健康保险管理办法

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健康保险管理办法范文第1篇

2006年对于商业健康保险发展是具有里程碑意义的一年。6月15日，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》，为保险业发展指明了方向。此后不久，中国保监会颁布《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，并于9月1日正式实施。这是我国第一部规范商业健康保险的部门规章，对解决当前健康保险市场的新情况、新问题，促进健康保险专业化发展，推动产品创新，规范市场行为，缓解城乡居民看病贵、看病难问题均具有重大的现实意义。

强调经营行为规范

目前，商业健康保险业务经营行为还存在较多问题。例如，重大疾病保险的产品设计不够合理，保障责任不明确，“准寿险”特征过分突出；费用型医疗保险产品不能有效贯彻损失补偿原则，没有通过差别定价准确反映风险大小；销售中诱导重复投保现象时有发生，消费者投诉较多等。《办法》加强了对经营行为的监管，明确了健康保险业务分类、产品设计、销售管理等经营流程的具体要求。

健康保险容易在医疗机构的诱导和病人的无度需求下，增加不合理费用。医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点，即使在商业健康保险支付已经占总医疗卫生费36％的美国，也仍然存在着大量的道德风险。为解决这个问题，《办法》对保险公司的管理工作做出了具体规定：必须具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备专业人员，基本具备与医疗服务机构合作的条件；要加强与医疗服务机构和健康管理机构的合作，参与医疗服务成本管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性；在“方便被保险人”的前提下，可以指定医疗服务机构网络，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出等。

延续专业化理念

专业化经营是中国保监会推动健康保险发展一贯坚持的理念。2002年底，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，积极探索健康保险专业化经营模式。健康保险的专业化，其核心是经营理念和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、技术标准和产品开发、经营服务以及核算和考评体系等。

《办法》是保监会促进健康保险专业化经营理念的延续，在推动专业化经营方面制定了具体措施：规范专业化经营的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等；推进产品专业化，规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任，长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额，以突出健康保险的风险保障功能；推动专业化队伍建设，要求经营者必须配置相关专业的精算人员、核保人员、核赔人员及医疗专家。

支持产品创新

《办法》突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。

《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险4种基本类型，增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险。

在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上、在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和

费用补偿型的医疗保险产品，是连接社会医疗保险与商业健康保险的纽带，市场潜力巨大，需求旺盛。《办法》重点强化对其监管要求，旨在促进其健康持续发展。《办法》规定，保险公司设计费用补偿型产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

突出保护消费者利益

相比较普通寿险，健康保险专业性强、条款复杂，容易引发合同纠纷、损害保险消费者利益。《办法》作出明确规定，强化保险公司销售健康保险产品时的信息披露义务。

健康保险管理办法范文第2篇

关键词：健康保险　现状　问题　对策

[中图分类号]D669　[文献识别码]A　[文章编号]1004-7069(2011)-02-0152-02

一、我国健康保险发展现状分析

我国的健康保险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时点，时至今日，已取得了不小的进步。一方面，社会保障的覆盖面在逐步扩大，保障力度在不断加强，总的来说社会保障是“低水平、广覆盖”。另一方面，我国医疗费用的偏低是不争的事实，在这一方面，仍有很大的缺口需要弼补。在人们的多种医疗需求中，一些费用是社会保障所无法给予的，而商业健康保险对其的很好补充就是最大的竞争点，同时也是其存在必要性的很好例证。

1.社会健康保险

从资金来源来看，新的社会健康保险强调单位与个人的责任，一改过去政府大包大揽的风格，要求加入社会健康保险体系的单位和个人承担一定的费用。从管理机构来看，全国由新组建的社会劳动保障部门主管健康保险工作，但各地做法尚不统一，如深圳、成都、九江、镇江等地由社保局作为社会健康保险的管理机构；上海则由健康保险局管理社会健康保险。在待遇享受方面，新的社会健康保险将资金划分为个人账户和社会统筹账户两部分，医疗费用先从个人账户中支付，个人账户用完后。进入社会统筹账户支付，并提高了被保险人的自付比例，体现了“公平优先、兼顾效率”的社会保障原则，在一定程度上有利于控制医疗费用的过度上涨。

