古中医治疗学的基础

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古中医治疗学的基础范文第1篇

【关键词】 盆腔炎;胞脉痈疡;中医治疗

盆腔炎泛指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症，主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎[1]。其炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，可以呈急性发作，也可呈慢性发病。

随着不良的性行为、不科学的生殖卫生、甚至某些医源性因素等引发盆腔炎的几率增加。 盆腔炎已占不孕原因的43.3%[2]。曾有研究显示：经腹腔镜和(或)子宫活检证实的213例盆腔炎患者中，有40%以上的妇女不育(只计算不用避孕方法者)[3]。而炎症所导致的输卵管阻塞性不孕已占不孕因素的30%～40%[4]， 同时因炎症所导致的输卵管功能障碍又是发生宫外孕的一大危险因素，所以盆腔炎已成为女性生殖健康的一大杀手。

1 盆腔炎可命名为 “胞脉痈疡”

中医古籍中无“盆腔炎”病名之称，但根据其临床表现，可归属中医女科中的“腹痛”、“带下病”、“产后发热”、“热入血室”、“癥瘕”、“不孕”等。对于盆腔炎症发生的病因病机在诸多古医籍中均有所论述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”记载，此与盆腔炎急性发作相似。在《景岳全书·妇人规》中有记载曰：“瘀血留滞作徴，惟妇人有之，其证或由经期、或由产后……或喜怒伤肝，气逆血留……一有所逆，留滞日积，渐以成徵矣”。这又与慢性盆腔炎迁延日久，留瘀成积相似。对于盆腔炎所导致的不孕的机理，如《诸病源候论·妇人杂病诸候》中就已有阐述，其正气所伤，外邪内侵胞宫，导致闭经、带下、不孕症等。“然妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也”。“带下之病，曰沃与血相兼带而下。病在子脏，胞内受邪，故令无子也”。其所述病候与现在内外生殖器炎症导致不孕极为类似。

笔者经多年临床实践感悟到，盆腔附件的炎症实质与中医外科的疮疡痈肿可视为同属之类。在中医外科中，将体表较浅显的局部性的炎症病灶称为疮疡;将溃破的创面称为溃疡;将化脓性炎症病灶称为痈[5]。而这些体表肌肤之间的疮疡、溃疡、痈疡，同样是可以发生在机体内在的脏腑组织之间，如肺痈、肠痈，肝痈乃至胃溃疡等。疮疡、痈肿不分表里内外任何部位均可发生。正如《外科启玄·卷之一》所言：“夫疮疡者，乃气血凝滞而生，岂有定位。内经云，营气不从，逆于肉理，乃生痈肿，因营气凝滞于五脏六腑之内，则为五脏六腑内痈疽，如凝之于皮肤之外，脑背肢腹之间，随处而名之。然又有不因凝滞而生者，所谓坠仆打跌金刀箭伤，汤火炙烙，及虫兽爪牙伤害而成疮者，亦无定位”。笔者认为女性盆腔附件的炎症，是发生在体内胞脉组织间的疮疡，也可归属内痈、内疡之列。盆腔炎的发病成因，与外科的疮疡痈肿形成有着类同的病因病机。《疡科大全》“凡痈疽，皆饮食、七情、房劳损伤脾肾肝所致，间有外邪相搏及小疮传染，亦皆因有毒以召之也”。而盆腔附件的炎症，也源于内伤饮食劳倦，脾肾失调，湿浊内生，蕴积于内，邪热炽盛，冲任气血壅滞，损伤胞系脉络;或内伤七情，心肝脾气郁结，阻滞气机，壅滞血行，则气血壅于冲任胞系，蕴热化火，均可为痈为肿。或因于外感，由经行、产后或不节，湿浊邪毒内侵，损伤血络，壅滞冲任，内扰气血，“荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿”(《素问·生气通天论》);也可因风寒之邪，侵入胞络与冲任之脉，血泣留滞而为痈疡。如《灵枢·痈疽》所言“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化热，热胜则腐肉，肉腐则为脓”。

