医疗保险市场研究
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医疗保险市场研究范文第1篇
关键词：老年保险 市场缺位
在我国，60岁以上的老年人约1.3亿，占全国人口10％左右，人口老年化以每年3％的速度递增。数据显示，到2050年，老年人口将超过20％，养老问题已成为社会关注焦点之一。在保险业界，现有的少量老年保险也主要集中在意外伤害和养老方面，可选择的种类非常有限。国内保险公司一般都把投保年龄限制在65周岁以下，而养老保险、重大疾病险则将年龄限制在60周岁以下。即使未到投保年龄上限，但只要过了50岁，保险公司就会要求投保人到指定的医疗机构接受体检，有一、二项体检指标不满意，投保要求便会遭拒绝。一方面，我国老年保险市场广阔，老年人投保意愿积极；另一方面，各保险公司对老年群体缺乏热情和主动，这就成为现时阻碍我国老年保险市场发展的瓶颈。
老年保险发展的障碍
高风险以及对应的高费率是影响老年保险发展的主要原因。老年人属于社会的弱势群体，也是风险高发群体，自身患病和遭受意外的可能性比其他群体大，出险几率高，保险公司进行风险控制是非常困难的。一方面，保险公司从自身利益和风险的角度出发，必须提高保险费率，否则有可能导致亏损，如果保险费用不变，就必须在投保规则上严格规定；另一方面，相对较高的保险费率，大部分老年人难以接受，这势必造成老年保险市场需求的萎缩。
保险资金运用渠道的狭窄使老年保险发展没有坚强的后盾。按保险法规定，该项资金只能用于债券、大额存款、基金等。各大保险公司从盈利和风险的角度去考虑开发险种，老年人保险尤其是医疗保险便成为一块“烫手山芋”。
国内保险公司存在发展老年保险的技术障碍。目前我国的保险技术人员，特别是“精算师”奇缺，这在很大程度上限制了老年保险的开发，致使老年保险险种与市场需求有较大差距。
商业保险公司对开发老年险种的认识有偏差。目前保险公司对老年市场研究不够，没有认识到老年保险是开拓市场的一个绝好商机；只是片面地追求经济效益，片面地看待老年险种的盈亏，而忽视了该险种的社会效益及其引致的其他良好效应。
我国发展老年保险市场的对策
完善现有的老年险种。结合实际，对现有投保年限在60-70岁内的险种在费率、保障范围上进行重新包装，赋予新的内容，为投保人提供更全面的配套保障，为有效地消化掉部分老年保险市场作好充分准备。
借鉴国外先进经验。可结合我国实际设计开发新险种。随着人类预期寿命的延长，老年人的长期护理（LTC）将成为未来主要险种之一。在这类险种上，法国和美国已积累了大量成功经验。我国可以借鉴这种成功经验，从保险费率厘定方面下功夫。先开发一些老年护理险种，积累经验、逐渐展开。除长期护理险外，另一个切入点在于发展老年医疗保险，充分发挥商业保险的补充功能。商业性的老年医疗保险可提供大额医疗费用的补充保险、社会医疗保险未保障部分的补充保险及社会保险未保障的老年人群的补充保险。
以满足投保人需求为出发点。这就要求细分市场，开发各种个性化的专项险种。如针对特殊的“空巢家庭”的老年保险产品。“空巢家庭”包括没有养老金的老年家庭和一老养一老的老年家庭。后一种情况，在国外有一种老年人与家属保险，保证有退休金的一方去世后，另一方的生活不受影响。国内保险公司亦可针对“空巢家庭”推出一批有特色的保险服务，使社会保险和商业保险互相补充。
通过综合性险种分散风险。高风险和高费率分别是保险公司不愿经营老年险和老年人不愿意投保的主要原因。以老年险作为一部分保险责任的综合性险种可以部分消除上述顾虑。虽然对于保险精算人员有一定的挑战，但在降低风险发生率、增加险种吸引力等方面会有不可替代的作用。2002年末，新华人寿推出了结合现代家庭结构特点的“全家福家庭保障计划”，设计出针对三代人的保险组合。这种“三全其美”的新服务理念，在一定程度上缓解了单一责任的老年保险的高风险压力，这在我国的保险界是一个突破性的发展。
加强宣传的力度。形式多样的宣传活动可以增加老年人对保险的认识和了解，能激发更多老年人的保险需求，从而使老年保险的经营更加符合大多数法则、使风险在更大的范围内进行分散从而降低发生率起着不可替代的作用。宣传活动可以从改变老年人的养老和理财观念入手，以老年人经常活动的公园、老年大学以及老年活动社等作为主要场所，以知识层次高、对新事物接受能力强的部分城市老人作为主要的宣传对象。一些保险公司还可以尝试聘请一些有代表性的老年人作为老年保险的营销员或宣传员，年龄上的接近所带来的沟通上的流畅和鲜明的说服力对于老年保险的推广可能会起到意想不到的效果。
参考文献：
医疗保险市场研究范文第2篇
点评霸王条款
据中消协相关人员介绍，自去年开始公开征集不平等条款以来，中消协共收到涉及保险的线索64条，在邀请各方面专家反复论证后，最终公布了与老百姓密切相关的具有普遍性和典型性的6条车险和4条寿险点评意见。
车辆损失保险
强制先向第三方索赔
典型条款表述：保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔，如果第三方不予赔付，被保险人应提讼或仲裁。
点评：由于被保险人的过错，保险公司可以相应扣减保险赔偿金，而不管被保险人是否有过错，一律实行绝对免赔率，实质上是将自身的经营风险转嫁给被保险人，属于免除自身责任，排除对方主要权利。根据《合同法》的规定，提供格式条款一方加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款为无效。
任意设置绝对免赔率
典型条款表述：保险车辆因第三方造成损坏应当由第三方负责赔偿的，但确实无法找到第三方的，保险人予以赔偿，但在符合赔偿规定的金额范围内实行绝对免赔率50％。
点评：保险人能否实际从第三方责任人那里获得赔偿，是其自身应当承担的经营风险。如因被保险人的过错致使保险人不能从第三方责任人那里获得赔偿，保险人可以相应扣减保险赔偿金。实行绝对免赔率实质是将自身的经营风险转嫁给被保险人。根据《合同法》的规定，该条款属于提供格式条款一方免除自身责任，排除对方主要权利，应属无效。
