医疗行业的风险

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医疗行业的风险范文第1篇

[关键词] 医疗风险；成因；分析

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0163-03

现实社会医患关系高度紧张，医疗风险的管理已日益成为政府、医疗机构管理者关注和重视的课题。医疗服务本身是一项高风险的职业，医疗风险的存在对医生来讲是其职业生涯中的必须面对的考验，对患者来讲更是其身体痊愈、获得新生的巨大阻碍。应正确认识医疗风险，建立防范风险、规避风险的思想意识，保证医疗行业正常运营，保证患者获得高疗效、低风险的医疗服务。

1 医疗风险的概念

医疗风险对患者来说是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。

目前，国内外对医疗风险的概念没有明确、统一的界定。国内专家一般将医疗过程中的不良现象、不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性定义为医疗风险。

医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，面对医疗风险，患者担心、医生担心、医院担心、药品和医疗器械生产厂家也担心。在医疗实践中正确认知和管理医疗风险，提高医疗护理质量，解除医院和医务工作人员的后顾之忧，已经成为亟待解决的问题。

2 医疗风险特征

医疗过程中的不确定因素不一定具有危害性，有时因为医务人员对其认识不足，或者难以把握其出现的时机，无法及时消除或控制。认清医疗风险的特征，有助于把握风险，及时消除其发生的可能性。

2.1 医疗风险存在于医疗服务全过程

临床医学是一门强实践、重经验的学科，医务人员要具有扎实的理论基础和丰富的临床实践经验以及分析思辨能力，在临床实践中，医务人员难以避免由于基础不强、经验不足或思辨能力薄弱而导致失误发生。而且医务工作任务重、压力大、责任要求高，导致医务人员长期处于紧张的状态中，在提供诊疗服务的任何一个环节中都有可能由于自身的原因而发生诊断或治疗失误，由于失误引发医疗风险的产生是医疗过程中难以掌控的。再有，患者的疾病具有复杂性和变化性，而医务人员面对不同患者、不同病情的时候，由于医学技术水平发展的局限性，很难做到万无一失。此外，患者及其家属对医疗效果期望过高，当主观愿望与现实产生差距时，如果患者及其家属不能认识结果，可能采取不当方式解决矛盾而引发医疗风险。由此可见，医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，可以说只要是医疗服务发生的地方，就有可能存在医疗风险。

2.2 医疗风险的后果不利

风险意味着损失的可能性，医疗风险不仅可能给患者带来伤害，同时也可能造成医院不必要的损失。有研究表明，医疗风险的后果主要集中于发生各种不良事件或不安全事件，以及给医生、医院、医疗行业等带来损失等负面影响[1]。从过去发生的许多医疗事件中，我们可以看到由于医疗机构或医务人员工作管理不到位、核心医疗制度没有落实等往往容易使医疗风险高发以至于导致严重的责任事故。现在社会对医疗卫生机构的关注程度和期望值越来越高，这意味着医院一旦处理不好一般风险，就有可能发生更大的危机[2]。

2.3 医疗风险个案差异大

疾病的发生和发展是复杂多变的，不可避免地受到患者自身因素和客观环境的影响。由于患者的个体差异性，相同的疾病可能会有不同的临床症状与个体感受，疾病转归也因人而异，不尽相同，使得许多诊疗过程中可能出现的不确定性难以准确把握。同时患者对风险可能带来的损害的承受能力也不同，导致风险后果存在个案差异。例如，药品的使用中可能会产生副作用，对于体质较好的患者来说可能不那么容易受到影响，而体质较差的患者受到的影响会相对显著。

2.4 医疗风险具有不确定性

风险来自于现实客观事件的不确定性以及人们对其认识的局限性，医疗风险亦如此。医疗风险具有不确定性，其发生时间的不确定性，无法判断整个医疗过程中何时会发生风险；医疗风险的结果也无法确定，亦无法事先判断医疗风险造成的损失程度。因此，虽然知道医疗风险的确客观存在，但却无法准确预知其何时何处出现，并可能会导致怎样的损害后果的产生。正是医疗风险的这种总体上的必然性与个体上的偶然性的统一，构成了医疗风险的不确定性。

