医疗保险协议管理制度

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医疗保险协议管理制度范文第1篇

按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。

二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹

（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。

（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。

（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。

（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。

（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。

数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。

三、建立医疗保险风险调剂金制度

从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。

同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。

四、扎实推进医疗保险市级统筹工作

1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。

医疗保险协议管理制度范文第2篇

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。

【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

［1］沃麦克，琼斯．精益思想［M］．北京：商务印书馆，2005．36－38．

［2］吕键，祖洁琛．最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］．中国医院管理，2009，29（6）：24－27．

［3］易学明，胡新勇，杨国斌，等．以信息化平台推进数字化医院建设［J］．医院管理杂志，2010，17（7）：616－618．

［4］陈琳，袁波，杨国斌．医院医疗保险管理中的精益管理［J］．医院管理杂志，2013，20（9）：842－844．

［5］李洪涛．我国临床路径推行中遇到的问题及展望［J］．中国医院，2013，17（7）：38－39．

［6］李伟杨，孙铁，于晶，等．临床路径实施的影响因素及推进措施探析［J］．中国医院管理，2011，31（7）：31－32．

［7］彭玲，王昌明，陶秀萍，等．医院医保拒付管理存在的问题及对策［J］．中国医院，2013，17（10）：64－66．

［8］魏俊丽，赵冠宏．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨［J］．医学与社会，2013，26（5）：33－35．

医疗保险协议管理制度范文第3篇

关键词：新医改；医疗保险；医保管理制度

中图分类号：F84.32

文献标志码:A

文章编号：1673-291X（2012）20-0281-02

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都做了相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措[1]医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，医院服务的医保对象有城镇职工、灵活就业人员、城镇居民、学生儿童及农民，今后医院服务的重点必然是各种医疗保险病人。目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人账户相结合的保险机制、“以筹定支”的费用补偿原则、医疗费用总量控制和支付方法的改革等，加强了对医患双方的制约力度[2]。全民医保如何适应新医改的需要，服务好医保，促进医院发展，是目前各级医院面临的新课题。近几年来，我院全院职工转换思想，更新观点，加强医保管理，不断总结工作经验，取得了较好的经济效益和社会效益。

一、领导重视、建立制度是健全医保管理的基础

1.建立医保管理小组和积极协调相关部门

该院领导高度重视医保政策的执行，建立由院长为组长，分管副院长为副组长，各科主任、医费办主任为成员的医保管理小组，同时抽调高素质、责任心强的同志专职从事医保管理工作。同时协调全院的医保管理工作，对涉及到的医院职能部门共同协作，相互配合。监督科室内医保病人的用药检查情况，分析医保病人费用超支原因等，使医院的医保管理工作上下通渠道畅通，合理快速运转。

1.2建立更加完善的医保管理制度

医院根据市医保经办机构的相关文件精神，先后制定了《关于加强医疗保险管理工作的规定》、《 关于规范医保病人住院流程的通知》、《 关于加强医保用药管理的通知 》、《关于医保病人费用结算的考核方案》 等文件；同时，对我院医保工作人员也制定了《 医院医保考核规定 》、《医保年度评奖标准》、《 医费办工作人员职责》、《 医疗收费投诉管理制度》等制度，使医院的医保管理工作有章可循，有据可依，逐步走向规范化、专业化，从制度上确保医保管理工作的顺利实施。

该院完善相关医保管理制度的同时，还优化部分服务流程，不断提高参保人的满意度，制定了《医疗服务收费退费管理制度》、《 医保病人院外检查流程图》、《医保病人特殊病种审批流程图 》、《医保病人转外就医流程图》等服务制度。院内增加了服务窗口，在人流量多的地方增加了导诊人员，在一定程度上缓解了就医高峰期挂号排队等候时间长的问题；完善病人投诉处理机制，在医院电子屏幕上公布投诉电话和地址，门诊大厅显眼位置处放置医保投诉箱，及时、高效受理病人投诉；确保急诊绿色通道各种服务流程，各项急诊检验保证在第一时间内出报告，提高急诊病人的抢救成功率。每月汇总各类参保人意见，根据参保人的建议合理改进医院的各项流程，并及时落实整改措施。

二、通过医保工作人员的全方位培训，加强宣传，确保政策人人知晓

医保工作开展的好坏直接取决于医务人员医保政策掌握的程度，这就要求医院的每个不同层面的工作人员都要分层熟悉医保知识。随着参保人群覆盖面的增大，医保种类也日益增多，新的政策又不断出台，而且医保的各个环节管理又涉及到医院运行的各个方面，所以，对于医保工作人员来说，全方面的培训才能更好地做好医保政策的宣传工作。医保管理小组经常下病区现场辅导，通过积极有效的政策宣传，全院人员都能自觉执行医保政策和规定规范医疗。

做好参保人员的政策宣传，在医院候诊大厅电子屏幕上滚动播放医保相关政策，院内开辟医保知识宣传栏，住院收费处向每位医保病人分发由我院整理印刷的《参保病人住院须知 》，在一定程度上增加了参保者相关医保知识。

三、强化院内监督管理，加强考核，做好细节，增加医院的信誉度

医疗收费是病人十分关心的一个热点问题，也是引起纠纷的常见原因。因此，医院应注重加强收费管理，杜绝乱收费、乱检查、乱治疗等现象。根据《关于医保病人费用结算的考核方案》精神，按照分科定额的办法，严格控制医保病人的住院次均费用自付比例，每月对于超标的科室进行通报并扣罚奖金，坚持参保人一日清单制度及知情同意的原则，各种费用全部做到自愿、公开、透明、努力做到让患者明明白白看病，清清楚楚付账，为切实减轻群众的负担，尽可能实现用比较低廉的费用提供比较优质服务。从而有效地控制了医疗费用的上涨院医保办对医保病人的医疗费用进行实时监控，定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，以控制不合理费用的发生。

四、规范收费行为，合理调控医疗费用

要在实际管理中，合理调控医疗费用，减少医院管理中存在的如下问题。

1.自费“项目”

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都详细规定，减少医保患者的范围外的用药和检查治疗。医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

医疗保险协议管理制度范文第4篇

[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。

作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。

1 健全医院医保管理组织机构

医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。

2 强化医保政策培训和观念更新

在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。

医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。

医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

3 环节控制

医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。

3.1 制度管理

近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。

3.2 动态监管

每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。

3.3 门诊、住院就医管理

为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。

在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。

做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。

3.4 积极开展临床路径管理

我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。

3.5 加强物价管理

我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。

3.6 信息化管理

我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

4 医保管理创新

在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。

[参考文献]

[1] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].医院管理杂志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.

医疗保险协议管理制度范文第5篇

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结