医疗保险属地化管理
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医疗保险属地化管理范文第1篇
城镇职工医疗保险制度改革的重点是实现制度创新、机制转换。制度创新，就是把过去福利型的公费、劳保医疗制度改为社会化管理的医疗保险制度。机制转换，就是要建立新型的医疗保险费用筹措机制、支出制约机制和医疗保险基金监管机制。
根据国家有关规定，医疗保险制度改革的具体内容包括以下几个方面：一是建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和个人共同承担。二是基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。三是基本医疗保险管理和服务实现社会化、属地化。四是健全医疗保险基金管理和监督机制。五是强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业。六是妥善解决离退休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人、国家公务员、下岗职工等有关人员的医疗待遇。
医疗保险制度改革的基本思路和原则是什么?
根据我国社会主义初级阶段的基本国情，医疗保险制度改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。所谓“低水平”，就是说基本医疗保险的水平必须与初级阶段的生产力水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。只能根据可能而不能根据需要来确定医疗保险的水平，只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。所谓“广覆盖”，就是要尽可能使所有单位和职工参加进来，这是社会保险大数法则的要求，更是建立现代化企业制度和市场经济体制的要求。没有一定的覆盖范围，就实现不了互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。所谓“双方负担”，就是基本医疗保险费由职工和用人单位共同交纳。这既有利于扩大医疗保险基金来源，又有利于增强职工自我保障意识和节约费用意识。所谓“统账结合”，就是实行社会统筹和个人账户相结合。这样既可以发挥个人医疗账户的积累作用，又可以发挥社会统筹基金的互济作用，化解单位和职工大额医疗风险。
按照这个思路，国家有关部门明确了建立基本医疗保险制度的四项原则：一是基本医疗保险水平要与初级阶段的生产力水平相适应；二是城镇所有用人单位和职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；四是实行社会统筹和个人账户相结合。
为什么所有单位和职工都要参加医疗保险?
职工基本医疗保险的覆盖范围涵盖所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。按照各类企业的划分，包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、私营企业和港澳台投资企业及外商投资企业。为扩大覆盖面，也可将个体经济组织业主及其从业人员纳入进来。中央和省属机关、企业、事业单位及职工都要参加所在地的基本医疗保险，执行当地统一政策和标准。
国家规定所有单位和职工都要参加基本医疗保险，是保护劳动者的基本权益，体现了社会保险的强制性。原有的公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，原有的劳保医疗制度仅覆盖国有企业职工，不能保证非国有单位职工的基本医疗水平，不利于多种经济成分的共同发展。医疗保险可以均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境，可以统筹调剂基金，共同防范风险。
医疗保险费为什么要单位和职工共同负担?
医疗保险属地化管理范文第2篇
1.多头管理，造成国家财政投入加大。某市本级涉及各类社会保险机构9个单位，分布在人社、卫生、规划等3个政府职能部门管理。造成人力、物力上的浪费，财政重复投入，重复参保现象严重。
2.制度设定与现实脱节，低保对象难以界定。现行制度规定，低保对象确定的依据是家庭人均纯收入。审计发现，对申请低保的家庭进行审核时，更多地是结合家庭特征、生活状况和走访邻居等形式进行调查审定，造成制度规定和操作执行之间脱节。就出现了当着个体老板、开着豪华轿车、住着高档商品房的家庭享受低保的现象；经济欠发达的某国定贫困县，全县18～60岁的城镇居民中，参加医疗保险11373人，就有7518人属于低保对象，占到参保人数的66%。
3.统筹级次低、增值手段单一。《社会保险法》规定，社保基金应存入银行、购买国债、委托国家社保基金理事会进行投资。从审计发现，某市各项社保基金几乎全部存入各类金融机构，极少量的购买国债，无一委托国家社保基金理事会进行投资。加之统筹级次低，无法形成大量基金积累，分散于各级财政、社保经办机构，社保基金增值率低。
结合社会保障管理现状，分析问题产生的机制性原因
1“.五险”不合一，形成重复参保、虚报冒领。从目前社会保障管理体制看，处于多头管理。没有建立统一的个人终身（以身份证号为唯一代号）参保号，使得各行其事，部门之间未能建立沟通联动机制，使得出现重复参保、虚报冒领等问题。
2.信息化管理步伐较慢。某市本级医疗、工伤、失业、生育、劳保统筹均为手工账。基金财务人员有很大一部分属非财会专业人员。
3.信息资源不共享。公安人口信息、家庭信息，工商企业注册信息，税务纳税信息、民政低保信息，残疾人持证信息，房管购房信息，车辆管理信息等资源不能共享。
就目前现状，应从以下方面采取渐进式改进和探索
（一）提高统筹级次，打破条块管理，加快“五险”合一步伐各级制定切实、可行的统筹级次提高长远和近期规划。如近期实现企业职工基本养老保险全国统筹；城镇职工基本医疗保险，企业职工失业、工伤保险省级统筹；生育保险、机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗市级统筹；取缔建筑行业劳保统筹基金，禁止垄断行业、企业封闭运行社会保险，将老农保、失地农民养老尽快过渡到城乡居民养老保险中来。无论国家级，还是省级、市级统筹经办机构必须设在县区，实行“一厅式”办公、申报、审核、缴费，由银行直接进入财政专户管理，实现中、省、市、县各级纳入属地缴费，达到真正意义的收支“两条线”。逐步做实个人账户。
（二）建立大社保，整合资源配置，实现统一制度下的全民社会保障体制将现存的不同部门、不同行业管理的社会保险、社会福利、社会救助等管理职能统一在同一职能部门下管理，消除现有的制度之间打架、下位法与上位法相抵触的尴尬局面。在统一制度的框架下，完成全民人人终身享有唯一社会保障号，确保无论是国家公务人员、企业职工、城镇居民、农村居民在所有社会保险之间顺利转移、过渡、衔接，避免重复参保、虚报冒领现象，防范在社保、卫生、残联、计生等不同部门享受同一福利待遇，提高监督水平，杜绝低保户开着豪华车、住着高档房、办着经济实体等现象的出现。达到全民人人享受公平、合理、公正的社会保障，实现社会保障全覆盖。