2.商业健康保险

根据新的保险法，财产保险公司也允许开展短期健康保险业务。从产品的情况来看，主要有定额给付型、费用报销型以及住院津贴型三大类，主要的医疗险种有中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险(A、B款)；中国太平洋的长健健康保险(A、B款)、团体重大疾病保险；中国平安的99住院安心保险、99住院费用保险、平安康泰保险等。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，业务发展迅速。保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30％，而同期寿险保费增幅仅为14％；业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19％：商业健康保险覆盖人群也逐步扩大。2001年商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次，医疗健康保险产品种类超过300种。目前，我国商业健康保险已经覆盖了包括能源、烟草、铁路、航空、邮政、通讯等支柱行业，社会影响正逐步扩大。

二、我国健康保险发展中存在的问题

1.目前我国健康保险市场很不规范，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”

供求矛盾：

一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。(1)有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争。而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。(2]我国商业健康保险还处于初级阶段，健康保险在人身保险业务中的比重较小。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。国际经验显示：一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右。商业健康保险在医疗保障体系中的比重较小，与居民对健康保障的需求还有很大的差距。

市场潜力与市场风险矛盾：风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈。所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系有效避免道德风险。降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。

2.商业健康保险的作用未得到充分发挥。我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。主要表现在政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。

政府的“越位”主要表现在。大部分地区在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，这种由社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其盈利性与否。如果说补充健康保险举办的目的在于盈利，则有悖于政府部门的职能；如果说补充健康保险举办目的是非盈利性，则无异于基本健康保险在量上的扩张，导致资金管理上的困难和政府部门人力成本的加大。其次是财政负担和企业负担的加大。未来健康保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服，现行收费的比例可能不足以应付未来的支付。一旦出现补充健康保险账户资金不足，难免出现向其他账户透支而导致资金管理混乱、或由财政垫付而增加财政的负担、或给付不及时而影响整个社会保障体系和政府的信誉。

三、促进我国健康保险发展的对策

1.健康保险应专业化经营

健康保险与其他险种相比，其在理赔、核算方面有独特之处，这就需要专业化的经营才能保证其健康有序迅捷的发展。这样的专业化主要体现在以下几个方面：

专业化的人才：保险作为一个专业性很强的金融产品，其对从业人员的综合素质都有很高的要求。针对健康保险，这种专业性会体现得更明显，对于医学、法律人才的需求缺口，一直是困扰我国健康保险行业发展的阻碍。由于健康保险的特殊性、不确定性会给承保理赔带来很大的风险。由于不确定性对于一个特定的人群来说，某种疾病的发病概率或许可以通过科学方法进行预测；但对于个人来说，是否会发病却很难估计，疾病的突发性和随机性，决定了医疗服务消费的不确定性。因此，专业化的人才培养应是健康保险发展的重要条件。

专业化的管理：根据健康保险的经营特点，专业销售既是市场拓展的重要手段，又是风险控制的有效措施。在专业销售队伍尚未建立以前，健康保险专业销售部门可依托规章制度和管理办法，实行销售风险控制，操作上可借助公司现有的销售渠道。

2.加强社会健康保险与商业健康保险的协调与整合

健康保险管理办法范文第3篇

医保的重要性不言而喻，生病或者住院的时候，可以使用医保报销一部分费用，那么医疗险报销可以报多次么？关于医保的报销规则是怎样的？下面我们来详细了解一下。

医疗险 医疗费用不能重复报销。不是买几个产品就可以报销几次，根据《健康保险管理办法》第四条规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

费用补偿型医疗保险应当遵循补偿原则。无论被保险人投保了多少医疗保险，医疗费用只能报销一次。因此，在购买报销健康险时，如果保额足够大，就不需要在多家公司重复投保同类产品。

