皮肤管理的基础知识
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皮肤管理的基础知识范文第1篇
关键词：压疮风险管理；问题；对策
压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是常见的并发症之一。压疮发生后增加患者的痛苦，增加住院费用和护理难度，可能导致严重感染、败血症等并发症。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量指标之一[1]。而压疮重在预防，且绝大多数压疮是可通过风险管理预防的。因此，我们通过对76份压疮风险上报表的管理，对存在问题进行分析，找出原因，采取相应整改措施，进而对我院患者压疮预防进行规范化管理。
1 方法
1.1通过对我院2013年1月～12月的76份上报压疮风险上报表的规范性进行分析，找出存在的问题，采取相应措施干预，进行规范的压疮风险预防管理。通过规范管理，提高了护理人员压疮风险防范意识。
1.2干预措施在护理部的指导下，由内、外系科护士长和压疮管理小组对上报压疮风险上报表的相关科室进行追踪。通过对上报时间、上报表内容完整性、符合上报条件、评估内容正确性等调查分析，找出压疮风险管理中存在的主要因素，落实压疮风险管理制度，加强对护理人员的培训，做好患者与家属的教育，取得患者的配合，以防范非预期性压疮事件的发生。
2 分析问题
2.1结果：通过压疮风险管理中存在的主要因素进行干预对比，P
2.2护理管理者对院内压疮缺乏预警管理的意识和监管措施，未能很好执行压疮风险管理制度，缺乏对临床护士正确使用Braden评估量表及其他压疮风险防范知识的培训。
2.3护理人员对Braden评估量表的预测作用及院内压疮风险的危害认识不清，未引起足够的重视，临床仍然有以经验判断压疮危险的现象。
2.4高危患者入院时漏评估。护理人员压疮风险的防范意识簿弱，压疮风险知识缺乏，未及时对患者进行全身皮肤情况的评估；交接班不严；记录及评分不准确；护理措施不到位、不正确。
2.5患者自身情况致枕后、耳廓、肩胛、肘关节、髋关节、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易发生压疮，且依从性差、病情变化等原因不愿改变，压疮风险防范知识缺乏，无防范意识。
2.6护理人员责任意识薄弱，对患者的擦洗不及时，翻身督促不到位。患者压疮风险防范知识缺乏，无防范意识，不理解拒绝护理人员执行防范护理措施。
3 干预措施
3.1落实管理制度
3.1.1加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，严格执行压疮风险管理制度。
3.1.2护理部加强追踪监控与指导，成立三级压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。
3.1.3落实压疮风险管理制度、认定制度及奖惩制度。患者入科2h内运用Braden评估量表全面评估皮肤，压疮风险高危需在24h以内及时登记上报。压疮小组接到上报表后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意见并上报护理部。护理部接到上报后，即1次/w进行追踪指导，督查各项措施落实情况。对新入患者未进行风险评估、患者压疮风险处于高危分值未及时上报、并未采取积极有效的护理措施者，导致因护理不当发生的“非预测性压疮”，即与科室质量和护士长绩效考核挂钩。
3.1.4严格执行患者交接班制度。对评估压疮风险高危的患者，采取各班床旁认真交接骨突部位皮肤的情况，并做好记录。
3.2建立常规的工作流程
3.2.1对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
3.2.2压疮风险评估结果属低、中危者进入一级管理，护士报护士长，每周复评；高危者进入二级管理，24h以内报压疮管理小组会诊，上报护理部，每日复评并做好记录，护士长每日判定、督查，每3d记录效果，压疮管理小组或护理部督导1次/w，记录效果，适时采集图片。
3.2.3对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮风险高危患者”，护士应加强执行预防压疮的护理措施，建立翻身卡，床头悬挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤的非预期性压疮[2]。
3.2.4对院内不可避免的高风险皮肤，如严重低蛋白血症、强迫、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施。
3.2.5根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施，并严格落实各项措施。
3.2.6护理会诊对极易产生非预期性压疮的患者，护士长可向护理部上报，组织护理会诊。
3.3落实高风险压疮的预防措施定时翻身，翻身后记录时间、及皮肤情况；采用翻身床、气垫床、水袋、减压垫等，保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。
3.4加强对护士的培训，强化学习压疮风险相关知识，内容包括压疮风险基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮风险管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表正确评估，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮风险的现象。
3.5做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。
4 效果及体会
经过改进，2014年1月～10月我院无非预期性压疮事件的发生。在压疮风险的监管中发现，护理管理者对压疮风险的管理都很重视，护理人员能对存在隐患的患者能运用Braden评估量表正确进行全面正确评估。压疮风险的防护是落实“患者安全目标”的措施之一，针对我院院内压疮风险管理中存在的问题，通过加强监管及对护理人员的培训教育，护理人员的压疮风险防范意识得到提高，对高危患者无漏评估现象，防范措施得当[3]。通过对Braden评估量表正确使用的培训，提高了护士对压疮管理的风险预测能力，降低了非预期性压疮的发生。通过对患者及陪护的培训教育，增加了护患合作，对降低压疮发生的风险起到很好的作用。加强压疮风险管理，正确全面评估高危患者，保证护理护措施落实到位，是提高护理质量、确保患者安全的有效手段。
参考文献：
[1]谢小燕，刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志，2005，40（1）：67.
