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【摘要】目的:通过对高热病员护理的探讨制定相关的护理措施。方法:经过密切观察病员体温变化,给予正确的物理降温,饮食护理,提供安全舒适的病室环境。结果:对高热病员进行正确的物理降温及生活护理,让病员能更快更好的康复。
【关键词】 体温过高 物理降温 护理
发热是由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移,产热增加或散热减少,导致体温升高超过正常范围,体温超过39摄氏度称高热。
1.资料:我科主要是以收治血液病人为主的科室,病人常因机体抵抗能力下降,感染等因素致体温超过37.5摄氏度以上,发热病员伴有头昏,头痛,畏寒,寒战,咽痛等不适,或持续高热造成病员焦虑,烦躁不安等,在通过冰枕降温,保暖等一系列对症处理和精心护理,都治疗好转出院。
2.护理 2.1发热病员每4小时测体温1次,绘制于体温单上,同时观察病员面色、神志、呼吸、脉搏、血压等一些伴随症状。待体温恢复正常3天后,逐渐减少每日测量2次。
2.2 降温:过高温度会破坏机体内环境的稳定,并对中枢神经系统产生危害,因此持续高热在38.5摄氏度以上应采用物理降温,物理降温后半小时复测体温,并绘制在体温单上。伴出血者禁止酒精擦浴,以防局部血管扩张进一步加重出血。
2.2.1 温水擦浴:用低于病人皮肤温度的温水,一般为32—34摄氏度,一般擦浴部位为四肢,颈部,背部,擦至掖窝,腹股沟,腘窝等血管丰富处,停留时间稍长,以助散热。全部擦浴时间约20分钟左右。
2.2.2 酒精擦浴:此法能使局部血管扩张,并利用酒精的蒸发作用带走热量,从而达到降温的目的。用作物理降温的酒精浓度为30%左右,具体配制方法为:95%的酒精100毫升加凉水200毫升。在待擦浴的部位下面铺上干净的厚毛巾,其余部位需要上床单。开始擦浴时,先上肢后下肢,一侧擦完再换另一侧,最后擦腰背部。一般每侧肢体擦5分钟,全部擦毕约30分钟,擦浴结束后,用干毛巾将全身擦干,出汗多者应及时更换衣裤,让病人感到凉爽和舒适。酒精擦浴时应注意动作轻柔,让被擦皮肤稍微发红为度。擦浴时酒精不要太多,薄薄的擦一层即可,这比擦很多酒精更易带走热量。擦浴过程中应注意观察病人,如出现体温骤降,寒战,面色苍白,口唇青紫等,应立即停止擦浴,并盖上被子保暖,喝一点糖水。降温勿过急过度,一般降至38.5摄氏度左右即可。不要擦腹部,以免腹部受刺激后产生疼痛与腹泻。皮肤有皮疹,出血点的人禁止酒精擦浴。
2.2.3冰枕或冰袋降温:一般用于前额,必要是可用冰盐水灌肠或遵医嘱给予药物降温,并于降温措施半小时后测量体温一次。降温后注意观察体温骤降,引起虚脱和急性循环障碍。如脉搏快而细弱,血压下降,面色苍白,四肢发冷给予吸氧保暖。
2.2.4禁擦部位:枕后,耳廓,阴囊处,心前区,腹部,足底,这些部位对冷的刺激较敏感。冷刺激可引起反射性心率减慢,腹泻等不良反应。对昏迷,感觉异常,年老体弱的病员尤其要注意烫伤或冻伤,擦浴过程中要注意给病人保暖,擦浴完毕后应给病人更换衣裤。
2.3 饮食护理:注意营养,加强水分的补充,可进食易消化吸收的高热量,高维生素,高蛋白低脂食物,以满足机体热量的需要。饭菜尽量做可口一些,令病人有食欲感,可少食多餐,鼓励病员多饮水。每天2500—3000毫升,必要是按医嘱静脉补充液体,还应鼓励病员多吃水果,保持大便通畅。
2.4 口腔护理:持续高热病人口腔粘膜干燥,抵抗力下降易引起口腔炎,粘膜糜烂,应于晨起睡前饭后协助病员漱口,口腔干裂者应涂植物油,甘油或唇膏保护。
2.5 皮肤护理:高热病员在退热过程中出汗较多应及时擦干汗液更换衣被,保持皮肤清洁干燥,但要防止受凉,长期高热卧床者应防止压疮。
2.6病室环境宜安静,空气新鲜,温湿度适宜。各种护理应集中,避免干扰病员休息。
