卫生院医疗保险管理制度

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卫生院医疗保险管理制度范文第1篇

第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院(所、站)；

（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。

第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；

（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。

第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；

（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。

在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。

第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。

《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。

第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。

协议还应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。

第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。

医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。

第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。

逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。

除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。

参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。

第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。

4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。

5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。

第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。

卫生院医疗保险管理制度范文第2篇

暂行办法

日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。

《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。

参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。

（小 林）

福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡

建设情况

8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。

调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。

李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。

（漳州市医保中心）

泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度

今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。

根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。

根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。

（福州市、泉州市医保中心）

漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系

继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。

（漳州市医保中心）

厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保

服务体系

日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。

自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。

镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。

乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。

（林 微）

福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴

福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。

（福安市医保中心）

尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额

2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。

2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。

参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。

截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。

（尤溪县医保中心 魏观）

漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访

加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。

卫生院医疗保险管理制度范文第3篇

【关键词】 部队医院；新型农村合作医疗

新型农村合作医疗(下简称“新农合”)制度是以政府投入为主、农民自愿参加、大病统筹互助共济形式的新型农村医疗保障制度，是我国医疗卫生体制改革的一个重要方面。2005年底，江苏省基本建立起了覆盖所有农村居民的新农合制度，农业人口参合率达到85．5%[1]。党的“十七大”报告明确提出，要全面推进包含新农合制度建设在内的各项医疗保险制度，提高全民健康水平。在新农合发展进程中，医疗卫生机构起到了非常重要的作用。我院作为驻扬州市部队医院，自2005年起先后成为扬州市及周边市（区、县）新农合定点医疗机构，特别是近年来，新农合患者数量增幅较快，已成为医院收容的重要来源，2007年住院患者占8．2%。医院如何做好新农合服务工作，这是医院管理者和广大医务人员必须认真思考的问题。我院作为一所部队医院，新农合工作在地方新农合管理办公室（下简称合管办）等部门的指导下，从管理入手，规范医务人员医疗行为，落实新农合制度，最大限度地保证农民的切身利益。现将做法介绍如下，供同道参考。

1 加强领导，健全管理机制

一是健全管理组织。医院成立了新农合工作领导小组，指定一名副院长主抓，经常通过各种会议对做好新农合工作提出具体要求；设立医院合管办，安排一名工作责任心强、有从事医疗保险管理经验的护士长具体负责；建立了新农合管理网络，指定各部门、各科室新农合管理责任人，及时根据人员变化进行调整。二是完善管理制度。先后制定了新农合“三合理”制度、新农合工作考核细则、新农合违规公示等管理制度，将是否严格执行新农合《目录》、诊疗合理情况等作为考核细则的重要方面，将新农合《目录》外药品使用、诊疗项目开展、特殊材料使用、大型仪器检查等列入医患沟通的重要内容，将新农合工作纳人医院总体医疗质量持续改进考核内容。

2 加强宣传，提高执行力

有研究表明，农民对新农合的知晓程度尚在了解阶段，农民对新农合的总知晓率为52．5％，23．6％知道国家出钱；64．0％知道定点医院，77．0％知道报销程序；52．8％的农民生病时选择去乡镇卫生院就诊；90．7％认为新农合对农民有好处[2]。为让新农合患者了解医院和新农合政策，吸引更多的新农合患者到我院就医，同时让医务人员更好地服务新农合患者，医院注重抓好培训和宣传工作。一是利用医院网站、电视、电台“空中门诊”、报刊等新闻媒介、公交车移动电视及院报、宣传栏、义诊咨询等形式宣传医院，对新技术、新项目、大手术、特殊病例报告进行广泛报道，推介重点学科、医疗特色和名医技术，提升了医院和专业学科的知名度。二是组织医务人员开展新农合政策讲座，系统学习新农合相关政策；经常召开科室责任人座谈会，面对面进行交流沟通，加深对新农合医疗政策的理解；及时将新农合有关文件转发学习，将与临床密切相关的新农合政策编印成册下发，方便学习和查询；医院合管办人员经常深入临床一线，督查新农合政策落实情况，将发现的问题及时反馈临床科室，提出整改要求。三是注重做好对新农合参保人员的政策宣传。利用宣传走廊、电子显示屏等宣传新农合政策及其优越性，印发相关宣传资料；给新农合住院患者发放“告新农合患者书”，责任医护人员负责宣讲有关新农合政策和注意事项；对新农合患者就诊过程中遇到的实际困难及时解决，指导他们合理就医，消除他们的疑虑，增强他们对新农合政策的理解和信任。四是开展双向交流。不定期邀请基层卫生院、社区卫生服务中心领导、医疗骨干到医院参观指导，免费接受进修；医院不定期安排专家、医疗骨干送医送药下乡，开展专题讲座、技术交流，免费进行会诊，免费为农民体检，建立健康档案，接受健康咨询。仅2007年医院派出医疗队到周边乡镇卫生院、社区等义诊26次，150余人次医务人员参加，诊治患者10 500余人次。通过与广大农民朋友“零距离”接触和交流，让她们进一步了解医院。