随着社会的发展，虽然现代医学已经积累的成果使医生在建议患者选择诊疗措施前对部分诊疗措施的风险做出预测，但这种预测仅反映预测结果的发生概率，是否发生也仅在诊疗过程结束后才见分晓[3]。也就是说医疗风险所具有的不确定性还可以进一步分解为风险严重程度的不确定、风险是否发生的不确定以及风险所导致结果的不确定性等。

2.5 医疗风险预防难度大

医疗服务是一个风险很大的行业，有许多不可控或不可预知的因素。虽然现代医学技术不断发展，但还不可能达到尽善尽美的程度[4]。上述所说医疗风险的不确定性也正是医疗风险难以有效预防的主要原因。随着经验和知识技能水平的提高，医生的能力也会相应改善，但在面对复杂多变的疾病时，同样无法做到规避所有风险从而保证完美的治疗效果。且医疗行业是高技术、高风险的行业，医疗技术的发展可能在一定程度上能够降低风险，但各种高新技术在投入使用之初，往往带来更多难以预测和防范的风险。

3 医疗风险产生原因

任何事物的产生与发展都是内因、外因共同作用的结果，对于医疗风险来说，其内因主要来源于风险主体即医患双方，外因则主要来源于医患双方所处的外部环境，包括政策、法律环境和社会舆论环境等。

3.1 内部原因

医患双方作为医疗风险中起决定作用的主体，两者共同影响着医疗风险的发生和发展。在日益增多的医疗纠纷中可以看到，患者及家属对医疗风险的认识相当有限。而作为在医疗活动中起相对主导作用的医疗机构和医务人员，他们承担着管理和控制风险的重任。两者的差异正是引起医疗风险的主要内部原因。

3.1.1 医患双方认知差异大

医疗服务是一个相对专业的领域，一般人很难掌握医学专业知识。患方由于缺乏医学专业知识、对医疗行为的期望值过高、医患双方沟通不足，或者疾病给患者造成的不良情绪等均使患者及其家属难以客观看待医疗效果的不尽如人意、药品和器械可能带来的不良反应等。由于上述原因导致医患双方对医疗风险的认知也存在极大差异。

3.1.1.1 医患双方掌握信息量差异大 医疗信息包括当前的医疗技术水平和局限、疾病症状及转归、医疗收费等方面的信息。医务工作人员经专业教育和培训，全面的认识和把握了相应的医疗信息，在诊疗过程中，经常处于相对的主导地位；而患者由于受知识水平的限制，往往对医疗技术的局限性认识不足、对医疗技术期望过高、同时对医疗的不可预测和不可控制等特征缺乏认识[5]，医患双方掌握的信息数量与质量均存在着明显的差异。

3.1.1.2 医患双方对结果预期差异大 医患双方在许多问题上认识有差距，有时这种差距相当明显，甚至可能截然相反，医患双方对于医疗结果的预期就不尽相同。由于具备专业医学知识，医务人员一般对疾病发展的复杂性和多样性有比较深刻的认识，对疾病的转归有相对保守和客观的预期。而患者就医总是希望有好的结果，对疾病的愈后心理期望较高，一旦期望落空，就会导致的心理落差和情感激化。

3.1.2 医患双方沟通不顺畅

医患之间有效的沟通不仅要求医务人员向患者正确地告知病因、病情和治疗方案，还要将相关的治疗风险、注意事项、可能发生的费用以及医患双方的权益等予以讲解，并且医生还应根据患者病程的变化，动态更新医疗信息。然而在现实中，很多时候由于缺乏沟通技巧，医患之间的沟通并不尽如人意，沟通不顺畅，医患之间的信息便无法有效传达。沟通不畅会导致医患双方在信息互换和情感交流中均受阻，一旦双方有分歧就可能引发严重的后果。