（三）强化基金管理水平，提高基金管理层次，发挥基金保值增值功能只有机制体制理顺，保险征缴下沉，实行所有社会保险属地化缴纳，基金归集上移，达到“一票通”，才能实现基金的归集第一时间进入财政专户，杜绝了收费过渡户，减少了税务征收环节。实行各项统筹级次、同级财政网上即时监控。只有基金大集中，才能充分发挥基金调剂、保值、增值功能。同时，在基金大集中的基础上，确保所有享受保险待遇人员社会化发放，使用统一的“一卡通”，确保基金安全、封闭运行，确保基金发放及时、有效，防止截留、挤占、挪用等违规违纪现象发生。
医疗保险属地化管理范文第3篇
生病报销难
医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。
2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。
在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”
王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。
考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”
不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套繁琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告，“是什么病、在哪家医院看的，都得说清，还得具体到病床号。”
出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”
这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”
需提高统筹层次，推动信息共享
促成异地医保结算，目前面临哪些现实挑战？
中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。
由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目1均不相同，因此对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。
“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。
第二个问题，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。
在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。
据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。
应实行属地监管，强化分级诊疗
国家人社部提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。
从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。
董文勇建议，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。
其次，董文勇建议尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。
第三，董文勇建议还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。
不过，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他的负面影响。
医疗保险属地化管理范文第4篇
2016年在公司领导的正确领导及同事们的协力配合下，围绕地面医疗等内容开展工作，并能够结合科室的工作特质，以积极主动，求真务实，踏实苦干的工作态度，树立高度的责任心和事业心。现将这一年的工作总结如下：
1、 思想政治方面
积极要求进步，认真学习党的各项方针政策，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观。按时参加后保党支部组织的各项政治活动和业务学习。
2、职工年度体检
职工年度体检于2016年9月份开始，12月份顺利完成，参检地点为爱康国宾体检机构。团检分别安排地面员工在9月5日—9日，退休员工为9-12月自行前往体检，个别体检未去人员也多次与所在部门沟通了解情况，并与体检机构联系好，时间延长到12月底。市场部及天津营业部也在此期间完成体检。此次统计地面人员体检申报1834人，实际到检1380人，体检完成率达到75%左右；今年根据员工的年龄及常见病增加了体检项目（甲功五项、糖化血红蛋白、退休女员工TCT，男员工PSA),体检费暂未结算。
3、妇科疾病排查
今年安排了已婚及未婚女性的妇科体检，做好妇科疾病早期筛查。参检地点为爱康国宾体检机构。团检安排在11月2日起至12月底。此次体检统计人数241人，实际到检人68人，体检完成率达到25%。
4、医疗费用报销
2016年日常社保手工报销及公司医疗费补充报销共计544人次。其中社保手工报销生育费用124人、住院及门诊手工报销83人；公司住院补充报销地面员工54人、空勤人员35人、子女补充报销41人、特殊疾病医疗费报销2人。补充报销地面员工共45人（97378.81元）；空勤人员共98人（223630.28元）；退休人员共62人（106423.24元）。每月做到及时将医疗费送至朝阳社保中心上传报销，有问题及时与本人沟通，尽量做到不漏报、不错报。2016年公司员工门诊医疗补充报销也于12月份顺利完成。
5、医疗机构营业执照年审
2016年10月份完成了医疗执业许可证的年审工作；
6、继续教育培训及医师执业考核
协助完成了医务室室医生11人、护士3人、公共卫生1人的继续教育培训工作，及医师年度考核网上信息录入与考核工作。
7、落实股份的补充医疗保险文件
医疗保险属地化管理范文第5篇
1.1结算程序
在跨省就医即时报销的程序中，涉及3个主体：参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先，各部门之间有各自的管理程序，加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续，不能完全享受与当地患者同等的就诊程序，使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次，医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿，但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么，就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿，双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系，若双方机构的结算程序过于复杂，将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期，所以，在这种结算程序“双重周期”的影响下，患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂，程序不够清晰，严重影响了异地结算的补偿效率，所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。
