基本医疗保险管理制度

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基本医疗保险管理制度范文第1篇

城镇居民基本医疗保险档案包涵了城镇居民参保就医的基本数据，是监控医保资金流向的重要渠道，也是调研城镇居民医疗数据的最重要资料，更是加强城镇居民医疗保险管理的决策依据。但是，我国城镇居民医疗保险档案的管理制度和规范并不完善，还存在着以下几个问题：

（一）城镇居民基本医保档案管理重视程度不够。城镇居民医保档案的管理还处在相对较弱的位置，首先，医保部门往往重视建档、缴费、转移等工作，对医保档案管理的存储、数据审核等工作却相对弱化。其次，在城镇居民医保档案管理的经费投入有限，档案的信息化建设发展缓慢，档案管理缺少必要的软硬件支持。第三，医保档案管理缺少专业的技术人才，医保档案管理人员缺少专职培训，导致医保档案管理效率相对较低，影响了城镇居民医疗保险档案的顺利进行和发展。

（二）城镇居民基本医保档案管理缺乏相应标准。随着城镇居民基本医疗保险参保人数的不断增加，城镇居民使用医保越发频繁，医保档案涉及的数据和信息量不断增加，也使医保档案涉及的部门也越来越多，这就使城镇居民基本医疗保险档案涉及档案建设的标准化和规范化的问题。首先，城镇居民基本医疗保险档案分级分类整理不系统不科学，不同类别的档案数据差距较大。其次，城镇居民基本医疗保险档案在具体装订、格式、归集方面还存在繁杂多样和专业化水平不高问题。

（三）城镇居民基本医保档案的信息化水平不高。随着信息技术的广泛使用，实现城镇居民基本医保档案数据的网络共享和有效交换已经成为必然。提高城镇居民基本医保档案的管理效率，离不开信息化管理系统的建设。但是，我国城镇居民基本医保档案信息化建设还处于起步阶段，还存在着数据安全风险高，医保档案数据不能充分共享，医保档案数据维护成本较大，医保档案数据错误率较高等问题。

二、加强城镇居民基本医疗保险档案管理的重要性

城镇居民基本医疗保险根据城镇居民个人参保的形式缴费和享受医保待遇。办理城镇居民医保档案的派出机构较多，形成的纸制及电子档案信息来源相对复杂，审核相关的文字信息、数据报表等内容统计相对更加困难。因此，加强城镇居民基本医疗保险档案管理也更加具有实际意义。

（一）城镇居民基本医疗保险档案是医保业务开展的基础资料。城镇居民基本医疗保险档案作为城镇居民个人参保的基础数据信息，是核实参保人的基本数据记录，也是确定和支付医保费用的唯一依据，如果城镇居民基本医疗保险档案的数据不完善，不真实，可能极大的影响城镇居民基本医疗保险的支付，也会加重医保管理部门的工作负担，更加影响医保部门合理分配医保资源。客观真实的反映参保人的医保数据，对于城镇居民基本医疗保险发挥作用有重要的意义和价值。

（二）对顺利开展城镇居民医疗保险事业有重要意义。城镇居民基本医疗保险档案对于维护参保人员的权益具有重要的意义和价值。首先，建立完善的城镇居民基本医疗保险档案管理制度，可以及时地对参保人员的数据进行变更处理，可以执行更明晰的缴费标准，从而维护参保人利益。其次，可以对参保人员的缴费年限、发生费用进行必要的记录，这些信息是完善城镇居民基本医疗保险档案，提升医保档案信息利用率的前提。

（三）城镇居民基本医疗保险档案是制定决策的依据。城镇居民基本医疗保险档案是医保政策制定的重要依据，随着城镇居民参保人数的增加，各种保险数据会不断地变动，调整医保政策就必须依靠准确的数据信息和完整高质量的档案材料，才能做出科学决策，因此，为了更好调整好医保政策，必须加强城镇居民基本医疗保险档案的管理。

三、加强城镇居民基本医疗保险档案管理措施

加强城镇居民基本医疗保险档案管理应当从医保档案管理工作的实际情况出发，切实发挥专职档案管理人员的作用，采用科学的城镇居民基本医疗保险档案管理方法，促进城镇居民基本医疗保险档案管理工作高效进行。

（一）提高医保档案管理部门的意识。做好城镇居民基本医疗保险档案管理管理，需要发挥基层城镇居民基本医疗保险档案管理机构的作用，为准确收集城镇居民基本医疗保险档案管理数据提供基础条件。首先，理顺档案管理工作体系，确保城镇居民基本医疗保险档案管理专职人员具备较高素质和从业经验。其次，增加城镇居民基本医疗保险档案管理的资金投入，不断完善医保档案硬件设施。

