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多层次医疗 社会力量要弯道超车
2009年新医改以来,已有大量上市公司逐渐开始布局医疗服务领域,不过山西证券医药生物行业分析师王腾蛟告诉《经济》记者,由于医疗服务在整个医药板块估值相对较高,反映到二级市场并不强烈,在近期的市场风格下,资金还是偏向于估值低业绩确定性较高的行业。
《意见》提出,支持社会力量提供多层次多样化医疗服务。从多层次来看,目前医疗服务还是以三甲医院为主,其次有二级医院和一级医院,另外还有一些社区医院、民营医院和专科医院作为补充。中国医疗产业联盟的创始发起人之一、广东医谷执行总裁谢嘉生对《经济》记者称,目前我国的医疗资源都集中在三级甲等医院,而很多基层医院无论是医疗设备、医生能力还是资源都比较薄弱。
目前除了政府公立医疗服务之外,民营医院在机构数量上早已超过50%,但提供的服务数仍偏低。清华大学医院管理研究院研究员曹健告诉《经济》记者,虽然是国家鼓励社会办医这么多年,但还是以公立医院为主,公立医院的数量占到44%左右,服务量达到了86%左右,“而民营医院的数量超过16000家,但其服务量只有14%左右,所以多层次的办医还没有形成一个良性格局”。
近期国家支持社会资本进入医疗服务领域的力度逐渐加大。艾媒咨询分析师刘杰豪对《经济》记者表示,中国医疗服务市场规模巨大,公立医院仍然占据主导地位,一些经营较好的民营医院通过借助社会资本的力量,在新医改政策利好环境下,通过不断创新、提高品质和完善服务,加速市场扩张冲浪蓝海,对医疗服务市场格局产生极大影响。
这对医疗服务产业的投资也是一个非常积极的正面消息,华盖医疗基金董事总经理、国仕资本研究协会特约研究员施国敏对《经济》记者称,结合国家医疗服务产业的现状及“十三五”期间的规划,至少未来5-10年的行业增长仍然会保持相对快速的发展,会有很多机会,特别是民营医疗服务的机会。
公立与民营、外资与内资、专科与综合、连锁与单体、社区与健康管理等目前确实存在多样化多层次的服务。社会力量提供医疗服务,其实大概在5年之前,就M入一个高速发展的阶段,特别是地产公司,很多都在布局医疗市场,通过医疗实现业务转型。
当然,那时的社会力量更多是作为公立医院的补充出现的,发展较好的民营医院基本是在公立医院无力顾及或无意投入的领域发展起来的,包括眼科、口腔科、整形美容、妇产、骨科等。应该说,现在有初步的多层次多样化医疗。
零点研究大健康事业部总经理姜健健对《经济》记者称,真正形成多层次多样化的医疗服务,社会力量不应该只是个补充的定位,而应该是公立医院的竞争者,甚至是超越公立医院。“社会力量要做弯道超车。”两个方面可以实现弯道超车。一是服务驱动,通过提供优质服务取胜,在妇产、整形、康复等市场可以布局;二是技术驱动,比如肿瘤、心血管、精准医疗等。
谢嘉生也表示,我们国家现在要重点发展基层医院,把三级医院简单的门诊或治疗放到基层医院去做,而三级医院更多的是做比较复杂的、需要研究的治疗为主体,“目前我们国家医疗改革的趋势就是要壮大基层的设备、医生的能力、医生的资源等”。
激发医疗三大领域投资活力
医疗产业是一个比较大的行业,根据不同的方法有不同的分类,很难按照统一的标准来给它进行分类。整个医疗行业根据其产业链的上中下游,可以分为药厂、器械厂、经销商、医院、病人五大环节,同时根据产业链也可以将医疗行业分为医生端、医院端和用户端。
整个医疗产业简单说就是生产、流通、服务,医药和器械属于生产环节,服务就包括医疗服务中的医院、诊所等,一些互联网医疗或者移动医疗的创新都可以归纳到新型服务这个领域。
《意见》中提出要调动社会办医积极性,进一步激发医疗领域社会投资活力。对企业来说,投资要看其有没有创新。创新是持续发展的动力,成都海创药业有限公司董事长陈元伟在《经济》记者采访时表示,投资医疗板块要看其专业化,例如专科医院,“传统的全科医院竞争很激烈,但专科医院或其他医疗机构如果在某一领域如癌症,有很好的研究和科研团队,这些医院就值得重点投入”。
创新本身不容易,医疗服务行业也如此,但包括高端专科、连锁等模式已在过往被证明是相对比较成熟和成功的投资模式,施国敏表示,包括社区连锁、互联网医疗、细分专科的深入等创新,以及各层级的资本化尝试未来是否能够在短期内快速得到发展也需要做好十足的内功和运营。
在王腾蛟看来,医药行业按二级市场分类主要分为化学制药、中药、生物制品、医药商业、医疗器械和医疗服务,“目前由于政策的导向,药品板块即化学制药、中药、原料药等承压明显,不过其中创新药,不管在现在还是将来都将是资本长期关注的领域”。
非药领域机会也比较多,其中包括医疗器械(国产进口替代)、医药商业(两票制营改增利好商业龙头)、医疗服务(分级诊疗,废除以药养医等给服务端带来机会)。
医疗服务领域再细分还包括综合医院、专科医院、第三方体检、第三方透析、独立医学实验室等,其中专科医院以及第三方的一些机构比较受投资者青睐,特别是像专科领域的眼科、口腔科等,目前在上市公司里面已有成熟的运营模式,类似爱尔眼科、美年健康等。
王腾蛟认为,在目前分级诊疗的大背景下,基层医疗市场即医疗资源下沉对于社会资本来说存在非常大的机会。