3.1.3 医患双方信任危机

医疗服务行业是一种最需要安全感的行业，医患之间的信任是这一行业正常运转的保证。以前在百姓眼里，医生是救死扶伤的白衣天使，医生在患者面前具有绝对的权威，患者一般很信任医生并且具有良好的依从性。而近年，随着众多医疗行业的负面事件的发生及报道传播，使得医务人员的形象在人们看来逐渐发生颠覆。医患之间的信任度急速下滑，医患的信任危机不仅影响到医疗秩序，同时也给患者带来伤害。

医患间信任的的缺失无疑是可怕的，试想，如果患者因为不信任医生而不敢看病，医生因为害怕风险承担后果而不敢上班，久而久之将会引发整个医疗行业链的全面坍塌。

3.2外部原因

国家的政策、法律和社会舆论是导致医疗风险存在和发生的重要外部原因。它们作为医患关系所处外部环境的重要构成因素，在医患这对相对矛盾主体的关系中发挥着重要作用。

3.2.1 政策法律有待完善

一些针对医疗行业的国家法律、法规的颁布和实施使人们维权意识增强[6]，在医疗活动进行过程中，能相对提高警惕。有研究表明，在长期的医疗实践中，医院经过无数血的教训和经验总结，形成了一整套保障医疗安全的行之有效的制度，对减少和避免事故、差错，避免医疗纠纷具有十分重要的作用[7]。由于效力的有限性，许多相关的医院规章制度并没有能够有效施行，政策法律的完备性还有待进一步提高。政策、法律不完善使得医患双方在医疗服务过程中为了规避己方责任而难以与对方形成互相信任的合作关系，增加了医疗风险发生的机率。

3.2.2 社会媒体负面炒作

近年，医疗行业备受媒体关注，公正客观的报道能带来正确的舆论导向，对提高医务人员技术水平和职业道德、缓解医患矛盾、维护医患双方的权益起到积极的作用。而现实某些媒体基于自身的利益需求，对医患关系的不客观报道，渲染不满情绪，误导社会舆论和公众认知，带来严重的负面影响。这种媒体的误导使医患之间的不信任不断增加，医患矛盾逐渐激化，在客观上造成医疗风险的增加[8]。

4 降低医疗风险的策略要点

准确预测可能发生的医疗风险，制定完备的识别与防范措施，降低医疗风险带来的损害后果可以说是当前医疗机构管理工作的重心。

4.1 完善相关制度，健全法制环境

在医疗实践中，强调医务人员岗位责任，督促各项规章制度和技术操作常规的落实，严格、完备的制度环境是提高医务人员自我监督、降低医疗风险的有力保障。全面完善、落实各项医疗规章制度，健全的法制环境将是保障医疗服务有序进行的关键，加大政府管理职能的行使力度，改进管理系统，完善政策法律，结合医院的部门规章制度，以立法的方式对医疗活动实施明确的强制性规范，切实降低医疗风险，保证患者生命健康的安全。

4.2 倡导健康舆论，正确引导公众

公众通过新闻媒体知晓事件或问题，并会按照其对各种问题的重视程度调整自己对这些问题重要性的看法，这是传媒的影响力。因此，新闻媒体的正确报道、健康舆论是正确引导公众，维护社会和谐稳定，营造良好舆论氛围的关键，更是在缓解医患矛盾，降低医疗风险过程中的又一保障。

4.3 加强医院管理，改善医疗服务

加强医院各个环节的管理，制定明确有效的管理措施并执行到位，有效杜绝医疗服务质量、技术质量中存在的隐患，从管理角度减少出现规章制度执行不严、医疗技术水平低下引起误诊误治、医务人员服务态度冷淡等诱发医疗风险出现的原因，从而减少医疗风险的发生。

从医生的角度来说，要树立对患者强烈的责任感、使命感，在医疗服务过程中，除了为患者提供医疗技术服务，还要努力保证医疗服务过程的安全性，减少差错和事故的发生，为患者提供安全、放心的医疗服务。

