保险公司健康管理

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保险公司健康管理范文第1篇

一、保险公司与医疗机构合作模式

（一）保险公司与医疗机构签订协议进行合作

该方式是指保险机构在业务发展工程中根据实际需求在某一地区对满足相关条件的一家或几家综合性或专科医院（一般是二级甲等以上的医院）为当地参加保险的人群提供优质的定点医疗服务，主要通过与医院签订合作协议，让医院作为参保群体的定点就医服务点，同时签订协议的医院也得保证自身要有效控制就医费用和对就医的人群实行实名制，并为参保的人群提供优势高效的医疗服务；合作医院要严格按照保险公司所认定的药品目录为病人开具药物，严禁开具目录之外的药品或提供其他的检查，如果没有按照协议的中的规定，那么产生的费用参保人员将得不到报销。另外，当合同中约定的风险事故发生后，报销按照程序对参保人员的就医情况进行核保、赔偿调查时，医院有必要为其提供相关资料，确保保险公司收集的信息真实有效。这种保险公司与医疗机构通过签订协议进行合作的模式主要是为了控制或降低医疗成本，一方面可以降低投保人的保险费率，另一方面也可以凭借医院的优质服务提高自身的市场竞争力，不断做大做强，从而达到商业健康保险良性循环和健康发展的目的。

从可行性看，保险公司对医疗机构的考核有时会对医院的工作人员的行为带来一定程度的限制性。相应地会对医疗服务的提供者的利益产生影响，如果签订协议后，这种对利益的影响渐渐增大而导致其综合利益不增反降等情况发生，将会致使双方的合作终止。因此，如果保险公司想要这种模式的合作长期进行，必须还要在一定程度上给予医疗服务提供者一定的鼓励补贴，使其综合利益呈现增加的趋势。但给予较大的补贴，保险公司的利益又会有损害，因此，综合说来，该模式的可行性不是很大。

（二）保险公司以入股或收购医疗服务机构的形式与其合作

这是指保险公司以收购或者参与股权的形式介入健康保险的定点医院，从而参与医院的管理，能在一定程度上减少医疗费用，使商业健康保险能够更好地发展。

从可行性看，若能较好地选取合作对象，这种模式的医保合作有利于保险公司掌握管理的主动权，对医疗服务中的风险也易于控制，能够有效地杜绝被保险人的逆向选择和道德风险，也能够为被保险人提供全面的医疗服务。但随着健康保险的推广，购买健康保险的人群增多，如果保险公司采取该模式对被保险人的就医地点进行限制，则很可能造成医疗资源的过度集中，从而对其他医疗服务机构来说导致不公平现象的产生。但是在目前健康保险发展的初期，这种医保合作模式还是很可取的。

（三）保险公司自己或与其他保险公司合作筹建相关医疗机构

该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用资金建立自己附属的医疗机构，整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作。

从可行性看，这种模式的医保合作使保险公司能掌握医疗费用控制的主动权，能够很好地控制医疗费用，也能够为被保险人提供较好的医疗服务，并且实行保险与医疗服务一体化，但是采用这种模式使得保险公司要投入很大的成本，而且让被保险人能够选择的就诊地点过于狭窄。

（四）建立健康管理组织，发展管理保健型健康保险

健康管理组织是“通过运用管理学的方法和手段，对个体或者整体群体健康状况及其影响的因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务”的组织。保险公司可以通过与健康管理组织的密切合作达到与医疗服务机构合作的目的。从本质上来说，也就是保险公司要发展管理保健型健康保险。这种保险的根本原则就是要负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务结合起来，其特征包括：严格的医药使用审核、对医院医疗行为的监督与分析、有门诊基本保健医生来管理病人等。

从可行性看，介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织形式能够较好地受到保险公司的监督和管理，保险公司与其合作的其行性还是比较高的。关于管理保健型健康保险，因为其不仅能有效快速方便地为被保险人提供医疗服务，也能够快速地进行补偿，同时，它不仅能够鼓励提高医疗服务的效率，还能够鼓励提供使客户保持健康的一些医疗服务，能够使被保险人更加关注自己的健康，防止事后的道德风险的产生。[1]