3 坚持以人为本，提高服务水平

新农合工作坚持以人为本，积极创新服务，不断提高患者满意度。一是优化服务流程。设立新农合窗口，“窗口”人员热情服务，解疑答虑。门诊“一站式服务台”工作人员主动搀扶行动不便的患者就诊、检查，帮助他们领取检查报告单、交费、取药、办理住院；医院合管办帮助患者办理转诊手续；完成了与地方合管办计算机联网报销结算系统，患者住院费用实行网上自动结算，患者能快捷获得补偿。各经管医师积极与患者转诊前就诊医院经治医生联系，了解有关诊治情况，更加有效地实施诊疗；对行动不便的患者安排救护车接通送等。二是引进了医疗费用查询系统，患者能随时查询医疗费用发生情况，提供每日和出院医疗费用清单，让他们明明白白消费。三是积极传授疾病防治知识。对住院的新农合患者，责任医护人员认真做好健康教育，健康教育处方门诊和病房免费随意可取；开展出院随访，医护人员经常电话了解出院患者的身体情况，指导他们治疗、康复锻炼等。四是医院合管办人员积极与地方各级合管办进行联络，协调解决工作中的困难与问题。

4 把好三个环节，控制医药费用

医药费用的不合理增长是影响新农合可持续发展所面临的突出问题之一[3,4]。对此，应该从严把住院、诊疗、收费三个环节入手，努力控制医药费用的增长。一是把好住院收治环节。对能在门诊治疗的患者一律不收住院，绝不升级住院；医院合管办人员认真做好患者身份核查，不定期检查住院患者在位情况，杜绝冒名顶替、“挂床”等不良现象的发生。认真做好自杀、工伤、交通事故、打架斗殴等患者伤情调查，按规定做好医疗费用费别处理。二是把好诊疗环节。临床医生严格执行新农合《目录》，如因患者病情确需使用《目录》外的药品、实施诊疗项目，经治医生必须充分与患者或家属沟通，签定知情同意书；执行检查结果互认，充分利用外院检查结果，严格控制大型仪器检查。对新农合患者进行标识，将新农合《目录》安装到医护工作站电脑，方便医务人员查询和执行。三是把好收费环节。严格执行物价标准，不重复收费、分解收费；定期召开科室物价员会议，征求收费工作意见，开展收费互查；住院患者每日费用上传地方合管办；对地方合管办审核和医院合管办检查发现的不规范收费项目及时进行调整更正。

5 强化监督，提高质量

一是医院合管办人员通过调阅出院患者病历、不定期下科室督查等形式，检查医务人员执行新农合有关制度情况；同时利用计算机信息系统实时监控新农合患者诊疗情况，对不合理的诊疗及时反馈科室领导、经治医生联系，对普遍性的问题制定管理办法。二是开展新农合患者信息统计分析。对新农合患者人均费用、出院患者报销费用、药占比等情况进行分析和公示；将新农合住院患者统筹及大病救助反馈的问题和意见及时通报到科室及主诊医生；对患者“三低”（人均费用低、报销自付比例低、药占比低）的主管医生进行奖励；对患者“三高”（人均费用高、报销自付比例高、药占比高）的主管医生进行惩处。三是通过开展新农合患者满意度测评、开通检举电话、设立举报信箱、随访患者、专人负责处理投诉事件等形式，广泛接受监督，征求新农合患者的意见，不断改进工作；对被举报医务人员一律实行“先处理、后调查”。四是医院合管办主动接受地方合管办等卫生行政部门的监督检查，真正做到新农合工作有管理制度、有考核标准、有检查整改，不断持续改进。

近年来，本院新农合就诊和住院患者逐年递增，人均费用逐年降低、实际报销率逐年提高，切实保证参合农民的利益，树立部队医院良好形象，军事、社会、经济三个效益不断提高。

参考文献

［1］ 沈婉兰，陈家应.江苏省新农合医疗现状与对策研究.卫生经济研究,2006，12:36-37.

