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[关键词] 昏迷卧床;压疮;危险因素;护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(b)-121-02
压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,引起的组织破损和坏死[1],又称压力性溃疡,是护理常见并发症。临床护理工作中压疮发生率为衡量护理质量的重要指标之一。重型颅脑损伤病人由于昏迷程度深、活动受限、卧床时间长,营养摄入障碍等多种因素易致压疮的发生。有效预防重型颅脑损伤昏迷卧床病人压疮的发生,是神经外科护理工作的重点内容之一。我科136例重型颅脑损伤病人,采用压疮危险因素评估表(Waterlow's评分表)对其压疮因素进行评估,针对性地采取个体化、综合性护理措施,有效预防了压疮的发生,取得了较满意的效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
2004年8月~2007年9月共填写评分表136例,其中,男性104例,女性32例,年龄14~85岁,平均44岁。格拉斯哥≤8分,排除醉酒及住院期间病重死亡者。住院时间4~425 d,平均48 d。
1.2方法
1.2.1 Waterlow's压疮危险评估表根据评估累计分值,10分为危险、15分为高度危险、20分为非常危险,分值越高,发生压疮的危险性越高。病人入院后24 h内责任护士及时逐项评估压疮危险因素,并针对评分结果实施护理措施,见表1。
1.2.2减压护理入院后即安置在气垫床或高密度的泡沫床垫上;每2小时协助翻身一次;保持肢体的功能位,合理使用翻身枕,定时查看受压部位的皮肤,发现问题及时处理。安置正确卧位,平卧位时床头抬高不超过30度;侧卧位时,屈髋屈膝,两腿前后分开,翻身时避免拖、拉、拽、扯,尤其是臀部要抬高。对病情严重病人采取间隙性解除压力,使用小腰枕,以使骨突处悬空。
1.2.3做好对家属的健康教育告知病人家属翻身的目的及注意事项,压疮形成的原因、好发部位、预防措施等并示范,使其了解预防压疮的知识,积极主动配合,共同参与护理计划的实施。加强督促指导,使家属在病人住院期间掌握翻身、叩背、按摩的要领。
1.2.4改善营养状况,增强抵抗力病人由于昏迷,不能自主进食,伤后3~5 d根据病情、经济状况选择肠内或肠外、静脉营养等互补结合的方法补充营养,尽快恢复内环境的平衡。
1.2.5 有效的大小便护理根据病情采用留置尿管或保鲜袋接尿,保持会阴、及肛周皮肤清洁、干燥。腹泻或大便失禁者便后软纸擦拭,及时清洁并在肛周涂紫草油或氧化锌软膏保护。保持床单元的平整、清洁、干燥。
1.2.6 肢体功能锻炼病人生命体征平稳后24 h即可进行肢体的被动运动,3次/d,15~30 min/次,同时由远端至近端轻柔、缓慢、有节奏地进行四肢肌肉的拍、揉、按摩,被动活动各关节时,顺序为先小关节后大关节,幅度由小到大,循序渐进。
1.2.7 促醒护理病情稳定后采用听觉刺激[2],可戴耳机听广播、音乐和亲人的呼唤声,录制病人最喜欢的歌曲和音乐,音量轻柔,3~4次/d,10~20 min/次。抚摩刺激和语言刺激同时进行,由病人父母或爱人对其头部、体表进行抚摩、握手,交流平时熟悉的话题。光照刺激,在光线较暗的环境中,用红或绿或蓝色纸包盖手电筒,对病人头面、侧面和正面进行照射,6次/d,10下/次。疼痛刺激,用棉签杆刺激足底、十趾,强度以不损伤表皮为度,6次/d,每次8~10 s。温热水擦浴3~4次/d,泡足以刺激皮肤促进血液循环。忌用热水袋,防止烫伤。
2 结果
入院时病人Waterlow's压疮危险评分均>20分者136例(100%),出院时>20分者38例(27.94 %)。住院期间均未发生压疮。病人入院时、出院时压疮危险评分比较见表2.