4.4 加强医患沟通，重建医患信任

每名医生都希望患者参与医疗决定和鼓励患者遵从诊疗计划，利用掌握的、丰富的医学知识和采用患者可理解的沟通方式而获得患者的信任和理解是实现这个目标的关键[9]。建立了良好的医患沟通，重建医患间的相互信任，使医患成为医疗服务中的合作者，既建立了和谐的医患关系，更可以有效地降低医疗风险的发生。

5 结束语

医疗风险是阻碍医院和谐发展，影响医疗服务有序进行的重要原因，在当前的医疗环境下，做好医疗风险管理是医院管理工作的重点之一。正确的认识与分析医疗风险，减少其发生的可能性，将有助于维持正常的医疗秩序，调动医务人员的工作积极性，提高医疗服务效率，促进医疗服务行业的健康发展。

[参考文献]

[1] 陈校云，孙纽云，林琳，等.我国医疗风险的研究要素和范畴[J].中国循证医学杂志，2011，11（5）：479-482.

[2] 李泉.我国现阶段医院医疗风险管理机制研究[D].济南：山东大学，2006：22-24.

[3] 张品南，郑张帆，潘丹，等.医疗风险的防范与对策[J].医院管理论坛，2012，29（7）：16-18.

[4] 陈校云，孙纽云，高光明，等.我国医疗风险成因分析方法及常见风险因素[J].中国医院，2011，15（5）：6-9.

[5] 曲杰，施海滨，刘长军.医疗纠纷处理与医疗风险分担机制研究进展[J].医药论坛杂志，2011，32（21）：205.

[6] 杨建伟.医疗风险的成因和处理策略[J].江苏卫生事业管理，2011， 22（6）：227-228.

[7] 董成，刘冰，姚玉陆，等.刍议医疗风险的形成因素[J].临床误诊误治，2011，24（9）：94-95.

[8] 刘振华，王吉善.医疗风险预防管理学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：175-184.

医疗行业的风险范文第2篇

关键词：医疗器械；项目研发；风险问题；管理措施；风险管理 文献标识码：A

中图分类号：F426 文章编号：1009-2374（2017）02-0178-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2017.02.086

自改革开放以来，我国社会、经济以及科技均取得了长足的发展，使得人们的生产生活均有了良好的改变，人们逐渐意识到身体素质与自身健康的重要性，这种意识也促进了我国医疗事业的发展。在这种背景下，我国医疗器械项目的研发已成为高新科技产业中的重要组成部分，该产业研发具有跨度大、研发时间久、难度系数高、法律要求严格、安全方面要求严苛等特点，这就增加了医疗器械研发的高风险，因此如何有效规避研发风险，提升研发质量是当前我国医疗界以及众多医疗器械研发人员所关心的问题，那就必须要了解现存的风险，并加强研发项目的风险规避与管理工作。

1 我国医疗器械研发背景与风险管理现状

1.1 研发背景

随着人们生活水平的提升，人们更加注重自己的健康情况，包括生理与心理两方面的健康状况，这就在无形之中提升了社会对医疗器械以及各种医疗保健产品的需求与要求，可医疗器械产业的发展前景良好。就当前我国医疗器械行业的发展情况而言，规模较大或年营业额过亿的企业数量相对较少，但是医疗器械的生产企业注册率则相对较高。现阶段我国各个等级的医院中国产医疗器械应用率和占有率偏低，大部分科技含量高的大型或精准型医疗设备和器械均购于国外，就这一点可以看出我国自产的医疗器械科技含量较低、研发与生产均缺乏一定的竞争力，同时大部分医院对我国国产的医疗器械质量以及售后服务质量评价较差。造成这种情况的主要原因是我国医疗器械研发能力低、生产企业规模小、自主知识产权不足等，因此我国若想改变这种情况就必须要增加医疗器械研发企业的自主知识产权，加强研发工作力度，进而提升国产医疗器械的核心竞争力。