［2］ 姚敏，陈立明.农民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究.中国农村卫生事业管理,2008，28（6）：408-410.

卫生院医疗保险管理制度范文第4篇

据有关部门介绍，北京市把社区卫生服务作为医疗改革的一项重要举措大力推广。随着医改的深入，过去计划经济体制下全包全管的医疗保障制度一去不复返了，但又必须让生活并不很富裕的老百姓用比较少的钱获得方便的医疗服务，社区卫生服务正好能满足这个需求。居民们不必再去很远的大医院看病，也不用排长队挂号，只要来到家门口的社区卫生服务站，或者打个电话给和自己签约的家庭医生，就能享受医疗服务。

月坛社区卫生服务中心坐落在西城区复兴门外大街。据其负责人介绍，自1995年建站以来，已形成了以复兴医院为依托、月坛社区卫生服务中心为主体、10个社区卫生服务站为基础的社区卫生服务网络，承担着月坛社区13万居民的社区卫生服务。

在月坛社区卫生服务中心，正在就诊的一位大妈一个劲儿地夸赞这里的医生。大妈曾患脑血栓，右半身瘫痪，卧床不起。经过服务中心医生的治疗和指导，现在她可以下地，还能洗衣做饭，生活基本上可以自理了。

这样的患者在月坛社区卫生服务中心还有很多。除了医疗服务，服务中心为辖区居民提供了计划免疫、妇幼保健服务，开展社区传染病防治的宣传。还组织创办了《社区健康》杂志月刊，作为一个中心11个站的免费赠阅品供给社区居民。在抗击“非典”期间，月坛社区卫生服务中心还向社区居民散发“非典型肺炎”专题健康教育处方，教会居民如何应对“非典”。

据月坛社区服务中心调查，社区居民首选社区卫生服务就诊的比例从1996年的2.10％上升到2004年的41.36％。2003年社区年门诊量从1996年的2150人次/年提高到212601人次/年。

北京中关村社区卫生服务中心创建于1999年1月1日。该社区居民以高级知识分子居多，而且呈现出老龄化趋势。服务中心的医生针对社区居民的这些特点，建立了家庭卫生服务中心，培养了一批全科医生，这些全科医生走入家庭，为居民提供国际上最为流行的家庭医生服务。

张爷爷是中关村社区的老居民，患有冠心病，最让他感觉麻烦的是经常要去医院看病。自从中关村社区卫生服务中心开办了家庭医生上门服务项目，张爷爷的难题总算解决了。现在，他在家里就可以接受医生的诊治，基本上用不着去医院了。

中关村社区卫生服务中心还为社区每个家庭成员建立了健康档案，掌握每位家庭成员的健康状况，以方便每个慢性病患者的长期治疗。家庭医生式服务一改以往病人找医生的单一模式，变成了居民与医生之间双向的互动交流。

上海：步行15分钟即看病

“步行15分钟即可得到初级卫生服务”是上海社区卫生服务网络构建的主攻目标。从1998年开始，上海市政府将社区卫生服务作为“为民办实事”的重点项目，累计投入9.64亿元，在中心城区每3～5个居委会（约1～2万人口）设置一个社区卫生服务站；农村按行政村的归并设立中心村卫生室。同时，将社区卫生服务中心的功能由原先的以医疗为主重新定位为“六位一体”的综合服务。如今，市中心城区已经建成98所社区卫生服务中心和422个社区卫生服务站，郊区有127所乡镇卫生院和2251个中心村卫生室。

