icu常见护理诊断及措施

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icu常见护理诊断及措施范文第1篇

【关键词】呼吸机相关性肺炎；重症监护室；集束化干预策略；目标性监测

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0059—02

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气（MV）的常见并发症，也是icu感染的最常见类型和主要死亡原因，有研究表明在机械通气患者中VAP的发病率达5.00%～25.00%，占ICU感染的25.00%。其危害主要为病死率高，延长住院时间，预后较差和增加患者经济负担等方面。近年来，为预防和控制VAP的发生，国内外已从单一的预防措施到集束化策略的综合性干预，并且在多项研究中取得了良好的效果。本研究对2012年1月至12月收入ICU的机械通气患者采用了一套集束化干预策略预防VAP，通过目标性监测的方法评价该方法对VAP的干预效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象 2011年1月至2012年12月入住本院ICU超过48h和转至其他普通科室48h以内的所有患者。2011年1月至2011年12月ICU入住患者作为对照组，2012年1月至2012年12月ICU入住患者作为观察组。

1.2 方 法

1.2.1目标性监测方法 ICU监控医师负责对入住ICU超过48h的患者进行监测，密切关注使用呼吸机患者。根据诊断标准进行VAP的诊断，通过HIS系统获取患者信息，内容包括患者基本信息、侵入性操作、医院感染信息、医院感染病原体培养结果等有关信息；每日固定时间从HIS系统中自动生成“ICU患者日志”，由监控医师每周对ICU患者进行病情严重程度分级。由医院感染专职人员对转出ICU48h以内的患者继续跟踪监测。

1.2.2诊断标准 参照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》进行医院感染的诊断。VAP的诊断即感染前48h内使用过呼吸机，并且有《医院感染诊断标准（试行）》中关于下呼吸道感染的症状，体征及辅助检查等。

1.2.3集束化干预策略 2011年我院通过JCI国际医疗认证，以 JCI认证为契机，为预防和控制医院感染，我院开展多项持续质量改进项目。为降低VAP的发病率，我院自2012年1月起对ICU机械通气患者实施了一套集束化干预策略。其主要包括以下措施：（1）床头配置速干手消毒剂，开展手卫生质量控制管理，持续提高医务人员手卫生依从性；（2）病情允许时，床头抬高30～45°；（3）加强口腔护理：采用口泰（葡萄糖酸氯己定漱口液），并增加口腔护理频次（每4～6小时一次）；（4）气道管理：采用声门下分泌物持续吸引；（5）每日评估拔管指征：及时判断病情，尽早撤机；（6）加强呼吸机管路管理。可循环使用的呼吸机管路一人一用一消毒（交由消毒供应中心统一消毒），且每周更换1次。

1.3 统计分析 采用SPSS16.0对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验比较组间差异，α=0.05。VAP的发病率采用每1000通气日的新发VAP例数计算。

2 结果

2.1一般情况 对照组：共有机械通气患者268例，男性163例，女性105例，年龄18～91岁；机械通气349例，男性198例，女性151例，年龄16～87岁。两组患者原发疾病涉及内外科疾病所导致的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭加重期等疾病，主要以慢性阻塞性肺病、多发外伤、脑出血、心肺复苏等。两组患者在性别、年龄、病情严重程度及原发疾病等方面比较差异无统计学意义（P

2.2集束化干预前后结果比较 呼吸机使用率：对照组为40.52%，观察组为42.51%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；VAP发生率：对照组为13.87‰，观察组为8.39‰；两组比较其差异有统计学意义（P

3 讨论

VAP的发生已成为影响重症患者预后的重要因素，采取有效措施降低VAP 的发生率显得尤为重要。国内外研究表明，VAP的发生受多种因素影响，应采取一组简便易操作集束化干预策略预防与控制VAP的发生。通过本研究可以看出采用集束化干预策略预防VAP，其发生率有所下降。