皮肤管理的基础知识范文第2篇
【关键词】院感专职人员；感染；作用
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0130-01
NICU是病情危重、体重极低、发育不全和营养不良的新生儿，而新生儿具有免疫功能缺陷，生物、血-脑脊液屏障功能不全，对外界抵抗力差。加上医务人员侵入性操作多等是其共同特增加新生儿感染危险性。因此，新生儿病房作为医院感染监控和管理工作的重中之重，医院感染发生率为5～25%。为了有效控制医院感染发生，我科加强新生儿室监管，用专职人员做院感监控工作，降低新生儿医院感染发生率。
1医院感染管理专职人员的素质要求
1.1大专以上学历中级以上职称并具有丰富的临床经验。
1.2经过严格的院感培训,具有广泛的医院感染管理方面的业务知识，还应在儿科及公共卫生等学科具有一定的基础知识。能严把各项监测质量关认真落实各项规章制度，有效地预防和控制医院感染，保障医疗安全。
2感染专职人员在NICU感染工作中的作用
2.1制定科室感染培训计划及各项管理制度:在医院院感办指导下，根据科室各层次人员知识水平不同，采取多途径、多形式的方法如：科室的医、护、技人员分期分批进行有关医院感染知识培训；对新上岗人员及轮转人员发放培训教材，通过岗前培训合格后才能进入科室从事工作；依据医院感染管理相关法规，制定出《新生儿监护室感染预防制度》、《新生儿病房医院感染管理制度》、《隔离新生儿室感染预防制度》、《新生儿配奶间感染预防制度》、《新生儿病区出入管理制度》等各项制度，定期进行考核。
2.2制定监测计划并承担着科室的各项环境卫生学监测:每月做空气，物表，手及如病人使用具有感染危险的器械或操作做目标性监测。每月进行环境卫生学监测,结果应符合国家卫生标准要求.每月进行消毒工作的工作总结,认真查找问题,发现问题及时讨论并解决。工作中一旦发现有感染迹象,及时采有效的应对措施,防止感染的蔓延。
3严格执行无菌操作制度
3.1规范手卫生 加强基础护理,重视新生儿科手卫生，规定医务人员每次检查、治疗、护理前后，出入感染病室，接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时均要洗手。为了加强洗手的管理，我科配备了自动感应的流动水洗手池，我们将洗手示意图贴于洗手池旁，时刻提醒护士规范洗手，并定期对护士的手进行细菌培养，以监测洗手效果，防止院内感染，每天认真做好皮肤护理、口腔护理、眼部护理、脐部护理等
3.2严格执行消毒隔离 加强患儿使用物品的管理每位患儿床单位的所有物品,包括衣服、包被、枕巾等,每日先高压灭菌后再使用,保证一人一套,不得共用或挪用;新生儿食具严格执行一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁的工作程序;早产儿使用的暖箱每日用消毒液擦拭, 对呼吸机等侵入性治疗装置严格执行无菌操作原则，进行定期消毒并加强对感染的监测，新生儿出院后做好终末消毒。
3.3加强卫生员的管理 组织保洁人员重点学习消毒隔离知识，熟悉消毒液的配置方法及有效浓度，牢固树立医院感染防护意识。
4做好医疗废物管理
按照《医疗废物管理条例》，健全本院医疗废物管理制度及医疗废物交接制度对科室好医疗废物分类放置，一次性物品用后及时毁行。并按规定进行无害化处理，禁止重复使用[1]。
5讨论