1.2 风险管理现状

为提升医疗器械的研发质量，医疗器械行业以及相关研发人员的风险意识与其管理意识均有显著性提升，越来越多的人意识到了医疗器械的风险管理在提升研发质量工作中的重要作用和意义。有专家认为医疗器械的风险管理措施及管理程序的制定应以企业的实际情况为依据，主要包括企业规模、企业结构和组织机构、产品特点以及产品的作用方式等内容，并根据国家或国际相应标准在企业中建立起风险程序管理文件，以此对研发风险的识别方式、评估方法以及应对对策进行有效规范。除此之外还应该在企业内部培养或从外部吸收专业的风险管理人才，保证企业风险管理工作的顺利开展。我国现阶段实行的医疗器械风险管理行业标准为《医疗器械：风险管理对医疗器械的应用》（YY/T 0316-2008），其内容明确了风险管理工作的组成及评审等信息，国家已于2016年1月26日了YY/T 0316-2016版行业标准以及《医疗器械YY/T 0316应用指南》（YY/T 1437-2016），其将于2017年1月1日实施。除此之外，《医疗器械监督管理条例》以及《医疗器械注册管理办法》也是现阶段我国实行的有关医疗器械研发及风险管理要求和标准。

2 医疗器械项目研发面临的风险问题

2.1 医疗器械项目研发特点带来的风险

当代世界是一个以科学技术为发展核心的世界，而由于人们生活水平的提升以及科技相关计算机技术的普及，在社会各个阶层的各个方面均有医疗器械的应用，例如人们日常生活中十分常见的疾病预防与控制、各大医院中的疾病诊断和治疗、患者身体机能以及各项技能的恢复或康复干预等，均有不同种类医疗器械的参与。医疗器械在人类身体健康方面有着巨大的正面作用，同时医疗器械的应用具有十分强烈的专业性，若错误应用不仅会对医院造成巨大的经济损失，还会对应用者造成身体上的创伤，因此针对医疗器械的研发工作相关部门给予了高度重视，并在法律以及医疗安全方面提升了要求和标准。医疗器械的研发不仅具备普通产品研发中所拥有的未知性、创新性、不确定性等特点，还具备投资高、周期长、多变性等特点，这对其研发工作产生了巨大的挑战。

2.2 医疗器械项目研发环节过多带来的风险

上文中提到医疗器械的项目研发存在较多的特点，为研发工作的顺利开展造成一定程度上的阻碍，而特点相对繁多且复杂，那么在研发过程中的任意一个方面出现问题就会对整个研发工作造成不可挽回的影响，甚至是研发失败。比如，一个新型的医疗器械的研发过程十分复杂且漫长，需要工作人员在研发之前进行初期市场调查，了解当前市场对即将研发产品的需求性以及其他数据，并且还要根据调查数据对该项目的研发可行性进行细密的分析，可行性报告通过审批后需要据此由专业人士进行该研发项目设计方案的理论验证，对研发产品的预制品进行质量和可用性检测以及对研发产品的临床试验应用效果进行调查，调查结果符合相关标准后将其送检，有关部门对该产品进行合格审批后其才能进行最终的批量生产和销售，不仅周期漫长，其研发和生产还需要相当数量的资金予以支持，在上述环节中任何一个环节出现即使是十分微小的失误、数据误差、细微的差错或不达标等问题，都会导致该项目的整体研发失败。

2.3 医疗器械项目研发的双重特性带来的风险

每一个新型产品的研发过程都会面临较多的困难，并且还需要研发人员在该过程中不断的对产品进行创新和探索，普通的科研产品研发之路就已经有非常多的困难，而医疗器械的项目研发不仅具备普通产品的特性，同时还有属于自己的特点，这种双重特点为其研发造成了十分巨大的风险。例如，医疗器械项目研发存在的技术风险，市场需求在不断变化，而这种变化会给医疗器械项目研发带来市场风险以及政府根据市场需求对相关政策进行调整为医疗器械项目研发带来的市场政策风险；项目研发资金紧张以及周转不便利而给医疗器械项目研发带来的金融风险以及医疗器械项目研发成功后的生产过程中出现的瑕疵或残次品等带来的质量风险等。