北新泾卫生服务中心是上海推进社区卫生改革的一个缩影。北新泾社区卫生服务中心从过去的坐等病人上门，到医务人员走进社区和家庭，中心职工分成全科医生服务团队和辅助、病房及管理团队。走街串巷，到居民的家中、床头巡诊，成了社区医生们日常的工作。中心还设立了10个服务点，为居民量血压、开展健康咨询等。无论是炎炎夏日，还是寒冷的冬天，社区卫生服务站的医生都随叫随到。服务中心还和北新泾街道、新泾镇协作成立了健康促进委员会，编织起街道居委会、镇政府职能部门参加的疾病控制和预防保健网络。在该委员会的支持下，医务人员利用业余时间，为37922户、101799名15岁以上的居民建立了家庭健康档案，并输入计算机，分别对高血压、老慢支、糖尿病、肿瘤等居民追踪服务。

小周患有小儿麻痹症。以前，他整天待在家里，不好意思出门，可现在每周一、四下午，他都一定要去社区卫生服务中心，接受免费康复训练。

目前，上海所有的社区卫生服务机构都是医保定点单位，随着硬件设施的不断改善，社区卫生服务的范围正逐步拓展，从单纯的医疗，转变为预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等综合卫生服务，如家庭病床、上门护理、BP机呼叫上门服务、户籍制预防保健、全科团队服务、设立健康档案等。

社区卫生服务的内容不仅丰富，费用也很便宜。根据上海市卫生局的统计数据，社区卫生服务中心的门急诊单次医疗费用，市区平均为125.66元，郊区平均为95.63元，分别只是二、三级医院的70.5％和53.7％。

据统计，上海60％退休职工的门诊首选社区卫生服务中心，上海社区卫生服务中心（包括乡镇卫生院）去年的门诊服务总量为3012.67万人次，占全市门急诊总量的35.02％；收治住院病人27.76万人次，占全市住院病人总数的20.88％。更主要的是院外服务深受社区居民欢迎。

此外，上海市还在街道、乡镇陆续设立“社区卫生服务管理委员会”，对社区卫生服务中心的工作进行监督和评议，对中心主任的聘任提出建议。各个中心的内部机构，从医院的模式转变为社区卫生服务的“三部一室”（预防保健部、医疗康复部、后勤供应部和办公室），不见了各种专科，代之以全科门诊和上门服务等。政府对社区卫生服务中心的投入，也从过去的按人头拨款和专项拨款，逐步转变为按中心承担的公共卫生服务项目的数量和质量拨款。

重庆：创建全国社区卫生服务示范区

从2001年开始，重庆市基本医疗保险管理部门逐步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点医院。到目前为止，全市范围内纳入医保定点的社区卫生服务机构有97家，占了全市211家医保定点医院的46％。其中，渝中区、江北区等城8区建成的52个社区卫生服务中心中，已有46个被劳动保障部门指定为医保定点医疗机构，占已建社区服务中心的88.5％。据了解，参保人员在已纳入医保定点的社区卫生服务机构就医，不仅可以享受较低的医保统筹基金起付标准，还可以享受同其他医保定点医院相同的医疗待遇。

重庆市沙坪坝区的社区卫生服务在全市中起步较早，今年又计划新建新桥、歌乐山、沙坪坝、井口、沙磁路等5个社区卫生服务中心，新建10个社区卫生服务站，从而使全区社区卫生服务机构覆盖面达到100％。据悉，新增的社区卫生服务机构将引入竞争机制，全部面向社会公开招标。明年沙坪坝区将创建全国社区卫生服务示范区。

沙坪坝区人民医院半月楼社区卫生服务站于1999年下半年建站，当时由于宣传和自身建设不到位，前来就诊的病人寥寥无几，现在1个月却能收入几万元。之所以发生这么大的变化，据人民医院社区卫生服务负责人介绍，主要是进行了宣传和人员调整。社区卫生服务站联合大学生在暑假、双休日进入各家各户进行健康调查、咨询，让当地居民了解社区卫生服务站的性质和内涵。在人员方面，选择有长期临床经验，在当地有知名度的医生到社区卫生服务站，增加了病人的信任感。另外，加强了自身建设，制订了一系列制度，与当地大单位和学校等建立定期巡诊制度，免费体检。现在，半月楼社区卫生服务站每天平均有二三十个患者前来就诊，多数是老年人，就诊的疾病多是一些常见病、多发病以及中老年人的慢性病。