在细分领域,比如移动医疗领域包括健康医疗、医疗器械、医药等,刘杰豪表示,其中健康医疗行业是VC和PE最青睐的行业,但是今年的增速情况并没有那么快,重点关注领域是在生物技术(创新药等)、医疗设备(医疗器械等)和医疗服务三大方向,其中创新药是未来中国医药产业中投资的大方向。
从资本市场估值来看,创新药的市盈率通常是仿制药的两到三倍;医疗器械的监管没有医药那么严格,更容易受到资本市场认可,未来十年是中国医疗器械行业发展的黄金十年。
此外,姜健健还告诉记者,最近两年有三个领域比较受到关注。
一是新兴技术。包括医疗与3D打印、AR/VR等新兴技术及解决手段的融合,还有基因测序、基因编辑、细胞治疗、干细胞技术,它们最有可能对医疗健康产业带来革命性的变化。
二是跨境医疗。在三个方面都会有市场,轻医疗(整形、体检、旅游)、重医疗(肿瘤)、境外远程会诊。盛诺一家、春雨国际都已经在布局了。不光光是赴欧美日的高端医疗,很多在泰国的医疗是普通阶层也可以接受的。这个领域未来会产生巨头。
三是仿制药。2016年,国家食药总局正式开始292个品种的仿制药一致性评价工作,要求在2018年完成。这给投资者带来刺激,而且中国资本的主流,对像生物医药这种长线投入的项目其实不感兴趣,对于像仿制药这样的市场,因为它相对短期,马上就能看到效果,所以从资本特性上来说,他们对仿制药感兴趣。世界范围内,仿制药的增长率11%左右,是药品市场的2倍。
而前几年受到追捧的数字医疗,实际上开始遇冷。其实一直到去年为止,中国在在线医疗领域的开放度是比较高的,有不少的项目被投了。但从2017年出现了一个瓶颈,就是对于在线医疗的管理、管制。互联网诊疗管理办法征求意见稿发出,对这个方面的投资是一个很大的抑制。
就拿医疗服务领域里的医疗机械的厂商来说,从技术端来看,医疗机械本身成本非常高,有很多投资人去投,但无论这个行业怎么发展,政策还是最重要的一点。
易观分析师张怡丹就对《经济》记者表示,所有的资本都是跟着政策走的,投资人会随着医疗产业相关意见稿的思路,“这个思路是要做什么,投资人就会去投什么”,《意见》可以分成两个方面,一方面是医药服务会发展中医;另一方面是会细化一些分级诊疗,在细化过程中降低社会办医的门槛和提高社会办医、审批流通过程中的效率。
医养结合牵头 探索新商业模式
医疗产业可以和其他多个领域或产业相结合,如医疗+养老,即医养Y合,这也是国家一直积极推行的重点,有广阔的发展空间。
人在65岁以后对医疗的需求是在不断上升的,如果医疗和养老产业能够很好地结合在一起,两者之间是可以互相促进的,谢嘉生对医养结合的模式很看好,“但在投资方面还存在一些阻碍”。
从产业现状来说,我国医疗+养老产业仍处于发展初期,主流市场参与企业多,规模小,市场竞争格局初步打开。政府支持力度逐年增大,纷纷探索具备区域特色的智慧养老平台模式。在刘杰豪看来,目前,医疗+养老主要有三种形式,一是产业资本通过联合、收购医院等来获得医疗资源,从而进军养老行业;二是以医疗或者护理为主,同时提供养老服务;三是随着医疗体制改革和医生自由执业的解放以及大健康产业的发展,由品牌医生建立的中小型养老养生机构,以预防和健康、养生为主。
未来需要在养老机构中引入医疗护理资源及特色养生资源,为机构中老年人提供系统的医疗护理服务和养生保健产品。刘杰豪认为,医疗+养老可以在家庭医生制度、医保体制等方面入手,从而给我们的养老服务带来相对应的改善。“首先建立家庭医生制度,为老年人提供具有家庭医学服务和老年医学知识的家庭医生,同时加大人力、财力、物力的投入,实现健康管理和疾病的预防。”
传统的养老都是在家里,但是由于独生子女政策,随着中国社会的老龄化,养老成为很大的社会问题,“所以新的养老行业产生以后,很多人就会在老了之后到养老院,有专门的医生、护士和营养师提供服务”。陈元伟表示,相关的产业,如营养食物搭配、康复中心这些都完全可以和养老结合起来,同时良好的社会保险等保障制度,不仅老人有很好的养老的地方,也会给社会提供很多就业机会,对国家来说也营造了一个很好的社会环境。
同时,养老院也会产生一些收益,整个社会形成良性循环,陈元伟还对记者称,今后中国的老龄化非常艰巨,两夫妻结婚之后要负担四个老人的生活,自己要上班,还要抚养自己的孩子,压力会很大,所以这个社会对医养结合的需求很大。
姜健健认为,医养结合要想做好,需要解决四个核心问题。
一是观念问题。这个观念不是老人的观念,更多的是子女的观念,现在很多医养结合入住率低,这是一个重要原因。
二是支付能力的问题。我国养老金本身的替代率很低,因此需要长期护理保险的支持,但我国目前还处于试点阶段。
三是医疗问题。目前所有成功的养老项目,都有与其相匹配的医疗业务作为基础支撑。但医养结合的“医”,需要符合老人的需求,是慢性病、心血管病、肿瘤、康复疾病的治疗,需要的是这方面的医生、护理资源。
四是医保的问题。医养结合其实牵涉到人社、卫计委和民政三个部门,在很多疾病上存在医保是否报销、报销标准低的问题。
另外,除了需要更多的医疗设施、人力资源等资源,医养结合还缺少很多有力的措施。首先,现在很多养老机构还偏小,医院承担起来很吃力,需要国家更多的扶持政策,同时鼓励更多民营资本投身到养老行业。
