医疗保险的管理机构

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医疗保险的管理机构范文第1篇

一、加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性

（一）提升基层医疗保险经办机构的规范性

针对基层医疗保险经办机构来说，要想确保医保基金应用安全，建立完善的内部控制管理机制是非常必要的。这样不仅可以保证医保基金的应用安全，同时还能对基金管理部门进行严格管理，加大内部控制管理的落实力度，让财务基金管理工作人员认清自己的职责以及工作流程，进而提升医保基金运行的规范性。在基层医疗保险经办机构中，构建完善的内部控制管理机制，能够保证内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同时可以实现对医保基金的合理管控，将医保基金的自身作用进行全面发挥，从而提升基层医疗保险经办机构基金应用安全和规范。

（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点

建立健全的基层医疗保险经办机构内部控制管理机制，能够有效提升基层医疗保险经办机构会计信息的完备性和真实性，同时还能确保其他信息系统的健全。针对基层医疗保险经办机构基金而言，开展内部控制管理工作，可以借助会计信息来实现对医疗基金的探究、监审和管理。因此，要想建立完善的基层医疗保险经办机构基金内部控制管理机制，就要确保数据的完备性和真实性，这样才能在开展医保基金预算以及审核工作时，具备真实有效的财务数据。因此。加大基?右搅票O站?办机构内部控制管理力度，能够有效保证医保基金安全。

（三）保障“三险合一”的有效实施

在社保基金中，医保基金在其中占据主要的位置，其之前包含了职工医保、城市居民医保以及新农合医保等三项内容，这些内容主要起到对社会医保整合的效果[1]。新机制合并，经办企业统一了管理标准，使得基层医疗保险经办机构在基金管理方面，管理规模逐渐扩大，这就要求经办管理工作人员数量增多，经办管理工作人员职责加重，进而出现经办管理工作人员自我管理闲散、机构机制不精细等现象的出现。构建完善的基层医疗保险经办机构内部控制管理体系，可以对机构经办管理工作人员行为进行了规范，进而对实现“三险合一”起到了促进的作用。

二、当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题

因为基层医疗保险经办机构内部控制管理自身特性，给内部控制管理机制的构建带来了阻碍。首先内部控制管理存在的风险较为隐蔽，也就是说，基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员需要对机构内部业务有全面的了解，在此基础上，对业务中可以存在的问题或者漏洞比较熟悉，并外部工作人员对基层医疗保险经办机构各个操作环节没有全面了解，这就使得内部工作人员借助对业务的掌握情况，在开展医疗保险工作时，只是将对自己有利的控制优势进行全面的发挥。

（一）基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏

针对保险行业从事工作人员来说，对其技术能力以及综合素养要求不高，但是保险行业往往会存在工作人手不充足的情况，尤其是针对一些规模较小的基层医疗保险经办机构来说，由于人手不充足，普遍存在一人多职的现象，这种现象的出现，给机构内部控制管理带来了严重的问题。此外，由于基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员综合水平普遍偏低，再加上保险行业没有建立完善的监管机制，从而给基层医疗保险经办机构管理带来了严峻的问题。

（二）信息管理体系比较落后

随着时代的快速发展，信息技术开始得到了各个领域的全面应用，这个给各个领域的内部管理工作提供了便利条件，尤其是针对基层医疗保险经办机构来说，运用信息技术极为普遍。但是，由于管理方面缺少合理的监管和控制，例如用户信息、信息录入、信息更新以及信息统计等工作缺少有效合理的监管，管理权限比较混乱，进而给基层医疗保险经办机构内部控制管理工作的落实带来了严重的阻碍[2]。

（三）缺少完善的管理机制

针对当前情况来看，大多数基层医疗保险经办机构都没有建立完善的内部控制管理机制，并且没有加大对内部会计控制的重视力度，使得在没有对有关机制全面了解的情况下，就开展了内部控制管理工作，进而影响基层医疗保险经办机构内部控制管理水平。

三、加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施

（一）构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全

要想保证基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的完备性，首先就要加大对医保基金安全性的关注力度，同时根据有关医保法律个条例来构建高效合理的内部控制管理机制。基层医疗保险经办机构需要建立专业的基金财务管理部门，明确工作人员自身职责，构建规范的基金应用流程，实现对医保基金的统一管理。此外，基金财务管理部门需要建立完善的工作人员岗位职责机制，明确各个职员的工作范畴，并且对基金的应用、核算以及结算等岗位落实监管机制。做好参保登记、缴费确认、费用审核以及支付等工作，在确保医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面发挥。