半月楼居民田婆婆70岁，患类风湿关节炎40多年，关节强直，不能伸屈，长期卧床在家，由老伴喻老人照顾。喻老人谈到社区卫生服务站时感慨万分，以前他送老伴去看病，来去要找人抬，排队挂号十分麻烦，看一次病至少要半天时间。现在有了社区卫生服务站，打个电话医生就上门来服务，再不用来来去去折腾了，而且挂号、治疗都免费，医生还定期上门复查。

广州：三年构筑“防疫大堤”

为了提高广州预防控制疾病和应对突发公共卫生事件的应急处理能力，广州市近日宣布，力争用三年左右的时间，完成疾病预防控制系统、传染病救治系统和信息系统建设，到2008年完成城市社区疾病预防控制网络和农村疾病预防控制网络建设，以构筑起保护人民群众健康和城市安全的“防疫大堤”。

按照计划，城市社区疾病预防控制网络将是重点建设的项目之一。根据《国家文明城市测评体系》每3万至5万人配置一家社区卫生服务中心的要求，到2005年，广州市将设置不少于124个社区卫生服务中心。政府5年内将投入专项资金新建和改造社区卫生服务中心，力争到2008年建成业务用房标准和社区卫生服务队伍均符合国家要求、布点合理、覆盖整个城市人口的社区疾病预防控制网络。

社区卫生服务 预防保健是重点

谈到社区卫生服务，很多人习惯称之为“社区医疗”。这“医疗”二字，说明在许多人心目中，它的含义就是看病、打针、开药，只不过比大医院方便点，规模小点罢了。其实，社区卫生服务的内涵远不止看病治病这么简单。它集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务六位一体，为居民们提供的是有效、经济、方便、连续的卫生服务。这其中，预防、保健、健康教育又是社区卫生服务的重要组成部分。

近30年来，我国疾病构成和死因构成已发生了很大变化，慢性非传染性疾病如心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等，已成为严重危害人民健康的主要疾病。而这些疾病都是可以在发生前预防避免的，正因为如此，社区卫生服务的预防保健功能显得尤为重要。

因此，比较成熟的社区卫生服务不再停留在单纯的诊治疾病上。如北京市中关村社区卫生服务中心，就分出医疗、管理、巡回三部分功能，各由专人负责，各司其职，医疗人员诊治疾病，管理人员通过各服务站联网的计算机管理居民的健康档案。各社区卫生服务站与当地居委会联系紧密，随时了解居民的意见与需求，以修正自己的服务。

许多社区卫生服务机构还举办讲座和宣传活动，来加强居民预防和保健等方面的知识。高血压在我国属于高发病，北京市方庄小区社区卫生服务站就根据这个特点组建了高血压俱乐部，定期给高血压患者测量血压，进行用药和生活常识的指导，定期举办健康讲座，请专家免费传授高血压的防治方法。

以前卫生资源集中在各大医院，无论大病小病，患者只能到医院就诊，而健康人群、亚健康人群的预防保健，手术后病人、慢性病人的康复治疗，没有便利而且专业的机构可以提供服务。现在，社区卫生服务中心不仅方便了居民小病、常见病的治疗，为康复中的病人提供康复治疗，而且还向健康人群和亚健康人群提供医疗保健、咨询指导，使居民的健康观念从“有病治病”的旧观念逐渐转变到“没病防病、健康保健”的观念上来。

在上海，慢性病综合防治体系逐渐取代了长期以来被动个体治疗的模式：市区92％的60岁以上老年人已建立了健康档案；37所地段医院开展了家庭保健合同制试点，3288户居民与医院签订了保健合同；85所地段医院开展健康咨询、医疗咨询或心理咨询，接受各类咨询人数达46.19万人次。卢湾区顺昌地段医院建立的大肠癌因症就诊早发现网络，使全区大肠癌的早期检出率达29.7％。

在北京市月坛社区服务中心的调查中，从1996年到2004年，社区居民对高血压健康知识知晓率从11.09％提高到88.02％，对糖尿病健康知识知晓率从5.22％提高到75.00％，参加锻炼比率从38.70％提高到69.80％，高血压的管理率从41.2％提高到74.5％，高血压的控制率从18.9％提高到50％，糖尿病的管理率从17.6％提高到42.1％。而这与月坛社区卫生服务中心几年来的宣传是分不开的。