2.7安全护理:高热患者应绝对卧床休息,当高热患者伴有躁动不安,谵妄应注意防止坠床,舌咬伤,可给予床挡保护,必要时给予约束带固定患者,松紧要适宜。
2.8心理护理:对高热患者应经常巡视病房,关心患者,耐心听取,解答患者提出的问题,还应注意患者的心理反应。同时做好健康教育,如教会患者测量体温,如何进行物理降温。
小结发热的各个阶段由于出现的临床症状不同,患者有寒颤,面色苍白,头痛,出汗等不适,尤其是持续高热的患者{住院时间较长或经济负担较重}可使其情绪紧张,恐惧。我们应加倍关爱病人,注意其心理反应,指导病人或家属给予正确的物理降温方法,并创造安全舒适的病室环境,使病员早日康复。
参考文献
[1]基础护理学
【关键词】 森林脑炎;高热;护理
森林脑炎(简称森脑)是一种典型的自然疫源性疾病,其病原体即森林脑炎病毒,在我国东北其主要媒介为森林蜱(俗称草爬子)[1]。森林脑炎主要是蜱叮咬后经血、淋巴道传播的一种自然疫源性疾病,本病主要侵犯中枢神经系统。高热是森脑病人急性期最早的表现及共同的特征,也是主要症状之一,因此对森脑高热病人进行正确有效的护理至关重要。现将2005年4月~2008年7月在黑龙江省牡丹江市林业中心医院住院治疗的56例森脑高热病人(体温≥41℃)的护理措施进行归纳总结。具体报告如下。
1临床资料
56例病人中男35例,女21例;年龄12~70岁,平均年龄42岁。病人均有明确的蜱叮咬史,化验室检查森脑抗体均阳性。急性期体温均在41℃以上。经过护理人员正确精心地观察与护理,其中49例病人1周内体温降至38℃以下,热程明显缩短,疾病转归较快。
2护理措施
2.1降温措施应用退热药物萘普生0.275 g加入0.9%氯化钠100 mL中2次/d静点。每次用药后随即给予温酒精擦浴降温,并配合在病人足底使用热水袋。酒精温度最好在40℃~50℃之间。因为温酒精挥发快,又可刺激皮肤毛细血管扩张,汗腺分泌增加,使体温下降。温酒精略高于皮肤温度,不会因冷刺激引起病人不适。另外,足底加放热水袋,可避免酒精挥发过程中引起寒颤,病人易于接受。
2.2积极改善病室环境室内要通风,通风时应避免对流风直接吹到病人身上,病室要力求安静整洁,床距应在1.5 m以上,设床挡。因为森脑病人起病急,病情变化较快,有足够的空间才能为及时抢救安装所需的器械提供有利条件。室内定期消毒,保持卫生,防止用具污染及患者的交叉感染,这对气管切开的病人尤为重要。室温要适宜,控制在20℃~25℃之间,有利于高热病人降温要求。
2.3密切观察病情医护人员要密切观察病人的全身情况,要随时掌握各项生命体征及意识、瞳孔的变化,严格记录出入量,液体、热量供给等情况,以便及早发现病情变化,及时采取必要、有效的措施。因森脑病人病情进展快,体温常突然升高,轻症患者很快可以发展成重症,故应严格按时测体温,至少1次/h。病情不稳定者,每1~2 h测1次。由于物理降温及意识的影响,最好测肛温比较可靠。
2.4饮食护理鼓励患者多饮水,给予清淡易消化食物,避免进食辛辣、油腻等刺激性食物。发热期间,可根据具体情况给予清凉果汁和流质饮食,也可给予冰糕之类的冷饮。要注意热量、水分、盐、维生素的供给。大多数病人因体温升高,全身乏力、倦怠、不愿进食,护理人员应耐心劝慰,鼓励进食。对不能进食的意识障碍病人可鼻饲饮食,但要注意总入量应有一定的限制,总入量应稍低于出量,一般约1 500~2 000 mL/d。
2.5皮肤护理皮肤清洁可使汗腺及皮脂腺的分泌物排泄通畅,促进血液循环[1]。患者多汗应经常擦洗。对意识障碍的病人要注意褥疮的预防与护理,要经常更换,局部受压处给予按摩,还可给予气圈、棉圈等柔软衬垫。
2.6口腔护理对清醒的病人要解释清楚以取得合作,可让病人多喝水,定期漱口。对昏迷、意识不清的患者给予2次/d口腔护理。嘴唇干裂者应涂油。