（二）加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建

要想促进基层医疗保险经办机构的稳定发展，就要加大领导团队的建设力度，在提高基金财务管理工作人员业务水平的同时，通过建立领导团队的方式，加强对医保基金管理的重视力度，从而实现对医保基金的高效管理[3]。首先，落实医保基金管理工作人员的职责，同时对各项业务流程实现规范化管理，构建有效的考核和管理制度，提升医保基金管理工作人员工作积极性。其次，定期组织举办专业知识和技能的培训工作，提高医保基金管理工作人员的专业水平，从而保证基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的全面开展。

（三）提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范

当前医疗保险业务办理离不开信息技术的辅助，但是当前大多数基层医疗保险经办机构构建的信息管理平台多多少少存在一定的漏洞。因此，基层医疗保险经办机构需要加大对信息平台的管理力度。首先，在业务办理完毕以后，需要对其进行全面的审查，保证资料无误后才能将其录入到数据库中，实现对信息的更新和修整，同时建立操作人员职责权限，保证信息的安全。其次，需要对信息库建立监管部门，实施对信息的全面监管，确保信息的精准，实现对信息的录用、更新以及管理。

医疗保险的管理机构范文第2篇

1.1公立医院实施总额预付制的有利因素

1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力

医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。

1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率

受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。

1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性

从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。在实施医疗保险预付制后，总额定量，超额费用将会由医疗机构自行承担，公立医院的整体费用管理意识也进一步提升，为规避所要承担的风险，合理控制医院经营成本以及服务成本，从被动节约走向主动控制经费的态度上，提高医院整体资源的利用率，也为医院在公共事业管理中做出突出贡献。受到总额预付制的影响，医疗保险机构将医疗费用使用的控制权力全权交付给医疗服务方，即医院，而医疗保险机构的工作重点则落到医疗经费的预算、医疗经费的审核、医疗经费的执行等方面，极大地降低医疗保险机构的管理成本，也使得其监管作用更加凸显。

1.1.4有利于合理利用医疗卫生资源，促进医疗卫生事业的发展

目前全国许多卫生资源分配不均是由多方面原因造成的：①医疗资源分配不合理。②人们对医疗消费观念上也存在着许多的偏见。③医疗保险政策在安排上和医疗机构报销比例上差别不明显，也未能正确引导患者的医疗消费行为。在实施医疗保险总额预付制后，其中的额度会充分考虑各级别医疗单位的等级、服务患者的人口特征、患者特点、就诊时间、就诊次数与平均就诊治疗费用等方面；并且，政策上提供的转诊制度、家属床位管理措施在付费的标准上应向上调整比例，正确的引导患者和家属小病去小医院，大病去大医院的医疗消费观念。如此，各大中小医疗机构能够获得更充足的医疗保险总额，并通过医院环境、医疗技术更新、服务质量的提高，吸引更多的民众参加医疗保险事业，从而从现实的要求上促进医疗卫生系统公共管理事业的健康发展。

1.2公立医院实施总额预付制的不利因素

1.2.1影响医务人员工作的积极性

在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。

1.2.2影响医疗服务质量与服务效率

在总额预付制的实施下，预算方法必然引起市场作用的减少，在没有市场主动作用的刺激下，医疗机构不自觉会放慢医院的整体工作效率，在医生的服务行为方面，为减少定额超支行为，将极大影响医疗提供方的主动服务性，在发展业务的主动性方面也会极大降低。因医疗保险总额的限制性，许多公立医院的服务质量开始慢慢降低，服务态度也开始变差，当然这也与医疗机构自身行为及患者的无理投诉有关。但作为医疗机构，要努力提高患者的医疗服务满意度，减少排队就医、入院的情况，避免拒收患者等现象发生。

1.2.3影响公立医院的资金运营

受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。

1.2.4增加医、保、患三方矛盾

1.2.4.1医院与医疗保险基金管理机构之间的矛盾。医院与医疗保险基金管理机构的第一个矛盾点是医疗保险基金提供的是限额，而医疗服务提供的却不能因限额而被控制，是无限的服务范畴，医疗保险基金支持是根据上年度收缴情况来确定总额基数的，收支之间存在着一定比例。所以在医疗保险基金管理机构进行多种保障方式来确保资金的安全运转。作为医疗服务本身，具备主动与被动性的消费模式，受到医疗科技的不断提高，诊断技术也多种多样，新药物、新技术也被不断推广，医疗费用的增长成为必然。而在市场作用下的医院为生存和获利，为争取更多的医疗保险基金的支持，部分医院为患者提供过多的医疗服务项目，这样造成医疗费用的浪费，为此医疗保险机构作出政策和经费调整等措施，也极大激化双方矛盾。另一方面，参保患者就诊人数与医疗保险指标固定性不协调造成的矛盾，一般医疗保险机构对医院的诊疗费用实施控制，分别在总额费用和人均医疗费用上，而控制标准的制度也是由医疗保险收缴情况以及参照以前的拨款情况来根据比例所调整的，对超标部分根据考核情况进行分配。随着参保人员比例逐年增长，患者也开始自主选择医院，而其流动性与数量变化不定，也极大影响医疗保险报销政策对不同级别医院的制定。因此，许多医院也承受着门诊量与总额费用不能控制的压力。

