保险理赔大案管理

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保险理赔大案管理范文第1篇

内容提要:在财产保险中，保险理赔是经营管理的一个重要环节。非车险理赔涵盖了除车险以外所有险种的理赔，理赔质量的好坏，直接关系到公司信誉和经营效益。分析非车险理赔中存在的问题，掌握其特点，采取有效措施提高非车险理赔工作质量，是做好理赔工作，维护保险合同的严肃性和当事人合法权益，促进保险业务健康发展的关键所在。

在财产保险的理赔中，非车险理赔通常是指财产险业务中除机动车辆保险以外的其他险种的理赔，包含企业财产保险、家庭财产保险、货物运输保险、工程保险、责任保险、农业保险等若干个险种。保险理赔工作质量的好坏，直接影响到公司信誉和经营效益。

一、问题的提出

近年来，由于保险覆盖面的逐步扩大和新险种的大量增加，以及人保公司市、县两级公司内部机构的整合，三个中心（业务处理中心、客户服务中心、财务中心）的建立，理赔人员不足尤其是非车险理赔人员匮乏的问题日益显现出来。理赔人员不适应非车险理赔的矛盾越来越突出，工作中的失误和延时现象时有发生，有些还因为处理不当造成保险纠纷，直接影响到保险合同当事人以及保险中介机构的利益，影响到保险合同的合法履行。同时，也影响到公司理赔工作的质量和经营管理水平。因此，找出非车险理赔工作的特点，采取有效措施提高保险理赔工作质量，是当前形势下各级公司亟待解决的一个重要问题。

二、非车险理赔工作的特点

一）保源分散，涉及面广。

在人保公司的业务总量中，车险业务占较大份额，人保总公司和人保河南省公司近三年的车险保费收入均达到业务总量的60%以上，而占份额不足40%的非车险业务，其保源较为分散，不同险种保额悬殊较大，涉及社会经济生活的各行各业、千家万户，可谓无所不及。这种保险覆盖面广、风险多样化的特点，要求保险从业人员的知识面要随之拓宽，对涉及开办险种的相关知识，不能仅简单的了解，而应是熟知和掌握。如在企财险中承保机械制造业的综合险附加机损险，要了解房屋建筑物的结构，了解和掌握从原材料购进到产品出厂的生产过程和面临的风险，了解车、磨、刨、铣、镗等工艺流程，了解配件、总装、产品包装和销售渠道，了解制造成本中各项目各环节的构成；在家财险中，要了解和掌握一般家庭和特殊家庭、贫困家庭和富裕家庭的财产构成，了解房屋、装修、家具用具、衣服被褥、家用电器、文化娱乐用品等物品的价值和使用特点；在货运险中，要了解和掌握货物的种类，运输工具，启运地和目的地，标的流动过程中的形态变化，保险合同的转让，被保险人、托运人、承运人、保管人的责任等；在责任险项下的产品责任险中，要了解和掌握该产品的生产过程和使用特点，产品的缺陷，制造商、批发商、零售商的责任，追溯期的应用，消费者的消费行为与合法权益等。此外，理赔人员还应掌握风险管理知识，学会分析、研究相关的风险源、风险特点、规避和转移风险的手段等。

（二）案件集中，工作量大。

非车险理赔中遇到的一个棘手问题，就是风险的发生和案件处理不像车险那样频繁，而是相对集中，大案和复杂案件较多。如发生重大意外事故、大面积自然灾害、自然灾害连续发生、保险标的发生保险事故波及相邻保险标的等，这些都会给理赔工作带来较大的压力和工作量，且由于险种的特点所致，一些案件在理赔中的查证、鉴定、理算、追偿等环节耗时长、牵涉精力大。如2002年7月19日发生在我省的特大冰雹、龙卷风灾害，涉及多个市、县的多项险种，多个被保险人，仅郑州市除车险外就有2711户企业和家庭受损，赔款总金额高达1207万元。这就要求理赔人员既要有过硬的本领、娴熟的技术，又要有吃苦耐劳的精神和连续作战的能力。