二、我国平安集团的实践

2008年4月，平安集团通过旗下的平安信托与中山大学设立的国有独资有限责任公司合作投资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司，平安信托持有80%的股权，中大控股持有20%的股权。经约定，宜康首期投资额为2亿元，最高目标投资额为5亿元。宜康最初的目标是在华南地区建立高端的体检和诊断中心，并通过此中心向珠江三角洲的各大城市进行扩散，渐渐与其各地的知名医院建立VIP病区和门诊部， 同时在这些医院实行香港特色的医疗服务，打造成领先国际水平的医疗交流平台，建成一个整合体检、医学诊断、健康管理、门诊、VIP病房的医疗服务网络。在分工上，平安信托主要是负责客户、销售渠道的开发与管理，中大控股主要是利用中山大学附属医院和相关医疗技术、资源并提供技术支持。这样在这次的合作实践中，一个拥有资金、销售，一个拥有先进的医疗水准，可以说是优势互补，相得益彰，共同促进。

2009年4月16日，中国平安保险与慈铭健康体检集团在上海签署战略合作协议，平安正式参股慈铭体检，参股比例约为15%。在平安之前，中国人寿曾与慈铭签定了参股合作协议，但是最终囚未接到保监会的批复而作罢。平安之所以能成功入股慈铭，是依托旗下平安信托，避开了保监会的监管。

健康险、寿险在投保过程中常存在体检信息不真实或过度服务的问题，前者影响保险人的风险控制，后者增加被保险人的负担。通过参股体检机构，平安得以规范体检流程，提高风险管控质量，又能分享经营成果；慈铭体检则获得了共享平安集团庞大客户资源的机会，从而帮助自身业务不断成长。

三、结论与建议

我国医保合作模式应选择保险公司参股医疗机构模式。借鉴国内外保险公司和医疗机构合作模式的成功案例，结合我国的实际保险公司选择参股医疗机构的模式更有利于我国商业保险公司的发展，更有利于控制不断增长的医疗费用。

尽快确定我国医改方向和政策，修改保险法规鼓励商业健康保险发展，增加商业健康保险的吸引力。增强保险公司的议价能力，建立独立有效的健康保险评估机制。借鉴国外健康险的发展经验并针对我国目前的情况，我国商业健康险必须在医保合作模式有所创新，才能在更加方便地满足人们需求的前提下使得保险公司达到利润的最大化的目标。（作者单位：河北联合大学）

保险公司健康管理范文第2篇

关键词：健康保险 产业链 投资

一、我国保险公司布局健康产业链现状

随着我国社会老龄化趋势的加剧和城镇化的推进，居民对健康和养老的需求日益增大，可以预见的是健康和养老必将成为保险公司未来重要的盈利点，所以保险公司投资健康产业链对于整合资源，反哺保险主业具有重要的意义。

而现阶段我国保险公司布局健康产业链主要有以下四个途径：最常见的途径是与医疗机构开展战略合作，如中国平安与慈铭健康体检管理集团签署合作协议共同研发健康管理系统，；第二条途径是自建医院、参股医院或与医院签约特许经营，中国平安曾尝试建立龙岗医院。第三条途径是建立养老社区，泰康人寿是国内首家获得养老社区投资试点的公司，现已推出对接养老社区的保险产品。第四条途径是布局移动医疗平台，不少保险公司和互联网巨头都参与其中，相关app多达2000多种。

总体来看，我国保险公司介入健康产业链起步较晚，并未建立起一套有效的深层次合作网络，但在近期保险“新国十条”的推动下，各大保险公司纷纷开始抢滩健康产业链，但仍处于探索阶段。

二、保险公司投资健康产业链必要性分析

（一）有效控制道德风险和消除过度医疗

在医疗保险领域，道德风险和过度医疗一直是制约其发展的瓶颈。一方面保险公司需要降低医疗成本来减少赔付，另一方面在中国“以药养医”的大环境下，医院有动机夸大被保险人的医疗需求，增加其不合理的医疗费用。所以二者在一定程度上是相互对立的，再加上二者之间的信息不对称，即保险公司处于信息劣势的一方，几乎观察不到医院的行为，所以尽管其采取了一些措施如指定医院等来控制道德风险，但仍无法完全抑制医院的内在动因。但如果保险公司参股甚至自建医院，二者建立起资本上的从属关系，就能使双方经营目标一致化，从而利益共享风险共担。若两者建立起了共享的信息平台，也就能从根本上消除保险公司与医院，保险公司与被保险人之间的信息不对称。