1.2.4.2医院同患者之间存在的矛盾。大部分参保患者对医疗保险制度与政策缺乏正确的认识，同时，医院宣传和推广医疗保险解释不足致使医患矛盾产生。部分患者在对医疗保险制度与政策不详的情况下对医务工作者提出不适当的要求，如医生不能准确解释往往会造成服务满意度的下降。其中，对许多患者自行承担的费用以及报销比例方面医务工作者若没能及时告知，也出现过大量拒绝付款的情况，导致矛盾升级。许多患者因参与基本的医疗保险，便会对医疗保险产生过高的报销期望值，这也是与患者同报销政策之间存在的矛盾，但会转嫁到医院方面，患者就医后，希望得到最好的医生、最先进的仪器进行检查，个人不希望付高额的医疗费用，而我国目前医疗保险体系所能提供的是基本医疗保障。因此，医院根据所能提供的总额进行服务会严格按照医疗保险程序进行操作，也会根据限定的支付标准进行操作和治疗[1]。

1.2.4.3医疗保险基金管理机构同患者之间的矛盾。医疗服务是一种具有特殊性的服务，不同患者病种不同，治疗方法也不同，许多病种伴有多种并发症，要根据患者的具体情况展开具体的治疗，目前我国针对治疗的评价手段还没有形成一个自己独有的体系，医疗机构在处方、治疗手段、检查等方面是否合理都很难判断，因此，对医疗保险费用审核及扣款的合理性也很难把握，正因为医疗保险基金管理机构审核的局限性同患者病情复杂性引发了两者之间的矛盾。

1.2.5制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展

在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素[2]。

二、总额预付制下公立医院的应对策略

2.1转变观念，增强“保基本”的意识

基本医疗保障是医疗保险实施的重要原则之一，作为医疗保险基金管理机构、投保者以及指定的医疗服务机构，都要严格按照基本医疗保障的制度去执行，这也是全国范围内医疗保险发展的必然趋势。而医疗保险制度和医疗服务的实施过程，同样也需要各级医疗服务机构的医务工作者共同实现，为转变医务工作者对基本医疗保障的观念，医务工作人员必须要增加“保基本”的意识，充分理解和掌握医疗保险制度与政策，在医疗保险的服务宗旨下，给出合理用药、检查与治疗方案，不转嫁高额费用到患者身上，才能确保医疗保险政策与医疗服务的良好结合，促进医疗保险政策和医疗服务机构的良性发展。通过实践证实，医院与医疗保险的健康互动，会极大促进医院的发展，达到医疗保险基金管理机构同医疗服务机构的双赢。

2.2明确服务定位，调整服务格局

针对全体医疗机构的相关工作者，从根本上树立服务意识，这也是管理者制定医疗服务方案、救治服务方案、提供诊疗内容的一切前提和出发点，而对服务意识能否落实到每一位医务工作者的内心，也直接对开展的医疗救治服务行为的顺利实施至关重要。医疗服务意识的提升需要全体医务工作者的意识大转变、心理状态和外在行为的一致也需要管理者认真考虑医务工作者的根本利益，从服务医务工作者做起[3]。同时，医务工作者对待患者的态度与行为也是反应医疗体系队伍的重要指标之一，提升患者医疗服务满意度要落实到实处，树立正确的服务救治意识、克服为难情况，以最好的服务质量去温暖患者的内心。当然，服务意识和态度的提升并不能一蹴而就，需要长期的教育积累，也需要在良好的管理氛围和实践条件下形成。

2.3加强内涵建设，提高竞争力

2.3.1积极调整管理策略，提高医疗服务质量水平和工作效率

积极进行各层级管理部门的管理策略调整，以提高医疗服务质量水平及工作效率为策略调整的前提，将效率及质量并抓，将服务质量作为医院的工作任务主线，带动以患者为服务中心的优质诊疗服务，立足现有医疗设备、管理者要借总额预付制度为契机，挖掘服务潜力，向管理策略要效率、挣效益[4]。