（三）案情复杂，技术含量高。

非车险案件的案情往往比较复杂，即使一个较小的案件，也会因涉及多方而复杂起来。如公众责任险中，顾客在购物时因试用商品意外致伤，就与厂家、商家、销售人员、共同购物人有关联；在建筑工程险中，工程项目因暴雨受损，则同工程所有人、设计单位、承包人、分包人、监理工程师有关联。在企财险、货运险、农业险中更是如此，既有出险原因（保险责任）、案情发展、定责定损的复杂性，又涉及相关责任方认定、代位求偿、仲裁诉讼等法律程序；既要求业务人员通晓保险产品的属性，细分保险标的和保险责任，又要求他们熟悉相关的法律知识、财务知识、行业知识、日常生活知识。如企财险中涉及不同行业计算存货损失的增值税抵扣问题、各级书店的图书价差问题、药材批发和零售企业的采购价与加工成本问题、零售商业中的代销赊销问题等，都需要把保险知识与之结合起来理解和应用，才能知己知彼，心中有数，客观公正地处理赔案。版权所有

（四）社会关注，影响力大。

非车险业务的保障对象与人们的生产生活息息相关，承保标的一旦发生保险事故，往往会成为社会各界和新闻媒体关注的焦点，成为人们茶余饭后谈论的话题。所以，理赔质量的好坏、速度的快慢，直接影响到客户的利益和后续购买力，影响到公司的信誉，影响到保险资源的开发和利用。在市场经济条件下，随着经济全球化和保险经营国际化，随着保险供求关系的变化和保险产品的增多，这种影响将会进一步扩大。

三、提高非车险业务理赔工作质量的对策保险公司是经营风险的特殊行业，保险事故发生后，保险公司按照合同约定主动、迅速、准确、合理的处理各类案件，维护被保险人的合法权益，是义不容辞的责任。保险消费大众化和保险理赔市场化（如公估行的介入）的趋势，也对练好内功、强化理赔工作质量提出了新的要求。笔者认为，做好非车险理赔工作，应从以下几方面人手：

（一）熟知保险条款和相关知识。保险条款和条款解释是国家保险监督管理部门颁布的保险产品质量标准，是保险人和被保险人应当共同遵守的合同内容，也是理赔人员处置理赔案件的准则。因此，作为理赔人员，应当熟练掌握各险种的条款和条款解释，既要合理区分已保财产和未保财产，又要掌握基本风险责任和特殊风险责任，还要把握条款解释和行业解释的共同点与不同点。此外，理赔人员要熟知与承保标的相关的行业知识和生产生活常识。做到理论与实践相结合、保险知识与非保险知识相结合、坚持原则与灵活运用相结合。

（二）增强法律意识和自我保护意识。由于风险多样化和案件多样化，加之部分客户在保险标的受损后一味考虑自身利益，往往片面理解和误解保险条款，因此保险人和被保险人之间有时不可避免地会出现较大意见分歧以致发生保险纠纷。理赔人员必须掌握相关法律知识，认真学习《民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国消费者权益保障法》，在工作实践中，自觉运用法律武器，做好耐心细致的说服引导工作，把被保险人的认识统一到保险合同内容上来，客观公正地商洽理赔事项。（三）提升专业技能培训的水平。保险行业是一个综合性很强的行业，保险从业人员一般都经过多次的岗前和在岗培训。随着险种的增多、标的的变化、风险系数的增大、投保人和被保险人索赔意识的增强，对保险理赔工作和理赔人员也提出了更高的要求。因此，要在传统培训的基础上，以集中进行专业培训为主，选择有较高理赔知识和实践经验的教师，选定针对性强的教材，采取灵活的授课方式。不能就保险学保险，不能走“单打一”的老路子，要在学习保险专业知识的基础上，拓宽知识面。通过培训达到理论水平同实战能力相结合；保险理赔原则和权威认定同工作中的疑点、难点相结合；保险产品性能、保险保障功能同保护保险合同当事人利益、维护消费者合法权益相结合。从而使每个理赔环节都能体现“重合同、守信用、实事求是”的理赔原则，使每个理赔人员都能在工作中做到不惜赔、不滥赔、不错赔。