手卫生是一种最经济、最基本有效的预防和控制病原体传播的方法，致病菌可通过医务人员的手交叉传播，手部清洁是预防VAP最简单而有效的措施。我院通过给ICU各床头配置速干手消毒剂，并给予ICU手卫生产品一定的经济优惠而保证手卫生有较好的依从性。对机械通气的患者床头抬高30～45°，可有效防止消化道反流引起误吸而导致的VAP。ICU在机械通气患者病情允许条件下，确保床头至少抬高30°。

对690例心脏外科术后需要机械通气患者进行的一项随机对照研究表明，使用持续声门下吸引VAP的发生率为26.7%，对照组为47.5%，使用组VAP发生率明显降低。

机械通气每增加1d患者发生VAP的风险增加1.0%～3.0%[1]。当患者临床病情允许时，尽早拔除气管导管可以降低VAP的发生率。本研究通过每日评估患者自主呼吸能力及脱机指征，制定适当的撤机方案，缩短气管置管时间。呼吸机通气管路的清洁消毒质量对预防VAP的发生非常重要[2]。我院ICU可循环使用的呼吸机通气管路由消毒供应中心统一消毒处理。 除了上述集束化干预策略以外，我院ICU每床位配置专用听诊器、体温计等，加强环境物表消毒，适当给予营养支持，合理应用抗菌药物等综合措施。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者持续、严格地执行集束化干预策略，而不能间断地执行或只选择其中部分措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的原意。

总之，通过集束化干预策略，我院ICUVAP发病率有所下降，表明集束化干预策略作为主动预防措施能有效预防VAP的发生。

参考文献：

icu常见护理诊断及措施范文第2篇

[关键词] ICU；腹泻；护理

ICU是医院中危重病人的抢救中心，能使重危病人得到早期而又准确的诊断，紧急而又恰当的处理，已俨然成为在死亡线上挣扎的危重病人来说，无疑是战胜死神的极好战场。大量临床资料表明，ICU患者发生腹泻率高，约为11.7%[1]，一旦此种情况的出现，不仅加重病情，而且加大了护理的难度，给患者生命造成威胁。本文通过分析ICU患者腹泻的原因，总结其护理干预要点，为临床提供参考依据。

1.临床资料与方法

1.1一般临床资料

选取我院自2010年6月至2011年1月入住ICU85例患者，其中男48例，女37例，年龄14-78岁，平均52.8岁。所有的患者均为入住前无腹泻，入住1d后发生腹泻，均符合《现代胃肠病学》中腹泻的诊断标准。

1.2方法

病因分析方法：自制调查研究表格，对患者用药情况、自身情况、治疗方式、治疗时间、入住ICU时间、患者心理素质等进行统计。

护理方法：通过分析可能导致腹泻的原因后，结合患者的病情，研究制定相应的护理干预措施。主要包括心理干预、饮食干预、药物干预。

1.3疗效标准

将效果分为显效：大便性质和次数恢复到正常水平，其他症状消失；有效：大便性质和次数有明显改善；无效：大便性质和次数无改变或加重。

1.4统计数据处理

统计数据应用SPSS11.0统计分析软件处理，采用χ2检验，P

2.结果

2.1腹泻原因分布。通过调查发现，导致腹泻的原因主要有患者自身因素、药物、营养、入住时间、心理、机械通气等，具体分布如表1。

2.2护理效果。通过护理后，患者生理、心理及腹泻均有明显改善，与护理前比较有统计学差异（P

3.讨论

3.1腹泻原因分析。从表1中可以看出，本组患者导致腹泻的原因主要有患者自身因素、药物、营养、入住时间、心理、机械通气等。

①自身因素。有研究表明，患者年龄越大、病情越危重发生腹泻的几率越高[2]，原因在于随着年龄的增加，身体各机能功能相继减弱，尤其是肾上腺皮质机能降低，抵抗力不足，加之老年患者常伴有其他器官功能不全，容易发生腹泻。

