阑尾炎术后怎样护理

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阑尾炎术后怎样护理范文第1篇

中成药使用中的常见缺陷分析

气虚血瘀治验

心血管疾病的心理特点及护理

社区压疮发生的原因分析及护理对策

小儿急性肾功能衰竭的护理

急性胃穿孔手术前后的护理体会

前列腺电切术后膀胱痉挛的护理研究

应用护理程序预防压疮的护理体会

急救洗胃一次置胃管成功的技巧

浅谈输卵管结扎的心理护理

护士对出院患者实施电话随访的实践与体会

长期留置胃管患者护理方法的探讨

新生儿先天性食管闭锁的早期识别和护理

某乡镇卫生院感染性腹泻暴发的调查

胶南市不同人群血压变化现状调查心衰的发病机制及治疗进展

囊性肾透明细胞癌的CT诊断（附4例临床报告）

子宫内膜异位症致病因素的探讨

不同部位子宫内膜异位症的手术治疗

头孢拉定致血尿12例临床分析

心脏恶病质综合征16例临床分析

利多卡因治疗眩晕症100例临床疗效观察

胸腺肽联合黄芪注射液治疗恶性肿瘤26例的疗效观察

投稿要求

5例晚期肝癌病人姑息治疗的临床应用体会

小儿腹股沟斜疝外科治疗

高热惊厥216例临床分析

特约通讯员招聘启事（第四届）

小儿急性阑尾炎100例治疗体会

654—2佐治妊娠期子宫肌瘤红色变性疗效观察

中西药结合治疗慢性输卵管炎的体会

胶南市12至18岁少女功血临床分析

县医院内科门诊腹痛诊断的几点体会

癫痫持续状态的抢救

肝硬化患者出院后的自我管理

即时痰、夜间痰和晨痰分支杆菌检查分析

微创切口腋臭剥离术根治腋臭305例体会

胶南市某行业妇女乳腺增生现状分析

乳腺癌根治术后常见并发症的防治

放环后出现并发症的思考

东阳市白云街道妇女病普查结果与分析

怎样合理使用X线检查

一次上门随访的特殊经过

某市8例异位妊娠误诊为宫内孕的原因分析

右化脓性输卵管炎误诊为急性阑尾炎2例报告

中医验方治疗强直性脊柱炎1例体会

中西医结合治疗小儿春秋季干咳120例疗效观察

应用“小处方”临症治验四则

护患纠纷雏议

分娩期心理护理初探

急性呋喃丹中毒抢救护理体会

浅谈社区护理体会

心肌梗塞误诊急性胃炎报告1例

浅析疾控机构实验室内质量控制的具体实践

阑尾炎术后怎样护理范文第2篇

关键词:解剖学 外科护理学 教学方法 知识模块  

 

随着医学模式和护理模式的转变,护理专业的新知识、新技术、新方法不断涌现,对护理人员的整体素质提出了更高的要求,也是对高校护理教育提出了挑战。在有限的学习阶段怎样培养出适应时代需求的高素质护理人才?为此,笔者在近5年的《外科护理学》教学中,将外科护理学知识与解剖学知识整合成知识模块进行讲授,现将自己的教学体会浅析如下: 

 

1.相关解剖学知识模块的强化 

 

《人体正常解剖学》是在第一学期讲授,而《外科护理学》是在第七学期讲授,有相当一部分同学对解剖学知识已经生疏。根据学生已有的、教学内容所涉及解剖学知识的多少设计一个教学框架,即“已知的基础解剖学知识(学生复习)-疾病相关的解剖学知识(整合后交学生预习)-解剖学知识的应用(课堂教授)”。同时也对每节课的时间进行合理分配,即解剖学知识的应用只讲授3～5分钟,剩余的时间讲授《外科护理学》的基础知识。 

 

2.将外科护理学知识和解剖学知识整合成知识模块 

 

2.1 临床表现与解剖学结构、功能特征整合成的知识模块。巧妙地设计解剖学知识与外科疾病临床表现的转化点,提高知识的转化率,即知识-能力,以症状推导病机来培养学生逆向思维。例如讲门静脉高压症护理一章,运用解剖知识分析“呕血”“便血”“腹水”“脐周静脉曲张”“脾肿大”等症状产生机理,巩固和加深了门静脉的组成及与腔静脉交通的知识。 

2.2 护理体检与腹部体表标志整合成的知识模块。外科患者的一些阳性体征要靠体格检查方能获得,根据人体体表的标志,可以准确地描述患者症状和体征的部位。例如:阑尾点(麦氏点)位于脐至右髂前上棘的连线中外1/3交界处,麦氏点压痛是急性阑尾炎的重要体征,亦可随阑尾位置变异而改变,但始终表现为一个固定位置的压痛[1]。再如:胆囊的触诊部位在右腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点),将拇指置于此点,嘱患者缓慢深吸气,使肝脏下移,若患者因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气,称为Murphy征阳性[2],是胆囊病变的典型体征。

2.3 护理诊断、护理措施与解剖学组织结构特点整合成的知识模块。护理程序是整体护理工作的核心构架,护理诊断是护理程序的重要组成部分,正确应用护理诊断是搞好整体护理、提高护理质量的基础。将护理诊断和解剖学知识融为一体,既锁定了护理诊断的分类又明确了相关因素,进而使护理措施的制定也更有针对性。例如:外科术后需长期卧床的患者,预防褥疮的发生是一项重要的护理内容,把人体浅表组织的结构特点和护理诊断及皮肤护理整合成一个知识模块,提出护理诊断为“皮肤完整性受损:与长期卧床,骶尾部供血不足,营养不良有关”,根据相关因素制定具体的护理措施:协助患者翻身,每2小时一次;指导病人正确的翻身方法;在骨突处置小垫,以防局部受压;每天用红花乙醇按摩骶尾部,预防褥疮的发生;给予充足的营养。

2.4 手术前、后的护理措施与解剖学结构、功能改变整合成的知识模块。外科患者手术后,局部的解剖学关系和生理功能发生了变化,术前、术后的护理诊断也会发生相应改变,而护理重点必须随之转移。例如:乳房癌患者,术前主要的护理措施是常规护理、皮肤准备、心理护理(目的是减轻或消除患者对癌症恐惧的心理压力)等;而术后主要的护理措施是疼痛护理、心理护理(目的是减轻或消除患者因躯体形象发生了变化而产生的心理压力)、患侧上肢的功能锻炼(解剖学知识提供了科学的指导依据)等。 