（四）采取“走出去、请进来”的方法，提高理赔人员的相关专业知识水平。一方面，组织理赔骨干人员到高等院校参加专业研修班，学习财务知识和成本核算知识，学习专业鉴定知识和种植业、养殖业知识等。另一方面，可以聘请有关专家、行业权威人士、高等院校的教师到公司为理赔人员进行短期专业培训，讲解专业知识，传授专业技能。此外，还可以到经营某一险种时间长、业务量大的公司进行专题学习、取长补短。

保险理赔大案管理范文第2篇

渔业互保理赔中存在的不足

（一）理赔制度的操作灵活性大于制度的规范性

尽管渔业互保协会制定了一系列承保、理赔等方面相对完整的规章制度，但各级理赔部门由于各种主观原因对制度执行的灵活性大于严肃性，最终导致理赔制度执行不理想，互保理赔制度执行不严是制约互保事业发展的一个因素，极易产生道德风险。

（二）理赔缺少透明度致使渔民诉求渠道不畅通

目前由于理赔过程缺乏透明度和有效的监督制约，导致理赔管理制度本身存在一定漏洞。从查勘、定损到理算、支付赔款的各个环节均由理赔部门独立负责，缺乏透明性和有效制衡，核价、定损等关键岗位的权力过于集中，缺乏有效的监督机制。渔民会员在理赔过程中话语权得不到足够重视，即使对定损赔付的结果不满意，由于顾忌畏惧办事机构的行政职能，渔民无法表达其诉求。

（三） 互保理赔中没有专职的理赔队伍

现阶段渔业互保理赔主要依托于渔监、船检体系，权责没有明确的划分，理赔人员多为渔监、船检人员兼职操作，理赔人员的专业水平制约着互保事业的稳定发展。

（四）互保理赔中大案要案缺乏技术支撑

渔业互保中对于重大的、复杂性的案件，基层理赔部门要层层上报渔业协会，对于该类案件的处理，单单依靠协会与部分工作人员的力量，或缺少专业技术手段，或估计不足，往往不能准确定损、理算，理赔缺少足够的技术支撑。

（五）互保理赔地区间赔付率差距大

据调查统计，协会各地区赔付率差距大，相互不平衡，有的地区赔付率一直偏高不下，如同一省份某地一直维持在50%左右，另外一些地区赔付率基本徘徊在20%，相互间差距太大。

渔业互保引入保险公估的必要性

（一）保险公估可以为渔业互保协会提供技术支持

渔业保险是海上保险的一种，是一门海上专业技术性很强的工作，不仅要求理赔人员懂渔业懂保险，而且还要具有相关的海上专业知识，如航海技术、油污、电子设备、海商法等相关专业知识。海损事故发生后，对造成损失的原因是否属于保险责任范围以及如何确定损失金额等，是一个比较复杂的问题，并非为一般社会大众所能了解和掌握。即使是专门从事互保理赔工作的渔监、船检人员，也难以做到得心应手地处理好每一个损失赔偿案件。尤其对一些涉及到养殖区受损、油污、涉外海损的案件，由于这类案件涉及到的标的额比较大，并且受海况、天气等环境因素的制约，海上证据难以保全，单单依靠互保协会自身理赔人员的力量，很难准确地对损失金额或者出险原因的归属进行定损理算，赔付时可能导致争议。

随着保险公估机构手段、技术的完善和健全，这类业务交由保险公估机构负责处理，能提供相关领域专家的技术支持，给协会发展提供更广阔的空间。

（二）保险公估可以缓和渔业互保协会与会员之间的矛盾

目前渔业互保协会的理赔服务程序规范简化，赔付及时快捷，渔民会员总体比较满意。但理赔中也存在一些问题，主要表现为由于各自利益的驱动，在损失赔偿问题上双方常常表现出截然不同的态度：渔民会员提出的索赔金额偏高，互保协会认可的赔偿金额偏低，双方对损失数额认识的不统一，造成了矛盾的存在。理赔中个别存在的“以赔促保”、“以赔谋私”、“对簿公堂”等现象，不仅没有使问题得到合理解决，反而在某些方面使矛盾变得更加复杂化。