简单来说，医疗保险是一种不能叠加理赔的保险。大部分商业医疗保险是费用补偿保险，这意味着在其他地方报销的费用不能由保险公司超额补偿。该规则不仅适用于商业医疗保险之间，也适用于商业医疗保险与医疗保险报销之间。

（来源：文章屋网 ）

健康保险管理办法范文第4篇

卫生部公布2006年7月全国法定报告传染病疫情

卫生部8月10日公布了2006年7月全国法定报告传染病疫情。2006年7月（2006年7月1日零时至7月31日24时），全国（不含港澳台）共报告甲、乙类传染病发病381693例，死亡788人。7月除鼠疫、传染性非典型肺炎、人禽流感、脊髓灰质炎和白喉无发病、死亡报告外，其余22种甲、乙类传染病均有报告。

上海建立脐带血造血干细胞库

上海市脐带血造血干细胞库8月15日正式揭牌。这是上海地区唯一经过卫生部批准设置的脐带血造血干细胞库，由上海市红十字会、血液中心等共同创建。上海也由此成为我国继北京、天津之后拥有具备执业许可资质的脐带血造血干细胞库的城市。

首个抗菌产品标准出台

由中国针织工业协会、中国疾病预防中心等权威机构编制的国内首个《抗菌针织品》行业标准从8月1日起将全面推广实施。以后，内衣、袜子包装上“抗菌”的字样不是说加就能乱加的了。

健康保险管理办法公布 医生不准卖健康险

《健康保险管理办法》将于2006年9月1日起施行。9月1日以后，保险公司在销售费用补偿型医疗保险时如果诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的保险产品将被视做违规。保险公司也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。

违规炒作“大连珍奥”被商务部责令整改

大连珍奥集团由于近期在多家媒体上高调炒作夸大直销业务范围，误导社会公众，被商务部责令整改，其间停止其直销的相关核查、备案程序。

港澳台

香港26至35岁在职已婚女性压力大

香港九龙社团联会妇女事务委员会一项“女性与压力”调查报告指出，香港年轻的在职妇女在同时兼顾工作及家庭时遇到的压力，较单职妇女为高。妇女的压力20.9%来自工作，19.1%来自经济，14.6%来自健康。其次是子女与学业。

台湾乙肝丙肝人口三百万

台湾乙型及丙型肝炎人口为三百万，其中大部分人不知道自己是带原者，每年有一万多人因肝病过世。因此，肝病是威胁台湾民众健康的大敌。

网上热销的“奥美斯”被查出添加禁药

香港卫生署呼吁不要购买及服用内地生产的“奥美斯超浓缩清脂胶囊”，该减肥药被查出含有西布曲明及马吲哚。如果服用可能会有血压上升、神经紧张及腹部绞痛等副作用。

全台近10%成人感觉不快乐

据台湾《联合报》报道，“个人生活感受”等调查，发现近10%的大人不快乐，10%(推估约190万人)的人对未来不乐观，5%的人认为“生命没有意义”。

台中16岁少女整天听MP3听力退化成60岁

台中地区有一名16岁少女，因为长时间带着耳机听MP3，结果医师发现她的听力受损，不但出现耳鸣，听力还退化到相当于60岁的老年人。

调查：每五名香港儿童就有一名“肥仔肥女”

香港卫生署资料显示，每五名香港儿童中便有一名“肥仔”或“肥女”。肥胖儿童占全港小学生的比例，由1997至1998年度的16.4%，增加至2004至2005年度的18.7%。

国际

美专家发现“鸡尾酒疗法”再添药物疗效不增

康奈尔大学医学院科学家的研究结果显示，由4种药物组成的药方，对艾滋病病毒感染者的疗效与标准由3种抗病毒药物组成的“鸡尾酒疗法”几乎没什么区别。科学家称，在标准“鸡尾酒疗法”基础上添加1种药物只会增加治疗的复杂性，提高治疗成本。