（二）完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度。促进城镇居民基本医疗保险档案管理的规范化和科学化，关键建立有效的制度体系。首先，应当建立完善和细致的城镇居民基本医疗保险档案管理操作规范，使相关的机构、部门和工作人员对医保档案进行规范化处理。其次，按照标准化的操作流程，对医保档案按照统一格式、统一标准来执行，使城镇居民基本医疗保险档案管理更加细致精确，从而提高档案管理的效率

（三）提升城镇居民基本医疗保险档案管理信息化水平。为了使城镇居民基本医疗保险档案可以被有效利用，方便档案数据信息的共享，有效避免档案数据的遗失问题，应当推进对城镇居民基本医疗保险档案管理的信息化管理。首先，加强对档案管理人员信息化知识的培训。其次，对城镇居民基本医疗保险档案的相关电子信息进行有效数据维护，保证电子档案数据精确。第三，加强对电子档案数据信息的运用，使城镇居民基本医疗保险档案管理数据信息化逐渐普及。加强城镇居民基本医疗保险档案管理，不仅关系到参保人的切身利益，同时也关系我国医保体系的发展建设，应当针对城镇居民医保管理中存在的问题，重点完善相关管理制度建设并开展信息化档案管理工作。

作者:徐菲菲 单位:河北省平山县医疗保险管理中心

参考文献:

基本医疗保险管理制度范文第2篇

［关键词］城乡居民;基本医疗保险;参保人员;满意度

近年来，我国不断推进城乡社会保障体系的建设，为更快建成一个覆盖全国城乡居民的医疗保险体系，2016年国务院正式了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。据相关统计数据分析统计，居民医疗保障制度体系基本覆盖率已经达到90%以上，我国基本已经实现对普通居民的医疗保障，使其充分享受基本居民医疗保险保障制度的便利。文章将通过分析湖南省城乡居民医疗保险制度现状，发现存在问题，从而总结出影响城乡居民基本医疗保险制度满意度的主要因素。

1湖南省城乡基本医疗保险制度现状分析

1.1覆盖范围

目前，湖南省城乡居民基本医疗保险制度主要覆盖了所有应征除参保人员以外的其他所有的城乡居民。包括城镇农村居民、城镇非从业居民、在校的大学生、在国家统筹规划地区且已取得城镇居住证的城镇常住人口。其中，城乡居民基本医疗保险参保人数从2014年的1490.6万人增加到2018的6833.3万人，增加了534.7万人;城镇职工基本医疗保险参保人数从2014年的807.8万人到2018年的898.5万人，增加了90.7万人。由图1可知，湖南省城乡居民和城镇职工基本医疗保险参保人数逐年增加，当前基本医疗保险制度覆盖范围越来越大。

1.2医保待遇

各市州要结合每个不同病种的临床诊疗费用规范和不同门诊床位医疗保险费用的支付需求，合理研究制定每个不同病种的保险年度最高保险支付标准限额，并及时报省医保局审核备案。在年度最高费用支付补偿限额以内，遵循普通门诊服务规范和门诊用药服务范围的规定前提下，特殊诊疗病种住院医疗补偿费用不得增设起付线，支付补偿比例70%，患者在不同服务级别医疗机构普通住院的医疗补偿比例及具体起付线请详见表1。根据表中所列数据，医院级别越高，起付线也越高。乡级医院起付线仅为100元，补偿比例高达90%，而省级医院起付线为1500，补偿比例为55%。

1.3医疗服务

管理完善现行城乡居民基本医疗保险定点住院医药服务机构合作协议管理办法，强化医疗服务合作协议监督管理，建立健全服务考核绩效评价工作机制和健全动态的服务准入期和退出管理机制。参保城镇居民在城乡定点诊疗医药管理机构就诊发生的基本医疗保险费用，应当由有关城乡居民医保基金直接支付的部分，由有关城乡居民医保基金经办服务机构与城乡定点诊疗医药管理机构直接联网进行结算。

2湖南省城乡基本医疗保险制度存在问题

经过不断科学发展改革与完善，湖南省城乡基本居民医疗保险管理制度在医保覆盖范围、医保政策待遇、医疗保险服务等各个方面已经取得一定新的成就，与此同时，一些待解决的突出问题也已经出现。