这些问题交由保险公估机构处理，由于公估机构独立第三方的身份，独立于保险人和被保险人之外，将会使理赔结果更趋于公正透明，容易被渔业互保协会与渔民会员双方所接受，同时也可以给渔民会员提供更多的诉求机会。

（三）保险公估可以促使渔业互保理赔规范化

保险理赔归根结底是保险实现其经济补偿职能的具体体现，其目的是使保险标的的损失得到及时快捷的赔付，渔业互助保险中也是如此。尽管渔业互保协会制定了相对完整的理赔规章制度，但各地执行中存在偏差，理赔方式不一，规范化、公正化程度不高，“惜赔、拒赔”现象时有发生，再加上对理赔人员管理不严，易发生“人情赔付、通融赔付”。这些现象极大地损害了渔业互保在渔民会员心目中的公信力。交由公估机构来处理，可使理赔权力得到分散，理赔制度得到完善，促进理赔程序的规范透明。

（四）保险公估可以提高渔业互保协会的公信力

保险公估机制的引入，可以发挥保险公估机构独立、公正的特点，尤其在理赔环节，可以使得渔业互保协会保障功能得到充分、有效的发挥。不仅如此，渔业互保协会更为渔民会员树立了公正、公平的形象，增强了渔民会员对渔业互保的信任度，使更多的渔民会员愿意参加互保，有利于渔业互保的良性发展。

渔业互保引入公估机制的环节

（一）展业环节

保险展业是保险活动起点，随着渔业经济的发展，渔业保险险种和保险类别在不断增加，渔船险从全损险互保扩大到综合险互保，并逐步开展了南沙生产涉外责任，港澳流动渔船第三者风险责任互保，水产养殖互保，渔业基础设施、渔用产品质量责任互保等险种，这些保险项目的开展无疑会对渔业互保协会提出更高的挑战。另外，渔业互保中经常会遇到渔民对财产价值估计有误，或对互保险种选择不当，或对设置的保险条款理解有误，保单生效后，一旦出了险，不仅使渔民会员失去了应得的补偿，无形中也使渔业互保协会受到损失。

如果能在互保展业过程中由保险公估机构对渔民保险涉及的财产展开风险意识的调查、评估，并经过科学的分析、研究、计算，对其现时价值作出评估以确定合理的保险价值和保险金额，从而给出指导意见，无疑会给渔业互保协会和渔民会员双方都带来益处。

（二）核保环节

核保中保险公估机构可以对渔业互保承保标的的性质、条件及风险程度、责任范围作出科学的判断，并作出关于渔业以及渔船方面的规定、标准等风险意识的调查、评估，让渔业互保协会及时了解掌握渔业生产中存在的潜在风险，对不安全的因素建议协会和渔民及时消除，并及时控制、化解风险，为渔业互保协会提出好的解决建议和方法，从而正确核保，增进渔业财产安全和减少灾害损失。同时，有效地做好事前预防工作，减少渔业互保理赔案件的发生，从而降低互保理赔款的支付，增强渔业互保的积聚能力。

（三）理赔环节

理赔环节是保险活动的终点，是实现保险社会补偿功能的重要环节。保险公估的引入能正确、合理而且客观地估损，免去一些不合理赔付、冤枉赔付、滥赔、错赔等行为，高效、公正的理赔可以使投保人的损失得到及时有效的弥补，从而化解社会矛盾和纠纷，减少社会摩擦，协调社会各种利益关系，保证保险业的健康发展，促进社会的和谐稳定。

渔业互保理赔中保险公估的引入将对协会今后的互保理赔业务产生深远影响，不仅能及时高效的勘验、估损，更能提供必要的技术支持，对理赔工作提出公平合理的建议，使渔业互保的优势得到最大发挥。

渔业互保引入保险公估的现状分析

（一）渔业互保引入保险公估是发展机遇亦是理赔业务的发展方向

渔业互保协会作为渔民互助保险的社团组织，业务范围受渔业部门管理，同时又涉及保险行业，互保理赔主要依托于渔监、船检体系，权责没有明确的划分，形式上业务存在交叉重合，实质上是管理体制尚未理顺。