2.5 外科护理技能操作与解剖学结构特征整合成的知识模块。把常用的外科护理技术操作与解剖学知识整合成知识模块,在讲授外科护理技术的同时导入该知识点与解剖知识的联系。例如:把从鼻腔到胃所经过各个器官的解剖学特征和鼻饲术整合成一个知识模块等,以知识模块为单位讲授鼻饲术,不仅提高了学生的学习兴趣,而且使学生真正做到清楚的、有目的操作,避免或减少因临床护理技术操作不当所带来的护患纠纷[3]。再如:将解剖学方位术语上下应用于外科护理实际操作,遵循从上到下的原则,就不会漏掉细节[4]。 

 

3.注重与护士职业资格考试相联系的解剖学知识 

 

《外科护理学》是护士职业资格考试的必考科目,其中包括相当一部分解剖学知识。因此,在课堂教学中既要完成《外科护理学》教学大纲所规定的教学任务,又要与国家《护士资格考试大纲》中涉及的解剖学内容相联,为学生能顺利取得护士职业资格证书打好基础,增强就业的竞争力。 

 

4.小结 

 

以知识模块的形式讲授《外科护理学》,首先激发了学生的学习兴趣和动力,清晰地显示了外科护理学与解剖学知识的密切联系,增强了学生应用知识解决实际问题的能力,以造就适应2l世纪需要的合格的护理人才。其次,这种教学方法对教师提出了更高的要求,教师不仅要精通外科护理学的基础知识和扎实的解剖学知识,还要有很强的组织能力和教学基本功,有利于督促教师付出更大的努力来提高自身的能力及知识水平,紧跟当今护理教育发展的要求。

参考文献 

[1] 曹伟新.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2006.251 

[2] 曹伟新.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2006.310 

阑尾炎术后怎样护理范文第3篇

北京协和医院整形外科主任，主任医师，教授，博士生导师，香港中文大学外科学系整形外科客座教授。1982年毕业于中国医科大学医疗系，获得医学学士学位，1990年毕业于中国协和医科大学研究生院，获得医学博士学位。兼任中华医学会整形外科分会常委，北京整形外科分会主任委员，北京修复重建外科学会副主任委员，中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组全国委员等职。从事整形再造外科和美容外科工作近30年，医术全面精湛，在整形和面部美容手术方面有较深的研究，在皮瓣移植和体表器官再造修复方面也有较深的造诣。

笔者在协和医院特需门诊室外，等候采访乔群主任时，遇上一名来自山西的求美者，她不远千里，慕乔群主任之名而来，只为圆自己一个美丽的心愿。像这样的求美者不胜枚举，了却她们的心愿，让她们满意而归，是乔群主任最快乐的工作。

笔者：乔群主任，4月26日，在中国・国际健康美容行业发展联合会与《北京晨报》联合主办的《中国整形行业何去何从》的论坛上，我见识了您的风采，这里想再请您谈一下，作为医疗美容业界的泰斗，您是怎样看待这个行业的?

乔群：医疗美容行业的特点和医疗行业不一样，和美容行业也不一样，它兼具医疗和美容的特点：

1　既有医疗的性质也有市场的特点。医疗美容不是治病救人，而是锦上添花，需要医生既有精湛的专业技术，又有良好的美学修养。

2　既有医疗美容的内容又有生活美容的项目。如果一个医疗美容机构，只有医疗美容项目，没有生活美容的话，也不全面。只有医疗美容和生活美容的项目相结合，才能做好。术后如果护理跟不上，恢复跟不上，效果也不会完美。

3　既有风险很大的手术又有简单易学的操作。医疗美容手术有时候很复杂、很精细，有时候只需注射一针即可完成。

4　既有时尚开放的需求又有保守传统的观念。比如做隆乳，求美者希望越大越好，可又希望没有切口。

笔者：在您看来，医疗美容行业的现状是怎样的?

乔群：可以从以下几点概括：

1　朝阳产业、雨后春笋。这个行业有广阔的发展前景，像雨后春笋般蓬勃而起，遍地开花。

2　良莠不齐，滥芋充数。这个行业发展如此迅速，从业人员素质难免会良莠不齐，滥竽充数之人严重影响了行业的社会形象。

3　新技术、新项目层出不穷。很多新名词，连我们专业人士也弄不懂。而有些医疗美容机构应用的新技术是不科学的，也造成了一些不良的后果。

4　广告宣传不科学，监管不规范。为了赢得顾客，很多医疗美容院都打出虚假广告，同时行业缺乏监管力度，消费者的权益屡屡得不到保障。

确实，这个行业存在很多问题，而见诸媒体报纸的都是一些毁容、欺诈之类的案例，而美的效果往往被人忽视了。做医疗美容，得到满意效果的肯定比遭到毁容的多得多。

另外，人们在认识上往往有一个误区：需要做医疗美容时选择美容院而不选择正规医院。拿隆乳和切阑尾作比较，前者创伤程度比后者要大很多，但是人们隆乳时一般会选择去美容院，而得了阑尾炎却毫不犹豫地选择去正规医院，这是一个重大误区。

笔者：为改变这样的现状，您有什么建议?

乔群：开设一个好的医疗美容机构不难，做广告也不难，而合格的医疗美容医生的数量却满足不了人们的需求。如何解决这个问题，可以从以下三个方面入手：一是多地点执业，二是继续教育，三是科学监管。但是，这几个方面的可执行性、可操作性很差。

我们可以换一个思路，试想一下，驾驶员要想上路，需要有2个必要条件，一是驾驶证，二是第三者责任险(现在是交强险和第三者责任险结合)。同样的道理，我们的医生要想做医疗美容，既需要有医师资格证书，保证其资质合法有效，又要有医疗责任险，来规范其医疗行为。政府只要就医疗责任险认真地设定条款，医生就会避免使用不合格的材料，更认真地对待每一个手术，从而提高医疗水平，而求美者的权益也会得到保障。这种方式，可操作性应该会好一些。

笔者：有些人对医疗美容持怀疑和不理解的态度，比如有些父母相对传统和保守，不能接受孩子做医疗美容，您对此怎么看?

乔群：我不同意你说的，其实近几年，高考一结束，很多父母都会带着孩子来做医疗美容，拉个双眼皮，垫个鼻子，他们的观念较前些年有了很大的改变，都希望孩子漂漂亮亮地进大学。

父母对孩子做医疗美容的不放心之处在于：医生良莠不齐，术后的疤痕在短期内很难恢复。这就需要选择好的医院和好的医生。现在出现很多“人造美女”，也让家长们对医疗美容有一种恐惧感。所谓的“人造美女”就是面部和身体全方位的手术一次完成，完全变成另外一个人。多个部位做手术是可以，但应循序渐进，慢慢地由茧到蝶进行蜕变。 “人造美女”现象从心理上说是急于求成，从技术上说，刚做完一个部位的手术，还没消肿就做另一个部位，很难判断最终的手术效果。

笔者：怎样才能让求美者对手术结果感到满意呢?