②药物。近年来不断有抗生素滥用的报道出现，导致ICU患者产生耐药性，从而易引发腹泻[3]。本组表1中结果显示，由于药物引发腹泻的比例最高。原因在于抗生素的使用会在一定程度上扰乱肠道菌群的生态平衡，导致肠道对糖类代谢障碍，致使其无法完全吸收，肠腔中的有机酸、阳离子便会与其结合而导致腹泻。此外由于ICU患者患者需卧床，经常会使用到胃肠动力药物，而随着其用量的增加，会导致腹泻。

③营养。肠内营养是导致腹泻的又一重要原因，在本次调查中位居第二。主要表现为营养液温度过低；营养液输入速度过快；营养液选择不合理；营养液被污染等。

④入住时间。有文献表明，ICU入住时间越长，发生腹泻的几率越高。原因在于入住时间越久，说明病情改善越慢，患者身体素质越差，而且在入住期间经常会进行侵入性操作，比如鼻饲、灌肠等，会影响肠道内菌群，加之长久在ICU，看到密集的仪器、护士忙碌的身影、周边病友的，造成巨大的精神压力，从而引发腹泻。

⑤机械通气。采用机械通气的患者，特别是通气时间在2d以上的患者，腹泻是其常见的症状，原因在于通气过程中机械产生的压力会阻碍肠道的正常代谢，还可影响胃肠粘膜功能，从而使消化功能降低而引发腹泻。

3.2护理干预措施

①心理干预。由于不同背景的患者对医院的环境所接受能力和适应能力不同，容易产生多种不良的心理，本组患者均出现不同程度的焦虑、紧张、担忧。不良心理的产生又容易加重病情，引发并发症[4]，因此护士要及时对其心理进行疏导。首先，护士要与患者建立良好的护患关系，在患者清醒的状态下，耐心的介绍目前的身体状况，腹泻的原因，并解释所使用仪器的作用，避免因看到繁多的仪器认为病情加重而影响情绪。通过了解患者的文化程度，采用针对性的交流方式，比如文化水平低的患者采用通俗易懂的语言介绍所进行的操作，让其减少因不了解而产生的害怕和紧张；对于文化水平高的患者，因其接受和理解能力比较高，对疾病和治疗的认识比较好，因此可通过专业的语言加强其信心。在ICU中的患者，有些需要建立人工气道而失去语言能力，针对这部分患者护士要加强非语言性沟通，切忌急躁，要扑捉患者表情、肢体、手势、口型等信息了解患者心理所需，并及时满足其需求。

②密切关注病情。对于ICU腹泻的患者，要密切关注患者大便的次数、性质、颜色、量等，对于大便超过3次以上的患者，要及时留取送检，以探查腹泻的原因。同时要观察患者是否有脱水、电解质紊乱情况，一旦出现异常立即通知医生进行处理。

③营养干预。营养的失衡常常容易引发腹泻，因此要正确评估患者的营养状况，通过患者的实际情况合理安排饮食种类、量、次、灌注速度等[5]。对于采用鼻饲的患者，鼻饲时用无菌生理盐水冲洗管道防止因阻塞产生的误吸，鼻饲完后将患者取半卧位，并拍其背预防反流。肠道营养液的给予对预防腹泻十分关键，应根据患者的病情选择合适的营养液，确保营养液膳食纤维的均衡，以维持肠道结构，完善肠道功能，改善腹泻。由于营养液输入过量或过快均可导致腹泻，因此在给予时要控制好输注速度和量，我们的做法是将营养液加热到40℃左右将其装入专用的营养袋中，通过肠道输入泵平稳的输入患者体内，一般输入量由少到多，可有效预防腹泻。

③药物干预。从本组研究结果可以看出，药物是导致腹泻最主要的原因，因此对药物使用的干预是预防腹泻的关键。首先，对于抗生素使用导致的腹泻最重要的措施就是合理使用抗生素，根据患者药敏试验选择适宜、有效的抗生素，在使用某种抗生素后应观察一段时间无效后再考虑更换，勿急于联合使用。因此护士在服药过程中密切观察患者大便的变化，及时将病情变化告之医生，以便做出正确判断。对于因胃动力药产生的腹泻，要根据患者的病情酌情更改药物量，一般在患者排便后便可减量或停药，以免过度腹泻。