从其形态学及组织病理学观察，也提示盆腔炎与体表痈疡有类同表现。冯光荣等[6]报道，用大肠杆菌对大鼠子宫进行炎性造模，结果观察到：大鼠子宫粘连闭塞或扩张，子宫壁完全破坏、坏死，黏膜上皮细胞变形坏死脱落，炎性细胞浸润。盆腔炎在急性期其病理表现可见受累的局部组织充血水肿，有浆液性或脓性渗出物，从而使附件发生粘连或形成炎性包块;慢性盆腔炎可导致盆腔炎结缔组织的增厚变硬，附件的炎性肿块、积液等[2]。

以上所述可证，盆腔炎与外科疮疡痈肿病性相同，仅发生的部位内外不同而已，正如《疡科荟萃·序》中所言：“夫外为六气所乘，内为七情所累，邪在荣卫之中，则气不行而血涩，五脏菀热，六府不合，於是发为痈疽。而其所感者，有内外之分，其见端也，有内外证之异”，盆腔炎是发生在女性体内生殖系统的疮疡，部位是在胞脉之系，与外科疮疡痈肿属同类之病，故笔者建议将现代医学的“盆腔炎”定为中医“胞脉痈疡”之病名。这样对分属在中医女科中的“腹痛”、“带下病”、“产后发热”、“热入血室”、“癥瘕”、“不孕”等病症中的“盆腔炎”归属在“胞脉痈疡”这个统一的中医病名之下，有利于建立中医治疗盆腔炎的规范化治则和疗效的评估标准。

2 “胞脉痈疡” 的治疗原则

生殖系统的炎症除了直接损害生殖器官使其形态改变，如输卵管粘连、阻塞、僵硬、子宫内膜粘连等，从而影响到其生理功能及造成阻塞性不孕外，还会引发免疫性不孕，如产生抗精免疫反应，干扰或杀伤的活力。所以，对盆腔炎的治疗，除了控制和消除其炎症外，更重要的是要控制和消除因炎症引发的病理过程和病理产物，如减少炎症渗出，促进炎性物质的吸收，松解粘连，控制机体非特异性免疫反应增强以及促使机体能主动修复炎症导致的局部病灶。才能有效地提高受孕几率。这是一个多元化的、较为复杂的治疗过程，而且，在整个疗程中，病情是在动态性变化的，所以治则治法也不能一统到底。

从近些年对盆腔附件炎症及其不孕的中医治疗的报道中[7]，大多以辨证论治，内外合治，专方验用及中药离子导入法等具体治法的分别施用为主，还尚未见有系统的、标准化的治疗法则作为纲领来规范整个疗程的治疗。笔者在多年临床实践中，基于对盆腔炎认定为“胞脉痈疡”，故将中医外科“消、托、补”三大内治之法援用于盆腔炎进行施治，以外科之法施于女科之用。以“消、托、补”三大法则为纲，具体治法为目，分期论治，进退有序，辨治有效。

“消法”应用于炎症性不孕的炎症急性期或慢性炎症的活动期，以及慢性盆腔炎癥瘕积聚形成而正气未虚者。此时属正盛邪实或邪气鸱张的邪实期;“托法”用于炎症性不孕症的邪气未清，正气已伤，而湿热邪毒，稽留于胞脉之系，缠绵难却，正气无力抗邪外出;或素体本虚，又感邪毒，病症反复而迁延者，属正虚邪恋，虚实错杂期;“补法”用于“消、托”两法的治疗基础上，湿热瘀滞等均已清除，炎症及其炎性物均已吸收，病情向好，已具备受孕条件，但气血已耗伤，不足以摄精孕育或素体冲任匮乏，真元亏虚的正虚不足期。“补法”应用之期，是进一步促进人体生殖机能，提高受孕几率之时。三大法则，视证情所处阶段而辨证应用，有是证就统以是法，或一法为度，或三法统领，具体治法分而施之。