日本公务员5%感觉过度疲劳

日本霞之关国家公务员工会组织公布的调查结果显示，在东京霞之关中央省厅工作的国家公务员中，5%的人表示“感觉有过劳死的危险”。公务员每月平均加班时间为39小时。

哮喘病研究取得突破 科学家找到发病关键机理

英国伦敦皇家学院的科研小组发现，一种抗病毒蛋白质的缺乏导致了大多数严重哮喘病发作。这一发现开启了治疗哮喘病重大突破的希望。

盖茨捐款全球基金抗击结核、艾滋和疟疾

世界首富比尔・盖茨为抗击艾滋病、结核病和疟疾的全球基金捐赠5亿美元，这笔捐款将于未来5年内分期支付。

健康保险管理办法范文第5篇

关键词：商业健康保险；医疗行业；融合

中图分类号：F840.684；C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-0000-02

一、医疗行业现状及存在的问题

1.看病难、看病贵

医疗卫生服务关系国计民生，公立医院的公益性呈现出公平、普惠、非营利的基本特点[1]。但自从我国医疗卫生服务改革至今，医院越来越注重对于自身利润的追求，由此而引发医疗消费上涨过快，人民群众普遍感觉“看病难、看病贵”，而这一问题，也已经成为社会不和谐、不稳定的因素之一。

究其原因，第一是由于就医人数的增多造成。人口数量在增长的同时，经济也在增长，人们除了满足温饱，更多的开始关注健康的维护与疾病的治疗。一旦有了疾病，更多的选择积极的寻医问药，到医院诊治。另一方面，现代人们饮食起居无规律，缺乏体育锻炼的生活方式以及三高的饮食结构导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。最后再加上优质的医疗资源集中在少数地区或者少数医院，导致就医过度集中，人民群众无不抱怨“看病真难”。

原因第二则是药价虚高、检查项目过多，检查费用高等因素造成的医疗价格的过快上涨。医疗价格的过快上涨成为了广大群众沉重的负担，特别是在面对重大疾病的时候，往往会不堪重负。“因病致贫、因病返贫”成为很多家庭真实的写照。

2.公立、非盈利性医院政府投入不足

公立、非营利性医院占据了医疗资源，特别是优质医疗资源的绝大部分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导，然而，这部分的投入相比医院快速的发展而言，杯水车薪。因此，医院要生存、要发展只能通过诊疗业务收费来维持[2]。

与此同时，医院要维持运转就需要较高的成本。医院之间会通过新设备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争，而这些竞争需要高投入，政府的投入远远不够。面对这些，医院除了治病救人，还需要考虑如何开源节流。经济效益已经成为医院各职能科室考核的重要指标，也是医疗从业人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。

3.医疗纠纷突出

随着社会的进步和发展，公众的维权意识明显增强，对医疗服务的期望值不断提高，医患关系发生了重大的转变，由以前的和谐共处变得越来越紧张，医生与患者之间的矛盾一触即发。

随着医学科技的发展，新的治疗技术、新药品的使用对疾病的治疗起到了积极的作用，但同时也增长了医疗行为的风险，增加了医疗行为的难度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性与病情转变的突发性，有的甚至是无法预测，无法避免、无法治愈的。由于患者以及患者家属专业知识的缺乏，再加上与医护人员沟通不够，甚至是“医闹”的非法参与、舆论的不正确引导与宣传，往往会引发矛盾，造成纠纷。

不可忽略的是，许多患者为了治病几乎是花费全部积蓄，甚至要举债就医，花了很多钱，却达不到理想中的效果，难以接受这样的现实，从而采取不理智的维权方式，导致了医患矛盾的多发和升级。