渔业互保事业的发展空间是社会，是广阔的海洋渔业资本市场，依托政府固然有优势，但也有极大的局限性，随着制度的完善和保险资金的逐渐积累，渔业互保独立运作、走向市场是大势所趋。

保险公估的核心优势在于理赔，渔业互保协会的核心优势在于承保，互保理赔制度的规范化，理赔人员素质的提高，尤其是将来渔业互保独立运作后亟待保险公估引入促进其全面发展。

（二）承保标的的特殊性决定了不宜将全部互保理赔业务引入保险公估

渔业互保协会所承保标的的特殊性，决定了渔业海损事故现场时间非常短暂，不易保存，尤其大部分渔业船舶常在异地生产作业，具有很强的流动性。发生海损事故后，理赔人员应在第一时间赶到现场。目前，分散在各地的互保协会的基层理赔人员很好地做到了这一点。如果理赔业务全面引入保险公估，不仅会增加理赔环节，更可能造成额外费用，使赔付速度变慢，引起渔民会员不满。

（三）保险公估在互保理赔中只能起辅助、补充作用

渔业互保理赔在现有渔监、船检与协会结合运转的体系下，这几年得到了充分发展，在互保理赔方面具有商业保险公司所无法比拟的优势，正处于蓬勃上升时期。改变现有的理赔框架体系、运转模式时机尚不成熟。这些决定了公估机制在渔业互保理赔中的地位只能起辅助、补充作用。引入保险公估并非对现有理赔制度的颠覆，是在现有理赔模式不变的情况下，对现有理赔制度的补充和完善。

（四）委托申请程序决定了对保险公估的引入需要理性对待

保险公估机构与互保协会、渔民会员双方是等距离的关系，对委托事件作出客观、公正的评价是其生命线。由于保险公估费用的收取本着 “谁委托谁承担费用”的原则，所以公估机构收取哪方的费用很可能会倾向于那一方，从而影响保险公估结果的可信度。因此，实际理赔中保险公估由谁来委托申请往往具有决定性的意义：首先，如果由渔业互保协会单方面决定，本来渔民会员就反映互保协会在理赔中已经处于强势地位，没有诉求的机会。如果保险公估仅由协会单方面决定，可能会使协会变得更加强势，甚至某种程度可以演变成协会用来削减赔付的一种手段，将会引起渔民会员的更多不满。其次，如果由渔民会员单方面决定，引入保险公估确实能让会员在对赔付结果不满意的时候寻求诉求的途径，但如果渔民会员每次碰到不满就去申请公估，可能造成保险公估的滥用以及公估费用的增加。再者，由互保协会和渔民会员双方协商一致申请，看似比较完美，但由于双方各自利益的驱动不可能达成真正的一致，或者一方故意不愿达成一致，这种情况下保险公估如同虚设。

保险理赔大案管理范文第3篇

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的倍左右，在全国大多数地区为～万元，而重大疾病医疗费用一般高达万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，年度我国健康险保费达到亿元，占人身险总保费的；年健康险保费达到亿元，占人身险总保费的。这一成绩较之成熟市场的到有较大距离，但较上年增长，远远高于同期的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到年前后，我国健康保险的市场规模在亿元左右，而较为乐观的估计是在亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用编码。药品以上海市卫生局系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

保险理赔大案管理范文第4篇

[关键词] 服务与营销专业；课程改革；汽车制动系

1 背景

当前汽车技术服务从业人员法律意识、技术素质不高的问题，已成为制约汽车技术服务业持续发展的主要瓶颈。从业人员中接受过中等职业教育的不多，接受过各类高等教育的就更少。据中国汽车维修行业协会对部分一、二类维修企业抽样调查，从事技术管理工作的人员中，有26.2%文化程度为初中以下，一线工人中有38.5%文化程度在初中以下；接受过新技术培训的为11.7%接受过管理经营培训的有9.3%，接受过维修基础培训的有38.7%。二、三类维修企业的从业人员多是来自离开土地的农民[1][2]。据了解，当前从事汽车技术服务人员很大一部分是中途转业，缺乏必要的培训和前期专业知识培训。即使是本专业应届毕业生，也很多由于学校课程设置不合理，或者课堂所授内容已过时，抑或上课方法不对，没能很好与实际汽车服务市场接轨，导致学生在岗适应时间过长。因此，培养具有扎实的理论知识和熟练的应用技术的汽车技术服务高素质人才，是当前汽车产业发展的重要任务。