乔群：有些医疗美容医生反对求美者拿偶像的照片来，说，“我就要这样的眼睛”、 “我就要这样的鼻子”等等，认为他们不切实际，心态不好。相反，我支持求美者拿偶像的照片过来。因为美是无法用语言精确表达的，却能定格在照片上。求美者拿偶像的照片过来，我就能了解他的心态和审美观，这样更有助于和他的沟通，更有助于令他满意的术后效果的实现。当然如果一个小眼睛的求美者拿着赵薇的照片，说：“我要这样的眼睛。”那么我就会耐心地给她讲明道理，让她认识到自己的切身条件，告诉她小眼睛也可以整得很漂亮。

阑尾炎术后怎样护理范文第4篇

[中图分类号]R471 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-050-02

心理因素对疾病的发生、发展与治疗有着重要的影响。病人不良的情绪状态，不仅会加重病情，甚至还危及生命。特别是对于将要实施手术的病人，无论何种手术，术前都有着不同程度的焦虑情绪，做好手术焦虑病人的心理护理，对提高病人对手术的耐受力，减少并发症的发生有着重要的意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组276例，男125例，女151例，年龄2~76岁。普通外科81例，骨外科25例，五官科16例，妇科42例，肛肠科112例。全麻41例，硬膜外麻醉89例，骶管麻醉123例，其他麻醉23例。

1.2 手术焦虑病人的生理反应

焦虑是预期要发生不良后果时的一种复杂情绪反应。其主要特征是恐惧和担心。焦虑主要表现为交感神经系统功能亢进。急性焦虑的症状为变态反应、震颤、心悸、出汗、呼吸困难、厌食、恶心、腹部不适。体征为皮肤湿冷、苍白，瞳孔扩大，心动过速，气促、呼吸深大，血压升高。进一步发展也可能使副交感神经系统的活动增强，出现胃肠蠕动过频而腹泻。一般来说，术前焦虑反应是正常现象，轻度焦虑反映了正常的心理素质，重度的恐惧、焦虑等情绪反应则可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使内分泌系统受到抑制，从而降低机体免疫力，影响机体对手术的耐受性，同时增加了物毒性和术后并发症发生的机会。

1.3 导致焦虑的心理因素

1.3.1 对医院不熟悉病人住院不得不与他熟悉的环境和心爱的人分离，包括配偶、子女、朋友、同事、家庭和单位等，这些原来的心理生活的支柱一旦离去，便会产生分离感而伴随情绪反应，并对陌生的环境较难适应而产生焦虑。

1.3.2 病人对自己的病情不了解病人往往对周围事物特别敏感，对别人的好言相劝将信将疑，既想了解有关疾病的信息，又对听到的一些解释抱有怀疑，甚至曲解别人的意思，听到别人低声私语，总认为在议论自己的病情。疑心医生的诊断、治疗方案、病理报告是否弄错了，病人还常常根据医生或护士的细微表现来猜测自己的病情。有些病人甚至认为自己的病已经到了无可救药的地步，因而产生极度焦虑的心情。

1.3.3 对麻醉的担忧既担心麻醉过浅而引起疼痛，又害怕麻醉过深而面临死亡危险。

1.3.4 缺乏思想准备急性阑尾炎、胃穿孔、肠梗阻、骨折等起病急骤，发展迅速，甚至有生命危险，导致病人痛苦不堪，严重焦虑、紧张、恐慌不安。病人求生欲望强烈，把希望寄托在医护人员身上，所以迫切需要知道谁为自已做手术以及怎样做手术。病人最担心的是会不会让实习医生在自己身上“练刀子”，手术能否成功，会不会有并发症、后遗症，疼痛能否忍受，所有这些均能引起病人不同程度的焦虑。

1.3.5 性焦虑从自我的心理发展来说，躯体的完整性是自我完整的一个重要部分，而外科手术在一些情况下为了抢救病人的生命，不得不摘除某些器官、截肢或改变某些器官功能，这是一种自我完整性的破坏或威胁，所造成的心理反应是害怕丧失器官或造成功能残缺，如截肢既造成形象改变又丧失了肢体功能，因此产生恐慌焦虑。

1.3.6 各种类型病人的心理反应不同类型的手术病人产生不同程度的心理反应，如子宫肌瘤手术的病人，担心切除的肿物是良性还是恶性，如果是恶性还要再行盆腔清扫术，所以病人非常焦虑。剖宫产的产妇担心对胎儿的健康有影响，表现出过度的焦虑。另外，不同年龄手术的病人有着不同的心理反应。小儿手术病人突出的特点是年龄小，对疾病缺乏深刻的认识，心理活动多随环境改变而迅速变化。在我国，当前现实生活中儿童大多是独生子女，一旦手术，出于对孩子的疼爱，担心孩子受罪和安全，家属表现出的格外紧张和焦虑、伤心等情绪对孩子也有很大的影响。青年手术病人，他们朝气蓬勃、富于理想、感情丰富、独立性强，主观感觉异常敏锐，他们担心手术会耽误自己的学习和工作，担心对自己的恋爱、婚姻、生活和前途有不利的影响而焦虑不安。中年手术病人，他们正是出成果的时期，患病后将停止一切工作，认为这是巨大损失，是不堪忍受的痛苦，担心给家庭带来许多困难，担心病后造成家庭经济窘迫，对老人和孩子惦念，体力及心理稳态趋向紊乱使病人产生焦虑。老年手术病人由于生理功能衰退，体弱多病，社会和家庭角色以及经济状况的改变，老年人适应能力差，易受各种因素干扰，对多种检查顾虑重重，担心自己年龄大，身体差，对手术的耐受力差，常受到死亡威胁，故产生恐惧心理。

3 手术焦虑病人的心理护理

3.1 建立良好的医患关系

良好的医患关系本身就是一种治疗手段，它不仅可以促进病人的康复，而且对保持医生的心理健康也是必需的。在交往中，医生或护士作为一名救死扶伤的工作人员，对于病人所表达的痛苦和不幸不会完全无动于衷。为了利用医患之间的正常交往建立有益的医患关系，医务人员要用认真、负责、严肃、细致的工作作风和热情、和蔼、关心、同情的态度，获得病人的信任，赢得病人的合作，不仅可以消除疾病所造成的心理应激，而且可以从良好的情绪反应所获得的躯体效应中获益，增加战胜疾病的决心和信心。