医院感染与医院的建立相依并存，是当前公共卫生领域的一个重要问题，它直接影响着医疗质量和病人的安全。随着医学科学的进步与发展，尤其是日新月异的精密仪器的不断涌现使医院感染的传染源、传播途径和易感人群都发生了显著的变化[2],临床治疗带来了棘手问题因此，控制医院感染势在必行，而医院感染管理专职人员的管理水平、业务水平和主观能动性又直接影响着医院感染管理的成效.近几年来我国相继发生的多起新生儿感染暴发流行，引起了强烈的社会反响。我院管理层高度重视医院感染管理工作，将医院感染管理工作纳入医院管理的重要指标之一。配备专职管理人员，制定专门的控制和预防计划。由科室由主任医师和护士长负责医院感染控制，感染专职人员全天负责医院感染管理日常工作，协调相关部门具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理和监督我科加强新生儿室院感监管. 降低新生儿医院感染发生率.所以专职人员在控制和预防医院感染中起着不可估量的作用。
参考文献
皮肤管理的基础知识范文第3篇
关键词:皮肤病;延续性护理;信息化管理;需求;平台构建;发展建议
皮肤病呈长期、慢性、复发性等特性,且主观症状如瘙痒对病人生活质量有较大影响,为了早期康复及回归社会,减少再次入院率,皮肤科病人对健康教育和护理有着较大的需求,延续性护理的重要性突显。我国延续性护理虽然起步较晚,但经过不断地努力探索已取得长足进步,在皮肤科、心脑血管科、产科、呼吸科、内分泌、骨科等发挥着重要作用。现对我国皮肤病延续性护理现状及研究进展综述如下。
1皮肤病的概念及特性
皮肤是人体最大的器官,皮肤病是发生在皮肤和皮肤附属器官疾病的总称,多种内脏疾病也可以在皮肤上有所表现。皮肤病往往起病较急,恢复缓慢,不当的护理易致其复发及病情加重,造成严重后果,不但影响身体健康,而且易引起病人恐慌与社会歧视。因此,皮肤病的治疗管理不仅需要及时、正确的用药,更要求病人对疾病有正确的认知和后期长期、规范的护理。
2延续性护理的起源及特性
牛津词典对“延续”的定义是不间断的、连续的,延续性护理这种“不间断的护理”所包含的内容随着时间的推移、需求的变化而变化,其具体概念经历了一定的变迁。延续性护理理念最早出现于1947年美国联合委员会的一项研究报告,报告中指出,病人从医院回归到家庭、社区中,治疗、护理服务也应该随之不间断地转移到家庭和社区。20世纪50年代对延续性护理的定义集中于提供个体化护理服务[12];2003年美国老年病协会(AmericanGriatricScieteoy,AGS)将延续性护理定义为:设计一系列护理活动,以确保病人在不同护理场所(如医院、亚急性和急性护理场地、病人住所、初级及专业护理机构)之间转移或同一护理场所的不同层次(如医院的不同科室)之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性[3]。此外,延续护理还具有以下特性:①初级治疗的延续性,初级治疗得以延续主要在于病情不同发展阶段医护工作者与病人之间医疗关系的延续。这种延续的关系可理解为长期的、相互的,或者个人的一种连续性关系,促进了医患双方的交流、信任以及责任感[45]。②心理健康的延续性,强调了医疗团队人员和病人医疗关系的稳固性和长期性,基于同一目标不同专业的人员提供延续[6]。护理计划的制定应有系统性、机动性,以应对不同情况的需求[7]。③护理活动的延续性,护理活动强调在护理人员之间保持信息的连续性和合作的连续性,从而能够根据病人的不同需求,将护理方式个体化,同时强调疾病缓解出院后如何与社区或者家庭护理衔接[8]。④疾病管理的延续性,体现在不同诊治医师和护理人员之间保持服务的连贯性、条理性和及时性。相对于过程的实施,更强调合理的流程和管理策略的制定[9]。
3延续性护理服务对皮肤病的影响
3.1电话随访
电话随访是一种传统的随访方式,操作简单且相对低价[10]。作为院外护理支持体系中的重要手段,电话随访是一种节省人力资源的延伸访视形式[11]。在对寻常型银屑病病人的电话随访中,主要随访内容包括对病人的用药提醒、饮食指导、皮疹变化情况的询问及复诊提醒等,得到了较理想的研究结果。电话随访普及性较高,且弥补了家庭随访耗时耗力的缺点,可以便捷地完成信息、管理及关系上的延续,并为其他护理服务方式的细化提供指导方向[12]。在皮肤疾病治疗、护理中强调及时掌握皮疹的变化,但电话随访的不可视性,使它不能成为皮肤疾病延续护理服务的唯一方式,因此需将电话随访与其他方式结合才能更好地完成服务的延续。
