手续延误缴纳基本医疗保险费的，从支付工资之月起算一次性补缴。
（五）职工已办理退休手续，缴纳基本医疗保险费不满规定年限，但符合补缴条件的，补缴基本医疗保险费的数额，按其停止缴费前的缴费工资基数计算一次性补缴。
（六）按国家和本市规定应当补缴的。
第十七条 有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定退费：
（一）职工跨统筹地区调出、加入外国籍的，其停止缴费前用人单位欠缴基本医疗保险费的，用人单位应将欠费期间本人已缴纳的基本医疗保险费和应划入其个人账户部分退还给本人。退费的具体数额由区、县社保基金管理机构核定，并从用人单位当月应缴纳基本医疗保险费的数额中扣除。
（二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数低于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，多缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性退还。职工个人缴费中多缴纳的部分和按规定划入职工个人账户的部分不予退还。
（三）按国家和本市规定应当退费的。
第十八条 用人单位在本市行政区域内住所或生产经营地点发生变化的，应在迁址前到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转移手续。办理转移手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）有关市内迁址的证明材料（原件与复印件）；
（三）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（四）其他相关证明材料。
用人单位持迁出地的区、县社保基金管理机构开具的《基本医疗保险关系转移介绍信》到迁入地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转入和恢复缴费手续。
欠缴基本医疗保险费的，应在迁址前足额补缴，未按规定足额补缴的，由迁入地的区、县社保基金管理机构继续征缴。
第十九条 用人单位分立的，应自决定分立之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险有关手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）关于分立的批件或决定书（原件与复印件）；
（三）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（四）分立双方的补缴协议（原件与复印件）；
（五）其他相关材料。
欠缴基本医疗保险费的，应在分立前足额补缴。未按规定足额补缴的，区、县社保基金管理机构根据分立的用人单位双方签订的协议继续征缴。
因分立而新设立的用人单位，应按有关规定办理基本医疗保险登记等相关手续。
第二十条 用人单位应自决定被合并之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）被合并的批件或决定书（原件与复印件）；
（三）《社会保险注销登记申请表》；
（四）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（五）其他相关材料。
用人单位从被合并之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，应在被合并前足额补缴，未按规定足额补缴的，由合并的用人单位补缴。
第二十一条 破产、关闭、解散、撤销的用人单位应自破产、关闭、解散、撤销之日起三十日内，到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）人民法院出具的法律文书或有关上级部门的批件（原件与复印件）；
（三）《社会保险注销登记申请表》；
（四）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（五）其他相关证明材料。
用人单位从破产、关闭、解散、撤销之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，按照国家和本市的法律法规及有关规定办理。
第二十二条 新成立的用人单位应自领取营业执照、登记证书或者其他批准成立的证明之日起三十日内，依照本办法办理基本医疗保险登记等相关手续。
第二十三条 实行大额医疗费用互助的用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金，按照本办法随基本医疗保险费一并按月申报缴纳。
第二十四条 用人单位欠缴基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，应先补缴欠费。待补足后，再缴纳当期应缴纳的基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金。
第二十五条 区、县社保基金管理机构于每月20日，将征缴的基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金全部转入区、县财政专户。区、县社保基金管理机构在收到区、县财政部门下拨的基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金后，应及时上缴北京市社会保险基金管理中心。每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金全部转入市财政专户。