残车作价归被保险人
典型条款表述：保险车辆因保险事故受损，应当尽量修复。不能修复的折价赔偿，残余部分协商作价归被保险人，并在赔款中扣除。
点评：如果是足额保险，保险公司赔付后，受损车辆归保险公司，如何处理受损车辆是保险公司的事情；在不足额保险中，保险人和被保险人各拥有对受损保险标的的部分权利，如何处理受损车辆应由双方协商决定，该条款实质是强制规定将残车卖给被保险人。
限制管辖法院选择权
典型条款表述：投保人和被保险人对本保险合同内容或理赔与保险人有争议不能协商解决时，可以在合同约定的下列方式中选择一种解决：提交被告所在地仲裁机构仲裁或依法向被告所在地人民法院提讼。
点评：根据《民事诉讼法》第26条规定：“因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》规定：”如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，由被告住所地或者运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地的人民法院管辖。”所以，合同当事人可以在上述管辖法院中协商确定管辖法院。但保险公司却在格式条款中，限制了被保险人的选择权。
降低施救等费用的法定限额
典型条款表述：经保险人同意的，由被保险人支付第三者的抢救费、施救费、仲裁及诉讼费、律师费的赔偿总数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的30％。
点评：《保险法》第42条规定：“保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”支付上述费用是保险人的法定义务，无需其事先同意。保险人可以对被保险人已支付的费用在法定的最高限额内进行核定，但无权自定标准，上述规定不论被保险人支付的施救等费用是否合理，一律限定最高不超过责任限额的30％，远低于法定最高限额，减少了其应承担的金额。
任设拒赔和合同解除条款
典型条款表述：保险车辆发生保险事故后，被保险人应当及时采取合理的保护、施救措施，防止并减少损失，并立即向事故发生地公安交通管理部门报案，同时在48小时内通知保险人；被保险人应当在公安交通管理部门对交通事故处理结案之日起10天内向保险人提交本条款第二十九条规定的或保险人要求的能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等各种必要单证。投保人、被保险人不履行上述义务的，保险人有权部分赔偿或全部不予赔偿或解除保险合同且不退还未到期保险费。
点评：根据《合同法》的规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。”只要被保险人或受益人在两年内提供有关资料，保险人必须给予赔付。上述条款属保险人自设条件、免除其自身责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款。
人寿保险
单方变更费率
典型条款表述：本公司保留提高或降低保险费率之权利。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。本公司进行保险费率调整后，投保人须按调整后的保险费率交纳保险费。
点评：费率调整必须征得投保人同意，保险公司不能独享费率调整权。对于费率调整前已签订的保险合同，无论新的保险费率是否会增加原投保人的支出，保险公司要进行变更，都应与原投保人协商一致，无权强迫原投保人接受变更后的保险费率。该条款变相强制投保人投保，剥夺了消费者的自主选择权和公平交易权，是明显的不平等格式条款。
理赔扣除社保款
典型条款表述：若因意外伤害或疾病所致住院费、住院手术费和医院杂项费可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分)取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。
点评：商业医疗保险分为定额给付型和费用报销型两种。条款中涉及的住院费、住院手术费和医院杂项费都是费用报销型医疗保险。对此，如果适用补偿原则只给以部分报销，必须在订立合同时明确告知消费者，由其自愿选择是否投保。如未进行明确说明，根据《保险法》的有关规定，合同中关于保险人责任免除的条款并不产生效力。
住院天数须经同意
典型条款表述：住院医疗津贴给付限制：被保险人每次住院天数须超过十五天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方
对超过十五天的住院天数部分给付住院医疗津贴，否则，保险人对每次住院的住院医疗津贴给付以十五天为限。
点评：被保险人因病住院，住院天数应由医生诊断后决定，保险公司只能对此进行核实，核实后属于保险责任的必须依法赔付。该条款使保险公司获得了对承担保险责任住院期限的单方决定权。除非确有证据证明住院天数超出被保险人医治疾病的实际需要，否则，保险人不能以单方制订的格式条款免除自己责任、加重对方责任。
理赔须知事后出示
典型条款表述：一些消费者常反映有的保险公司只提供保险单，对于《保户理赔须知》、公司理赔规定等在出险之后才出示给消费者，并以此为依据少报医疗费。
点评：保户理赔须知、保险公司理赔规定等是保险合同的构成部分，这些文件和规定大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关，是出险后理赔的重要依据，在签订保险合同前，保险人必须提供并作明确说明。
倾听多方声音
业内人士：有则改之无则加勉