④基础护理。患者每次腹泻后，要及时更换床单，并用温水擦拭干净，涂红霉素软膏。同时要定时给患者翻身，通过红外线照射，以维持周围皮肤的干燥。对于气管插管的患者，要加强口腔的护理，每日2次用涑口液进行漱口，清理口腔分泌物。

3.3护理效果。通过分析腹泻的相关原因，我们制定了针对性的护理措施，针对导致腹泻的源头进行处理，从而达到改善腹泻的效果。从表2中可以看出，通过护理后，患者生理和心理均有明显，证明进行护理干预能够改善腹泻症状，促进患者康复。

参考文献：

[1]潘国宗.现代胃肠病学[M].北京：科学出版社，2002：255.

[2]刘欣，袁泉，等.ICU患者腹泻常见原因分析与护理.齐鲁护理杂志，2007，13（23）：113.

[3]许长琼.危重症患者抗生素相关性腹泻的调查.中国校医，2006，20（3）：237-238.

icu常见护理诊断及措施范文第3篇

摘要目的：探讨机械通气集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎的作用。方法：选择2011年1~12月机械通气患者225例作为对照组，2012年1~12月机械通气患者262例作为观察组，对照组采用常规的护理方法，观察组采用包括严格手卫生、加强口腔护理、重视气道湿化、定时监测气囊压、持续声门下吸引、每天进行拔管评估、呼吸机管路的护理、半卧位（抬高床头30°~45°）等集束化护理措施，观察两组患者VAP的发病率、入住ICU的时间、机械通气时间、ICU的医疗费用。结果：观察组患者VAP的发病率、入住ICU时间、机械通气时间、ICU的医疗费用均低于对照组（P<0.05）。结论：集束化护理可降低机械通气患者VAP发病率，减少机械通气时间和医疗费用，值得临床推广应用。

关键词 呼吸机相关性肺炎；集束化护理；预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.008

Application of cluster based care in prevention of ventilator associated pneumonia

WEI Hua-li(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)

AbstractObjective: To investigate mechanical ventilation of cluster based care in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods: Chose 225 patients with mechanical ventilation from January to December in 2011 as the control group, chose 262 patients with mechanical ventilation from January to December in 2012 as the observation group.The control group used conventional methods of nursing, observation group adopted including strict hand hygiene, strengthen oral nursing, attention to airway humidification, regular monitoring of air bag pressure, continuous aspiration of subglottic secretion, everyday. Extubation nursing assessment, ventilator pipe, semireclining position(elevate head of bed 30 °~45 °) and nursing measures, two groups were observed in patients with the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical expenses. Results: The patients in the observation group the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical costs were lower than the control group (P<0.05).Conclusions: Cluster based care is the effective measures to reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation.