2.3.2推行全成本核算，严控医疗费用，降低医疗成本

自医疗保险制实施以来，投保者可以自由选择医院进行医疗救治，这样无形增加医疗服务市场的竞争性，作为医疗服务的主体，想在新的环境当中处于竞争优势，只有在不断提升医疗服务质量、提升患者满意度的同时，在医院进行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低医疗成本，提升市场运作的竞争力。医疗机构可以采取不同的核算策略，开展不同科室的成本核算制度、根据医疗服务项目开展成本核算、按照病种展开核算等，借助现代化的网络和数据库，可以有效节省核算中的人力成本。根据核算成果大力发展医院优势专科或诊疗服务项目。目前全国范围实施的医疗保险基金支付方式多是以混合支付的方式进行，其中，总额预付制也通常是同其他支付方式结合进行实施的。如同病种支付混合，根据病种支付的主要原因是可以实施高新技术的治疗手段，并进行病种核算，可以提高医疗服务机构测算病种医疗费用的成本；在门诊根据人头付费，也可以进行就诊次数的成本核算，以便确保医疗服务质量提升的同时，也能够使得医院、患者、保险管理机构三方获益，这样成为医院持续、协调发展的手段之一。

2.3.3加强医疗保险运行情况监控，及时有效地介入医疗保险环节管理

加强医疗保险运行监控，以确保总额预付制下的医疗服务质量以及医疗安全。受到总额预付制强制计划的影响，许多医疗机构在服务等诸多因素本身不确定的情况下，医疗保险总额要有计划性地完成，要确保医疗安全和服务质量，不可因医疗保险费用约束而限制甚至影响医疗行为及医疗服务质量，一切以患者的安全和健康为出发点。在常规管理下，努力推行临床路径，保障患者利益，避免总额预付制度下临床医生的不良诊疗行为，如强制转嫁医疗服务费用、对患者进行转诊甚至拒诊等现象；加强临床药品的管理，在合理、规范的前提下用药，严禁追逐利益行为下的各种诊疗、开药。针对必要的诊断、检查不可因医疗保险费用限制而降低服务标准，以免不必要的医疗纠纷发生，医疗保险监管部门做到定期维护医疗保险执行力度，在医疗保险环节管理上落到实处。也可以增设独立的医疗保险基金监管组织，将医疗保险基金管理机构、医院、患者的责、权、利进行划分，由监管机构对整个医疗保险基金的运行进行规范、指导及监督，监管机构可以对医疗保险基金管理机构同医院间的协议内容进行调整，对双方行为进行约束。保证医疗保险基金的安全、正确的使用，确保各级医院能够在公平、公正的平台上同医疗保险基金管理机构加强合作，保证患者的利益。

2.3.4建立医疗保险管理的激励机制，提高医护人员主动控费的积极性

实施管理激励的意义是用于规范公立医院的管理流程，提升医院的服务质量以及发展医院的文化，根据美国哈佛大学心理学家WilliamJames的发现，一般受到充分激励的员工，其能力可以发挥到80%~90%，而与普通未受到激励的员工发挥的20%~30%的能力相比，远远超过3~4倍，因此，激励管理也是医院发展专业化平台、精细化平台的内生需求。医疗保险支付方式也应当在不同医疗机构中引入适当的市场竞争机制，通过市场调节作用来改善供需的不平衡性，提升医疗机构的服务效率以及提升医疗机构的服务质量，凭借良好的口碑赢取市场资源和利润。良好的竞争也可以降低医疗保险基金管理机构的运营成本，对矛盾三方都是一个有力的调节方式。在总额预付制实施后，面临新型制度，探索构建有力的激励约束方法，一方面可以控制医疗保险总额的不过度消耗，也能保证医院和员工的自身利益，在保证医疗安全、质量的同时提升医务工作者的工作效率，提升医院整体凝聚力和士气。

2.4加强医护人员培训和再教育工作

在全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，医务工作人员因对医疗保险内容及政策的不熟悉引发的医患关系矛盾冲突屡见不鲜。因此，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。对医护人员的培训和再教育工作是医护工作者自身提高的一个重要机会，也是提升医院整体实力不可缺少的过程。

2.5加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系

在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在社会形成较为良好的医患关系沟通渠道，最大程度的减少医患矛盾的发生，也是保证医疗保险顺利开展的重要前提，也是保障医院正常运行减少医闹的主要方法。在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。

2.6积极推行患者转院、转诊工作，合理利用医疗卫生资源

医疗保险的管理机构范文第3篇

关键词： 医疗保险；城乡统筹；必要性

中图分类号：R197.1 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前医疗保障制度运行现状[1]

我国医疗保障制度呈现多元分割独自运行的体制：城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度以就业为标准，双轨并行；城乡医疗保险和新型农村合作医疗制度之间以户籍为依据，各自独立运行；独立于职工医疗保险之外的部分地区机关事业单位公费医疗；以及各种形式的医疗救助，这四大板块构成了我国目前的医疗保障制度。这种制度既没有遵循社会保险的大数法则，又影响医保基金的可持续发展，不利于社会共济分担风险，同时又限制了各类人群的流动、就业和社会稳定与安定。