2 课题研究的目的

随着汽车产业的快速发展，汽车技术服务人才的需求迅速扩大，现有资源已经难以满足汽车产业发展的需要，根据前面分析，现有汽车从业人员学历普遍较低，且大部分没有受过系统职业教育。而现代汽车产业需求的人才是具有系统的汽车专业理论知识和实际操作技能以及精通汽车维修与检测的综合性人才[3]。依据高职教育的特点，汽车营销专业正是培养现代汽车服务行业需要的中等层次的应用性人才，培养具有现代市场营销和汽车营销理念，能适应现代汽车产业发展需要，熟练运用汽车专业技术，从事汽车维修、检测等技术服务以及汽车营销、车辆估价、保险理赔等工作的高等技术应用性人才。

对于从事汽车技术服务的人员来讲,必须掌握如下专业知识:汽车机械基础、电工电子技术、计算机控制技术、汽车构造与维修，汽车故障检测与维修以及汽车销售礼仪、规范化服务方面知识、贷款与保险常识、汽车文化、职业素质知识等。而要让学生掌握这些知识仅仅采用传统的课程教授方法是远远不够的，只有辅以必要的试验、实践教学和模拟实训等手段，才能加深学生对理论知识的理解和增强学生的实际操作能力。因此,汽车营销专业的课程体系及教授方法直接关系到汽车服务人才的培养。

针对汽车技术服务人才的发展，围绕高职教育规律,明确汽车营销专业培养目标，探讨本专业的课程体系设置方式和人才培养模式，具有实际的应用价值和现实效能。

3 课题研究的过程

根据从事汽车技术服务人员专业要求以及高职学校教育规律，汽车销售专业的学生要在学校学习期间了解和掌握汽车专业知识以及与汽车销售有关的礼仪、规范化服务等方面知识，时间短，任务重。要在这么短的时间完成这么重的任务，首先必须做好教学计划的制定、课程的整合、教学方法的改进等工作，保证既有理论学习又有实训教学，让学生在这两方面都得到提高。

要能达到上述要求，在教学计划中就要有具体的知识和能力标准，应该开设汽车技术专业知识、汽车销售知识（含汽车销售礼仪及规范化服务知识、汽车贷款与保险知识）以及企业财务知识、企业管理知识、汽车文化和职业素质知识等专业课程。并要保证有足够的实训时间来巩固和深化理论知识的学习。

学生在校学习专业知识的时间不长，要完成这些专业教学课程，且理论和实训都要兼顾，确实有一定的难度，因此，要在教学改革上做文章，提高教学效果。课内教学要做好课程整合，在有限的时间内提高教学效率。当然培养现代汽车营销人员的课程模式要适应高职教育的客观规律（高职院校学生与本科学生最大的不同是他们抽象思维欠缺，但比较好动，在进行上述课程改革时要注意这一点。）、适应现代汽车营销的发展特点、适应学生个性发展的客观需要，才能全面提高汽车营销专业的教育教学质量。

课程体系的重点是体现汽车营销领域中的职业岗位能力。在课程体系的结构上，按素质教育、能力培养、技能实训三大类课程进行整合，具体分为通识课程、职业基础课程和职业技术课程三个层次。下面以汽车知识方面的课程整合为例子，说明我们课程整合的思路。

汽车销售专业关于汽车知识方面的内容涵盖了《发动机构造》、《底盘构造》、《汽车电器》、《汽车保养与维修》等课程。但本专业与汽车维修专业的毕业生在上述课程的要求上是有很大的差别的，不能沿用汽车维修专业的课本、课程大纲要求和教学方法，而是要在内容上做好精简和优化工作，体现内容的“广”和“浅”的特色。通过课程整合，可以精简内容并将相关的理论和实训内容用工学结合、情景教学法、案例教学法或现场教学等教学方法完成。