2.7心理护理病人及家属因缺乏森脑疾病的有关知识,会产生紧张、恐惧心理,心理负担很重。对此,我们要用亲切、和蔼的态度与语言向患者及家属耐心讲解有关疾病的知识,耐心解答所提出的问题,使其能够勇敢地面对现实,树立战胜疾病的信心,使病人及家属能积极配合治疗。
参考文献
【关键词】 肾综合征出血热 汉坦病毒 低血压休克
肾综合征出血热又称流行性出血热,是由汉坦病毒属病毒引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病[1]。人群对本病普遍易感,一年四季均可发病。发热、出血、球结膜水肿、休克、蛋白尿及急性肾功衰竭等为其特征性临床表现;典型病人的病程呈五期经过,依次为:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期,重症病人可有二期或三期重叠现象,病情发展变化快。目前本病尚无特异性病原治疗,采取综合疗法、预防性治疗。2008年1月到2010年10月我院共收治出血热病人37例,经过积极治疗和及时、有效的护理,均痊愈出院。现将我们对出血热的护理体会总结如下:
1 临床资料
2008年1月到2010年10月我院共收治出血热病人37例;男29例、女8例;年龄19-61岁,平均45岁;农民26例、城镇居民8例、野外作业人员3例;轻型2例、中型27例、重型8例;住院23-45天,平均31天;经过治疗护理,全部康复出院。
2 护理
2.1发热期
2.1.1高热病人应以物理降温为主,可给予头部冷敷或大血管处放置冰袋,但不宜行酒精擦浴,以免加重小血管损伤,物理降温的同时要注意保暖。忌用大剂量发汗退热剂,以防血容量进一步下降。
2.1.2卧床休息至多尿后期,给予热量充足(不少于900卡/日)易消化的流质或半流质饮食。对因恶心呕吐而难以进食者,应静脉滴注含电解质的葡萄糖溶液,以提供热量,补充电解质和能量消耗,对抗外渗,预防低血容量,减少肾脏损害。
2.1.3发热期病人出现头痛、眼眶痛、腰痛,称为三痛。应嘱病人绝对卧床休息,注意观察疼痛的部位和性质,给病人摆好舒适,以减轻疼痛。必要时按医嘱给予止痛剂。避免按摩肾区疼痛部位,以免发生肾破裂出血。
2.1.4密切观察体温、脉搏、血压、脉压差、神志、尿量及末梢循环情况。一般每4小时测体温、脉搏、血压一次,详细记录24小时出入液量。尤其在发热末期体温下降时,应特别警惕低血压休克出现。注意观察皮肤出血情况及呕吐物、排泄物的量、颜色和性质,如有异常及时报告医生,做好抢救护理工作。
2.2低血压休克期
2.2.1病人取平卧位,切忌搬动,注意保暖,必要时给氧,供给足够热量。准备与抗休克有关的药物及器械,做好抢救准备工作。保持病房安静舒适,做好病人的心理支持和心理安慰,增强战胜疾病的信心。
2.2.2密切观察病情,每15-30分钟测血压一次,并注意病人的脉压差、神志、呼吸、心率、尿量、面色和末梢循环状况,准确记录出入量及呕吐物、排泄物的情况。
2.2.3扩充血容量是抗休克的根本疗法,强调早期、快速、适量。休克早期进行扩容治疗,补液量少而扩容效果好;快速补充有效血容量可使功能性细胞外液恢复,矫正组织灌注量,维持血压;适量补液可防止加重心脏负担。
因此,应建立良好的静脉通路,保证早期、快速、适量输液,遵医嘱及时、准确输入液体和扩容药物。应用血管活性药物时应密切观察血压变化并做好记录,根据血压及时调整药物滴速,勿致血压过高或过低。
2.3少尿期
2.3.1准确记录24小时出入液量,注意尿量、尿的颜色和性质,及时留取标本送验。严格控制输液量及输液速度,量出为入,24小时补液量应按计划分配输入,预防急性肺水肿及心衰的发生。
2.3.2少尿期应给予低蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,多吃富含维生素B、C、K的食物,少吃钾盐丰富的食物。氮质血症消失后可逐渐增加蛋白质和含钾丰富的食物。