3.2家庭访视
家庭访视是社区护理的主要工作方式之一,可以达到全面获得病人健康信息的目的,也是慢性病病人社区管理的主要方法之一。该方式可以直观地了解病情,更好地提供延续护理服务。陈海燕等[13]针对黑色素瘤病人出院后干扰素治疗进行延续性护理,共纳入48例符合入选条件的受试者,由皮肤科医师和专科护士定期上门随访,进行药物知识、饮食、休息与运动的健康指导,取得较好的随访效果,并及时发现4例病人注射部位出现皮肤硬结,采取注射部位轮换的方式,要求病人按照轮换卡进行注射,避免再次注射硬结部位。这种面对面沟通的方式,在全面查体的同时可以进行心理照护,有助于提高病人及其家属的依从性,但有受时间、地域限制、工作量大、实施成本较高等缺点,难以大范围开展。
3.3延续性护理服务中心
延续性护理服务中心是集多种延续性护理方式为一体的服务部门,为病人提供全程无缝隙的专业护理服务。吴玉芬等[14]介绍了成立延续性护理中心开展居家护理、电话随访、短信温馨提示、健康教育讲座等延续性护理服务项目,提高了病人满意度,取得了良好的社会效益及经济效益,但由于护理人力资源缺乏,医生参与率低,难以实现整体质量的提高。皮肤科病人皮疹变化的连续性是病人病情的重要资料,因此医疗关系一旦建立,最理想状态是首次参与治疗的医师能将此医疗关系继续,但是对于非本地病人来说,维持这样的医疗关系是一项费时、费力、费钱的就诊过程。延续性护理服务中心可将首诊医师、病人皮疹变化资料及后续参与诊疗的医师有效联系,将病人重要信息从首诊医院转至社区医院。如能有效解决人力资源问题,建立延续性护理服务中心,将是未来皮肤疾病延续护理的发展方向。
3.4通信网络平台
随着网络的普及,各种通讯软件、手机App的发展,网络几乎渗透入衣、食、住、行的每个细节,为皮肤疾病护理延续服务提供了新的方式。在对系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)病人出院后的延续性护理中,研究者结合QQ、微信等通讯方式积极了解病人的最新情况,并定期通过公众号的形式SLE基础知识、用药护理、休息活动、心理调适、饮食营养及并发症防治等讯息,用皮肤生活质量指标量表(dermatologylifequalityindex,DLQI)对病人出院前后的情况进行比较,发现干预组的整体情况得到明显改善[15]。作为新兴的延续性护理方式,通信网络平台节省资源、方便快捷,随着网络的不断提速、覆盖面的不断扩大,该模式将会很快成为皮肤疾病的主要延续护理服务方式。
3.5护理专家门诊
护理专家门诊是由具有专科经验的护士出诊,为病人提供出院后的护理指导,可处理病人的专科并发症并指导居家护理,同时也便于对病例的跟踪管理。杨茜等[16]对132例结节囊肿型痤疮病人进行延续性门诊护理和指导,参照中医体质分型,从出院开始进行干预;将结节囊肿型痤疮病人分为阳虚质、阴虚质、气虚质、湿热质及痰湿质5种体质,共持续6个月,研究完成后对病人整体情况进行评估,结果显示护理专家门诊干预对病人疾病情况的改善起到了重要作用。但是此方法需要投入的资源相对较多,成本较高,参与率不能得到较好的保证。
4病人信息化管理及延续护理信息平台的构建及应用
护理延续服务是长期的医疗行为,需要根据不同病种制定护理延续计划,定时进行干预,以促进病人的康复。随着延续性护理服务对象的增多,病种的多样化,如何准确、高效、无遗漏地进行长期、多次管理、更新病人就诊的重要信息,成为一个亟待解决的问题。韩亮等[17]报道应用病人信息管理系统提高了医院临床管理质量和皮肤外科手术的工作效率,在接受皮肤外科病人咨询时,可将类似或相同病例通过本系统数字照片展示给病人观看,使病人了解治疗结果,增强治疗信心,让病人能够愉快地接受治疗。唐颖等[18]报道了医院自主开发延续护理软件,搭建信息化技术平台,联动医院、延续护理中心和社区,构建电子信息网,实现病人信息互通,将医院高质量、专业水平的医护服务延伸到家庭。延续护理信息平台有利于推动延续护理工作有效持续地开展,既为病人带来便利,又减轻病人及其家属的精神和经济负担,提高了病人的生活质量和对护理服务的满意度。这将是护理延续服务更高效、更规范管理的一种方式,适合在各个医院及不同病种皮肤疾病的延续护理中推广和应用。