3.2 详细介绍手术知识

护士要鼓励病人说出焦虑的原因，以便采取有针对性的措施。要阐明手术的重要性和必要性，尤其要使病人完全放松，认为手术并不可怕且是治疗的唯一手段。突出强调其本人在手术中的有利条件等。提供评价期望说出的信息资料，如谁是主刀者，有第一助手、第二助手、手术护士等，用什么样的麻醉方法、谁是麻醉师，并简要地介绍有关麻醉知识。描述手术室环境，并向病人保证手术时护士会在手术室内陪伴。从而消除病人过多的顾虑，以最佳情绪接受治疗。

3.3 不同年龄病人的心理护理

小儿手术的患儿，由于他们年幼不愿表达或表达不清自己的思想感情与心理反应，因此家长往往成为孩子不恰当的代言人，他们大都夸大病情，对医务人员提出过高的要求，所以儿童的心理护理实际很大程度上是对家长的心理支持。青年手术者情绪强烈而不稳定，有时欢快，有时不愉快或愤怒，容易从一个极端走向另一个极端，所以护理人员必须密切注视，预防可能发生的后果，要注意多给予心理支持，循循善诱，耐心疏导。对于老年手术者，他们一般都希望自己健康长寿，护理人员要根据老年人的心理变化，精神上给予同情、安慰，解除其孤独感，树立战胜疾病的信心，保证手术的顺利进行。

3.4 不同类型的手术病人的心理护理

如甲状腺切除术的病人，应鼓励病人表达其内心的感受，给予必要的安慰，解释手术的有关问题，消除病人的疑虑和紧张心理，解释保持情绪稳定的重要性，避免各种不良刺激以缓解病人激动易怒的精神状态。对精神过度紧张或失眠者给予口服镇静剂或安眠药，使病人消除恐惧、焦虑情绪。乳腺癌根治切除术对妇女而言具有双重威胁性。除癌症带来的恐惧外，切除不仅给病人带来痛苦，而且意味着失去部分女性特征。所以应多关心病人，多给予心理支持，让病人相信切除一侧不会影响操持家务及工作，而且切除的可以重建，并请其他的病友现身说法，促进病人适应性反应，以良好的心态接受手术。

3.5 做好家属的思想工作

病人家属是病人的精神支柱与依靠，也是病人心理焦虑时倾诉的对象，做好病人家属的思想工作也是减轻病人焦虑的一个重要环节。要通过与病人家属交谈等方法，对病人的心理状态、社会及家庭支持等情况进行全面了解，并进行针对性的疏导及帮助，让家属也了解手术情况，建立安全感。有条件时可以让病人家属通过可视录像观察手术全过程，这样不仅让病人有一种安全感，同时也解除了病人家属的焦虑情绪，间接减轻了病人对手术的焦虑反应，使其积极配合治疗，促进早日康复。

[参考文献]

[1]李梦樱.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001.

[2]任巧玲.神经病现代护理学[M].北京：中国医药科技出版社，1997.

阑尾炎术后怎样护理范文第5篇

一、医疗事故法律改革的现状

从1987年6月29日到2002年8月31日，医疗事故的法律处理是由国务院颁布的《医疗事故处理办法》（简称《办法》）和民法调整的。《办法》由于存在许多缺点，一直受到批评。王利明和杨立新把《办法》的缺点规为如下几点。[3]第一，医疗事故的定义过窄。《办法》规定医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡，残废，组织器官损伤导致功能障碍的事故。他们认为医疗事故还应该包括医疗差错。医疗差错是指因诊疗护理过失使病员病情加重，受到死亡，残废，功能障碍以外的一般损伤和痛苦。第二，《办法》中的免责条款完全排除了医生因病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的责任。他们认为如果病员的不良后果部分是由医生的故错造成的，医生也应该分担责任。第三，《办法》的损害赔偿原则是和《民法通则》第119条不一致的。这就产生了法院适用法律的因难。

《规定》和《条例》在许多方面对原有的医疗事故的法律处理进行了改革。这些改革无论对医生和医院在医疗事故的侵权责任确定方面还是在对病人的赔偿方面都更加有利于受害病人。在责任规则方面，《条例》方便了取证。原有的《办法》没有规定病人对病历和各种原始资料的取证权。北京市的（《医疗事故处理办法》实施细则）甚至排除了病人对自己病案的查阅权。《条例》第10条明确规定了患者有权复印或者复制其门诊病历住院志等各种病案资料。

这一法律改革是和某些发达国家的法律发展相一致的。尽管在英国普通法上医生对病人有信任的义务而使得病人有权限制医生把病人病历信息披露给第三者，但是法院一直不认为病人在普通法上有权取得自己的病历资料。[4]从诉讼程序法来看，对抗制的诉讼形式也被认为双方可以向对方隠瞒自己的案子。[5]但民诉法的现代趋向是双方可以向对方取得必要的证据。在英国的1981年《最高法院法》第33条第二款和《最高法院条例》第7A条下，受伤害或死亡的原告或家庭成员可以在诉前向法院申请要求可能成为被告者向原告或原告的人披露相关文件数据。诉讼提起后，《最高法院条例》第一条规定双方当事人有权从对方取得在对方有权占有，控制或权力所及下的跟诉讼有关的文件。除了诉讼法的改革外，受伤害的病人还可以根据1984年的《数据保护法》，1988年的《取得医疗报告法》和1990年的《取得病历记载法》来获得自己的病历资料。

在加拿大，最高法院认为病人取得自己的病历等资料是源于医生对病人的信托义务。[6]属于隠私和个人的病历记载信息是病人的自治权的一部分。医生对病人的保障病人利益的信任规则要求病人有权取得及医生有义务提供病历记载给病人。由于病人对自己病历资料的取得权起源于衡平法，法院有时有拒绝病人取得自己病历资料的裁量权。这种裁量权通常是为保护病人的利益而行使的，而且法院通常要医生举证说明不提供病历数据是为了病人的利益。