2服务主体不统一，缺乏管理效率

目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，而新型农村合作医疗由卫生部门管理，医疗救助由民政部门管理，各种医疗保障服务主体不统一，缺乏管理效率。虽然各类医疗保障具有同质性和共同点，但目前在管理上各自却遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围及标准，甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着各不相同的差别，管理机构重复设立严重，无论从成本，还是从管理效果考虑，都缺乏效率。

3各种医疗保障制度之间的待遇悬殊，缺乏公平[2]

各项医疗保障制度本身是在特殊的政治、经济背景下产生的。在全民所有制和集体所有制企业改制中需要把大批职工推向市场的时候，遂开始着手建立城镇职工社会医疗保险制度；后来当城镇职工社会医疗保险覆盖面较窄而导致绝大多数人被排斥在医疗卫生保障范围外后，诱发了很多集体性事件，才着手建立城镇居民基本医疗保险制度和新农合医疗保障制度，各种医疗保障之间存在明显的界限。

从上述制度产生的背景看，很容易就识别出，它是从受益的目标人群来分类的，三种制度在参保人群、筹资标准、管理办法、经办服务和报销比例等方面都存在着很大的差异，同时由于医疗卫生资源分布严重不均，导致农村兄弟人均占有的卫生资源大大低于全国的总体水平，而拥有高、新、尖技术、设备和人才的医疗机构大多集中在大城市，农村的乡镇卫生院几乎没有，城乡之间医疗保障资源的不平衡相当突出，农村兄弟根本无法享受优质的医疗服务，或者说农村兄弟为了享受优质的医疗服务需要花费的代价很大，甚至无力承担。

4异地医疗保障管理机构缺乏对定点医疗机构的监管，给基金运行带来风险

除部分地区在一定程度上实现出院即报结算以外，大部分地区运行的并不顺畅，这样异地住院患者就得在出院后携带相关资料到当地的医疗保障机构报销，这样异地医疗保障管理机构就缺乏了对定点医疗机构的监管，事后监管也给医疗保障管理机构增加了很大的成本。再者，由于经济利益刺激，某些医院和医生采取诱导需求，不征求病人或家属的意见而乱开检查或药品、违反物价规定收费、转嫁病人费用等行为；甚至有定点医疗机构与参保人员合谋，将收治的患者住院期间不在医院接受治疗，利用做假账、假病历、出具虚假医疗票据和“挂床”住院等手段，骗取医疗保障基金；还有定点医疗机构串换自费项目，搭车开药，甚至给亲属拿药；乃至当事人利用医疗保障管理机构根本就不会耗费大量的人、财、物力，长途跋涉到异地医疗机构调查有关费用和材料的弊端，私刻公章，做假账、编造假病历，套取医疗保障基金，增加了医疗保障资金支出的负担，也给基金运行带来了很大的风险。

5患者异地住院，报销手续繁琐

本身患者身体上存在着疾患，是弱势群体，需要同情和帮助，可是患者出院后还得来回奔波准备相关资料到当地管理机构报销，有时候甚至往返几次都不能备齐所有报销材料，而且在材料备齐之后，并不能立即取回补偿款，还得等待相当长的时间才能拿回报销款，参保人员特别是农民兄弟对此怨声载道，强烈呼吁联网即报，这也是“十二五”规划亟需解决的问题。

6人工核算医疗费用给保障基金运行带来的风险

一方面，人工核算医疗费用既浪费人力，又耗费大量的财力和物力，而且容易出错，并且这种方式对事物的判断的结果，其主观意识较强，另一方面，这也给费用审核员在对待“家属”使用统筹基金支付医保范围外的项目、随意扩大支付范围时创造条件，这种方式缺乏严谨性，监督和公信力，把医疗保障政策的公平、公正和公开性踩在自己的脚下，甚至变成自己的“一言堂”，使得骗保变得相当容易。

7医疗保障管理机构供职人员，素质参差不齐

各种医疗保障制度具有很强的政策性，应该说，统一事件的处理结果应该是一致的，丝毫不差的，但由于管理人员的知识结构、专业背景、监管经验等方面的差别，其管理水平也各有高低，缺乏统一的认识和培训，从而导致不同的管理人员在对待相同的问题上，其处理的结果可能存在着或大或小的不一致，严重缺乏公平和效率；同时疾病本身的复杂性和不可预见性也增加了管理的难度，并且由于医疗服务行业的特殊性，即信息的不对称性产生的道德风险，还有医生本身的技术垄断，患者病情的多样化和不可比拟性，管理人员很难对各种医疗服务项目和收费的合理性做出判断。城乡统筹以后将会精简、合并部分管理机构的职能，培养一批从上到下认识统一、资源共享、办事高效、人员素质较强的管理队伍。

城乡统筹是一项系统的工程，也是一个造福万民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中国地大物博，起点低，底子薄，并且每个地区的具体情况也各不相同，都是一个不断摸索的过程，更不能盲目的互相照搬照套，各个地区应该根据自身实际情况逐步实现城乡统筹，这个过程也许很长，也有可能很短，甚至在这个过程中也会出现失败，但这是向大市统筹高度跨越的跳板，也是实现全国医疗保障统筹的必经之路。

参考文献：

[1]康彩霞，王宏.城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨[J].价值工程，2010（11）.