Key wordsVentilator associated pneumonia；Cluster based care;Prevention

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者行机械通气48 h以后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染。VAP是ICU最常见的医院获得性感染之一。研究表明，VAP会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增加、病死率升高及医疗成本增加［1］，成为影响危重病患者预后的重要因素。因此，如何加强对机械通气患者的护理，预防VAP的发生，对降低重症患者ICU的入住时间和死亡率有重要意义。本科对262例机械通气患者采取集束化护理措施，效果满意，现将方法报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1~12月我科行机械通气的患者225例为对照组，男129例，女96例。年龄17~88岁，平均（47.7±16.9）岁。选取2012年1~12月入住我科行机械通气的患者262例为观察组，男146例，女116例。年龄16~87岁，平均（48.2±16.8）岁。两组患者在性别、年龄、原发病种类、APACHEII评分、人工气道方式上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2护理方法对照组给予常规护理，包括每隔0.5~1.0 h吸痰1次，定时翻身拍背，更换呼吸管路。观察组采用机械通气集束化护理措施。包括：（1）严格的手卫生措施。医护人员手部有明显体液污染时，同时应用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手；无体液污染时，使用快速消毒液即可。洗手时应严格遵循六步洗手法。（2）口腔护理。选用生理盐水棉球为患者擦拭口腔，2次/d，有感染者根据细菌种类选择合适的溶液。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者要注意插管在门齿处的刻度，防止管道移位。（3）气道湿化。使用湿化器进行气道湿化，水温保持在32~35 ℃，湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水，每24 h更换1次，湿化罐每周消毒1次。（4）监测气囊压。保持气囊压力是防止口咽和声门上分泌物进入下呼吸道，减少VAP风险的重要措施。要求至少每24 h调整1次套囊压力，保持气管导管套囊压力在25~30 cmH2O较为含适。（5）持续声门下吸引。采用气管插管进行声门下吸痰。（6）每天进行拔管评估。每日评估患者的呼吸功能，尽早拔管，缩短机械通气时间，减少VAP的发生。（7）呼吸机管道的护理。定时排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，对长期机械通气者每周更换1次管道。（8）半卧位。半卧位能有效预防胃内容物的反流及误吸，减少VAP的发生，如患者无禁忌，可将床头抬高30°~45°，定时翻身。（9）吸痰。根据吸痰指征按需吸痰，即听诊闻及较多痰鸣音、气道压力升高、患者咳嗽剧烈或呼吸急促、血氧饱和度突然下降。吸痰时按无菌操作，动作轻柔，负压一般不超过3.33 kPa，以免损伤气道黏膜，吸痰时间应＜15 s，吸痰前后给予100％纯氧吸入2 min，防止缺氧。（10）镇静管理。镇静控制在Ramsay评分3~4分为宜，每日中断镇静剂1次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。

1.3评价方法观察两组患者VAP的发病率、入住ICU的时间、机械通气时间、ICU的医疗费用。VAP的诊断标准［2］：机械通气48 h以上或撤机拔管后48 h以内，患者具备以下2项或2项以上：（1）体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃。（2）WBC>10×109/L或<4×109/L。（3）脓性气道分泌物培养出潜在的呼吸道病原菌。（4）X线胸片出现新的或进展性浸润病灶。

1.4统计学处理采用spss 12.0统计学软件，两组患者VAP发生率比较采用两独立样本χ2检验。入住ICU时间、机械通气时间符合正态分布采用t′检验，医疗费用比较采用t′检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者VAP发生率比较（表1）

2.2两组患者入住ICU时间、机械通气时间、ICU医疗费用比较（表2）

3讨论

机械通气是ICU病房抢救和治疗各种病因导致的急性或慢性呼吸衰竭的重要手段。机械通气时由于人工气道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困难、气道的正常屏障破坏、黏膜纤毛清除功能受损、气管导管气囊周围分泌物的滞留和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，导致VAP在ICU病房极易发生。VAP具有高发病率、高病死率和高花费三大特点，据统计，国内ICU VAP的发生率高达43.1%［3］。我科2012年VAP发生率24.43%，较国内的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者较多、机械通气时间较短有关。因此，预防VAP的发生是提高危重病患者抢救成功率、降低治疗费用的重要途径之一。

集束化治疗是指运用循证医学将目前证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，国外已成功应用于ICU［4］，有研究显示采取呼吸机集束综合护理措施能平均降低VAP发生率45%［5］。本研究也证实，应用集束化护理措施能显著降低VAP的发病率，并显著减少ICU的入住时间、机械通气时间和ICU的治疗费用。

总之，对机械通气的患者采取包括严格手卫生、加强口腔护理、重视气道湿化、定时监测气囊压、持续声门下吸引、每天进行拔管评估、呼吸机管路的护理、半卧位（抬高床头30°~45°）等集束化的综合护理措施，能有效减低VAP的发生率，减少ICU的入住时间，降低机械通气时间和ICU的治疗费用，值得临床推广应用。

参考文献

［1］陈永强.呼吸机相关性肺炎和呼吸机集束干预策略［J］.中华护理杂志,2010,45(3):197-200.