可以肯定，《条例》对患者取证权的规定将在很大程度上提高病人胜诉的机率。

《规定》要求医疗机构承担不存在过错及过错和损害结果之间不存在因果关系的举证责任。最高人民法院这一举证倒置的规定是和英美国家的举证责任有区别的。在英美法系国家，证明医生有过失及故失与损害结果之间有因果关系的举证之责在病人。[7]当然，病人并不需要证明医生绝对有过失或过失是损害后果的惟一原因。受害的病人只要证明根据提供的证据，医生更有可能有过失及医生的过失更有可能是造成病人伤害的原因。受害的病人也不是必须要用直接证据证明被告的过失。他可以依赖从证明的事实中作出的没有被相反证据否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院为了减轻病人难以完成举证的困难允许病人从自己遭受的损害事件中推定医生有故失。这被称之为事实说明了自己规则（resipsaloquitur）。

事实说明了自己规则来自伯恩诉博厄斗一案。[9]在该案中，原告在经过一条公共道路时被经营面粉的被告从二楼窗口缷滚出来的一桶面粉所打伤。原告在该案中由于没有证明该桶是怎样被处置的，初审法官判决被告无过失。在上诉中被告认为证据和桶是由不属于他控制的第三者所处理相符合的以及原告不应该以猜测来代替证明被告的过失。主持上诉的波洛克爵士说：“事实说明了自己规则适用于某些案子，此案正是其中之一。”这样，原告在该案中从被捅打伤的事实推定出被告有过失而赢了该案。事实说明了自己规则认可了在某些情况下原告可以从某事实推定被告有过失。

事实说明了自己规则的适用是受限制的。斯各特一案最早简述了某些限制。[10]在该案中，埃尔法官说：

一定要有合理的过失证据；但是当某个事物是在被告或他的雇员的管理之下以及如果那些管该物的人谨慎从事的话，事故通常是不会发生的，那么在被告不能解释的情况下事实提供了合理的表明被告有过失的证据。

从这段话中可以发现两个重要的限制事实说明了自己规则适用的条件。第一，被告或某些受他雇用的人控制着一个事物或某个场合；第二，事故通常在没有过失的情况下不会发生。这些限制条件后来也被美国的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在医疗事故案件中使用事实说明了自己的规则并不是很理想的。病人在手术台上死亡的原因可能跟手术无任何关系。有些风险是现有医疗技术所不能避免的。如果我们不能肯定病人的伤亡是由医生的故失所造成而适用事实说明了自己规则的话，过失责任原则将被严格责任所取代。尽管在医疗事故案件中使用事实说明了自己规则并不总是很理想，但是这并不排斥这一规则在某些案件中的适用。美国和英国早在20世纪40年代及50年代就将这一规则适用在特定的医疗案件中。

美国的雅巴拉诉斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在该案中，原告因阑尾炎而需要动手术切除阑尾。当原告手术后从麻醉中醒来时，他发觉自己的右肩受到了严重的损伤。这一损伤是和手术没有任何关系的。它可能是在手术过程中原告在被搬迁过程中摔伤的。也有可能是原告在手术过程中因身置不当受到压力而损伤的。法院认为要一个处于麻醉昏迷状态的人去证明在手术过程中的某个特定护士或麻醉医生或外科医生有过失是不公正的。最后该案的病人因适用事实说明了自己规则而得以胜诉。该规则在这一案件中起了二个作用。第一，它起了间接证据的作用。第二，它克服了跟手术相关的人员间相互串通沉默的作用。

英国的卡雪地一案也显示了事实说明了自己规则在医疗事故案件中的适用。[13]该案中原告左手的第三和第四指得了掌挛缩病。为了治疗，原告在被告的医院动了手术。手术后，原告的手和臂被一个很紧的夹板固定了十几天。不幸地，在夹板被拆除后，原告的两个经手术处理的手指完全僵硬了。更坏的是不仅原告的另两个好的手指也僵硬了而且原告的手也伤残了。法院在医院对负责手术的所有成员承担责任的事实基础上认为事实说明了自己规则适用于该案。在该案中，谁也搞不清损害究竟是怎样发生的。被告在放弃专家作证而自己又不举证过失推定的情况下被判承担了过失法律责任。法院也裁定原告不必证明某个特定的医生有过失。

在英美两国，事实说明了自己规则也适用在其它的一些医疗事故案件中。如该规则适用在医生把消毒棉球，沙布和器具在手术后遗留在病人体入。[14]然而，不论在英国还是在美国，事实说明了自己规则并不适用于所有的医疗事故案件。

根据《规定》第9条第3款，当事人无需举证证明根据已知事实和日常生活经验法则能推定的另一事实。显然，《规定》已把事实说明了自己规则引入到医疗事故的诉讼中。由于《规定》采用了举证责任的倒置，所以把事实说明了自己规则限制在某些医疗事故案件的适用中已无可能。所以我国在医疗事故的处理中，事实说明了自己规则的适用是和英国和美国不相同的。

我们再来看事实说明了自己规则适用的后果。在英国，尽管有相反的案例，[15]该规则的适用提供了被告有过失的初步推论。这就要求被告解释如果自己或其它雇员无过失时事故也可能发生。如果被告不能用证据来自己过失的推论，被告就要承担责任。如果被告向法院提供了事故在自己无故失的情况下也会发生时，被告过失的推定就要被。[16]如果被告过失和无过失的机率相等的话，原告就会败诉。[17]法院还重申过被告过失的举证责任在原告。事实说明了自己规则并不使举证责任转移到被告。[18]

在美国，事实说明了自己规则的程序效力更低一些。在大多数州，该规则的适用可以使陪审团推定被告有过失，但是却不能强制陪审团得出被告有过失的结论。[19]举证的责任并没有转移到被告。在一小部分州，该规则的适用将会导致可的过失法定推论。[20]这意味着陪审团不但可以推定被告有过失，而且在被告没有相反证据的情况下将被要求推定被告有过失。事实说明了自己规则在这些州的法律效力类似于英国的规则。

在我国，事实说明了自己规则适用的法律后果跟英国是相同的。遗憾的是在《规定》明确采用举证倒置的情况下，事实说明了自己规则在医疗事故案件中用处不大。《规定》第4条第8款规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可以肯定，我国举证倒置的法律要求将增加医生败诉的机率。

医疗事故鉴定机构的组成从由卫生行政部门负责转为由医学会负责增加了鉴定的中性成份。卫生行政部门负责对医疗事故的鉴定缺乏中性是一直受到批评的。中消协会长曾指出，医疗鉴定一直是医院和医疗部门组成的医疗事故委员会鉴定的，结果往往有利于医院一方，这显然对消费者不公正。[21]很多患者也认为，鉴定机构与医院当事人关系密切，又缺少客观监督，若当地有地方保护主义或部门保护主义的倾向，则患者难讨公道。[22]某些统计数据也显示了这一点。在1998年，消费者直接寄给中国消费者协会的医患投诉共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者伤残的30例，两项共计63例，约占总量的50.4%.这些患者本人或其亲属均提出了鉴定要求，但被接受并经过鉴定的只有30例。在被鉴定的30例中，被认定为医疗事故的仅5例。[23]1998年，中消协根据卫生部办公厅处的要求，将125件投诉分别转给当地卫生行政部门处理。后来，只有其中4例回函，另有两件原信退回，其余的119件均无着落。[24]