医疗保险的管理机构范文第4篇

第一条为保障企业职工在年老、失业、工伤、生育和疾病情况下获得必要的经济补偿和物质帮助，促进经济发展，维护社会安定，根据国家有关法律、法规，结合*经济特区（以下简称特区）实际，制定本条例。

第二条本条例所称的社会保险，包括养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险和医疗保险。

第三条本条例适用于特区范围内所有企业、个体经济组织（以下统称用人单位）及其所属全体职工。

法律、法规另有规定的，从其规定。

第四条用人单位和职工必须依照本条例参加社会保险，缴纳社会保险费，承担规定的社会保险责任。

第五条特区企业职工社会保险实行统一制度、统一标准、统一管理、统一调剂使用基金的原则，保障企业职工的基本生活需求。政府可根据实际情况建立地方补充保险；用人单位可采取多种形式建立单位补充保险。

第六条政府运用法律、经济和行政手段，监督和保证社会保险基金的征集和社会保险待遇的给付。社会保险基金不敷使用时，由同级财政给予补贴。

第七条市社会保险管理机构主管特区企业职工社会保险工作，负责本条例的实施。

各区社会保险管理机构负责本区企业职工社会保险的具体管理工作。

第八条各级财政、税务、审计、劳动、工商、银行等部门和工会组织，按照各自职责，协助实施本条例。

第二章社会保险基金征集

第九条社会保险基金按照以支定收、部分积累的原则征集。养老保险、医疗保险的费用由国家、用人单位和职工合理负担；工伤保险、生育保险的费用由国家和用人单位合理负担。

第十条用人单位和职工应缴纳的社会保险费由地方税务机关负责征收。

第十一条用人单位和职工必须按时、足额缴纳社会保险费。职工以本人上年度月平均工资收入作为缴费工资基数，按一定比例缴纳养老、失业和医疗保险费。用人单位以单位职工月缴费工资总额的一定比例缴纳养老、失业、工伤、生育和医疗保险费。社会保险费具体征缴比例由市人民政府决定，报市人大常委会备案。

第十二条职工本人上年度月平均工资收入超过特区上年度职工月平均工资百分之三百的部分，免征社会保险费；职工本人上年度月平均工资收入低于特区上年度职工月平均工资的，按特区上年度职工月平均工资计征社会保险费。

第十三条职工个人缴纳的养老、医疗保险费的全部和用人单位缴纳的养老、医疗保险费的一部分计入职工个人帐户。

第十四条用人单位因经济严重困难，不能按照特区最低工资标准支付职工工资的，可以向社会保险管理机构申请缓缴社会保险费。任何单位和个人均无权减免应缴纳的社会保险费。

第十五条本条例实施前尚未参加社会保险的用人单位和职工应当自本条例实施之日起六十日内，向社会保险管理机构办理社会保险手续；新成立的用人单位应在取得营业执照之日起三十日内，向社会保险管理机构办理社会保险手续；用人单位变更或终止（撤销）时，应于当月向社会保险管理机构办理变更、终结社会保险关系手续。

第十六条用人单位被兼并时，兼并方必须承担职工的社会保险责任；被租赁、承包时，必须明确社会保险责任。

用人单位破产、解散、撤销或因其他原因终止经营清产核资时，应当按法律、法规规定，先向社会保险管理机构清偿欠缴的社会保险费和利息。

第三章社会保险待遇

第十七条按本条例规定参加养老保险的职工，同时符合下列条件的，可以享受养老保险待遇：

(一)达到国家法定退休年龄或条件的；

(二)已办理退（离）休手续的；

(三)缴费年限累计满十五年以上的。

本条例实施前，职工已参加社会养老保险的年限计算为缴费年限。全民所有制和县级以上集体所有制单位的原固定职工，按照《*经济特区职工社会养老保险试行办法》的规定参加养老保险的，其以前按国家规定计算的连续工龄视同缴费年限。