笔者于临床治疗盆腔炎，每从痈从疡论治，多收到良效。《金匮要略·疮痈肠痈浸病脉证并治》中对肠痈的治疗，仲景有两张著名方，一是薏苡附子败酱散，治疗肠痈身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，但腹中无阻滞者;另一方是大黄牡丹汤，有大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝五味药组成，治疗肠痈初起，少腹肿痞，按之即痛如淋。小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒者。比较仲景治肠痈两方之用，前方所治以湿蕴瘀滞为主，薏苡、败酱草利湿散结消痈排脓，更有附子温阳辛散，振奋阳气而助正排脓。后方所治以湿热内蕴，热结瘀滞者，故治以泻热破瘀为主。盆腔炎的病变虽不是明确在肠位，但却与肠痈同属体腔内的炎症反应，同属湿蕴瘀滞之病理变化，盆腔炎从中医辨证多属湿热瘀结下焦。气血阻滞为主，可表现为热重于湿的湿热型，也可有气血阻滞为重的气滞血瘀型。而临床所见来中医就诊者，往往是急性期已过，病情迁延不愈，表现为湿重于热，湿阻气血的湿蕴瘀阻型，或日久正气渐耗及抗菌素的反复使用致使脾胃虚弱，阳气受损，表现为寒湿凝滞型。笔者受仲景治肠痈之启发，将薏苡附子败酱散经过适当加减，用于慢性盆腔炎的消、托两法适用期的治疗，终以补虚培元善后收功，收到良好的疗效。

3 典型病例

患者，女，28岁，职业律师，在上海市居住和工作。2005年2月22日初诊。

主诉：继发不孕4年;原发痛经10余年。

现病史：2001年3月结婚，婚后不避孕至今不孕(婚前曾人流)。月经史：13岁初潮，周期28～30天。量中有块，素有痛经。生育史： 0-0-1-0 。

2004年8月外院B超检查发现盆腔积液，LOV囊性占位。于2005年2月2日B超复查：子宫50cm×39cm×42mm ，内膜6mm;Lov30mm×20mm，Rov28mm×19mm与子宫粘连; 盆腔少量积液18mm。提示：附件炎，左卵巢囊性偏大。西医诊断为不孕症;慢性盆腔炎;卵巢囊性变。曾在西医专科医院抗炎、促孕治疗无果。

时诊：末次月经2月16日，3天净，月经量一般，有血块，经行腹痛。现带下量多色黄，右少腹常刺痛。白带常规检查示：霉菌阳性。大便正常，时有坠胀感。察其舌质尖红，苔薄白腻，面色不华。诊其脉来弦细。病属中医不孕、经行腹痛、积聚之列。

症有盆腔积液，带下黄稠，苔薄白腻，舌质红，苔腻此为下焦湿热蕴遏之象;而患者有左侧卵巢囊性占位，小腹刺痛，且有痛经、坠胀等子宫内异症之征，是为瘀阻胞络之证;面色不华，脉细，为正虚不足之色脉。当此之时以邪实为主，湿热瘀邪内阻胞络所致。证属湿热内蕴，瘀阻胞络。欲促孕育胎，首当清理门户，逐寇驱邪，还胞宫之清宁。故治以清化湿热，化瘀通络为先。此为“消法”，驱邪为主。处方：当归10g，川芎6g，红藤15g，败酱草15g，生薏仁15g，香附12g，土茯苓15g，猪苓15g，徐长卿15g，川楝子10g，生黄芪15g，忍冬藤30g，淡芩12g。首诊7帖，日1帖，水煎2次，上下午分服。嘱其现阶段避孕，以防胞络瘀阻，精卵难归正舍，而酿成宫外孕。

复诊：少腹痛改善，坠胀感已消。两髋部酸困，带下仍多，质稠色黄，纳可，大便调。舌尖红，苔薄白，脉细。证法相应，效不更方。上方加：台乌药10g，金樱子15g，黄柏15g，川断15g，虎杖15g。红藤增至30g，土茯苓增至30g。10帖。

间诊：守法续方至3月中旬月经来潮，痛经未起。3月25日复查B超：子宫49mm×38mm×41mm，En4mm，肌层后壁见散在光点。Lov28mm×21mm，Rov24mm×18mm，提示：子宫腺肌症;两侧卵巢正常(原提示Lov囊性变、Rov与子宫粘连，盆腔有积液，现均无提示)。白带常规复查提示：霉菌已转阴。盆腔积液未见，少腹痛减，带下改善，10余年的痛经得以霍然而消。湿毒热邪渐清，然邪稽已久正气必伤，此时施以扶正补虚祛邪为大法。继而引中医外科“托法”为继治法则，托举正气，清肃余邪。益气健脾祛湿，活血理气通络，育肾培元，调理冲任等诸法并施，标本同图。处方：党参15g，生黄芪15g，苍白术各10g，狗脊12g，醋柴胡6g，延胡索10g， 香附15g，菟丝子15g，苁蓉15g，虎杖15g，土茯苓15g，川牛膝10g，半边莲15g， 桂枝6g，车前子10g，乌药10g，红藤15g，莪术15g， 三棱15g，铁刺苓12g。7帖。