即使我国现在由医学会负责对医疗事故鉴定的规定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系国家，医生可以为原告或被告提供专家意见，但最后采用那方专家意见的决定权在法院。澳大利亚的一个案例很有代表性。[25]博尔恩法官在该案中说：

专家意见会幇助法院。但最后是由法院决定被告是否对原告承担谨慎的义务以及是否违反了该义务。法院会得到专家证据的引导和幇助。可是法院不会在专家的支配下作出决定。法院会非常重视专家的意见。有时法院的判决是和接受专家支配而得出的结论是完全相同的。但是法院不是盲目地跟着专家意见作出判决。法院通常是认真考虑和平衡所有的合法证据。如果法院仅仅地按照专家意见而没有鉴别性地考虑专家意见和其它证据，法院则抛弃了自己根据证据确定被告是否对原告拥有义务以及是否违反义务的责任。

另一方面，法院具有最终决定权也不表明法院可以无视所有的专家意见。在诊断和病情处理方面，法院通常依赖专家意见。[26]法院必须首先确认专家的看法是否代表了在医学领域有经验的职业团体的意见。[27]在符合这一原则的情况下，法院可以接受代表了二种不同职业团体中的任何一种专家意见。当然在二种医生职业团体的意见在能力上和负责程度上有很大区别时，法院可以偏好其中一种好的意见。[29]

英美法系在处理医疗事故时法院对专家意见的处理给我国提供了一些借鉴。从有利竞争和选择的角度来看，我国法律应该接受医生或病人自己选择的有名专家的鉴定意见。根据《条例》第40条，当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该《条例》第46条也规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”在法院受理案件的情况下，对医疗事故责任的处理不必以医学会鉴定组出具的医疗事故技术鉴定书为前提条件。在这点上，最高人民法院应该改变自已过去的立场。

法院接受医生或病人自己选择的有名望专家的鉴定意见不仅给当事人提供了选择而且有利于法院和行政机构之间在处理医疗事故方面的机构竞争。当然，病人或医生自己选择专家也有缺点。第一，当事人的律师只会选择有利于自己当事人的专家提供的专家意见。这种现象有时会造成律师和专家串通而向法院提供不公正的意见。在信息不完善的情况下，这是完全可能的。第二，在医疗事故的诉讼对抗性加剧的情况下，诉讼成本会明显增加。在存在社会成本的情况下，诉讼成本的增加既不利于社会也不一定总是有利于当事人。第三，病人和医生分别寻找不同的专家会造医务专家资源的浪费。没有理由表明法院比医学会组成的鉴定能更好地确定医疗事故的民事责任。

如果医学会能保证在医生和病人之间保持中立的话，由医学会作为医疗事故的惟一鉴定者也无尚不可。《条例》首先对组成专家的任职资格进行了规定。鉴定人员不仅必须要有良好的业务素质和执业品德，而且必须受聘于医疗卫生机构或者医学教学及科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。[30]其次，参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家是由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其它医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。[31]

从由卫生行政部门负责鉴定委员会人员组成到由医学会负责鉴定委员会的人员组成增加了鉴定机构的中性成份。双方当事人随机抽取鉴定人员也显示了这一倾向。从其它医学会建立的专家库中随机抽取鉴定人员不仅可以解决特定地区某类专业人员缺乏的现象而且也可以避免医疗机构和本地鉴定人员关系过于密切而不能保持中立。还有，《条例》增加了当事人申请特定鉴定人员回避的权利。[32]最后，当事人诉诸法院的选择给医疗事故的行政处理增加了必要的竞争。

《条例》对争议投诉期限作出了明确规定。原《办法》没有规定当事人在什么期限内可申请卫生行政部门处理医疗事故。可是，北京市的《医疗事故处理办法实施细则》第25条规定：“从医疗事故发生时超过两年申请鉴定的，不予受理。”按照《条例》第37条第2款，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。初看，《条例》一年的规定短于北京市《实施细则》两年的期限。但是，事实却往往不尽如此。北京市《实施细则》两年的期限是确定的期限。它是从医疗事故发生时起两年。超过两年的医事故将不予受理。《条例》的一年期限可以是不确定的期限。它可以是从当事人知道医疗事故造成健康损害之日起算，也可以从当事人应当知道自己身体健康受到损害之日起算。当然，起算点必须是两者中早的一个。由于许多医疗事故的损害后果可能在医疗事故后好长一段时间后才反映出来，《条例》对某些医疗事故的投诉期限比北京市的《实施细则》规定的二年期限还要长。投诉期限的延长将增加医疗事故诉讼的频率。丹恩从的研究表明诉讼时效对成年人缩短一年降低了8%的诉讼频率。[33]

跟《办法》相比《条例》增加了病人知情权的规定。根据《条例》第11条，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的医生将受到行政处分或者纪律处分。[34]相对不太清楚的是违反病人知情权是表明医生有过错或是过错的一个证据还是给病人以提起违反法律的侵权救济。比较可取的是把违反病人知情权作为医生过失的一个证明。[35]当然，违反病人知情权只是在某些医疗事故案件中能使病人获得胜诉。国外在这方面也是如此的。[36]病人知情权的规定将增加病人胜诉的机率。这将会进一步增加病人索赔的频率。[37]

《条例》和《规定》不仅对医疗事故的处理扩展了医生和医疗机构的侵权责任，而且增加了对受损害病人的赔偿金额。在原《办法》下，医疗事故赔偿的数额标准由省级人民政府制定。在《办法》实施的最初几年，各地制定的最高补偿限额非常低。[38]在《条例》下，确定赔偿数额的方式是统一的。这就限制了某些省制定过低赔偿金的可能性。当然，具体的赔偿数额在许多方面决定于受损害病人当地的生活水平。对精神损害抚慰金的明确规定将明显增加赔偿金额。根据《条例》第50条第9款，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。奇怪的是，《条例》倾乎更重视对死亡者亲属精神痛苦的补偿而不是对受伤害病人本人精神痛苦的补偿。这是值得商榷的。