［2］中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南［J］．中华内科杂志，2013，52(6)：524-534.

［3］曾定芬,向明芳,刘真君,等.ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较［J］.中华护理杂志,2012,47(1):40-42.

［4］刘汉,倪海滨,刘颖.呼吸机相关性肺炎集束化治疗的临床意义［J］.中华急诊医学杂志,2009,18(2):190-192.

［5］Pruitt B,Jacobs M.Best-practice interventions:How can you prevent ventilator-associated pneumonia［J］.Nursing,2006,36(2):36-41.

icu常见护理诊断及措施范文第4篇

1 ICU病人镇痛镇静治疗的目的

首先在抢救生命，治疗疾病的过程中尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧和无助感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并避免使这些痛苦加重患者的病情或影响病人的治疗。其次镇痛、镇静治疗对器官功能的保护；镇痛、镇静治疗不仅是使患者舒适，更重要的是具有器官功能保护和预防器官功能障碍的作用。

1.1 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

1.2 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。

1.3 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。

1.4 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。

2 ICU危重病人镇痛镇静指征

2.1 疼痛：危重病患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管及各种有创操作等，或因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉

2.2 焦虑： 是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50%以上的危重病患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。

2.3 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。

2.4 谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。重症患者谵妄的发生率很高，而短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

2.5 睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。

3 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见

3.1 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。（E级）

3.2 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。（E级）

3.3 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）。

3.4 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）

3.5 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。（E级）

3.6 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗.（E级）

3.7 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理.（B级）

3.8 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境，非药物疗法舒缓紧张情绪.（B级）

3.9 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠.（E级）

4 ICU 病人疼痛与镇痛镇静疗效的观察与评价

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。要保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒，因此应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平需要从三个方面去评估：疼痛评估；镇静评估；谵妄评估。

4.1疼痛评估

4.1.1 语言评分法（Verbal rating scale， VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度

4.1.2 数字评分法（Numeric rating scale， NRS）：NRS是一个从0―10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 （容易操作，而且容易达成患者和治疗沟通）

4.1.4 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）： 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

1.4.5 术后疼痛评分法（Prince - Henry 评分法）

该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0～4的选择。

4.2镇静评估

常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法

①、Ramsay镇静分级

1级 病人焦虑、烦躁不安

2级 病人合作、清醒入睡

3级 病人仅对指令有反应

4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷

5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝

6级 深睡或麻醉状态

说明：Ramsay评分3、4级说明充分镇静；

Ramsay评分5、6级说明诊断和治疗性操作

4.3谵妄评估

ICU精神错乱评估法（CAM～ICU）

4.3.1 精神状态突然改变或起伏不定

4.3.2 注意力散漫

4.3.3 思维无序

4.3.4.意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）

标准说明：患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄

5 镇静镇痛策略：

5.1 分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药

5.2 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激

5.3 基础治疗方面考虑患者的、姿势的变化；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）；减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；建立接近正常的睡眠周期 ；对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 。对躁动不安的病人，应注意保护安全， 必要时加以床栏， 予约束带绑住其手或肩部， 防止坠床，防私自拔出各种管道和自伤。在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护，镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则

5.3.1 镇静药的给药方式：

以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。

经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。

间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。

5.3.2每日唤醒计划

每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。

可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。

病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。

5.3.3 谵妄状态必须及时治疗

一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。

对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。

镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状

参考文献：

[1] 尚雪梅.重症医学科患者镇静治疗的观察及护理[J].医学信息（上旬刊）；2011年03期.

[2] 费俊英.ICU气管导管病人的观察与护理[J].全科护理；2009年30期.

[3] 昌艳军；杨满青；谭坚铃；；心脏外科术后疼痛的护理进展[J]；护理学报；2006年05期

[4] 实用ICU护理手册，作者：贾灵芝，出版社：化学工业出版社

[5] Woodhouse A et al.Anaesthesia，1997；52（10）：949.