社区卫生服务还有一项重要任务，是对65岁以上的老年人进行健康管理。我国已进入老龄化社会，如北京市老年人已达174万人，占全市人口的14.5％；到2015年老龄人口将达到286.7万人，占人口总数的20.6％，到2030年60岁以上老年人将达到30％。老年人除患有心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、帕金森病以外，还有不同程度的痴呆和骨质疏松。北京市要求各个社区卫生服务中心（站）都要为65岁以上老年人免费建立健康档案，要积极开展为老年人医疗服务的家庭病床和家庭生活护理，并实行“优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床”的服务，努力提高老年人健康水平和生活质量。

根据现代医学模式，卫生工作应由医治疾病扩展到对人群进行健康监护，提高生命质量。新的医学模式强调卫生服务目标的整体观，即从局部到全身、从医病到医人、从个体到群体、从原有的生物医学范畴扩展到医学-社会-心理的广阔领域。也就是目前所提倡的医疗服务“四扩大”：从治疗服务扩大到预防服务，从生理服务扩大到心理服务，从技术服务扩大到社会服务，从院内服务扩大到社区服务。

医疗只是社区卫生服务的一个方面。随着社会的发展，医学的对象已从“以病为本”变为“以人为本”，医疗模式也从就诊模式转变为管理模式，社区卫生服务中更重要的，是对健康人群的健康教育和健康管理，是提高人们的健康知识，从预防、保健开始，使老百姓的健康水平真正上一个台阶。

小病到社区 未来的路还很长

近日，上海市徐汇区卫生局针对徐家汇商务楼宇集中的状况，进行了白领健康状况调查。接受调查的白领认为自己相当健康的人为零，认为自己基本健康、偶尔有小病的68％，认为自己属于亚健康的为32％。调查发现当今白领具有较强的健康需求，一旦他们要选择体检医院，45％的人首选市级大医院，37.5％的人表示，只要技术设施好，他们乐意选择民营医院，而选择到社区卫生服务中心体检的仅8.9％。如果感到不舒服，29％的人首选去大医院看病，32％的人首先去药房买药吃，只有8.9％的人表示愿意去社区卫生服务中心看病。

卫生部门表示，从这次调查显示白领多选大医院看病的结果来看，要力推“大病进医院、小病到社区”的就医分流政策，社区卫生服务中心还有很长一段路要走。

造成目前这种局面的原因，据业内人士分析，一方面，人们对社区卫生服务中心的认同度不高。多数居民和单位只认“医院”不认“中心”，即使是感冒也要到大医院去排队就诊。除社区卫生服务机构自身宣传不足等原因外，许多市民对社区卫生服务质量仍然抱犹疑的态度。不少市民认为，社区卫生服务态度确实好，可是技术水平却不高，家里人有了什么病还是信得过大医院，况且现在交通也很方便，平时的发烧咳嗽等小病，就自己到药房买药了事，需要输液时也是从医院开药带回来，图方便才在社区卫生服务站输液治疗。

其次，部分社区卫生服务中心未列入医保定点单位，致使一些参加城镇医疗保险的职工在此就诊后不能报销医药费，因此不得不放弃在社区卫生服务中心就诊；还有的单位认为社区卫生服务中心不是医院，不为职工报销医药费等，这些都导致了到社区卫生服务中心就诊人数的减少。

另一方面，社区卫生服务站的自身建设还不完善，设备、环境、医护人员的素质还有待提高。业内人士认为，我们现在的社区卫生服务站还远没有达到“麻雀虽小，五脏俱全”的境地，很多服务站的功能还局限于医疗服务的单一功能，诸如预防、保健、康复、健康教育、计生等其他功能目前尚未完善。而且技术力量也很单薄，社区卫生服务需要的医护人员是全科型的医学人才，而目前全国没有医学院校设有相关专业，社区卫生服务站的医生只经过了短暂的全科培训。看来，要真正实现社区卫生服务的蓝图，最根本还要从培养人才做起，社区卫生服务要走的路还很长。