1.2信息系统
各地政府都有各自的医疗保险信息数据库，但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立：各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理，异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构，这类信息并不随人口的流动而流动，所以在异地结算时，参保人员的信息不充分，需要参保人在两地来回奔波，在一定程度上增加了异地结算的补偿周期，从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大：异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通，如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外，患者前后医疗信息的不完善、不实时更新，给疾病治疗带来了障碍，使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看，疾病治疗的时间过长，其报销的结算周期延长，使得结算效率降低。
1.3保险经办人员的专业能力
在异地就医人员的实际报销过程中，保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构，即使是当地患者，在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用，这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销，其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强，对报销程序不熟悉，将会造成结算手续不齐全，患者来回“跑腿”，即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形，究于两地报销政策、报销水平的差异性，保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此，保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。
1.4监管机制
异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种：在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理；本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面，就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够，就会导致各部门的行政效率降低，影响异地结算效率，最终作用于患者本身，使得患者垫付压力大，违背了社会医疗保险的初衷。
2对提高异地结算效率的建议
在国外，欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医，机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后，通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴，提出以下几点提高异地结算效率的建议。
2.1进一步提高医疗保险统筹层次
提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增，但异地就医的人口数量是一个相对的数值，只要统筹范围足够广，一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了，结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹，现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口，大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象，该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率，就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。
2.2建立健全医疗保险信息系统
实现省内统筹和异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，因此，建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题，搭建全国通用的信息平台，一是成立省级医疗保险结算中心，二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外，现代网络技术飞速发展，医疗保险领域应当充分利用移动服务终端，开发手机App等移动软件，推行统一、规范、严格的认证体系，使医疗机构与参保患者双向选择，省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化，在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用，医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。
2.3提高从业人员的专业水平
参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作，一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率，则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养，这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率，也可以更方便地服务于患者，避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。
2.4加强监管力度，普及医保知识