（二）拓展客户群

随着生活水平的提高，居民对健康的需求也是与日俱增，而且不仅关注病后的就诊治疗，还看重平常的健康管理。但是我国优质医疗资源的供给是明显不足的，加上一些医药行业与医疗机构的利益勾结，所以现阶段我国普遍存在“看病难，看病贵”的问题。如果保险公司能与优质医院合作或者自建高水平的医院，向投保客户提供涵盖健康咨询，健康管理，手术治疗等全方位、高水平优质医疗服务，无疑可以大大提升客户体验度，拓展大量的潜在客户，培养和稳定优质客户。

（三）提升保险产品和公司竞争力

现在我国医疗保险市场上各家公司的产品同质性强，重复现象普遍，导致了产品没有竞争力。我认为没有足够、真实的数据是关键原因之一，由于医院或者其他的原因，精算师得不到想要的相关数据，从而也无法开发出差异化产品。所以只有保险公司打通了健康产业链，才能全面掌握各类疾病数据，开发出有特点的创新险种。另外，投资健康养老行业也是带动相关护理保险、失能保险发展的关键。

三、保险公司投资健康产业链现阶段障碍

（一）国家政策不完善

虽然保险“新国十条”支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。但是并没有配套的相应实施细则，各地的政府的支持力度参差不齐，所以不少保险公司仍然选择观望。

而“新医改”由于涉及的利益群体众多，改革步伐一直十分缓慢。而在公立医院现有体制的背景下，保险公司掌握不了话语权，从而使得投资风险较大。

（二）保险行业与医疗机构合作机制的缺失

在健康险领域，从核保到理赔，许多关键环节都需要医疗机构的密切配合，而且控制医疗成本的关键也在于能不能实现和医院的目标一致化。自建医院和参股医院确实能从根本上解决问题，但是控股大医院，优质医院的成本非常高，所以现在的保险公司基本仍采用战略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保险公司的话语权，但现在医保行业之间有效的合作机制并未建立起来。

四、关于推动保险公司进入健康产业链的对策

（一）国家完善相关政策，并推动医疗改革

为鼓励保险公司投资健康产业链，中央政府应该尽快推出相关配套的政策，并给与一定程度的税收优惠或者财政支持，提高保险公司积极性。各地政府也应该根据实际情况及时跟进，出台相关文件减少保险公司投资健康产业链的阻力。而立法部门也应该加快相关法律的建设和完善，切实保障投资过程中各方利益。

（二）保险业协会牵头与医疗机构合作

上文中已经提到保险公司与医疗机构的单独合作作用有限，所以由行业协会与医疗机构建立合作是一种理想的选择，首先这个可以形成行业合力，显著提高保险公司在医保合作中的地位，从而赢得话语权，也能更好的规范医疗机构的行为，降低保险公司的经营成本；其次保险协会可以统一制定与医疗机构的合作协议，然后建立统一的信息平台，既能简化核保和理赔的工作流程，也为客户信息的收集提供了渠道，能降低保险公司的管理成本。

参考文献：

[1]魏u.保险资金投资健康服务业产业链研究[J].中国保险，2014

[2]孔静霞.产业链对健康保险可持续发展的作用[J].经营管理者，2014

[3]王静.健康保险中保险公司与医院的博弈合作分析[J].统计教育，2007

保险公司健康管理范文第3篇

专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。

二、采取专业化组织架构

专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。

事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。

当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。

三、培养专业化人才队伍

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。

四、制定专业化管理制度

一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。

二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。

三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。

四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。

五、建立专业化信息系统

专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

六、进行专业化产品设计

目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。

车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。

七、提供专业化客户服务

健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。

专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。

[参考文献]

保险公司健康管理范文第4篇

1.保险公司理赔环节进加强风险管理的必要性

1.1保险公司健康发展的需要

高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。

1.2保险公司规范保险经营的需要

保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。

1.3防止错误理赔和骗赔

保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。

1.4有力的推动法律法规的完善

风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。

2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题

2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高

从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。

2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足

保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。

3.保险理赔环节的风险控制防范措施

3.1分层次进行理赔风险管理

采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。

3.2分流程进行理赔风险管理

首先，对理赔流程进行规范。保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。理赔工作必须按此流程进行操作，每个环节都要遵循相关的法律法规进行操作，严格按章办事，对资料认真核查，做好风险控制工作。其次，对理赔流程进行严格的管理。采取专业化管理模式，对理赔的组织架构加以完善，配备高素质的专业人员。依据理赔流程设置岗位，并对权限有一定的限制。

保险公司健康管理范文第5篇

关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。