针对目前形势,我们需要建立良好的医疗体系,设立面向大众的基本医疗保障机制;健全相关法律法规,完善目前法律法规中的空白点,增强可操作性;各医疗机构健全制度、提高质量、优化流程、改进服务、严格管理,确保医疗安全;进一步加强医政执法队伍建设,增强执法人员的政治思想素质和专业执法水平,提高执法能力和手段;建立对无证行医综合治理的长效机制。只要各方齐心协力坚持把社会效益和群众健康权益放在第一位,构建和谐的医患关系,倡导规范的医疗行为,就能建立正常的医疗秩序,为群众提供放心、安心、舒心的就医环境。
1目前医疗服务市场存在问题及原因分析
1.1医疗机构存在的问题及原因
本市2005~2006年6月共立案354件,案由多为聘用非卫技人员、擅自改变诊疗范围等。本所查处的30件案子中,执业活动超诊疗范围14件(46.67%)、聘用非卫技人员14件(46.67%)、违反《母婴保健法》2件(6.66%)。
1.1.1出租、承包科室医疗机构以营利为目的,将科室出租、承包给机构外人员,该科室行医时打着该医疗机构的幌子,借用该医疗机构的名义,使用该医疗机构的病历、处方、发票、药品袋等。轰动一时的河南省新郑市中医院抛弃危重“无主”病人于野外致死事件就发生在该院承包之后。
1.1.2聘用非卫技人员公立医院中由于未建立完整的人才队伍,造成护士转岗从事医师工作、医技科室技师出具诊断报告现象;民营医院中由于人员流动性大,加上为了降低成本,常有聘用非卫技人员上岗的事件发生。
1.1.3擅自改变诊疗范围一些医疗机构为提高在病人心中的地位,不顾条件限制匆匆开展超出许可范围的诊疗活动。
1.1.4违反专项技术准入规定一些医院尤其是民营医院无视诊疗条件的限制,违反专项技术准入的规定多开检查项目。此外,多开贵重药物,多个疑似诊断,夸大病情严重程度、滥用药物过度治疗,改变用药途径、延长疗程的现象时有发生。一些医疗机构未经许可擅自添置大型医疗设备,以此来提高医院档次,增加检查项目的收入。
1.1.5违规医疗广告一些医疗机构无卫生行政部门出具的《医疗广告证明》,或随意变更《医疗广告证明》内容,或夸大治疗效果,或虚构医师职称而违规医疗广告,欺骗病人以营利。
1.1.6雇佣医托某些医疗机构利用病人对医疗服务市场缺乏了解的情况,雇佣“医托”将在公立医院候诊的病人骗至违规医院,再由所谓的“专家”、“教授”为病人开具大处方、作大检查,达到其营利目的。受骗者遭受病痛折磨的同时又要面对精神伤害,往往痛不欲生。“医托”行为不仅扰乱了正常的医疗秩序,而且破坏了社会安定。
1.2医疗机构外存在的问题及原因
2005~2006年6月本市共取缔无证行医点4 160处,处罚案件1 230起,罚款309.54万元,没收违法所得269.80万元。期内本区立案11起,罚款59 000元,没收违法所得5 133元。
医疗机构外的无证行医除内、外、妇、儿、口腔科等诊治活动外,还包括针灸减肥、侵入性美容、假借血液检测推销保健品、未经许可的义诊等。其中以非法接产、非法鉴别胎儿性别后果最为严重。某区一非法从事鉴别胎儿性别兼作非法终止妊娠手术“一条龙”服务的窝点,至捣毁时已为1 200多位孕妇鉴别胎儿性别,并为其中怀有女胎的孕妇做人工流产手术,对我国计划生育的基本国策造成影响。形成这种现象的原因主要有:①外来人员普遍文化不高,对基本的医学知识了解甚少,缺乏自我保护意识,为无证行医提供了孳生的土壤。②由于外来人员大部分收入低,又缺乏医疗保险、城镇保险等医疗保障机制的维护,无证行医点较医疗机构有价格竞争优势,故外来人员常选择到无证行医点就医,客观上造成无证行医屡禁不止的后果。③部分乡村医生,在家乡从事村卫生室工作,在同乡人中有一定的知名度。④地下诊所、游医多来源于外地,流动性大,游医往往采取上门服务的方式更具隐蔽性,行政处罚很难执行。目前主要采取行政强制措施予以取缔,执法成本高,违法成本低,易使无证行医回潮。
2执法难点
2.1相关法律、法规不健全
目前尚无一部可衍生各项卫生法律、法规的母法,制定的法律法规操作性不强,有些滞后。《医师执业注册暂行办法》第十九条规定:医师在办理变更注册手续过程中,在《医师执业证书》原注册事项已被变更,未完成新的变更事项许可前,不得从事执业活动。目前对未完成新变更事项许可即执业者无处罚条款,只能催促尽快办理变更注册手续,执法中无处罚依据。
2.2人员监管有难度
目前民营医院中医师流动性较大,而医师信息网上查询验证系统尚不完善。某些省市上网信息不能及时更新,需持证人员去当地办理上网手续,对监管带来一定难度。对持有外省市颁发的有疑问证书发函调查时间长且常无回函,处理上往往采取请医院解聘的办法。
2.3某些医疗行为无明确定义,一旦发生争议较难界定处理
如上海市儿童医学中心曾接诊1例烫伤儿童,因无施救条件嘱陪同前来的保姆速送瑞金医院,由于两院相距较远,交通不畅,路上花费较多时间,家长将上海市儿童医学中心告上法院,控方认为上海市儿童医学中心未履行“首诊负责制”,而“首诊负责制”却无明确定义。
2.4诊疗科目准入
某科室申请执业登记时有该科执业医师证书资料,批准后却长期无医师注册执业,或刚注册又流动,致使该科呈无医师执业状态。《医疗机构管理条例》未明确规定此状态持续多久可注销该科。
2.5超诊疗范围执业
超诊疗范围执业可吊销《医疗机构执业许可证》,是否可根据情节轻重吊销某一科室而非整家医院?若吊销的科室为该医院的必备科室,岂不使该医院工作陷入瘫痪?