虽然《条例》在许多方面增加了对受害者的赔偿金额，但是也应该看到《条例》在赔偿额方面作了许多限制。如误工费被限制在医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍。[39]残疾生活补助费不仅被限制在30年而且只按医疗事故发生地居民年平均生活费计算。[40]另外，被扶养人生活费只按户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算，而且对有劳动能力的人只扶养到16周岁。[41]

不庸赘述，《条例》对医疗事故赔偿额的限制是和民法中的实际赔偿原则不一致的。[42]这种不一致会导致法院适用法律的困难。最高人民法院《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》体现了法律适用的矛盾性。用行政法规来作为特别法去改变民法中的损害赔偿原则是不妥当的。比较可取的办法是由人大常委会来对救济方法的取舍，诉讼时效的变更和赔偿数额的增减作出规定。

二、对保险市场的影响

从社会福利角度考虑，好的法律规则是为医生和病人提供激励因素使得他们对医疗事故避免的投资的边际成平等于他们的边际收益。大于边际收益点的边际投资是浪费资源的。这样对社会而言，适量的医疗事故总是存在的。这正如现代人们宁愿容忍由于交通事故而造成的伤亡也不愿彻底抛弃现代交通工具一样。对无可避免的医疗事故，医生的医疗责任保险和社会医疗保险成了不可缺少的分散风险的工具。当然现实中绝大部份医疗事故都可以通过第一者或第三者保险来分散风险。

阿罗认为在人们厌恶风险的假定下，如果保险公司不承担社会损失，大数法则将通过保险分享风险来降低总的损失和每一位受保者的损失。[43]大数法则（theLawoflargenumbers）表示当保险集合中拥有独立或非相互关联风险的人数增加时，对每一个人的期待损失预测的精度也随之提高。风险的独立性或非相互关联性是指一个风险的发生不会改变另一个风险发生的机率。只有独立的或非相互关联的事件才能通过保险来分散风险。而当期待损失的预测精度提高时，风险的不定性就会减小。[44]风险不定性的减小会提高保险的可得性。显然，保险公司的作用是确认独立或非相互关联的风险并把他们聚集在一起以降低总的风险。但是保险并不是在任何情况下都是能提供的。交易成本会影响保险的可能性。[45]逆向选择和道德危机问题也会增加提供保险的难度。

阿克劳夫对逆向选择的讨论完全适用于保险市场。[46]如果保险公司不能区别好的和坏的受保人，保险公司的保费必须反映受保人集合的平均风险。要是受保人之间的风险差别很大，低风险者会觉得保费远大于他们期待的损失。这样他们会放弃保险。低风险受保人的离开将增加保险公司的风险。为了避免无损，保险公司必须增加保费。保费的增加将进一步失去相对低风险的受保者。如果这一过程继续下去的话，某些保险将不复存在。

为了改善逆向选择问题，保险公司都想法通过保费或其它合同条款来分离不同风险的受保人。如果保险公司不能把保险集合中的风险归类缩小的话，该类险别保险提供的困难性非常大。风险分类改善了保险公司预测期待损失的能力；这使得保险集合中在受保人较少的情况下的预测精确度提高。风险分类不仅降低了保险集合的风险度而且减少了保险成本。风险分类还改善了逆向选择问题。逆向选择问题的改善使得保险对风险集合中的低风险受保人的吸引力增加。[47]所以保险业务的很大部分是对个别受保者评估和对风险的定价。汽车保险中对汽车所有者年龄的区分和对医疗责任险中医生经验的分辨都是为了改善逆向选择问题而吸引更多的低风险受保者加入保险集合。还有一个风险区分的标准是看受保人需要的保险额。对受保人保险额不加区别将导致不同风险受保人之间财富的不合理再分配。[48]

波力道德危机理论可以解释为甚么有的保险不容易提供。［49］道德危机指一旦受保后投保人会降低避免风险的努力。这会增加保险公司的风险。保险公司增加的风险又会以更高的保费来反映。道德危机的另一个意思是事故发生后受保人会增加赔偿请求额。波力认为在如下的三个条件满足时，对某些事件的保险更有可能：（1）在零价格时的需求不会大大超过正价格时的需求，（2）事件的随机性很大使得通过分散风险而降低风险极大地增加；和（3）人们对事件的风险厌恶性很大。［50］

为了减轻道德危机问题，保险公司常常采用免赔额和共同保险。免赔额规定当承保的事故发生后，保险公司只赔偿一定数额以上的损失。共同保险规定如果承保的事故发生，受保人自己必须承担损失的一个百分比。[51]但是免赔额和共同保险在第三者保险中比在第一者保险中更难采用。由于医疗责任侵权法里的保险是第三者保险，所以在医疗责任保险中适用免赔额和共同保险的难度很大。如果采用的话，对受害病人的赔偿会打折扣。

通过第一节对医疗事故法律改革侵权责任扩展和赔偿金额增加的讨论和本节对保险功能的简单描述可以看出我国医疗事故的法律改革对医疗责任保险将产生重大的影响。如前所述，病人知情权的规定将增加诉讼求偿频率。延长求偿申请期限也会增加诉讼求偿频率。还有，病人取证权的规定和医疗事故鉴定方法的更改都会增加病人胜诉的机率。另外，举证责任倒置的法律改革也将增加病人胜诉的机率。而病人胜诉机率的提高又会使更多的病人提讼。随着人们生活水平和法律意识的提高，病人诉讼的频率也会进一步的上升。

诉讼频率的增加和赔偿数额的提高有时并不能靠提高保费来转嫁成本。医疗事故的侵权责任是通过第三者保险来实现的。第三者保险将更难区分风险大小而产生逆向选择问题。例如，医疗事故对高收入者的赔偿额要比对低收入者的赔偿额大得多。另外，同样的事故对不同病人的损害程度是不同的。这会导致保险公司确定保费的困难性。保险公司究竟是按医生的经验和技术来确定保费还是按照医生所看病人的收入来确定保费。在医疗事故在不同病人身上产生不同程度的损害情况下又如何确定保费。如果保险公司对保额进行封顶，那么许多受损害的病人就得不到好的保障。这又是跟医疗责任险的初始目标背道而驰的。

医疗事故的第三者保险也会加重道德危机问题。如受害者有增加医疗费，误工费和陪护费的倾向。很明显，医疗事故受害病人在零价格时对医疗的需求远大于正价格时的需求。《条例》对这一道德危机问题的处理方法是结案后确需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。但对结案前的人身伤害治疗费用则凭据支付。在这一方面道德危机问题依然存在。另外，《条例》规定患者住院的陪护费按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资计算。跟其它赔偿费用相比，《条例》对陪护费的规定偏松。这也会导致受害人有扩大陪护费求偿的倾向。在误工费问题上，《条例》把无固定收入者的赔偿定在医疗事故发生地上一年度的职工平均工资。这也可能使这些人有延长误工期间的动机。