下面以汽车制动系的教学内容为例介绍，阐明课程改革的思路：

3.1 教学要求

制动系包括供能装置、控制装置、传动装置、制动器。功用是：使行驶中的汽车按照驾驶员的要求进行强制减速甚至停车；使已停驶的汽车在各种道路条件下(包括在坡道上)稳定驻车；使下坡行驶的汽车速度保持稳定[4]。而轿车的安全性、舒适性和外观等因素是人们购车时要考虑的几个主要因素，汽车销售人员应该在这几点上要做到“懂内容、会讲解、能比较”，并且在试驾时能结合实际情况对客户讲解不同的制动系系对汽车的行驶平顺性和操作稳定性的不同反映，会进行不同结构的性能比较，并帮助客户理性地挑选车型。

3.2 教学内容

对于汽车营销专业的学生来说，应当掌握必要的汽车专业知识，懂得所售车型的汽车的基本结构，能解释清楚技术参数，能讲出汽车必要的维护保养知识，能对消费者的问题进行全面回答。在课程整合中需要将原来单独讲授的《发动机构造》、《汽车电器》、《底盘构造》、《汽车保养与维修》等课程中有关的汽车制动系的结构、性能特点及其比较（包括传统结构和新结构），结合汽车销售知识，对内容和要求进行整合，具体教学方法如下：

3.3 教学方法

汽车制动系结构与原理内容的教学，用实物（在总成和整车上）和多媒体进行，性能介绍和车型介绍在整车上进行，汽车保养维修和运行、新车试驾的内容及其介绍等用理论和实际操作的方法进行。目前教学条件下比较可取的方法是理论联系实际，启发式教学、多媒体教学、图表法教学、案例教学、情境教学等。但需要特别指出的是，情境教学法和案例教学法在汽车服务与营销专业课程教学中具有不可忽视的重要作用，这是由汽车服务与营销专业课程实践性强的特点所决定，

3.3.1情境教学法

情境教学法是融言、行、情为一体的教学方法，它是利用创设情境来激发学生参与的情绪，引导学生对知识技能的理解和掌握，启发学生思维的积极性，培养情感意识，达到师生信息交流的方法。情境教学特别适用于汽车营销的策略、方法等具体教学内容。如在讲授促销策略的推销技巧时，可以模拟汽车专卖店形式，由学生模拟汽车推销人员和顾客，在双方沟通交流过程中体会发现营销矛盾，使学生发自内心的产生强烈的解决矛盾的愿望，并在这种欲望的鼓励下，自觉地参与到情境教学中来，并以特定的情境角色来体会营销实践过程，寻求矛盾解决的出口，如果是由于推销人员本身专业知识欠缺，还会激发他主动去学习这方面的知识。例如推销人员甲滔滔不绝地讲他们的ABS系统如何先进，顾客乙就问了：有ABS系统跟没有ABS系统最大的不同是什么，你们的ABS系统又有什么优势？推销人员甲就必须对ABS的作用及他们ABS系统跟别家ABS的不同点及优势非常熟悉才能说服顾客乙。教师在情境教学中的重要作用就是合理地启发、诱导，及时地点拨、引导，从而让学生思维开阔起来，视野长远起来，为充分调用学生的营销主观能动性打下坚实的基础。

3.3.2案例教学法

案例教学，英文名称就是“case”,是一种互动式的现代教学方法，将理论与实践有机地结合在一起,在充分发挥学生的学习积极性、主动性的同时，更注重学生能力的培养，但这种教学方法的运用对教师和学生也提出了诸多方面的要求。这种方法一直被MBA教员及学员所追捧。案例教学主要是在学生自学、争辩和讨论的氛围中完成，教师主要责任是担当类似导演或教练的角色，启迪和帮助学生拓展营销思维[5]。例如，对于汽车营销方法和汽车营销策略这两个教学模块，采用案例教学往往很容易产生强烈的教学效果。此外，在案例分析中还要注意打破常规，改变过去教师在上面讲、学生在下面记的传统课堂讲授模式，充分实施教师与学生的双主体互动，在互动中寻求问题解决的思路。首先由教师设计问题，组织学生讨论，教师主要起引导作用，但同时应注意发挥每个学生的学习主动性，在互动中让学生感受到案例教学的乐趣；可以通过报刊、杂志、电视、互联网等渠道组织、引导学生收集案例，让学生汲取汽车营销的成功经验或失败教训，培养学生的思维能力、观察能力、分析判断能力；有条件的学校还可以聘请知名汽车企业的专门营销人员客座讲学现身说法，以增强理论教学效果。此外，在教学过程中还要充分注意教学方法的综合运用，使各种教学方法相互融合、相互渗透，相得益彰、达到最佳教学效果。