3 讨论
压疮的发生是多因素作用的结果。常见的局部因素有持续压力、摩擦力、潮湿。潮湿可由皮肤出汗、大小便污染、引流液污染引起,导致皮肤浸渍、松软,易为剪切力和摩擦力所伤。全身因素有感觉丧失、营养不良、年龄、组织灌注不足、体重、体温、制动等。重型颅脑损伤病人在急性期和康复期都存在不同程度的运动认知综合功能障碍,被动时间长,从表2显示,入院时病人运动/感觉缺陷评分为5.32分是本组病人发生压疮的第1危险因素,由于不能自行变换或手术时间>2 h,垂直持续压力是导致压疮发生最重要原因;运动功能障碍是发生压疮的第2危险因素,被动变换时的剪切力、摩擦力是导致压疮发生的另一个重要原因;性别和年龄以及禁食期间营养素摄入不足和排便功能异常是发生压疮的第3危险因素,其中女性和老年病人在皮肤受压、潮湿部位易发生压疮;随着治疗的实施或病情的进展,入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来。因此,对昏迷卧床病人应定期或随时进行评估,及时跟上预防措施和治疗方案,修改护理计划,有针对性地实施护理。
在以往预防压疮的护理措施中,翻身后对骨突受压部位常使用红花酒精按摩,而现代观念认为,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般30~40 min退色,不会形成压疮,无需按摩;按摩易使骨突组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿、变形、分离,局部皮肤损伤,故发红部位禁用按摩[3],而酒精可造成皮肤干燥,降低局部皮肤的抗病能力。
压疮的预防重于治疗,预防的关键是预测。以往对可能发生压疮的预测是凭护理人员主观临床经验考虑,没有一个具体衡量的标准来系统评估压疮发生的各项因素。应用Waterlow's评分量表可对有压疮危险的病人提供个性化的护理,此表简单易懂,便于操作,有利于提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识。我们对重型颅脑损伤昏迷卧床病人采用Waterlow's评分表及时评估病人多项综合因素,评分在10~14分之间,有发生压疮的可能性,可给予个别健康指导;评分在15~19分,有发生压疮的危险,在健康指导的基础上必须尽早采取预防措施;评分在20分以上者,分析病人的相关资料,采取针对性的护理措施,减少受压,定时翻身,在翻身的同时给病人安置正确,避免剪切力和摩擦力,加强支持疗法,加强对病人家属健康教育,严格交接班,护士长负责检查督促护理措施的落实,对潜在问题提出注意事项,层层把关,使干预措施更具针对性,有效预防了压疮的发生,最大限度减轻病人痛苦,真正提高病人的生活质量,促进了疾病康复。本组病例研究结果显示,重型颅脑损伤病人虽然存在引发压疮的多种危险因素,但只要及时准确评估,采取有针对性的护理措施,严格管理就能有效预防压疮。同时,评估量表的过程和护理措施的实施,有利于培养护理人员标准化、系统化实施护理,提升护理质量。
[参考文献]
[1]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.216.
[2]史月田,王碧艳.呼唤治疗护理模式对重型颅脑损伤病人的促醒作用[J].护理学杂志,2005,20(6):3-5.
[3]得永惠子.压疮病人禁用按摩疗法[J].国外医学护理学分册,1992,11(1):39-40.