嘱其继续避孕;并在每天早晨醒来未动之前即测基础体温。

在后续诊中，视正邪强弱而于上方出入加减，腹痛平去醋柴胡、延胡索;经前去半边莲、桂枝、车前子、苍术。经期以疏通冲任为法，以其旧血当祛新血方生。如此治疗数月。期间4月26日子宫输卵管造影提示：左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管通而欠畅;盆腔轻度粘连，无积液;输卵管形状屈曲。5月23日输卵管通液提示：通而欠畅。

至6月诸症显减，在前消、托两法的治疗基础上，湿热瘀滞等均已清除，炎症及其炎性物已基本吸收，患者已无明显腹痛、腰骻酸困及坠胀感等自觉症状，痛经数月未作。带下正常，基础体温双向。精神爽慧，面色华润，病情整体向好。此时实邪已去，胞宫已净，此阶段已具备受孕条件。故运用“补”法，为能进一步促进人体生殖机能，提高受孕率。拟益气养血，补肾培元为主，佐以疏通冲任。处方：党参12g，黄芪15g，白术12g，当归10g， 川芎6g， 熟地15g， 菟丝子15g， 女贞子10g，肉苁蓉15g，苍术10g，枸杞子10g， 杜仲12g，铁刺苓15g， 红藤20g， 香附12g， 红花10g，河车粉6g(吞) 。7帖。

上方每于月经后服，山甲片、制附子、仙茅、莪术、黄精等择其一二加之。铁刺苓、苍术、红藤酌情减之。同时指导患者择期交合。

每至月经前则以疏通冲任为主，方用：当归10g，川芎6g，益母草30g，徐长卿15g，生苡仁30g，台乌药10g，红藤20g，三棱15g，莪术30g，香附15g，羌独活各10g，延胡索10g，川牛膝10g，红花10g。5帖。

末诊：至8月25日，患者来述，末次月经7月15日，基础体温36.9℃，至今居高未降，本月经期已逾，经水未潮，8月20日早孕测试阳性，因今早晨起阴道见血，恐流产先兆，故复来诊。时无腹痛，舌尖红，苔薄白，脉滑。防胎漏可能，拟益气养血升提，补脾培元以固胎。处方：黄芪15g，白术10g，菟丝子15g，苎麻根20g，南瓜蒂3只，川断15g，桑寄生15g，熟地15g，当归6g，升麻6g，柴胡6g，仙鹤草30g，淡芩6g。7帖。

嘱：药后若血止无特殊不适可不必再诊，将息养胎即可。

2006年5月家属报喜：孕妇于4月19日下午剖宫产一女婴，6.2斤，母女平安。4 体会

患者继发不孕4年余，且伴有盆腔炎，一则附件囊变，伴输卵管不通畅。多种生殖器官病证使受孕成为艰难之事。症有盆腔积液，带下黄稠，小腹作痛，舌红，辨其为湿热内蕴之证，而患者有左侧卵巢囊性占位。且有痛经、坠胀等子宫内异症之征，是为瘀阻胞络之证。湿热、瘀阻均属邪实之象，欲促孕育胎，首当清理门户，逐寇驱邪，还胞宫之清宁。

此案余首用“消法”驱邪为主。具体以清化湿热，化瘀通络为法。治疗月余盆腔积液已消除，少腹痛平，带下改善，白带常规转为正常，白带化验霉菌转阴，十余年的痛经得以霍然而消。继而引“托法”为后继治疗法则，托举正气，清肃余邪。此时施以益气健脾祛湿，育肾培元，调理冲任，佐以活血理气通络等，诸法并施，标本同图。

再经过后续3个月左右治疗，痛经已瘥，复查输卵管较前通畅，整体向好，诸症显减或改善，则以“补法”益气养血，补肾培元促孕为主。至8月中旬月经未至，测尿液早孕呈阳性。后又以益肝肾，补气血，固冲任防胎漏。终于次年4月剖宫产一健康女婴。此案是余将盆腔炎从痈疡论治，援用消、托、补之法的又一验案。

【参考文献】

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