5以病人的需求为导向的延续性护理服务
以病人的需求为导向的延续性护理服务是发展的趋势。不同皮肤病种、不同年龄、不同文化程度的病人对延续护理的需求是不同的,医护人员需对病人的需求有一定的了解,才能提供更好的个性化服务。丁金花等[19]对某三级甲等医院过敏性紫癜患儿进行出院后延续护理需求质性研究显示,出院的过敏性紫癜患儿护理需求多样,主要表现在3个方面:患儿及家长缺乏过敏性紫癜疾病相关知识;家庭环境下饮食或服药需求高;电话随访和门诊就诊需求高。出院过敏性紫癜患儿及家长需要关心和支持,需要延续护理服务形成规模并更加规范。结合基层医院及社区的相关调查发现,三级医院与社区医院病人对护理延续服务的需求有共性,也有不同之处,提示需根据病人的不同需求完善基层及三级医院的延续,更好地将两者对接延续。
6皮肤疾病延续护理评价方式
为了更好地促进皮肤疾病护理延续服务,需要对延续性护理服务做出质量评价。Counsell等[2022]研究对延续性护理的效果评价包括以下指标:①临床结果指标,与病人生理功能有关的指标,主要是评价其症状控制、并发症预防、疾病结局等;②病人功能指标,包括病人的自我效能、生存质量、日常活动能力等;③卫生经济指标,注重其成本和效益,如再入院率、医疗及护理费用、平均住院时间等;④满意度指标,病人及家属对所接受服务的评价以及护理人员的自身感受。采用居家护理评价表、电话随访表、病人满意度测评表反馈延续性护理的实施效果,其标准较主观、单一[14]。李英华等[23]遵循外文量表引进流程对美国学者制定的延续性护理测评量表(CTM)进行重新翻译和文化调适,形成了适用于我国的中文版CTM,并在慢性病病人中评价其信度、效度,研究结果显示中文版延续性护理测评量表具有良好的信度、效度。目前,国内尚未有统一的皮肤疾病护理延续服务评价方法,大多数皮肤疾病采用国际普遍使用的皮肤病生活质量指数(DLQI)测试,并结合各个皮肤疾病临床评分表进行评价。因此,需要参考皮肤疾病特点及护理延续服务评价指标制定合适的皮肤病延续护理评价方式,以便更好地评价护理延续服务并不断改进。
7皮肤疾病延续性护理服务的发展建议
7.1评估标准及服务指南
有效的评估标准及服务指南有助于在有限的医疗资源基础上实现资源利用的最大化。目前,延续性护理实施范围和深度仍较局限,评估标准的制定还需要进行大量数据研究分析,尤其是对不同皮肤疾病的细化仍需要大量的工作。服务指南有助于保证访问内容和时间的一致性,避免随意性,如为了使电话随访的实施更为规范,可借鉴国外经验制定针对不同疾病的电话随访手稿,使电话随访内容规范化、标准化,减少偏差[24]。评价标准及服务指南的确立有助于更好地评价与实施延续。
7.2皮肤疾病护理延续服务应设定专职岗位,多元学科合作
基于医院的延续性护理服务多数由病房责任护士完成,与有限的护理人力资源相矛盾[25]。为了缓解这一矛盾,应增加护理人力资源的投入,设定专职岗位,进行出院后的延续性护理服务,各司其职,才能更加专业、高效。中山大学附属第一医院设立的延续性护理服务部,设立岗位,挑选有经验的专职护理人员对全院的出院病人实施延续性护理工作,设定了工作量、工作内容及工作制度,并进行统一管理,研究结果理想[26]。此外,护理延续服务并非简单的护士工作的延续,而是对病人的整体康复计划实施的延续,因此需要医生的配合,且需要跨学科合作。