[6] Brodner Q et al.Anaesthetist，1997；（supp1.2）；S124.

icu常见护理诊断及措施范文第5篇

关键词：重症肺炎;ICU;诊治;监护

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)05-0128-01

重症肺炎是呼吸ICU中常见的危重病症，经ICU严密监护以及对病原体、并发症进行及时有效的治疗，是提高重症肺炎临床疗效的关键。笔者通过对我院ICU收治的63例重症肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院ICU自2010年6月-2011年9月收治的重症肺炎患者共63例，经诊断均符合重症肺炎的临床诊断标准。其中男37例，女26例，年龄39-75岁，平均年龄65.9岁，平均住院时间25天。

1.2 方法:63例重症肺炎患者在入住ICU期间，均给予生命体征监护，监测血气、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质等，并予强有力抗感染、机械通气、纠正内环境紊乱、控制血糖、维持肝肾功能、改善微循环、纠正凝血功能障碍、免疫营养支持。所有患者在入住ICU 后,均立即进行气道分泌物病原学检查。对接受有创机械通气治疗者，均采用吸痰管吸取气道深部分泌物[1]。对发热且体温超过38℃者进行血培养及药敏。所有患者一旦确诊呼吸衰竭并经常规氧疗无效时，立即建立人工气道，接受机械通气治疗。

63例患者均发生呼吸衰竭。其中急性肺损伤(ALI)24例,急性成人呼吸窘迫综合征(ARDS)19例,胸片提示肺间质纤维化10例。所有患者一旦确诊呼吸衰竭,给予常规氧疗无效,即建立人工气道,接受机械通气治疗,其中6例患者曾短暂(1-2d内)应用BiPAP面罩呼吸机辅助治疗,病情无好转,改为有创机械通气。气管切开18例,经口气管插管56例。通气原则为小潮气量6-8ml/kg；呼吸频率12-20次/min,PEEP的调节原则为在确保FiO260mmHg的情况下,使用最低的PEEP。患者在应用机械通气早期存在烦躁不安、人机对抗、呼吸频率过快、过度通气等问题。采用吗啡、得普利麻、咪唑安定、安定等镇静剂,甚至肌松剂万可松抑制患者呼吸。应用允许性高碳酸血症通气方法(PHV),尽量降低气道压力, 减少气胸、休克等并发症的发生。血容量充足时仍有血压过低者为脓毒症性休克, 有42例患者发生,血压120次/min,皮肤湿冷可见花斑,尿量减少(13cmH2O,尿量>0.5ml/(kg·h)；中心静脉血气分析血氧饱和度(ScvO2)>70%；氢化可的松200-300mg/d静脉滴注,连用3d；适当使用血管活性药物如多巴胺4-20g/(kg·min)、阿拉明20mg/次维持平均动脉压(MAP)>65mmHg,无效时改为去甲肾上腺素0.2-1.3g/(kg·min)；解除微循环痉挛,用药期间心率不宜>120次/min。本组部分患者出现血电解质及生化紊乱，低血钾者(K+

2 结果

经ICU诊治及监护后，63例重症肺炎患者中59例救治成功，4例死亡，其中1例死于呼吸衰竭，3例死于多脏器功能衰竭，死亡率为6.35%。

3 讨论

重症肺炎具有病情严重,并发症多,治疗困难及预后差的特点[2]。通过ICU的诊治与监护，63例重症肺炎患者有59例治愈出院，死亡率为6.35%。从中体会到，救治ICU重症肺炎患者，除了高超的医疗技术和先进的抢救设备外，认真细致地护理措施也必不可少。ICU护理人员应该提高专业技术素质，加强工作责任心，为患者提供主动、细致的优质护理，提高救治成功率。经ICU严密监护及对病原体、并发症及时有效的治疗,是重症肺炎获得良好疗效的关键。

参考文献