【关键词】骨科压疮褥疮危险因素评估
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00b-01
压疮是长期卧床病人常见的并发症。特别是骨科患者,由于术后切口疼痛,害怕骨折处再断,加之石膏牵引及支具的应用,限制了患者的活动,骨科病人约有65%~75%需卧床休息[1],使患者发生压疮的危险性显著增高。预防压疮一直是骨科护理工作的重点和难点。我们在工作中总结了经验和教训,采取了相应的措施,收到了良好的成效。
1 方法
1.1 掌握压疮发生的危险因素
全体护理人员熟练掌握压疮发生的危险因素,特别强调加强对新上岗人员的培训。
1.2 及时对病人进行评估
责任护士对新入院病人2小时内进行压疮危险因素评估,对夜班入院病人,当班护士及时评估。住院期间根据病情变化和治疗情况如使用了石膏夹板牵引等随时评估修正。建立压疮预防翻身记录单。护理人员服务上要树立“五心”观念,即诚心、虚心、耐心、细心、爱心,专业上要履行“五勤”标准,即脑勤、眼勤、嘴勤、手勤、腿勤[2]。
1.3 制定并实施压疮的预防措施,各班严格床头交接班
责任护士根据病人的具体情况制定有效的预防措施,如局部用气圈;臀部垫翻身单,定时正确翻身,如颈腰椎骨折患者采用轴式翻身法,骨盆骨折患者采用抬臀法;正确皮肤按摩;补充营养,保持高蛋白饮食;正确使用便盆。对病人及家属进行健康教育,使之明白褥疮发生的危险性和危害性,并了解预防压疮预防的方法和措施。责任护士为病人翻身后记录时间并签全名。
1.4 压疮预防措施的管理和评价
护士长不定时地进行检查措施落实情况,并对措施的有效性进行评价和改进。
2 结果
2007年10月9日~2009年10月20日住院的92例各种复杂骨折患者进行了全身、易发生压疮局部皮肤及时进行评估,及时采取有效的护理干预,其中颈椎.腰椎骨折46例.骨盆骨折10例.股骨骨折36例患者,只有6例患者发生一期压疮,病人入院带来3例,经积极护理治疗后压疮痊愈。
3 讨论
3.1 提高护理人员对压疮发生的防范意识和重视是预防压疮的基础
住院患者一旦发生压疮,一直被认为是护士的责任,甚至将超过体表面积0.3%的压疮定为三等医疗事故[3],压疮以预防为主,通过对复杂骨折患者进行严格的书面和床头交班,使护理人员在思想上高度重视,行为上严格执行各项预防措施,从而使各班预防压疮的工作连续规范的进行。
3.2 实行压疮危险因素评估是预防压疮的关键
通过评估,全面了解每个病人的潜在危险因素,才能制定出针有对性的个体化的预防方案,各班有预见性.有目的性.连续性的实施预防措施,提高预防压疮的有效性。
3.3 严格执行制定的个案性预防措施是预防压疮的重要手段
如每两小时检查一次皮肤受压情况,协助翻身按摩,间歇性解除压力是预防压疮的首要措施,保持床单位的清洁干燥平整,皮肤清洁干燥,大小便后及时清理等,根据病人的具体情况随时修改,重新制定预防措施,确保各项预防措施的规范落实。
3.4 对患者及家属进行健康教育是预防压疮的有力保证
加强与患者及家属沟通,提高患者和家属对压疮危害性的重视,共同参与和配合,最大限度地降低压疮的发生率。
参考文献
[1]崔亚林.骨科压疮的预防管理对策[J].护士进修杂志,2007,22(11):1000-1001.
[2]曹圣荣,闻亚兰,廖红稳,等.加强护理质量管理降低褥疮发病率.中华现代医院管理杂志,2003,2(1):93.
关键词:压疮;心胸外科手术;分析;防范措施压疮是由于患者机体局部组织长期受压,受压部位组织持续缺血、缺氧、血液循环障碍、造成营养缺乏引起的局部组织破损和坏死[1]。压疮大多是皮肤损伤,是由于原发病未能很好地护理而造成的,不但加重病情给患者带来痛苦,延长患者康复的时间,严重时还会因继发感染引起败血症,甚至对患者生命造成威胁[2]。感染的起源往往是皮肤损害,压疮发生率已成为考察现代临床护理质量的一项敏感性指标。心胸外科术后压疮更易发,笔者针对我院2010年1月~2012年6月128例心胸外科术后患者进行压疮观察分析,现报告如下。