2.3.3少尿期的主要表现是尿毒症、酸中毒和水电解质紊乱,严重者可出现高血容量综合症,甚至使出血加重。因此要密切观察病情变化,注意患者意识状态、消化道症状、出血倾向和呼吸的改变,密切观察可能发生的尿毒症、高血钾、高血容量综合症、心功能衰竭、肺水肿、脑水肿、出血及继发感染等并发症,并做好相应护理。明显的氮质血症、高血钾、高血容量综合症患者,可应用血液透析或腹膜透析,透析期间按透析常规进行护理。
2.4多尿期
2.4.1仔细做好出入液量的记录和相关化验检查,尽量鼓励病人进食进水,饮食应给予高蛋白高热量高维生素半流质和含钾食物,量出为入,不能进食者可静脉补液,保持水电解质平衡,谨防脱水而发生继发性休克。
2.4.2防止继发感染。由于免疫功能下降,多尿期病人易发生呼吸道和泌尿系感染,因此需注意口腔卫生和泌尿道卫生,必要时做室内空气消毒,忌用肾毒性药物。
2.4.3指导患者逐步增加活动量,但应避免劳累。切勿麻痹大意,防止意外发生。
2.5恢复期 经多尿期后患者尿量逐渐恢复至每日2000毫升左右,肾脏浓缩功能好转,精神、食欲基本恢复,但少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心急劳损和垂体功能减退等症状,因此应嘱患者注意休息,一般1-3个月,补充营养,逐渐恢复正常生活和运动。定期复查营养状况、血压、肾浓缩功能等,并采取相应措施。
2.6健康教育 积极推广接种出血热疫苗是预防本病的有效措施。野外作业人员要注意保护皮肤、防止损伤,避免接触螨、鼠及其排泄物,积极开展防鼠灭鼠及防螨灭螨工作。
3 小结
肾综合征出血热起病急、病情重、复杂多变、并发症多,临床治疗护理要求较高。需要医护密切配合,熟练掌握病程各期特点,勤巡视、勤观察,及时发现病情变化,采取针对性有效措施,促进病人康复。
2.医务人员在诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒;
3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒;
4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗;
5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用;
6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理;
7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时,要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。
消毒隔离措施
1、知识培训
(1)各地应举办多种形式的手足口病相关知识培训,使所有医护人员尽快熟悉手足口病消毒隔离技术。
(2)疾病流行期间,医院要加强对卫生保洁员和陪护人员的教育、培训和管理,做好环境卫生和消毒,减少污染扩散。
2、加强婴儿室的消毒隔离
(1)婴儿室应增设隔离床位收容有疑似症状(如发烧、腹泻…)的新生儿或母亲曾于待(生)产期间出现疑似症状(如发烧、腹泻…)的新生儿;床与床间应有适度间隔,不得相互紧邻。
(2)新生儿出院后,婴儿床必须进行消毒后才能提供其他新生儿使用。
(3)非婴儿室医护人员和有症状(如发烧、腹泻…)的医护人员禁止进入婴儿室。照顾新生儿的医护人员进入婴儿室前应注意手部消毒和更换隔离衣,并于照顾每个新生儿前后都要正确洗手;对接触的工作台面应定期进行消毒清洁。
(4)奶瓶、奶嘴应充分清洗,玻璃奶瓶应以压力蒸汽消毒,塑料奶瓶、奶嘴(含安抚奶嘴)需煮沸消毒后才可使用。
(5)婴儿室使用的消毒器具、敷罐应定期清洗更换。新生儿饮用水务必使用煮沸过的水。
(6)若母同室,母亲在接触或哺育新生儿前,务必洗手。