2.1医疗保险发展不平衡

在许多农村，尽管以大病保险统筹医疗为主的新型农村合作基本医疗，扩大了新型农村基本医疗保险的服务覆盖范围，提高了医疗保障服务水平，但是设在农村的新型合作居民医疗保险仍与城市合作医疗保险水平存有较大程度差距。在城镇，医疗保险保障体系目前建立的已经比较完备，保险服务水平也比较高，保障程度较高。而农村医疗保险保障体系则不健全，保险水平较低，保障覆盖程度相对较低。另外，由于各地区域经济发展不平衡，各地之间基本医疗保险补贴政策和基金管理实施办法也不尽相同。

2.2医疗保险制度不健全

基本医疗保险制度不健全主要原因体现在基本医疗保险对象的门诊医疗费用足额保障和各项基本医疗保险筹资管理机制及基金支付方式标准尚未形成保障机制上。现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和其他新型农村合作居民医疗保险保障制度主要还是以居民住院医疗保险制度为主，门诊医疗保障相对明显不足。门诊医疗保障资源不足或缺乏，一方面直接导致了体弱多病、门诊住院就医频繁的广大参保者的各种个人巨大经济负担;另一方面，门诊医疗保障能力不足或资源缺乏也可能会促使部分住院参保人员为了确保能够及时报销医疗费用而选择放弃医疗费用相对较低的门诊治疗，而只是选择医疗费用较高的方式入院治疗，这也直接造成了基本医疗保险资源的严重浪费和基本医疗保险费用的不合理增长。

2.3医疗保险服务不完善

尽管我国医疗保险管理服务在不断取得改善，但是还是仍然存在一系列突出问题且还亟待彻底解决。如大多数医院医生挂号门诊排队等候时间长、看病门诊等候排队时间长、检查门诊排队等候时间长、医生问诊存在“三长一短”的问题;存在不合理住院检查、不合理用药治疗、不合理医嘱用药“三个不合理”等加重住院患者经济负担的问题;一些医疗机构服务收费不透明，患者经常看不懂的问题;入、出院就诊程序烦琐的常见问题;大型医院门口候诊室病区门口等公共服务区域配套医疗设施不全的常见问题;大多数医院门口停车不方便的常见问题;一些疑难复杂危重疾病住院患者四处奔走、求医无门等常见问题。明确改革存在的难点问题，列出存在问题原因清单，有利于湖南省有一定目标、有步骤地加快推进农村医疗卫生服务水平持续改善，确保改革取得良好实效，从而着力提高全体参保人员满意度。

3城乡居民基本医疗保险制度满意度影响因素

通过对相关文献的查阅借鉴，影响城乡居民对基本医疗保险制度满意度的主要因素罗列如下，见表2。通过归纳总结相关文献，报销比例是参保人员最为关注的因素，成为最受关注的选项，可见在城乡居民基本医疗保险制度中，对于待遇水平政策的制定关乎居民的最大利益;对居民满意度影响最大的因素是定点医院的医疗条件，由于医院在医患关系中居于主导地位，病人的治疗和健康都要仰赖于医院的服务，因此医院的医疗条件和服务质量对居民的影响非常大。

4城乡居民基本医疗保险参保人员满意度评价体系构建

近年来，湖南省紧跟医改步伐，积极响应群众诉求，将医疗卫生事业的发展放在民生事业的重要位置。文章以湖南省的城乡参保居民为研究对象，在有关医疗保险理论和公共服务满意度测评理论指导下，结合湖南省具体情况及分析的其存在的现实问题，构建起了参保人员满意度三级指标体系，并对于每项指标进行打分测评。如表3所示，参保人员满意度为一级指标，公众信息、感知价值、感知质量、公众抱怨、公众信任为二级指标，二级指标之下分别还有若干个三级指标，对各三级指标进行详细的评分来反映参保人员的真实感受，对某一项具体指标评价越好，得分也就越高。比如就医便利度这一指标，如果公众表示比较满意，则可以获得4分，不太满意，则获得2分。

基本医疗保险管理制度范文第3篇

问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

基本医疗保险管理制度范文第4篇

一、适用企业

*市破产、关闭、解散的国有和集体企业（下称困难企业）。

二、适用人员

已在社会保险经办机构逐月领取养老金，并在粤发〔20*〕14号文下发之日前尚未参加基本医疗保险的困难企业退休人员。

20*年12月31日后破产、关闭、解散的企业，凡职工安置方案未经职代会或职工大会审议通过，职工分流安置、经济补偿金支付、社会保险接续等办法不明确，职工安置资金不落实的困难企业退休人员除外。