资料与方法
1.1一般资料 选取2010年1月- 2012 年6月心胸外科术后患者128例,其中男性76例,女性52例,年龄在22-70岁之间,平均年龄为48岁;患者术前无压疮、未患影响皮肤观察的皮肤病、术后卧床时间≥12 h左右、术后住院时间≥8d。笔者针对患者临床症状,观察记录压疮原因,对患者实施压疮预防的护理。
1.2压疮分期 根据美国国家压疮顾问组( nat iona l pressure ulcer adv iso ry pane,l NPUAP)的分期标准将压疮分为4期[3]。1期:指在同一部位连续两个观察日出现红斑且无色透明玻璃片按压皮肤3s不褪色; 2期:表皮和(或)真皮受损, 浅表溃疡, 临床表现为皮肤起疱破损、溃疡呈浅火山口状; 3期:皮下组织溃烂或坏死, 深火山口状溃疡, 或伴有邻近组织的损坏,影响深层筋膜;4期:可深达肌层、骨骼的深部组织破被坏。
1.3产生压疮的原因 (1)患者处于全麻低温体外循环、低基础代谢率的情况下, 循环受压致阻, 带来局部缺血、缺氧。机体代谢率下降5%/患者体温每下降1℃, 导致:微循环收缩或障碍、组织乏氧代谢增加、代谢性酸中毒等。(2)因手术期间病人3-5h无法翻动,长时间受压也容易形成压疮。(3)病人术后对观察皮肤情况缺乏重视,未能及时发现皮肤压红、延误治疗。(4)忽视对病人的心理、生理沟通交流,只重视疾病护理。(5)病人受疾病影响,导致营养不良, 缺乏肌肉组织的皮肤,易形成压疮。
1.4 压疮的防治措施 患者术后返回病房,护理按全麻外科基础护理进行。气垫褥上铺床单、中单,及时更换污染潮湿的床上用品和病服,保持用品洁净、平整、干燥。保持室内空气流通,室温在20~22℃之间,湿度50%左右,使患者皮肤散热呼吸畅通和。向患者及家属进行详细的讲解有关预防压疮的知识及危害,引起患者家属在思想上的重视。每隔1~2h患者翻1次身,同时按摩受压部位,促进血液循环,防止局部组织持续受压引起缺血缺氧性压疮。每日1次温水浴。患者术前心理压力大、术后胸腔引流管、尿管和各种输液通道及监护措施,使患者不能随意活动,造成其恐惧感,更易诱发压疮。护理人员应多于患者沟通、疏导心理压力,体贴、理解并劝慰和开导病人,帮助其建立战胜疾病的信心, 培养其稳定、乐观的情绪,及时发现并解决问题。
2 结果
通过实施以上压疮预防护理方法,128例心胸外科手术患者术后痊愈过程中124例患者未发生过压疮,总有效率97%,4例患者出现压疮,发生率为3%。4例压疮患者中1例是心脏支架手术,患者男,年龄84岁,术后体温在38.5~40.2℃,高热不下,血压50~90mmHg之间波动,患者家属拒绝为其翻身,造成患者骶骨部深Ⅱ期压疮。1例女性,47岁,体重52kg,单侧乳腺癌根治术,包扎紧双上肢疼痛,活动受到限制,术后6h发生双侧肩胛部1期压疮。另外2例消化道呕大血男性患者,处于休克状态,年龄分别为46岁和52岁。依病情所限10h左右进行压疮护理,患者尾骶及脊柱部发生Ⅱ期压疮。经临床精心护理,压疮全部缓解无并发症。
3 讨论
在临床护理工作中,心胸外科患者手术后由于病人病情特征:病情重、变化快,护理人员要在加强观察病情的同时,进一步重视患者皮肤的观察护理。笔者通过对2010年1月- 2012 年6月从手术室转回重症监护室的心胸外科术后患者128例,进行进行压疮的诱发因素、防护措施等分析发现,及时对患者采取压疮预防护理和心理护理等措施大大减少了压疮的发生。预防压疮发生可以大幅减少患者痛苦, 节省护理资源。宋俊英等[1]对2008-2009年152例心胸外科手术患者进行了术后压疮原因分析并及时采取防范措施进行临床护理的结果与本结果相似。护理人员应根据病人不同的病情,以预防为主,针对性的做好病人的压疮预防护理和心理护理。护理人员工作的积极性、主动性,是创造良好的医患关系的关键,进一步的提升护理质量。
参考文献
[1] 宋俊英,刘利敏,杨春香.心胸外科术后压疮原因分析及防范措施医学理论与实践,2010,1,(23):109-110.