3、合理分诊和疏导,减少不必要的留观或住院。
(1)疾病流行期间,医院应实行预检分诊,专辟诊室(台)接诊疑似手足口病人,引导发热出疹患儿到专门诊室(台)就诊,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次。
(2)合理设置就诊和留观场所,保障有效的通风,避免拥挤。
(3)要教育培训乡镇卫生院医务人员对手足口病的诊断与鉴别诊断能力。允许他们对轻症发热病人的甄别,避免大量普通感冒引起的发热病人均直接去县人民医院等就诊;
(4)对于候诊病人中高度疑似病人、高热或精神萎靡者,建立“绿色通道”,直接进入诊疗环节。
(5)提倡轻症手足口病而不需要任何治疗的病人,进行居家隔离、观察。
(6)制订和实施合理的留观、出观、住院和出院的指征,减少或避免不必要在医院暴露时间;
(7)同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗;
4、教育、督促病孩和家长,建立良好的个人卫生习惯。
(1)经常洗手,尤其是进食前和便后,不喝生水、吃生冷食物。
(2)奶瓶、奶嘴、餐具使用前后应充分清洗;病区能提供煮沸的设施供陪护使用。
(3)住院病孩建议禁止带玩具,每日对个人卫生用具等物品进行清洗、消毒。
(4)为促进卫生习惯,在留观或病区,建议每个病房至少配置1个水龙头。
(5)避免与其他病孩密切接触。
(6)看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手,污物按医疗废物集中处置。
(7)轻症病孩不必住院,宜居家治疗、休息,以减少交叉感染;医院要和患者住址所在地疾控机构做好衔接。
(8)病孩陪护人员离开病区前应彻底洗手。
(9)谢绝健康儿童探视病孩。
5、加强医务人员手卫生。
(1)大多数感染不一定表现症状,医务人员在诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒,尤其是给病人换尿片、处理病人粪便,或直接接触病人分泌物、血液、口腔粘膜、皮肤疱疹等高危险操作后。
(2)配备使用方便、数量足够的水龙头。至少在儿科、急诊、肠道门诊、发热门诊、留观室或病房、ICU等重点部门,需配置脚踏、肘式或感应式非接触式水龙头开关。
(3)使用皂液替代固体肥皂,但不必使用抗菌皂液。
(4)尽量配备擦手纸,以提高手卫生依从性。
(5)EV71对酒精擦手液不敏感,而含氯制剂对手皮肤刺激性太大,碘伏消毒会将皮肤染黄,对于实在不方便洗手,接触不同病人时可采用更换手套办法,但此非好方法,因为通常建议换手套还需要洗手。
6、因地制宜,科学、合理地制订消毒、隔离措施。
(1)根据发热病人的门诊量,配备足够的体温表。
(2)做好日常清洁卫生,尤其是厕所的清洁卫生;
(3)注意蚊蝇防范;
(5)诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等,每次使用后用500mg/L的含氯消毒剂擦拭15min后,清水擦干;注意腐蚀性。
(6)对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒(500mg/L的含氯消毒剂擦拭15min)后才能继续使用。
(7)保持地面整洁、干净,病人流量较多时需要增加清洁次数;
有粪便等排泄物污染地面时,先清理后按上述处理粪便,污染地面用20%漂白粉乳剂、5%次氯酸氨消毒液喷洒消毒60min。
(9)不要为消毒目的而在门诊、病房的出入口处,放置踏脚垫和喷洒消毒剂。研究显示此法不能有效降低环境微生物的浓度,反而有增加微生物污染的潜在危险;
(10)不主张给就诊的病人分发鞋套;
(11)开窗通风、机械通风是保持室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法,不要常规采用喷洒消毒剂对室内空气进行消毒;