第十八条养老保险待遇包括下列各项：

(一)养老金：由基础养老金和个人帐户养老金两部分组成。基础养老金月标准为特区上年度职工月平均工资的百分之二十，个人帐户养老金月标准为个人帐户储存额除以一百二十；

(二)丧葬补助费：以特区上年度职工月平均工资为基数，按三个月计发；

(三)一次性抚恤金：以特区上年度职工月平均工资为基数，按三个月计发；

(四)供养直系亲属一次性救济费和生活困难补助金：以特区上年度职工月平均工资为基数，按六个月计发；

(五)法律、法规规定的其他待遇。

第十九条本条例实施前已经退（离）休的职工，按原有水平发给养老金。

本条例实施前参加养老保险、实施后退（离）休的职工，缴费年限累计满十年的，在发给基础养老金和个人帐户养老金的基础上再发给过渡性养老金；缴费年限累计不满十年的，只能领取一次性老年津贴和个人帐户储存额，并终结养老保险关系。过渡性养老金和一次性老年津贴从养老保险基金中支付，具体办法由市人民政府规定。

第二十条按本条例规定参加失业保险的职工，符合下列条件之一的，可以享受失业保险待遇：

(一)依法宣告破产企业的职工；

(二)濒临破产企业在法定整顿期间被精简的职工；

(三)按照有关规定被撤销、解散单位的职工；

(四)按照有关规定停产整顿企业被精简的职工；

(五)终止或者解除劳动合同的职工；

(六)单位辞退、除名或者开除的职工；

(七)法律、法规规定的其他职工。

第二十一条失业保险待遇包括下列各项：

(一)失业救济金：月标准为特区上年度职工月平均工资的百分之四十。职工领取失业救济金的期限，最长不超过二十四个月；

(二)医疗补助金：职工在领取失业救济金期间，每月按特区上年度职工月平均工资的百分之三计发医疗补助金；

(三)生活困难补助金：职工夫妻双方均失业或生活有特殊困难的，可一次性申请领取不超过本人四个月失业救济金的生活困难补助金；

(四)丧葬补助费、一次性抚恤金、供养直系亲属救济费：职工在领取失业救济金期间死亡的，按国家和省有关规定计发；

(五)法律、法规规定的其他待遇。

第二十二条按国家和省人民政府规定，社会保险管理机构应从失业保险基金中提取转业训练费和生产自救费，划转劳动部门管理，作为促进失业职工再就业的专项费用。

第二十三条按本条例规定参加工伤保险的职工，在下列情况下负伤、残疾或死亡的，应当认定为工伤，可以享受工伤保险待遇：

(一)从事日常生产、工作的；

(二)参加抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的；

(三)患职业病的；

(四)因公外出或者在上下班时间必经路线上发生非本人主要责任的意外事故的；

(五)法律、法规规定的其他情形。

第二十四条工伤保险待遇包括下列各项：

(一)工伤医疗费：在规定医疗期内，符合规定的医疗费用，由社会保险管理机构支付百分之七十，用人单位支付百分之三十：

(二)伤残抚恤金：职工因工致残被鉴定为完全丧失劳动能力的，办理残疾退休手续后，以特区上年度职工月平均工资的百分之七十五至百分之九十按月计发伤残抚恤金，直至死亡；

(三)伤残补助金：职工工伤医疗终结确定为残疾的，依据伤残等级，以特区上年度职工月平均工资为基数，一次性计发六个月至三十个月的伤残补助金；

(四)护理费和伤残辅助器具费：职工工伤医疗终结后需要护理和配备伤残辅助器具的，费用按省规定计发；

(五)工亡补助金、丧葬补助费和供养直系亲属抚恤金：职工因工死亡的，按国定和省有关规定计发；

(六)法律、法规规定的其他待遇。

第二十五条按本条例规定参加生育保险的女职工，同时符合下列条件的，可以享受生育保险待遇：

(一)符合计划生育政策生育的；

(二)工作年限满一年以上或在领取失业救济金期间生育的。

第二十六条生育保险待遇包括下列各项：

(一)生育津贴：女职工按规定享受产假，产假期间的生育津贴按用人单位职工月缴费工资为基数计发；

(二)医疗补助金：以特区上年度职工月平均工资为基数，正常生育的按两个月计发，剖腹产或多胞胎的按四个月计发，属计划生育怀孕七个月以上死胎的按两个月计发；

(三)法律、法规规定的其他待遇。

第二十七条按本条例规定参加医疗保险的职工，符合下列条件之一的，可以享受医疗保险待遇：

(一)因疾病、非因工负伤住院或特殊病种门诊治疗的；

(二)按规定进行保健检查的。

第二十八条医疗保险待遇包括下列各项：

(一)基本用药目录的药品费用；

(二)基本医疗服务项目的治疗费用；

(三)规定标准的住院费用；

(四)按规定进行特殊检查、特殊治疗、转院和异地就医的费用；

(五)法律、法规规定的其他待遇。

第二十九条职工符合规定的医疗费用分别在社会统筹医疗基金、个人医疗帐户基金和单位补充医疗金中支付，具体比例由市人民政府规定。

第三十条参加社会保险的职工死亡时，其个人帐户保险基金连同利息由其法定继承人继承；非因工死亡时，其遗属可按规定领取遗属津贴。

第三十一条职工或其亲属享受的社会保险待遇发生变更或失去享受社会保险待遇条件的，应于当月向社会保险管理机构报告，变更或终结社会保险关系。

第三十二条随着特区经济和社会的发展，本章规定的社会保险待遇的各项给付标准需要调整时，由市人民政府作出决定，并报市人大常委会备案。

第四章社会保险基金管理与监督

第三十三条社会保险基金按不同保险项目分别实行统筹，分别立帐，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。

社会保险基金管理办法按国家有关规定执行。