“医疗护理风险无处不在”已成为目前医疗界的共识。只有强化护理人员的风险管理意识,提高护理人员对风险的识别、评估及防范能力,落实护理风险的管理制度,对风险事件高危人群、风险事件易发环节加强管理,才能保证患者安全及医务人员的安全。
医疗过程的管理者应该以风险管理理念为指导,完善相应的工作制度,改进工作流程,制定护理风险的防范措施及应急预案,加大风险监控,以降低护理缺陷事件的发生率。以下主要就如何避免病人跌倒及压疮事件进行阐述。
1 降低病人跌倒风险
①护理人员应评估病人的危险因素,确立跌倒的高危人群。对婴幼儿、高龄体虚、有跌倒史、定向障碍、自主活动受限、服用镇静剂、视力下降、排尿排便频繁、久病下床及随时有晕厥可能的病人,护理人员均应特别给予关注,做好警示标记,病室、病人床头悬挂易跌倒的警示牌。医护人员共同对病人及家属进行相关知识的宣教,并采取预防措施,避免病人跌倒。
②建立安全的病室环境,避免病人跌倒。如地面材料应防滑,保持干燥,行人通道通畅;病室及走廊应安装扶手;清洁地面时应设警示牌;保持足够的照明,选用合适高度的床和座椅,并保持良好的功能;厕所、浴室应安装扶杆,便于病人借力。对于有跌倒危险的意识模糊病人,需有人陪伴,并放置护栏。
③护理部应合理调配白班、夜班护理人力,加强巡视,随时了解和满足病人的需求。信号灯、常用物品应放置在随手可及的地方,必要时协助病人上下床、用餐、如厕等。
2 减少病人压疮关键在预防
护理人员应重视压疮的预防重于治疗这一理念,即控制压疮发生的关键是预防,而预防的关键在于预测。临床上,造成压疮的内在因素有循环、呼吸不稳定,运动功能减退和感觉功能障碍、低蛋白血症、贫血、皮肤出现异常等;外在因素有压力、剪切力、摩擦力以及潮湿等。在护理工作中,护理人员对病人进行评估,对评估分值在危险范围内的病人,应采取积极的针对性的预防措施,并根据病人病情的变化随时进行再次评估。
积极有效的预防措施包括:提高护理人员对预防压疮的认识,组织护理人员学习预防压疮有关知识,增强责任感。病人在住院期间,护士应做到“六勤”,即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。避免摩擦力和剪切力的作用,避免局部潮湿等不良刺激。对有压疮危险的病人应建立翻身卡,合理使用预防压疮用具,改善病人机体营养状况,向病人和家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。在病人出现压疮,或经过评估发现病人可能发生不可避免的压疮时,护理人员在填写报表的同时必须立即上报护理缺陷管理小组。管理小组应派 治疗师进行护理会诊,并随时监控压疮的发展进程,直至压疮愈合或病房护士掌握压疮的处理方法。病人转科使记录随同病人转入下一科室,直至压疮痊愈或病人出院。
参考文献
护理缺陷是护理人员在各种护理活动中存在的不符合护理规范要求和护理规章制度,对患者身体可能造成直接或间接不同程度影响,或者可能对患者有潜在影响的护理行为。实现护理质量“零缺陷”是护理管理者的最终目标,也是护理人员的基本职责。今年,我院护理部加强了护理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度,规范了护理缺陷管理的一些措施,保障了病人的安全。现就住院病人意外事件的管理主要是压疮和坠床跌倒进行分析,探讨其防护措施。
1 预防压疮的具体方法
(1)科室成立护理缺陷管理小组,小组成员由护士长,副主任护师,主管护师组成。
(2)压疮预防知识培训,主要内容有,压疮形成的原因,压疮发生所至后果,压疮的分期。压疮危险因素评估表的正确使用,压疮预防及预防新进展,压疮护理文件书写等。
(3)压疮的申报