二、商业健康保险与医疗行业的深度融合

1.商业健康保险定义及其转变

商业健康保险的定义在我国保监会颁发的文件当中被两次提及，第一次是在2006年保监会《商业健康保险管理办法》第二条，从这里我们不难看出，商业健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。第二次是2014年《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的第一条，再次对商业健康保险进行的重新的定义。第二次定义与第一次相比有两点明显的区别。一是扩大了商业健康保险承保的范围，从原来的仅仅因健康原因导致的损失给付保险金的保险，变成了因健康原因和因医疗行为导致的损失给付保险金的保险。二是增加了相关的险种业务，增加了医疗意外保险、医疗责任保险。这为商业健康保险与医疗行业的深度融合在概念上和政策上提供了依据。

2.商业健康保险开展健康管理服务

健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，受到了世界各国的关注。商业健康保险的目的不仅仅是在疾病发生以后的对其费用进行补偿，更重要的应以提供健康管理服务、促进被保险人的身体健康为最终目的。保险公司可以提供预防保健、健康体检和疾病后的康复等多种项目的健康管理服务，在正确健康管理观念的指导下，促进和鼓励客户保持身体的健康，降低疾病发生率，降低就医率，从而减少医疗费用的支出。

为积极应对健康问题和挑战，《“健康中国2020”鹇匝星杀ǜ妗贩直2008年启动、2012年正式，首次提出突破医疗卫生局限进行大健康管理的建议。2012年12月，《国务院关于印发服务业发展"十二五"规划的通知》提出大力发展健康服务业，其中就包括健康管理。2013年9月，国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》、，2013年9月，保监会了《关于商业健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》、2014年8月13日，国务院正式《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中第六条明确要求提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。

从以上国家的宏观政策不难看出，商业健康保险不仅仅只是承担保险事故发生后的保险金的给付，更重要的还包括提供健康管理服务。通过健康管理理念的引入，保险公司将单纯的事后赔付（给付）模式转变为事前预防、事中管理、事后赔付（给付）全过程的保险保障及服务模式。这样的模式最大的意义在于能够通过预防保健和健康教育等手段有效降低疾病发生率，从而减少医疗费用的支出，减少赔付金额。同时，在广大人民群众心中树立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”为标志的“大健康险”产品既是未来保险公司竞争的主要领域，也必将成为未来商业健康保险发展的趋势和主流。

3.商业健康保险化解医疗纠纷

在医疗纠纷中，使用最多的方式是医患双方协商解决[3]。其次是诉讼，卫生行政调解次之。在近几年，人民调解作为一种新兴的方式解决医疗纠纷逐步受到关注和认同[4]。

商业健康保险除了针对个人提供健康保障之外，也是针对医疗风险的一种保险实务。在最新的商业健康保险定义中，已经明确了商业健康保险可以分散和转嫁医疗执业风险，新增了医疗意外险和医疗责任险。2014年10月27日，国务院办公厅以〔2014〕50号印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》第三点明确提出医疗责任保险、医疗意外保险以及其他形式的医疗执业类别保险的发展。这一意见充分表明，国家希望通过商业健康保险机制来分散医疗执业中的风险，促进医疗纠纷的化解和处置，保障正常医疗秩序，推动建立平等和谐医患关系。

4.商业健康保险参与医疗机构的改革

商业健康保险的定位不仅仅是基本医疗保险的经办者好补充医疗保险的经营者，而且是医疗机构改革的参与者。商业健康保险将会助推公立医院的改革以及私立医院的兼并重组、股权合作，将产业触角深入到医疗卫生服务的提供领域。养老机构的开设，私立医院的建设，“医养”结合模式的探索为商业健康保险的发展提供更大空间[5]。

2014年10月27日，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出：引导保险机构投资健康服务产业，以出资新建等方式新k医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。建立以商业健康保险为核心，衔接医疗、养老、护理、健康管理服务的健康产业链，提供系统化的养老、护理、保健、疾病管理等服务，更好地服务于广大民众。

参考文献：

[1]宋瑞霖，张正光.对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考.中国新药杂志，2009，21.

[2]张子扬，张国栋，姜玉泰.过度医疗不止，看病贵难解.大众日报，2011-3-5（4版）.

[3]李丽洁.我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究[J].医学与社会，2012，25（09）：39-42.