如特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)是皮肤科最常见的疾病之一,西方国家儿童AD的发病率为10%~20%[27],我国的发病率也已在3%以上[28]。从AD和食物过敏发展至过敏性鼻炎,最后发生过敏性哮喘的过程为过敏进程,其中AD是过敏进程的第1步,对AD的预防及干预可在一定程度上阻止经皮致敏的发展,降低哮喘发病率及发作频率[2931],这涉及皮肤科及耳鼻喉科、呼吸科之间的多学科合作。多学科合作,深化延续的内容,进一步扩大了延续的工作影响,具有重要的临床意义。
7.3合理的收费标准
由于目前护理延续服务项目除上门服务外,基本为免费项目,人员、设备、场地、技术等各项服务成本均由医院承担。另外,社区机构受限于成本效益、护理技术能力参差不齐等因素,对于不能产生经济效益的护理服务项目积极性差,一定程度上影响了延续护理服务的推广[32]。而且大部分病人也认为根据延续性护理的内容及形式收取一定服务费用是合理、规范的[33]。因此,制定合理的收费标准需要相应的部门及参与人员协商制定标准,为延续性护理长远发展提供保障。
8展望
皮肤管理的基础知识范文第4篇
【关键词】国际疾病分类；诊断；分析
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0717-02
国际疾病分类是一门专业性高，实际操作性强的学科[1]，由于国际疾病分类标准与我国临床诊断及临床分类存在一定的差异，且临床医师对国际疾病分类的分类原则不够了解，所以在书写诊断时往往比较简单，笼统，这就给我们的编码工作带来了一定的困难。现将2例病案疾病诊断的情况进行综合分析并最终确定出正确的主要诊断进行交流，以供同行商榷。
1实例
1.1案例1患者老年女性，出院主要诊断：急性胆囊炎 其它诊断：胆囊结石 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病3级（极高危） 糖尿病足4级 急性肾盂肾炎 双侧脑梗塞（左侧半球，右顶叶） 脑疝形成 左侧肺炎 急性肾功能不全 既往史：通读病案发现该患者为多系统疾病并发的病例，既往史中记载患者分别于16、14、5年前先后3次脑梗塞，并遗留右侧肢体活动障碍，近5年长期卧床，并有高血压和2型糖尿病病史16年，双眼视物模糊及糖尿病神经病变数年，双下肢血管闭塞3年
诊断分析：通过既往史和与临床上级医师交流，确定此病例住院医师漏写4个诊断：偏瘫，下肢血管闭塞，2型糖尿病性视网膜病和周围神经病。另根据合并编码原则（是ICD-10编码的原则之一）：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开，这个编码称之为合并编码[2]。综合患者所有的疾病诊断，并根据此原则，需要将6个诊断给予合并：胆囊结石伴有急性胆囊炎，2型糖尿病性肾病，2型糖尿病性足坏疽（糖尿病足4级经过查找资料指患者脚趾及足跟部有坏疽出现，故将这两个诊断合并2型糖尿病性足坏疽）。
主要诊断选择：患者虽已腹痛胆囊炎入住消化科，通读病案后发现患者入院后第二天持续昏迷，咨询神经科医师并查阅相关资料确定为脑疝形成所致，且整个治疗过程也已活血醒脑，脱水降颅压，营养脑细胞为主，而胆囊炎在对青霉素和头孢均过敏应用泰能联合甲硝唑抗炎后，murphy征阴性，胆囊炎明显好转。考虑脑疝在此次医疗事件中对健康危害最严重，花费医疗精力最多，且住院时间最长，故将其修正为主要诊断。
1.2案例2 患者老年女性 出院主要诊断：右足肿胀原因待查（右足冻伤？右足动脉痉挛闭塞？） 其它诊断：慢性肾功能不全 肾性贫血 肾性高血压 上消化道出血 双侧肺炎 应激性溃疡 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 大动脉粥样硬化 既往史：通读病历发现患者有慢性支气管炎病史4-5年，高血压病史3年，2型糖尿病史7年，未予重视，未服降糖药物治疗，近半年肢体肿胀，发现血肌酐升高，于当地卫生院住院治疗，未行血液透析。