2.6取证困难
医疗机构门诊病历有些为病人自管,不易查到。无证行医者设施简陋、便于藏匿,如:行医点和药品存放点分开;无证行医者之间相互通风报信;无固定行医点通过电话上门服务;在无证行医点的周围安排有“了望哨”,一有风吹草动即关门走人;无证行医者与执法人员打时间差,部分人员是清晨与晚上行医,白天关门休息或外出打工。以上特点给执法者取证带来一定困难。
2.7行政执法体制未有效建立
市场经济的调节机制和市场经济条件下的行政执法体制尚未有效地建立起来,行政监督检查手段单一,缺少发现相对人违法的有效机制,监督检查有时流于形式。
2.8多部门联合整治的问题
与工商、公安、计划生育委员会、监察等部门的联合整治违规医疗广告的处理须由工商出面,卫生只有监测权并无处罚权。打击“医托”则须与工商、公安联合行动。
2.9医政执法队伍的不完善
医政执法涉及医疗机构的监督管理、无证行医的取缔等与医疗行为相关的执业活动的监管,面广量大,但医政执法是一项新兴事业,起步晚,人员配备不足,力量相对薄弱。
2.10取缔无证行医的方式
取缔无证行医的行政强制决定书非行政处罚,是一种行政强制制止措施,是指行政机关针对正在实施危害行政管理秩序或他人合法权益行为的相对人,为制止其危害行为而对其人身自由或财产采取的强制措施,目的是防止危害的扩大.[1],故只能取缔其活动,无威慑力。简易程序对个人最高可罚款50元,处罚力度过轻,如走一般程序立案,由于他们随时改变租住地,执行率极低。
2.11刑事责任追究制很难落实
《刑法》第336条的规定,非法行医罪是指未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动、情节严重的行为.[2]。我国刑法336条第1款所规定的“情节严重”属于定罪情节,而非单纯的量刑情节。但法律并没有明确规定哪些行为属“情节严重”的行为,这给司法实践带来一定的困难。一旦对“非法行医罪”作出司法解释,打击的力度将增大。
3应对措施
鉴于我国现有的相关法律法规不够完善,实际操作中遇到各类问题,我们认为可从以下几方面加以改善以维护良好的医疗市场秩序。
3.1建立良好的医疗体系
目前我国有1亿人口享受医疗保险,而城镇保险也只覆盖15.0%的人群(每年个人出10元、政府出10元、国家资助10元),只要政府加大对卫生事业的投入力度,健全基本医疗保障体系,达到人人享有健康的目标并不是很遥远的事。
3.2健全完善现有法律法规
制定一部医疗卫生方面的大法,在母法之下再制定一系列兼具科学性、实用性的涉及各专科的子法;完善目前法律法规中的空白点,增强可操作性。
3.3加强医疗机构的运行管理,为群众提供优质、价廉的医疗服务
医疗机构要严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规,切实提高医疗质量,保障医疗安全,优化管理服务,优化就医环境,为群众创造舒心、放心、安心的就医环境。
3.4行政监督检查体现有效性
监督检查手段多样化,扩大发现违法行为的信息渠道,保证监督检查的经常化;完善行政主体之间、行政主体与社会组织和公民个人之间信息通报与协助制度。
3.5严把医疗机构准入关
对不符合医疗机构设置标准的申请不予受理,但同时应明确告知相对人存在的问题。
3.6机构校验
对医疗机构医疗质量(病历书写、门诊日志填写、合理用药、合理检查等)考核情况及日常监管情况、诚信记录纳入考核体系,在机构校验中加以体现。2006年6月20日起实施的《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》为监管工作提供了一定条件。
3.7严厉查处违规广告,打击“医托”,进一步整顿和规范医疗服务市场秩序
设置警示牌,张贴防范标语,加强媒体宣传,加强卫生法律、法规和防病知识宣传,增强群众的自我保护意识。加强与工商、公安、计划生育委员会、监察等部门的协调配合和信息沟通,形成工作合力,加大执法力度。自2006年4月15日《上海市〈医疗广告证明〉发放管理办法》实施至6月30日,违规广告发生率由年初到4月14日的60.62%降至1.15%。
3.8加强医政执法队伍建设
进一步加强医政执法队伍建设,增强执法人员的政治思想素质和专业执法水平,提高执法能力和手段。执法人员要不断学习、熟练掌握有关卫生行政执法的法律、法规、规章,具备扎实的业务能力;要善于总结经验,不断探索新的工作方法,规范文书书写,还要做到严格廉政执法,具备过硬的业务能力.[3]。
3.9建立对无证行医综合治理的长效机制
健全三级监督网络,将“打击无证行医” 纳入区政府综合治理工作,加强对无证行医点户主的法制教育,形成高压严打的氛围进一步加大对无证行医的打击力度。对已实施的全市10家外来产妇接生点加强宣传、提高知晓度;在全区建立外来人员优惠医疗服务点(社区卫生服务中心、卫生服务站),通过减免诊疗费、优惠药费等办法来降低医疗费用。只有真正解决外来人员就医难、看病贵的问题,才能使无证行医失去生存的土壤。
各级医疗机构结合“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,牢固树立法制观念和意识,严格依法执业,改善服务态度,加强医院自身管理,提高医疗服务水平;各级卫生行政部门积极开展打击非法行医专项行动,加大对无证行医、医疗机构违法违规行为的查处力度,切实加强对医疗机构医疗行为的监管,提高医疗质量,确保医疗安全。只要各方齐心协力坚持把社会效益和群众健康权益放在第1位,构建和谐的医患关系,倡导规范的医疗行为,就能建立正常的医疗秩序,医疗服务市场就会越来越规范。
4参考文献
[1]应松年.行政法与行政诉讼法学[M].北京:法律出版社,2005.302-303.