(12)对于病人产生的生活垃圾,不必消毒,而直接投入黄色塑料袋按医疗废物处理;
7、医护人员的防护
【关键词】甲型H1N1流感;护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.204文章编号:1006-1959(2010)-09-2468-01
甲型H1N1流感是一种新型传染病,人体没有特异免疫力,通过近距离飞沫传播,该病传染性强,致死率低,临床上以发热、咽痛、咳嗽为主要症状,重症病人可合并肺炎。自2009年9月至2010年1月,我院发热门诊共确诊并隔离治疗了14例甲型H1N1流感患者,平均住院时间6天,治愈出院14例,占100%,无死亡病例。针对确诊病例在进行及时报告、分开隔离、有效治疗同时并给予系统化整体护理,现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料:选择确诊并留观治疗的甲型H1N1流感病例14例,其中男14例,女0例,最小20岁,最大34岁,平均年龄25岁,体温>39℃的占50%,发热持续1-7天,白细胞总数正常或低于正常。
1.2评估患者体温:高热病人及时给予药物退热或物理降温,呼吸重点评估呼吸次数、频率,观察有无胸闷、气促、呼吸困难;心理方面:主动与患者沟通,给予患者更多的关心和爱护,减少因社会因素及隔离环境对其造成的不良影响;营养方面:给予高热量、高蛋白饮食,必要时静脉补充。
1.3护理评估:根据甲型H1N1流感患者症状、体征、临床特点进行评估,并采用相应的护理措施,及时评价所取得的护理效果。
1.4临床症状和心理问题。
表114例甲型H1N1流感患者临床症状与心理问题统计
由(上表)可得,发热是甲型H1N1流感患者的主要症状,全部14例患者均有不同程度发热;约有90%的患者表现为咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状;在精神心理方面有35.7%患者出现恐惧、焦虑。
2.护理问题分析及措施
2.1体温过高。护理目标:体温降至正常范围,患者不适症状消失。
护理措施:①密切观察患者体温变化,监测各项生命体征:体温>39℃的患者,每30分钟测一次体温;体温在38-39℃之间,每1小时测一次体温,并详细记录。②降温处理:体温>38.5℃患者,遵医嘱给予解热镇痛药物降温处理,体温过高患者,如不适症状明显或应用解热镇痛药物体温未能降至正常时适当给予糖皮质激素;体温
2.2恐惧、焦虑症状。护理目标:患者恐惧、焦虑症状消失,心理压力缓解。
护理措施:①针对确诊并需要隔离治疗的患者,护理时需要主动与患者交流和沟通,因隔离治疗,做好解释工作,尽可能满足患者的合理要求,使患者能够积极配合护理及治疗。②认真做好宣教工作,详细讲解甲型H1N1流感的相关知识,特别是该病是可防可控并能够治愈的疾病,消除患者的恐惧、焦虑心理,增强战胜疾病的信心。2.3营养支持。护理目标:患者体重未下降或增加。
护理措施:①患病早期多伴有发热、纳差,护理时饮食方面多给予软食或半流食为主,鼓励患者多进食。②恢复期鼓励患者多进食新鲜的水果及蔬菜,补充足够的维生素,增强患者体质,促进疾病的恢复。③考虑到患者需隔离治疗,不能随便外出,同时没有家人陪护,护理人员要做好临时家属这份工作,满足患者饮食方面额为的正当要求[2]。
3.讨论
通过这阶段的护理工作,我科护理水平有所提高,同时我们对护理工作有了更新的认识,针对甲型H1N1流感这种特殊疾病,与普通疾病有很大的区别,在护理工作中不但要重视疾病的护理,同时要关注该病患者的心理问题,应根据患者的病情变化及心理变化,及时发现护理工作中的不足,进一步完善护理措施,调整护理方案,使患者的身心得到整体的护理,身体能够早日康复。
参考文献