精神损害险也只有在第三者保险中才有。精神损害赔偿会加剧逆向选择和道德危机现象。[52]精神损害抚慰金在赔偿总额中占很大比例。这将因增加医生投保时的风险差异而可能产生逆向选择问题。事后，受害者也有夸大精神损害的动机。当然《条例》对精神损害抚慰金作了上限规定。

对精神损害抚慰金赔偿上限的规定虽然有时不能使受害者得到足额赔偿，但是却有利于减轻逆向选择问题。在第一者保险市场上，人们是不购买精神损害险的。同时《条例》对误工费、残疾生活补助费和被扶养人生活费的限制虽然不符合实际赔偿原则，但却会迫使高收入者购买第一者人寿和伤残保险。第一者保险由于更能减轻逆向选择和道德危机问题而使保险市场更有效。

需要指出的是《条例》对受损害病人赔偿费用的限制规定并不是最佳的公共政策。许多医疗事故的受害病人的实际损害将得不到足额赔偿。更佳的公共政策是让保险公司对医疗事故责任险的承保额上限进行限制而达到减轻逆向选择问题。对受害病人在承保额上限以上的损失由医生或医疗机构承担。但是，医生或医疗机构在对受损害的病人在承保额上限以上的损失进行赔偿时，法律应允许医生或医疗机构从本应该承担赔偿责任的数额中扣除病人因为购买第一者保险而得到的补偿的数额。

这样的规定有利于医生或医疗机构减少通过努力能避免的医疗事故的数量。跟病人相比，医生和医疗机构更可能作出努力而避免医疗事故。对于医疗事故的避免成本大于期待损失的医疗事故，医生和医疗机构也是风险的更佳承受者。在保险公司对赔偿上限作出限制而迫使中产阶层以上人员购买第一者保险的情况下，不能完全承担保额以上损失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，医生和医疗机构更能承受这样的损失。医生和医疗机构也能通过收费把受到的损失从其它病人收取费用的利润中得到补偿。对于购买了第一者人寿和伤残保险的高收入者，法律应允许医生和医疗机构在对他们的损失进行赔偿时扣除这些人从保险公司得到的在医生和医疗机构第三者医疗责任险承保上限以上的第一者保险金。这样做的理由是能改善逆向选择问题和防止不必要的财产从低收入者转向高收入者的现象。希望我国将来在制定医疗事故处理法时严肃考虑这一建议。

保险公司经营成平的很大一部分是推销保险业务。对医疗责任险而言，是否有强制医疗责任险将直接影响保险公司的经营成平。强制医疗责任险将会大大降低保险公司的经营成本。但是除深圳外，我国大部分地区还未对医生和医务人员实行强制执业风险保险。高的经营成本必须通过医疗责任险保费来反映。如果高的保费大大超出低风险医生的期待损失时，低风险医生会不愿购买医疗责任险。这将会导致逆向选择问题的出现。再加上高风险医生或医疗机构更愿意购买医疗责任险，这将进一步加剧逆向选择问题。据何雪峰和沈保报道，广州不会对医院作出硬性购买医疗责任险的规定。南京的大多数医院也不愿购买医疗责任险。［53］显然，从社会角度考虑，实行强制医疗责任保险将增大社会福利。

2000年初，中国人民保险公司率先在全国范围内推出医疗责任保险。跟着，平安保险公司和太平洋保险公司也陆续推出了此险种。在《条例》和《规定》出台后，人民保险公司已增加了精神损害赔付。但是至今医疗责任险的实行仍然举步维艰。本文的分析认为医疗事故纠纷的增加必然使大数法则产生作用从而有可能降低医疗责任险保费和增加保险公司利润的看法是过于简单化的。现实要求我们使医疗事故的法律，行政法规和规章的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象。也只有这样，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。

如果我们不分析医疗事故法律处理的财富分配影响，那么对医疗事故法律改革对保险市场的讨论将是不完全的。扩展医疗事故的侵权责任和增加对受害病人的赔偿额原本是为了保护病人的权利。可是法律和法规的不完善及保费的不断上升将使低收入病人更难获得好的医疗服务。还有，医疗事故对高收入者的赔偿远高于对低收入者的赔偿，但是医生对各种病人的反映了保费的收费是一样的。这就会出现财富从低收人者转向高收入者的不符合分配正义的现象。[54]显然，我国医疗事故的法律和法规还有待进一步的完善。法学者再也不能不重视法律对社会资源的配置性影响和对社会财富的分配性影响。如果诗人只能从茅屋为秋风所破叹出安得广厦千万间的诗句，那么学者显然在为更多的人提供广厦方面的社会功能更大一些。

三、结尾

本文从我国医疗事故的法律处理的改革讨论了侵权法的发展趋向。文章也在适当的地方比较分析了我国医疗事故处理的法律和英美法系国家法律相同和不一致的地方。在详细地讨论了我国医疗事故法律改革对侵权责任的扩展及对医疗事故受害者增加赔偿额后，文章进一步分析了在医疗事故中侵权责任的扩展和赔偿金额的增加通过对逆向选择和道德危机问题的作用而对医疗责任保险市场产生的影响。作者认为，只有医疗事故处理的行政法规和法律的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。文章也对医疗事故法律处理的进一步完善提出了适当的建议。

注释：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金伟飞，《浙江日报》，2002年4月18日。

［3］王利明和杨立新，《侵权行为法》，法律出版社1996年版，第303到309页。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556页。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，见注4，第244页；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，见注4，第146页；Epstein，见注7，第171页。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，见注7，第183页。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律与该案相似，见Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中国医疗事故引发法律大战》，《长江日报》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孙爱国，《中华工商时报》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《条例》第23条。

［31］《条例》第24条。

［32］《条例》第26条。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《条例》第56条第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，见注7，第143-46页；Jones，见注4，第336-351页。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和杨立新，见注3，第308页。

［39］《条例》第50条第2款。

［40］《条例》第50条第5款。

［41］《条例》第50条第8款。

［42］《民法通则》第119条。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，见注44，第1543页。

［48］参阅Arrow，见注43，第963-64页。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534页。

［51］有关免赔额和共同保险，请参阅Arrow，见注43，第960；Pauly，见注49，第535-36页。

［52］Priest，见注44，1546-48页。