民营医院的发展概况
民营医院指由社会出资办的卫生机构,以营利性机构为主,也有少数为非营利机构, 享受政府补助,包括私立医院、股份制医院、股份合作制医院、中外合资合作医院以及其他形式的社会办医院。民营医院是我国深化医疗卫生事业改革的必然产物, 它打破了公立医疗机构的垄断地位, 为公平有序竞争提供良好环境。
民营医院发展的特点主要表现
1.增长快但规模相对较小
民营医院2005 年为3220 个,2011 年增至8440 个, 床位数由144102 张增至461460 张,2007 年至2011 年民营医院病床使用率分别为54.6%,55.3%,58.2%,59.0%,62.3%,均呈逐年上升趋势。但民营医院整体规模仍无法与公立综合医院相比,《卫生部2012 年中国卫生统计提要》:2011 年民营医院诊疗2.06 亿人次,占诊疗总数的9.1%,入院1047 万人,占9.7%,而公立医院诊疗20.53 亿人次, 占诊疗总数的90.9%,入院9707 万人,占90.3%。
2.分布差异明显
民营医院也存在显著东西部差异。民营医疗机构普遍分布在经济相对发达地区,其中华北、华中、华南、华东四区域约占总民营医疗机的90%以上, 江浙沿海一带相对集中,约占总数35%以上,西部地区如宁夏、青海、新疆、等区域分布较少,江苏、广东、浙江、陕西、福建、河北、河南、山西、四川、吉林、辽宁、上海、北京等省市民营医疗机构分布较多,呈现由北向南的“ 漏斗”状分布趋势。
3.专科特色为主
80%民营医院坚持专科特色,如女子专科、男科、不孕不育、口腔、眼科、肿瘤、骨科、五官、中医等,以投资风险小、利润高项目为主。同时也注重分层服务, 如上海民营医院包括五个层次:帮困医院、基本医保范畴医院、高收入医院、境外人士豪华医院和顶级奢侈性医院, 且主要定位服务对象为后三类群体。
4.商业管理模式
民营医院以市场为导向、患者为顾客,注重营销策略和服务技术,通常采购国外先进医疗设备, 为迅速、准确、全面诊断及治疗创造良好条件。同时民营医院具有严格的管理制度,独特的企业文化,注重品牌效应,讲究团队精神,应用先进管理模式实现利益最优化。
民营医院营销管理存在的问题
1.医疗市场分析不足
2011 年,卫生部统计数据显示,部分县市疾病死亡原因排在前十位的是:恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸疾病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢病、消化系病、神经系病、泌尿生殖系病及传染病, 十种死因合计为93.51%~94.17%。目前,我国民营医院多以专科医院、中医院和民族医院为主, 对当前社会发展变化中,疾病谱系转换关注不够,缺乏对医疗卫生事业现状明确分析和市场开拓,真正的市场营销调研、市场营销环境分析、亿元战略规划、医疗目标市场细分等开展为数不多,只关注成本小、收益高的非疑难疾病诊治, 没有根据患者需求合理配置医疗资源。
2.营销手段单一化
目前, 多数民营医院疗效与公立综合医院无法媲美, 其社会地位不高, 国家政策倾向性使民营医院无法分羹定点医疗保险。因而,为占领有限医疗卫生市场, 民营医院只能实施营销策略, 通过商业广告宣传方式让患者了解医院, 为其提供医疗服务,销售自身产品。广告是重复强化的有效认知途径, 初期通过宣传将患者引进门, 效果不凡才能获利。但铺天盖地、夸大不实的虚假广告常常令人逆反, 最终成为众多媒体与民众谴责的对象, 恰好印证了“ 营销癌症”的企业营销病:长于广告,短于终端;成于营销,败于管理;长于一时,短于一世。此外,民营医院也通过“ 义诊”活动自我推销,但由于民众对其社会认知不够,难以形成有效服务。
3.营销以功利为主
医院营销包括两种:一是功利性的营销,二是公益性的营销。前者比如药品营销、手术耗材使用等,主要是卖产品;而公益性营销包括提倡合理膳食、宣传戒烟运动、预防艾滋病等。开展公益性营销能够获得社会美誉、市场信任,稳定和净化内部管理环境, 实现普通路径无法达到的长期性、低成本的品牌传播效用, 提升医院综合竞争力。
民营医院营销管理对策
民营医院营销管理是以医院差异化的品牌形象、独特的技术优势、完善的质量管理、合理的医疗收费、良好的就医环境以及各部门密切配合为基础的一项系统工程, 面对激烈的市场竞争, 医院应根据市场环境和自身特点,从顾客价值出发,贯彻适应多方面需求的营销理念,建立科学的营销体系和营销战略,促进民营医院繁荣发展, 加快我国医疗卫生事业建设。
1.准确定位市场
没有调查就没有发言权, 民营医院发展需要对医疗市场进行深入调研及科学分析, 以此提高医院营销管理水平。针对医疗市场调查需了解疾病谱系构成, 重点掌握常见病、多发病及其发病率;了解医疗区域规划的分配情况, 重点掌握当地急需填补的医疗空白或弱势学科;分析社会经济状况及人群构成,掌握民众对医疗卫生的支付能力及医疗保险涵盖范畴等。
2.营销手段多元
医院营销是根据医疗消费需求, 有计划地组织各种医疗经营活动, 为健康需求者和利益相关者提供满意的医疗技术及健康服务,实现医院整体目标的过程及系列活动。民营医院的广告宣传方式单一且效果不佳,因而,首先应做到客观真实的介绍医学诊疗效果, 不做虚假广告,避免民众厌恶心理。其次,民营医院的营销方式可采用会员制医疗保健服务,开展社区讲座、专家门诊、提供私人医生诊疗服务。
3.提升公益营销
目前国内民营医疗服务刚刚破冰,从业机构普遍规模小、业务单一,如何运用资本杠杆做大做强,如何通过内部精细化管理实现医患关系和谐,HCA的经验值得借鉴。
2011年 3月,美国最大的连锁医院运营商美国医院公司(Hospital Corporation of America,简称HCA)以招股价上限的每股30美元公开发行1.26亿股,筹资37.9亿美元。上市首日,道琼斯指数下跌137点,而HCA上涨3.9%。这是HCA历史上的第三次IPO,此前,公司于1969年和1992年两度IPO,又分别于1987年和2006年两度私有化。
比“三度IPO”更值得关注的是HCA的特殊成长背景。在医疗福利水平相对较高的美国,营利性医院的生存环境并不乐观:一方面,非营利性医院占据主导,其中公立医院10%,公益医院80%,而营利性医院仅占10%,且非营利性医院不仅享受税收减免优惠,还垄断了高利润项目,相比之下,营利性医院照章纳税且业务多集中在低利润项目和慈善医疗服务;另一方面,因公立(公益)医院的非盈利性质,美国医院的整体盈利水平被拉低,夹缝中生存的营利性医院盈利水平也普遍偏低,资料显示,美国非营利性医院税前利润率仅3.65%,营利性医院税前利润率也才9.27%(表1)。