1)院外压疮的申报监控,责任护士对新入院患者仔细检查全身皮肤情况,及时发现压疮,并准确描述深度,面积,部位,记录在一般护理记录单中,同时汇报护士长,护士长接到登记表当日进行床边观察,核实,指导,并将登记表上交护理部。护理部检查核实患者压疮转归情况及护理措施落实情况,并针对性的修订护理措施,压疮转归情况由专业护士每周进行评估并记录1至2次。直至患者压疮痊愈或出院
2)难免压疮的预防监控,难免压疮是虽精心护理但因患者某些自身条件如,严重水肿,恶病质,强迫等还是难免要发生的压疮,针对这种情况,我院护理部修订了高危压疮申报表,以简明清晰的数字评分法对患者进行打分,评估,评价小于等于16分进行压疮预防申报,对于压疮发生的高危患者要及时填写,高危压疮申报表,并邀请其它科室护理缺陷管理人员进行会诊,并制定皮肤护理计划,建立翻身卡,实施有效的皮肤护理措施,如①向患者家属介绍预防压疮的重要性及方法,配合要点,②每班常规皮肤检查,加强床旁交接班,③1至2小时翻身一次,④及时更换湿污床单⑤按摩受压皮肤,每日3至5次,每次按摩1分钟。⑥卧气垫床,气垫床充气适当,手压气垫有弹性⑦全身营养支持。申报表上交护士长后,护士长每周1至2次的检查患者皮肤情况及护理措施落实情况,对潜在问题及时提出注意事项或建议指导。难免压疮积极护理后仍发生压疮可以不追究责任。
3)护理会诊
对创面大,较深,长时间难以愈合的带入压疮或难免压疮,护士长可以向护理部上报要求护理会诊。护理部则可以组织护理质控小组成员及相关护理专家进行护理会诊,根据患者具体情况集思广益,提出针对性的护理措施,如,清创,换药,植皮,缝合等。并由护士长在护理会诊单上记录会诊结果及压疮转归情况,从而有效防治压疮,提高压疮的治愈率。
(4)讨论
1)提高护理人员重视和预防意识是防治压疮的基础。各科室要提高对压疮问题的重视,加强及预防难免压疮发生的意识。
2)掌握危险因素,实施有效护理措施和专家会诊是预防和治疗压疮发生的关键
3)过程控制,不断评估,持续改进是护理管理的基石,只有护理管理者在质量过程中确保每个护理环节都得到有效控制,才会有不断提高的临床护理质量。
4)有效的健康教育是防治压疮的良好手段,容易发生压疮的科室有,神经内外科,呼吸内科等,这些提示护理人员不但要在临床实施有效的预防护理措施,还要针对高危因素做好易患压疮科室的患者及家属的健康教育工作,使患者和家属掌握压疮防治知识,在院内共同参与护理计划的实施,在院外可以减少压疮的发生,真正提高患者的生活质量,将压疮发生率降低到最低程度。
2 预防跌倒坠床的具体方法
(1)使用我院制定的跌倒危险评估表对住院病人的跌倒,坠床风险进行评估。
(2)根据病情,选择评估的意外事件项目(在相应的事件类型选项框内打勾)。
(3)总分≥4分提示为高危人群。
(4)发生跌倒的上报流程,
对住院期间发生跌倒患者,填写跌倒登记表上报护理部,家属进行原因分析,集中进行讨论,完善防护措施,加以防范。
(5)讨论
预防跌倒坠床是护理工作重要环节,加强护士的防范安全意识,对住院患者认真评价,对容易跌倒坠床的高危患者给予更多关心,勤巡视。提供有效护理,保证患者安全,提高护理安全的质量。
(6)体会
在临床护理工作中要加强,“以人为本,以病人为中心”的服务意识,不断提高专业水平和操作技术,加强责任心,提高安全意识,是防止护理缺陷发生的保证,严格执行各项规章制度和操作规程,是杜绝护理缺陷发生的重要措施,加强护理缺陷的管理,护士长抓容易发生护理缺陷的环节人员的技术素质是防止护理缺陷发生的有效措施。
(1)管理者应高度重视缺陷管理,客观看待护理缺陷,通过护理缺陷管理完善各项护理制度,保障护理安全。出现护理缺陷,首先积极采取补救措施,使损失降至最低。及时向主管部门上报缺陷,共同讨论处理和防范缺陷的最好方法。
(2)加强法律知识学习,强化安全意识,培训护理缺陷知识,规范书写相关表格及记录
(3)严格落实制度,遵守操作规程,确保护理安全
(4)合理配备及应用人力资源,满足病人需要,减少不必要的纠纷。