3.4 课程考核方式

根据汽车营销课程实践性强的学科特点，汽车服务与营销课程的考核方式也应摈弃传统的单一闭卷考试的方法，应将理论考核与实践能力考核相结合，理论与实践各占50%，甚至可以将闭卷和开卷相结合或完全开卷，加大案例分析比重，使考试目的能够真正检验学生对营销知识的理解力、融汇贯通能力以及对实际问题的分析解决能力。当然，为了突出汽车服务与营销的专业特点，还可以将情境教学引入考核方式，以特定情境中的特定的营销角色的模拟，来考核学生的实际营销能力，并以此推动考核方式的创新。

3.5 教学保障

合理的课程整合、完善的教学器材、多媒体教室和实训场地、双师型教师（包括双师型教师团队）是完成教学的保证。当然更重要的是建立符合本专业教学目标要求的课程结构，建立模拟汽车销售实训教室，包括具有接待、车型讲解、试驾和签约、4S 店管理软件等功能的教室。

除了汽车专业知识需要整合外，还有《市场营销》和《汽车及配件营销》、《汽车保险与理赔》和《汽车信贷》等课程需要整合。在汽车文化的背景、内涵，如何答复消费者提出的问题，思想素质教育、职业素质教育、规范化服务教育等方面课程，除有整合到其他的课程中外，也可以整合到汽车知识课程的教学内容中。

值得一提的是，除课堂教学以外，还可以用其他的方法来加强学习效果：如第二课堂学习，课外学习，到 4S 店参观、实习，自学相关书籍及培训资料的学习，开展各种活动、技术比赛等。

总之，汽车服务与营销是一门不断发展中的新兴专业，其科学合理的高职教学体系的构建还需要我们根据国内外汽车市场的不断发展，予以深入细致的观察比较、探索、研究，并进而总结出有高职特色的汽车营销教学体系。笔者相信：随着高职院校汽车专业汽车服务与营销专业课程设置的普及、推广与发展，一定会为我国高职院校汽车专业课程体系的构建与创新提供有益的借鉴。

4 课题研究的结果

按照汽车营销优质专业核心课程开发方法，我们已培养出一批优秀的毕业生，在汽车销售行业已具有一定的影响力，在各著名的销售公司都可以看到他们的身影，有的学生已成为金牌销售员，为所在的公司赢得了声誉。

5 结束语

我国正在进行高职汽车专业各课程的改革，我们应该根据学生的具体情况制定符合高职学生的培养方案。对于营销类的高职学生，更应该及时了解市场需求，踏踏实实做好教学工作，以保证能实实在在培养德、智、体全面发展的高素质汽车营销人才。

参考文献：

[1] 陆根良.汽车职业教育中的问题分析[J].科技信息,2007(10):1.

[2] 巩利平.浅谈汽车维修企业人员优化[J].山西科技,2004(5):1.

[3] 董国荣,包凡彪.高职汽车技术服务与营销专业人才培养模式研究,职业技术教育（教学版）[J].2006,27(14):1-2.

[4] 陈建宏,许炳照.汽车底盘机械系统检修[M],人民交通出版社,2009.

[5] 岳玉革,吴良胜.关于高职《汽车营销学》课程若干问题的思考[J].广东交通职业技术学院学报,2004(1):111.

Key Core Courses Development for Automobile Marketing Specialty

Xu Xiaoqin

(Vehicle Department, Fujian Communication Vocational College, Fuzhou 350007, China)