作为营利性连锁医院,HCA不但成长为全美最大医院集团,而且盈利水平高于同行。账面上看,2010年HCA的税前利润率为7.3%,低于行业均值。但剔除杠杆经营的债务因素后,HCA医疗服务的税前利润率达到12%以上。
独特的商业模式是HCA的撒手锏。研究发现,并购做大产生规模效应的HCA,通过提供高品质的医疗服务、有效成本控制等策略,构建了患者、医生、政府和股东四方共赢的利益链(图1)。
高品质医疗服务满足患者需求
HCA的成功,首先归因于其在细分领域的合理卡位和对医疗行业本质的精准把握。HCA选择内科、住院服务为主攻方向,这与时下美国医疗支出结构高度吻合。2006年的数据显示,美国的医疗支出占GDP的比例约15-16%,其中,31%流到住院疗养,21%归内科服务,10%花在购买药物,8%为护老服务,7%属行政费用,其余23%归入其他项目里,包括实验室诊断服务、制药业、医疗器具生产商等。HCA的这一定位,为规模化发展提供了足够的宽度。近年来,随着规模做大,HCA的服务项目也不断丰富,介入外科创伤、精神康复等领域。
医疗行业的本质在于为患者提供高品质的服务,以挽救生命或减少痛苦。HCA抓住了行业的本质,即在患者利益第一的原则下,以低成本的方式提供高品质服务。医院的收入取决于两个变量:患者数量(住院和门诊)和收费水平。在收费水平趋于行业平均的情况下,赢得更多的患者,无疑是医院做大规模和提高盈利水平的首要环节。
要赢得患者的认可,良好的医疗服务及其形成的口碑是重要基础,这在美国的营利性医院式微背景下尤为显著。HCA成立伊始,就定位于提供超越患者预期的高品质服务。其管理层认为,临床服务质量不仅有利于吸引优秀医生的加盟,更直接影响患者的就医选择。为此,HCA坚持在提升服务质量上大手笔投入,包括招募优秀医生、升级医院信息系统和购置先进医疗设备。招股书显示,为提高医疗服务质量,2006-2010年,HCA累计投入约75亿美元用于改善硬件设施及信息系统。
不断追求高品质,使得HCA在全美医疗界赢得了声誉。2010年3月,HCA在美国CMS临床核心素质测评中综合得分98.4分,高于95.3分的平均值,跻身全美一流医疗服务机构行列。同时,HCA拥有极高的病人满意度,超过90%的住院病人表示,“如果需要再次住院,仍将选择HCA集团旗下的医院”。
多项灵活策略吸引优秀医生加盟
高品质的医疗服务,不仅源自先进的设备和一流的信息系统,更源自医疗水平过硬的医生团队。招股书披露,HCA在招募优秀医生上多管齐下,包括向医生提供高技术含量、操作简便的医疗设备,斥资打造广受医生欢迎的医疗数据库并支持共享,给医生提供舒适的办公环境等。
更为关键的是,HCA为医生提供股权激励和充分的治理空间。股权方面,HCA邀请医生成为其分支机构的股东,这些投资包括医院、流动外科中心、诊断性机构、家庭护理机构以及康复和物理治疗机构。截至2011年2月11日,HCA的普通股股东669人,其中法人股股东仅一家,其余多为授予股权激励的管理层及业务骨干。
在公司治理方面,HCA在每个医院都设有首席执行官、首席护士长和首席财会师各一名,由他们组成团队运营和管理医院的日常事务。HCA旗下每个医院的管理团队都会根据自身的条件设定目标,董事会也不会干预医院的日常运营管理。
以低价赢得付款人支持
在美国,联邦及州政府、企业雇主是医疗市场的主要买单人。联邦政府提供的联邦医疗保险(Medicare),是为65 岁或以上人士、不足65 岁但患有某种残障的人士,及患有永久性肾脏衰竭的任何年龄人士提供的健康保险。州政府提供的州医疗辅助(Medicaid),是为收入和资产有限的人士和家庭提供的健康保险。企业雇主为雇员购买的商业医疗保险占据医疗服务市场的大头,该保险由雇主买入,由保险公司与医疗机构结算。
按最终来源看,HCA的收入中逾九成来自政府和保险机构(表2)。2010年,Medicare占其收入的30.5%,Medicaid占10.2%,雇主提供的商业保险占53.7%,仅5.6%来自个人支付。因此,获得政府和保险机构的认可及持续支持,是HCA成功的关键所在。不断降低支付成本或为患者提供更为便利的医疗服务,成为HCA获得付款人支持的重要砝码。
降低付款人支付成本的直接办法就是降低治疗费用。对比全美前三大营利性连锁医院的相关数据,我们发现,医院规模与收费标准存在负相关:规模最大的HCA收费最低,规模第二的CHS其次,规模第三的THC最高(表4)。收费水平的下降,一方面得益于规模效应下的成本优势,另一方面归结于精细化的成本控制。
社区化选址,便于患者就医,也是HCA得到付款人认可的原因。创立之初,HCA就着力于在全美范围内提高社区医疗卫生质量。为此,HCA制定了更加侧重于分支医院贴近所在地区患者需求的发展战略,并认为公司的核心价值在于每一个子公司和每一个社区。截至2010年末,HCA在全美21个州及英格兰运营164家社区医院,其中,佛罗里达州和得克萨斯州共计74家,占比45%。
低收费水平及社区化布局,使得HCA在美国未来的医改中处于有利位置。目前,高支出、低效率、欠公平已成为美国医疗体系的三大积弊。为此,美国总统奥巴马推动的医改方案已于2011年3月获得众议院通过,该医改方案的核心是实现“全覆盖”和“低成本”,即通过适当的政府干预实现涵盖低收入者和无业者的全民医保,同时,通过调整医保支出结构,削减不必要开支,提高医保体系的运行效率。因此,拥有成本优势的HCA自然将成为新医改的受益者,事实上,HCA重点布局的佛罗里达和德克萨斯因居民收入水平较低,将是推动全民医保的重点区域。
多管齐下不断提升股东价值并购做大,实现规模效应
HCA的成长史也是一部收购扩张史,尤其在其早期阶段(附文)。招股书披露,HCA的规模源自内生式扩张、并购以及参股。鼎盛时期,HCA同时运营350多家医院。
即便经历分拆和业务重塑后规模有所下降,但HCA仍然是全美最大的连锁医院集团,无论旗下的医院数量还是营收规模,均超出第二、第三名的总和(表4)。截至2010年12月31日,HCA运营了164家医院和106家独立外科中心。2010财年,HCA实现营业收入306.83亿美元,占全美医疗服务市场5%的份额。
多项策略提升盈利水平
在过往四十余年中,HCA构建了一套完整的运行机制,包括收入循环管理制度、健康护理集团采购制度、信息技术与服务支持系统、护士管理机制等。该套机制保证了HCA最大化提高资金使用效率,在规模化采购中获取收益,快速升级信息系统,以及维护顺畅的劳资关系。在提升盈利水平上,HCA也是多项策略并举。