诊断分析：通过既往史和与临床上级医师交流，确定此病例住院医师漏写3个诊断：高血压3级，慢性支气管炎，2型糖尿病。另根据合并编码原则并综合患者的所有的疾病诊断，需要将6个诊断给予合并：慢性支气管炎合并肺部感染，2型糖尿病性肾病，应激性溃疡伴出血。
主要诊断选择：患者以右足肿胀疼痛入院，入院后查体发现患者右足肿胀皮肤发黑，起大泡已破溃，并流出少量淡黄色液体，请骨科会诊行切开引流，抗感染，间断换药后发现：右足创面无渗出，发黑面积较前扩大，1-4趾和足跟部已坏死。本次治疗虽已足部溃疡切开引流为主，经与上级医师及查阅资料考虑患者为慢性糖尿病患者，且家在农村诊断糖尿病后未予重视，而由其并发症所致，故根据主要诊断选择原则：对于复杂的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。故不能简单用足肿胀作为主要诊断，应将2型糖尿病性足坏疽修正为主要诊断。
如此分类是否正确？请同行关注并讨论这一类似问题。
2总结与体会
ICD-10是一门技术性较强的专业学科，其分类的准确性直接关乎到病案管理的水平。从医院方面来讲有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。随着DRGS-PPS（诊断相关组-预付费制度）的实施，主要诊断及其并发症的编码是直接决定DRGS诊断分组的重要依据【3】，，编码不正确可以导致影响医院管理，甚至造成医院的经济损失，因此诊断编码的准确性在新形势下显得尤为重要。可见编码员不仅应熟练掌握ICD-10的理论知识、编码原则还应具备一定的医学基础知识【4】。当做疾病分类编码尤其主要诊断选择的工作时，要有严谨的工作作风和高度的责任感，不能直接按首页的填写给予编码，尤其低年资医师书写的诊断，应通读病历，发现漏写或写错的诊断多与临床医师沟通，疑难病案多参考文献，多请教高年资医师，勿生搬硬套，方能提高疾病分类编码的准确性【5】。
参考文献：
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皮肤管理的基础知识范文第5篇
[关键词] PDCA循环法；NICU；护理质量；管理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-045-02
NICU（新生儿重症监护病房）是一种无陪护封闭式管理病房，多数患儿病情较重，生命垂危，护理质量直接影响着医疗质量，为此，采用PDCA循环法进行管理，以提高NICU的护理质量，现将体会介绍如下：
1 研究对象
2006年1~12月份住院的624例患儿。其中新生儿442例，早产儿182例，平均住院日15~24 d。
2 PDCA循环法的实施
2.1 P（计划）阶段
2.1.1 现状调查采用随机抽样法，对2005年NICU住院患儿100例进行观察分析，结果为头皮静脉穿刺成功率
2.1.2 原因分析影响护理质量的原因：①护理人员工作积极性、主动性差，缺乏高度的责任心，未能正确认识护理工作的重要性。②无菌技术操作基本功不扎实，缺乏经验，工作中缺少保护血管的意识，对客观条件差的患儿操作时缺乏耐心，且依赖护士长及操作能手的心理较严重。③静脉留置套管针操作及管理不严谨，缺乏责任感。输液完毕封管管理不善。④对NICU患儿的基础护理的重要性认识不够。⑤预防为主的观念不足。⑥医院感染知识水平高低不一，直接影响护理措施的落实，影响护理质量。
2.1.3 制定措施具体措施有：①加强理论知识的学习，更新观念。②分层次教育，满足各类人员的需求。③护士长、质控员的教育、监督。④加强现场指导，使理论知识在工作中得到深化。⑤提高技术操作水平，一年内头皮静脉穿刺成功率≥95%，静脉留置针保留时间≥5 d。⑥严把基础护理质量关，控制内源性院内感染的发生率（≤5%），提高胸部物理疗法有效率（≥90%）。