第三十四条社会保险管理机构有权对用人单位和职工参加社会保险、缴费及社会保险待遇给付等情况进行稽查；有权对定点医疗机构诊断、治疗过程中执行工伤保险和医疗保险规定的情况及病历资料、费用收据等进行检查、审验。

第三十五条特区设立社会保险监督组织，依法对社会保险基金的收支、管理和营运进行监督。

社会保险监督组织由政府代表、用人单位代表、退（离）休和在职职工代表、工会代表组成。

社会保险管理机构应当建立和健全社会保险基金财务、统计、内部审计等制度，定期向社会保险监督组织报告。

第三十六条审计机关依法对社会保险基金收支情况和社会保险管理机构财务收支以及用人单位缴纳社会保险费情况进行审计。

第三十七条每年7月1日至次年6月30日为社会保险基金预、决算年度。市社会保险管理机构应当在每年8月底前，将上年度社会保险基金的征集、给付、结存等基本情况在《*日报》公布，接受社会监督。

第五章法律责任

第三十八条用人单位和职工违反本条例规定，不参加社会保险的，由社会保险管理机构通知其限期参加，追缴其应参加社会保险之日起的社会保险费，并按日加收应缴社会保险费千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。逾期拒不参加的，可由社会保险管理机构申请人民法院强制执行，并可对单位法定代表人和直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。

第三十九条用人单位和职工违反本条例规定，欠缴或拒缴社会保险费的，由社会保险管理机构责令其限期缴纳，从滞纳社会保险费之日起，按日加收应缴社会保险费千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。逾期仍不如数缴纳的,由社会保险管理机构或者地方税务机关申请人民法院强制征缴,并可由社会保险管理机构对单位法定代表人和直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。

第四十条用人单位违反本条例规定，瞒报职工人数或社会保险缴费工资基数的，由社会保险管理机构追回应缴的社会保险费，并可对直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。

第四十一条单位和个人违反本条例规定，截留、扣发、挪用拨付的社会保险待遇费用的，由社会保险管理机构责令其限期如数发放，并由其主管部门或上级行政机关对其法定代表人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

第四十二条违反本条例规定，以冒领等违法手段获取社会保险待遇的，由社会保险管理机构追缴其全部违法所得，并处以违法所得金额一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

医疗保险的管理机构范文第5篇

管理模式一：省级公司全统筹+自主运作管理

省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构自主运作、完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力达到要求，并已建立或有条件省级统一企业补充医疗保险信息化平台的单位。该模式能在省公司范围内统筹平衡使用企业补充医疗保险基金，充分提高基金的利用率，充分发挥省公司统筹抗风险、调剂和支付能力强的优点。

管理模式二：省级公司全统筹+全委托管理

省公司层面统一制定企业补充医疗政策，通过法定合理的程序，对符合资质的外部经办机构进行筛选，委托一家或几家外部经办机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构不具备业务经办能力，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式可以充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作，转移企业运作风险，提高运作效率，降低企业管理人力成本。

管理模式三：省级公司全统筹+（自主管理+部分委托）管理

省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式二，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力有所欠缺，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特点外，还具有相当的灵活性，可根据省公司内外各方面情况，灵活调整公司内部经办机构与外部经办机构的具体业务经办范围。

管理模式四：省级公司部分统筹+自主运作管理

省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，省公司内部经办机构负责部分业务经办或者不负责具体业务经办，市、县参保单位内部经办机构负责全部或者部分业务经办，自主运作，完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构业务经办能力达到要求，组织体系健全，人员配置完备的公司。该模式能有效提高企业补充医疗保险基金的运作效率，减轻省公司的管理压力，同时充分发挥市、县参保单位的主观能动性，对于某些具有属地特征的项目及病种具有更有效用。

管理模式五：省级公司部分统筹+全委托管理