首先,提高对子公司(即分支医院)的利用率,即不断提升入院病床使用率。基于低成本的高品质服务,让HCA得到了更多患者的青睐,其病床使用率高于其他营利性医院(表5)。
通过集团采购,HCA形成对供应商的议价能力,降低了成本。而回避不盈利的服务项目,如疾病研究和医生培训服务等,同时将不能为医院带来收益的患者转入公立或公益医院,也是HCA提升盈利水平的法宝之一。
同时,HCA采取灵活的用工政策,尽力压低人工成本。HCA的主要医务人员并非其雇员,而是在合同制下的兼职人员。招股书显示,截至2010年末,HCA共有医务人员19.4万人,其中有4.8万人为兼职。2010年,HCA人工成本占营收收入比例为40.7%(表6)。
另外,HCA也在长期经营积累的基础上,实践产融结合,介入医疗事故保险领域。此举不仅有利于HCA最大化提高资金使用效率,同时对每宗病例提供5000万美元的事故保险(行业一般为500万美元),更有利于维护医患间的和谐。
实际盈利能力优于账面水平
多管齐下的策略下,HCA录得较高的盈利水平。账面上看,HCA的盈利水平在全美前三大连锁医院中位列第二,经营利润率7.3%,高于THC的6.9%,但低于CHS 的8.7%(表7)。考虑到HCA不断利用杠杆并购策略,直接导致其承付了较高的债务成本,因此,剔除利息支出后还原的HCA真实盈利能力高于CHS。
杠杆经营下增幅放缓
HCA环环紧扣的商业模式,成就了其行业霸主的地位。不过,近年来HCA营业收入增速缓慢。招股书显示,2006-2010年,HCA营业收入由254.77亿美元增长至306.83亿美元,年均增幅仅4.5%。
收入增长缓慢的首要原因,是其规模停滞不前。2006年,HCA旗下医院166家、独立创伤中心98家,而2010年,其医院数量反减少两家为164家,创伤中心增加8家至106家。另一个原因是病床使用率未能持续提升。2006-2010年,HCA的病床使用率维持在53-54%的区间内。再加上手术数量减少―门诊手术由2006年的82万例,逐步减少至2010年78万例,同期住院手术则由53万例减少至49万例(表8)。这些都成为HCA营收规模继续扩张的绊脚石。
竞争加剧也是HCA增速放缓的原因。HCA发源于田纳西州的纳什维尔市,在过去四十余年里,该市成为民营医疗服务业的中心,彻底改变了美国医疗服务行业的面貌,但多达250多家的医疗服务企业,也使得行业竞争不断升温。
另一方面,杠杆经营抑制了HCA持续并购的量能。长期以来,运用杠杆收购做大规模的方式为HCA积淀了沉重的债务负担。截至2006年3月31日,HCA的长期负债为106亿美元。2006年11月被由私募股权组成的财团杠杆收购后,并购方更是通过发债等方式偿还贷款和发放股利,截至2010年12月31日,HCA的长期负债更是高达276.33亿美元。债务重负之下,HCA对外并购缺乏量能。为此,HCA将战略侧重点由外部并购转向内部整合。据招股书,HCA此次IPO募集资金将用于偿还债务,可以预期其债务负担将有所缓解。但对于近300亿美元的债务而言,37.省略。
在并购中做大
20世纪60年代,Thomas Frist医生带领一个内科医生团队在田纳西州的纳什维尔市建立了公园景观医院(Park View Hospital)。到60年代中期,Frist医生和公园景观医院的其他内科医生都逐渐意识到,医院需要专业的管理团队,负责运营、发展医院,同时也能够对外筹措支持医院技术进步所需资金。于是,在1968年,Frist医生、Jack C. Massey 和Thomas Frist二世便成立了他们自己的医院管理公司―美国医院有限公司,即HCA。
不久,HCA决定通过兼并一组医院创建大规模的经济实体,放大商业利益,同时也在全美范围内提高社区的医疗卫生质量。作为美国最早的医院公司之一,HCA成长迅速,在社区建立新的医院,并不断收购健康服务机构,或与其他健康机构所有者达成合作,为其管理医院。通过综合运用财政资源、专业管理技能以及医疗背景,HCA重点发展了一批引领市场的核心医院。
1969年,当时已拥有11家医院的HCA第一次申请IPO。同年年底,HCA旗下医院达到了26家,共计3000张病床。为了满足当地社区的医疗需求,HCA投入巨资,配备各种医疗设备,同时赋予各社区医院经营自。
20世纪70年代,美国医疗产业迅速发展,期间,HCA收购了数百家医院。20世纪80年代早期,在HCA成功收购了综合护理有限公司(General Care Corporation)、综合健康服务公司(General Health Services)、国际医院联合会公司(Hospital Affiliates International)以及健康护理公司(Health Care Corporation)以后,其战略重心转向了下属机构的功能合并上。到1981年底,公司管理的医院已达349家,共计49000多张病床,营业收入也增长至24亿美元。
1987年,拥有463家医院(其中255家为HCA所有,208医院是由HCA管理)的HCA进行了分拆,将104家医院组合成健康信托公司(Health Trust)。同年,因自认股票被低估,HCA斥资51亿美元完成杠杆私有化。
1992年,HCA再度上市。1994年2月,HCA与起源于路易斯维尔的哥伦比亚医院有限公司(Columbia Hospital Corporation)合并,组成哥伦比亚/HCA(Columbia/HCA)。哥伦比亚医院有限公司于1993年9月收购了盖伦健康护理公司。之后,合并后的新公司又收购了美国医疗护理公司(Medical Care America)及其他一些医疗企业,从而迅速建立起了一个广泛的医疗卫生网络。
鼎盛时期,HCA估值达200亿美元,拥有约28.5万名雇员,旗下有350多家医院、145个门诊外科中心、550个家庭护理机构以及其他附属企业。
1997年,Frist二世重返HCA出任主席和首席执行官后,立即宣布了公司重组计划,并决定重点发展一批引领市场的核心医院,提供高质量的卫生健康服务。HCA随即出售了其非医院部分的下属企业,也转让了其它一些不符合公司战略的机构。1999年5月,HCA完成了对LifePoint 和 Triad医院集团的分拆。
2006年11月,HCA由贝恩投资(Bain Capital)、KKR和美林等机构所组成的投资团体收购,涉及金额约330亿美元,成为当时史上最大的融资收购个案。
国内民营医院: 低成本更易抢夺市场