三、参保办法

困难企业退休人员参加我市城镇职工基本医疗保险。具体办法如下：

困难企业退休人员本人提出申请，填写《*市困难企业退休人员参加基本医疗保险申请表》，经原企业和主管部门（或资产经营公司）确认，原企业已经注销的，则由主管部门或资产经营公司确认，送市资产办审核，报市财政局同意后，再到市社会保险基金管理局办理参保手续。

四、缴费办法

（一）缴费标准。以我市20*年参保退休人员人均医疗费支出1200元为基数计算，一次性计缴10年基本医疗保险费。

（二）资金筹集列支渠道。

1．在我市实施城镇职工基本医疗保险制度前已退休的困难企业退休人员，其基本医疗保险费由市财政和市基本医疗保险基金各负担50%。经调查核实，我市符合条件的困难企业退休人员共137人，其中：

（1）市工联资产经营公司属下企业有24人：市万通物资公司1人；市新邦电器有限公司2人；市农林实业公司1人；珠*石场20人。因珠*石场1999年5月解散时，我市暂未开展企业职工医疗保险，其主管部门已对退休的人员给予5000元/人的医疗补助，这20名珠*石场退休人员在参加基本医疗保险时，其所应缴费由个人支付2000元，余下的费用由市财政和市基本医疗保险基金各负担50%。

（2）市供销社属下企业有89人：鹤城供销社65人；双合供销社15人；云乡供销社9人。

（3）无主管部门的经理部、理发店共24人。由于各镇（街）经理部、理发店在80年年末90年代初因严重资不抵债纷纷关闭或解散，属于名符其实的困难企业，列入本方案的解决范围。

2．在我市实施城镇职工基本医疗保险制度后退休的困难企业退休人员，其基本医疗保险费在企业资产变现中解决；资产变现不足解决的，由企业主管部门统筹解决，企业主管部门统筹确有困难的，经市政府批准，由市财政资助解决。资助标准为企业主管部门、市财政和市基本医疗保险基金各负担缺口的1/3。

五、医疗待遇

（一）困难企业退休人员基本医疗保险只设基本医疗保险住院待遇，不设个人帐户。

（二）困难企业退休人员经批准办理参加基本医疗保险手续后，从次月15日起享受我市城镇职工基本医疗保险住院待遇。

（三）困难企业退休人员的基本医疗保险管理制度、费用结算标准和办法，按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。

六、实施要求

（一）妥善解决困难企业退休人员基本医疗保险问题，是直接关系群众切身利益和社会稳定的一件大事。各有关单位要高度重视，精心组织，周密部署，采取切实有效措施，确保今年年底前完成该项工作。

基本医疗保险管理制度范文第5篇

职工基本医疗保险是通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员发生医疗费用后，按照一定的比例进行补偿的基本医疗保障体系[1]。医疗费用采用“总量控制，结构调整”对降低药费比例发挥了重要作用[2]，但是在不合理的医疗卫生服务价格体系下，社区医疗卫生服务机构就会出现利用开大处方、多检查和增加药品进销差价等方法达到增加补偿的目的。信息化管理是将现代信息技术与先进的管理理念相融合，重新整合企业内外部资源，以信息化带动工业化，提高企业效率和效益、增强企业竞争力、实现企业管理现代化的过程[3]。职工基本医疗保险信息化监测管理是新时期医疗保险管理新课题。为探讨职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果，本文收集我院信息化系统监测管理情况进行总结和分析，现报告如下。

资料与方法

2016年7月-2017年8月医院信息化系统运行并建立医保费用控制管理模块系统，抽查100份职工基本医疗病历信息为观察组，统计分析医生医保处方费用支出监测管理。同时选择我院2015年以前未使用医保费用控制管理模块系统的100份职工基本医疗病历信息，而人工统计医保处方费用控制管理相关资料与数据为对照组，二者进行比较。

方法：对照组主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理过程为每月进行统计1次，年底进行汇总1次，将发现的问题反馈给医务部门，然后由医务部门进行整改。观察组随时即可查阅各科室的门诊量、?细费用，而且随时能对医生处方进行监管，发现问题能够及时反馈，及时控制医保费用。

统计学方法：所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示.采用t检验；计数资料采用X2检验；P< 0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组监管资料查阅时间、信息反馈时间比较：观察组查阅资料时间

参保人员满意度比较：观察组参保人员满意度99.O%，对照组参保人员满意度73.O%。两组比较，差异有统计学意义（P

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