从消费者的角度来看，此次消协的点评行为应该受到赞赏，这是毋庸置疑的，消协毕竟代表消费者的利益，但一些业内人士难免会感到一丝付出努力后却不被理解的苦涩。 “被批评的行业也应该表示理解和支持，审视本行业存在的问题，而不应盲目地顿足喊冤。”某著名合资保险公司业务主任姚晓方先生道出了更多业内人士的心声。“消协的点评行为从总体来说是件好事，可以唤醒社会各界对保险的重视。目前，国内很多消费者并不了解保险的意义何在，此次点评能够使消费者在购买保险时进行更加理性的思考，同时也间接促使他们更加关注保险。负面的影响肯定存在，关键是我们怎么去对待，其实消协给消费者和我们行业都提了个醒，只要双方加强理解，最终对整个保险市场的发展是有好处的。”
同时，姚晓方主任也认为，由于中国保险业发展时间不长，在对保险的理解上消协尚有一些不成熟的地方。消协对有些条款的点评是有道理的，我国保险业发展时间短，保险公司确实有些做法不规范，比如寿险中的后两条就是如此。但有些条款被评为“霸王条款”是因为保险公司和消费者的沟通不够所致，比如，有关扣除社保的条款，其涉及保险的补偿原则，即被保险人是不能通过一个事故而获利的。
2005年1月9日，在国发资本市场研究中心、中国保险行业协会和中国保险学会等机构主办的第四届“做大做强中国保险业”前沿专题系列讲座上，保监会魏迎宁副主席指出，保险行业出发点并不是要当“霸王”，出现被点评的现象主要基于两个原因：一是确实存在条款不公平的情况；二是系统掌握保险知识的人毕竟不多，买保险的人大部分不懂保险，加上保险条款不够通俗化，保险从业人员解释不够、宣传不够，导致消费者对行业有意见。保险公司还是应该加强与消费者之间的沟通。
专家学者：消协慎用“霸王条款”
中国人民大学财金学院保险学系主任张洪涛教授认为，消协代表消费者利益并为其维权，其本意是好的，任何行业出现霸王条款肯定是不对的，但消费者首先应弄明白到底什么是霸王条款。目前存在一种观点，认为凡是格式合同就是霸王条款，这不确切，要把正常的格式合同和那种强迫消费者接受的条款严格区分开，这一点非常重要。
保险业内部确实存在一些问题，比如一些人的误导、不如实告知免责条款、强行推销、条款过于晦涩难懂。但与此同时，消费者也要明白，保险产品也是一种商品，在市场经济下，存在双向选择的问题，消费者可以拿脚投票，觉得这家保险公司的产品不合理、划不来，就可以选择别家的产品。
随着人世，保险产品越来越多，消协更重要的是应鼓励保险公司不断创新、设身处地地为消费者量身定做一些更好的产品，满足消费者的需要。消协应该坚持一个原则：既保护被保险人的利益，又保障保险公司的偿付能力，只有保险公司真正的做大做强，才能保障被保险人的权益。
消费者：给被保险人提个醒
医疗保险市场研究范文第3篇
关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策
1.新型农村合作医疗试点取得的成效
1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。
按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。
1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。
开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。
1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。
新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。
2.新型农村合作医疗发展中存在的问题
新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：
2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。
目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。
2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。
大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。
2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。
医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。
3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策
3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。
针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。
3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。
新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。
3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。
由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。
3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。
新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。
参考文献
[1]卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月．
[2]庹国柱、王国军．中国农业保险与农村社会保障制度研究[M]．北京：首都经贸大学出版社，2002．