在人口老龄化和医保扩容双重作用下,中国医疗产业近年来发展迅猛。2006-2010年期间,全国卫生总费用由9844亿元增长至19603亿元,占GDP的比重由4.7%提升至4.9%。但与欧美等发达国家相比,差距仍然巨大。以美国为例,2006年其卫生总费用占GDP的比重高达17.2%。巨大的差距意味着中国医疗市场蕴育着巨大的潜力。
作为医疗市场的主要载体,医院将成为最大的受益者。2010年底,国务院批准了发改委、卫生部、财政部、商务部、人力资源社会保障部共同上报的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(简称《意见》)。《意见》首次充分肯定了非公立医疗机构在医疗卫生服务体系中的重要地位和作用,并鼓励社会资本创办医疗机构,民营医院由此迎来了前所未有的历史性发展机遇。
目前,已有一批优秀医疗企业登陆资本市场,如专注眼科的爱尔眼科、专注口腔科的通策医疗等。其中,爱尔眼科更是凭借三级连锁模式,快速发展。但就整体而言,国内民营医院产业仍处于初级阶段,长期发展仍需解决诸多问题。
首先,受限于政策,目前国内民营医院以眼科、口腔、美容等专科医院为主,尚难形成更广泛意义上的医疗卫生服务体系(表1)。建立连锁专科医院是民营资本进入医疗产业的主要通道,《意见》虽然对综合性民营医院的发展持鼓励态度,但具体细则并未出台,且国内医疗体制错综复杂,民营医院能否借助政策利好拓宽业务边界,从而在医疗服务体系中占据更重要地位,尚存诸多不确定性。
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龙川公司自成立十几年以来,一直专注于洁净室的设计和承建,并根据市场的需求由公司成立以来的制药、电子、实验室为主的市场转向医疗行业的手术室,并先后承接了天津市第一中心医院(东院),天津市中医药研究院,天津市中心妇产医院,天津市口腔医院,天津市南开医院,天津医院,郑州大学第五附属医院,山西省汉中市中医医院,山东省蒙阴县人民医院,邯邢冶金矿山管理局职工总医院,天津市塘沽区中医院,天津市海河医院,河北保定医院,长春市第二医院等医院洁净手术室的建设工程。
如今,国家卫生部及建设部早已制定了详尽的洁净手术室建设标准,“龙川人”更是紧把市场发展脉搏,不但向医院提供专业化设计、装饰施工、器具配置等服务,还可根据客户需求,逐步增加产品和部品部件的设计与生产、系统运维等增值服务,形成了目前的“设计+施工+产品+服务”式的全方位服务,实现医院科室建设的“交钥匙”工程,服务范围由医院手术部扩展至ICU、化验室、医用气体工程等医疗专业工程,成为全国范围内少数几家“全能型”企业,所承接的医院采用“一站式”服务减少医院人力、物力、精力的投入,低成本高技术化也将公司与客户紧密联系在一起,形成了双赢的业务系统。从而为公司保持技术优势奠定了基础。
随着国家 《医院洁净手术部建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》的相继出台,以及受2003年“非典”疫情的影响,洁净手术室受到了医院及社会各界的高度重视,新建和改扩建高标准洁净手术室已成为医院发展建设中的重点之一。
在《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》中可以看到,3年内中央重点支持2000所左右县级医院 (含中医院)建设,使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平,这就促使了各地政府对医院新建工作的加速。数据显示,2008年新建手术室中洁净手术室大约7214间,比例约为70%,2009年为8192间,这一比例达到了75%,而两年的市场规模分别为30.3亿元和36.86亿元,市场增长率为21.65%。
而随着我国医院建设的快速发展和洁净手术室的逐步普及,未来5年内,我国新建洁净手术室将保持不低于20%的增长速度。以上述数据为基础,则我国新建洁净手术室的市场空间今年预计为53.08亿元,而到了2014年,预计上升至91.72亿元。
在改造洁净手术室方面,目前我国有超过80%的医院建设于2000年及以前。早期建成相关手术室存在布局不合理、所用材料不符合规范要求、手术室内的细菌含量较高、控制系统落后、清洁时间长等弊病,不能满足现代医院发展的需求。而更新方面,由于受到了手术室室内空气的洁净度、设备的先进性等要求推动,洁净手术室平均每10年需要更新一次。
根据我国社会经济及医学的发展趋势判断,洁净手术室在未来10年将逐步取代现有普通手术室,而手术室的平均使用寿命约为10年,则2009年底我国各类医院现有的11万间手术室将在未来10年间至少进行一次改建或更新,每间手术室改建或更新的费用约为60万元,未来10年间现有手术室改建及更新的规模达660亿元。
除了上述市场外,其他医疗专业工程和乡镇卫生院医疗专业工程的市场前景也不可小觑。根据《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南(2006)》,我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科,ICU服务病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数占医院病床总数的2%~8%为宜,可根据实际需要适当增加;医用气体工程主要用于维系危重病人生命,促进病人康复,具有非常重要的作用,广泛应用于医院的手术室、ICU、病房等科室;化验室是综合医院必不可少的科室,主要用于临床医学检验。根据我国医院建设的相关标准以及发行人多年的运营经验,上述各种医疗专业工程每年的市场规模将超过20亿元,且随着医院建设的发展,该市场规模在未来将保持较快增长速度。
而根据 《2010中国卫生统计年鉴》显示,截至2009年底,我国拥有38475家乡镇卫生院,拥有93.34万张床位。根据国务院2009年3月18日下发的 《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年)》的通知要求,我国将加强基层医疗卫生机构建设资金投入,完善基层医疗服务体系。2009年开始全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务,再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院,每个县1-3所。近年来,一些发达地区的乡镇卫生院已经逐步开始进行洁净手术室及ICU等医疗专业工程建设。未来,随着我国经济发展以及中央财政不断向基层医疗卫生机构建设倾斜,乡镇卫生院的医疗专业工程市场具有一定的发展空间。