2.2 D（实施）阶段
2.2.1 组织讨论组织NICU全体护理人员开会，分析目前存在的问题及原因，经过充分讨论，达成共识，自觉执行各项规章制度。增强慎独意识，增强质量意识教育，使每位护理人员树立质量第一的观念，这是开始全面质量管理的思想保证[1]。
2.2.2 业务学习每周业务学习一次，理论联系实际，完善学习资料，抓好基础知识的学习，要求主管护师以上人员轮流授课，共同提高，月底对学习内容进行考核。
2.2.3 分析探讨共同分析讨论静脉穿刺中的自我感受及本人穿刺失败的原因，相互交流，取长补短，对如何提高穿刺成功率提出好的建议。对操作技术差的护理人员要求她们多观摩、多练习、多操作、增强自信心，做到以熟生巧。
2.2.4提高基础护理质量要求全体护士明确目的，提高认识，站在患儿的立场考虑问题，增强人性的护理理念。重视晨、晚间护理，预防为主，如发现患儿存在问题及时告知医生，及时处理。对昏迷、高危儿做到有效翻身、拍背。
2.2.5 严格执行消毒隔离措施严格执行消毒隔离制度，规范洗手制度、探视制度、污物处理制度等。加强感染知识培训，分层次教育，满足各类人员的需求。规范护理常规及操作流程。规范各种有创治疗护理的安全标准、消毒程序，增强标准预防意识。
2.2.6 加强静脉置管穿刺技术的管理规范留置针穿刺操作方法及封管方法。首次操作选择固定、粗直的血管，回血后，平行送套管，尽量全部送至血管中，透气肤贴固定，提高成功率。输液完毕时封管生理盐水不少于5 ml，8 h后再次封管，如末次输液为刺激性强药物或高渗液应使用生理盐水10~15 ml封管。病情允许情况下，尽量将上述药物输液顺序提前，以降低静脉炎的发生率，延长套管针的留置时间[2]。
2.2.7 掌握特殊治疗方法NICU患儿病情危重、疗程长，预防并发症是关键，胸部物理治疗是有效预防坠积性肺炎的措施之一。每位护理人员要掌握疗法的目的、操作方法，要求力度适中、方法得当，逐个考核过关。
2.2.8 建立评估小组评估小组由护士长、业务骨干2~3人组成，制订出每条措施的具体细则，并逐条落实。
2.3 C（检查）阶段
2.3.1 不定时检查评估小组不定时观察护士操作情况，及时给予指点，如进针角度、手法、固定方法等，对于一针见血者及时表扬，增强自信心，对频繁出现的问题组织大家共同探讨，对客观因素差的患儿要求二人协作完成，提高成功率。
2.3.2 护理质量控制评估小组不定期参加晨、晚间护理，严把护理质量关，对鼻饲、高热、抽搐、昏迷、腹泻等患儿加强口腔、臀部、皮肤护理，定时翻身拍背，防止院内感染的发生。对护理效果差的问题及时分析原因，改进护理措施。对护理质量缺陷进行跟踪质控，实现护理质量的持续改进。
2.3.3 定期总结评估小组每月小结一次，每季度总结一次，奖励前三名护士。
2.4 D（处理、再优化）阶段
2.4.1 总结分析总结分析检查结果（表1），把成功的经验作为下一个循环的动力和依据，把存在的问题作为下一个循环强化的重点。
2.4.2 巩固措施全体护理人员进一步加强责任心，明确自己的职责，提高业务水平。
2.4.3 总结经验质检小组定期开会，总结实施PDCA循环管理中的经验，使质量管理工作更加正规化、制度化，并落实到每位患儿。
3 小结
我们应用PDCA循环管理方法后，护理人员工作由被动变为主动，由情绪化变为人性化，由顺从型变为参与型。各自总结工作中的经验和教训，自我鞭策，提高了护理质量，减少了护患纠纷。
[参考文献]
[1]李玉华，窦月萍，徐永扬.运用PDCA循环管理预防新生儿脐部感染[J].实用护理杂志，1999，15（2）：26-27.
[2]庞溯摈，郭冬梅，蒙国照，等.静脉留置针封管方式与静脉炎关系的实验研究[J].实用护理杂志，2003，19（2）：1-2.
（收稿日期：2007-08-16）