3 医疗器械项目研发风险应对与管理

医疗器械项目研发属于一种医疗器械生产企业之间的市场竞争活动，同时也是研发活动，这种企业间的良性竞争也是当代社会医疗器械市场竞争激烈以及科技水平快速提升的表现，同时新型产品的更新换代也为我国医疗器械生产企业进行项目研发提供了动力，在提供动力的同时也为其研发工作带来了风险与挑战。因此当前时期我国医疗器械项目研发风险规避与管理已成为医疗器械生产企业最为关注的问题。在风险规避与管理工作的实施中需要企业做到以下四点：

3.1 提升企业的科技水平

医疗器械生产企业应加强其自身对国际先进科技的学习，提升科研技术水平。我国医疗器械项目研发过程中科学技术的应用具有十分重要的意义，科学技术是第一生产力，应用先进的科技进行项目研发，将科技融入产品中可有效提升产品的质量和科技含量，增加产品在市场中的竞争力以及企业的经济效益，除上述优势外，科技水平的提升能够有效降低落后技术在研发中所造成的质量和安全隐患数量，规避研发风险，因此企业学习先进的科学技术对其医疗器械的研发具有良好的促进作用。

3.2 建立高效的组织结构

医疗器械生产企业在进行新产品项目研发过程中建立高质量、高效率的组织结构，对企业资料的应用率能够产生最大化的提升。高效组织结构的建立能够充分利用企业项目研发中心的资金、人力资源以及数据信息的有效利用和合理分配，可以进一步提升医疗器械生产企业对研发风险的应对能力以及风险管理质量，由此可见，在医疗器械生产企业内部根据研况建立一个高效率的组织结构对其项目研发具有重要的意义。

3.3 对医疗器械市场进行科学预测

一个科研项目是否研究成功，不仅取决于该产品的应用性、实用性以及安全性，还需要有良好的市场接受度，也就是说，医疗器械的项目研发安全性、实用性以及有效性方面均已得到官方认可，但也并不证明该产品已经研发成功，还必须要有良好的市场接受度，即产品有市场需求，满足双方面条件才能证明产品研发成功。因此在研发之前对该产品的市场需求进行精准的预测对其研发风险的规避具有重要意义，这就需要研发单位结合实际成立市场风险和需求预测小组，以降低市场风险。

3.4 政策风险的应对与管理

政策风险对医疗器械生产企业的项目研发也具有较大的影响，因此为保证企业项目研发工作的顺利进行，企业需要对政策风险予以重视并进行有效规避。做好政策风险规避需要企业持续且密切地关注政府相关法律法规的动态，因为医疗器械属于一种特殊产品，因此政府为其颁布了注册法规以及行业标准以保证其安全性。企业在规避政策风险时必须对该产品的法律法进行深入了解，保证在产品研发前期进行正确立项，同时密切关注政府相关政策的动态，再有新的政策出台时可及时按照要求对研发工作进行相应调整，以保证研发顺利开展。

4 结语

总之，在科技不断发展与进步的新时期，医疗行业中的医疗器械研发工作数目激增、规模扩大，但是也因此带来较多的研发风险，企业应对研发风险进行深入分析并对此制定风险规避与管理措施，进而提升企业在项目研发方面的管理水平与经济效益，促进我国医疗事业的良好发展。

参考文献

[1] 周平，欧阳昭连，池慧，等.TRL及其在我国医疗器械技术成熟度评价中的应用探讨[J].医学信息学杂志，2015，36（5）.

医疗行业的风险范文第3篇

关键词：医院财务管理 财务风险 策略

在新形势下，医疗卫生行业竞争不断激烈的同时医院的财务风险也与日俱增，因此，加强医院的财务管理对防范和控制医院财务风险，保证医院财务目标的实现，促进医院健康、持续地发展具有重要的作用和意义。

一、医院财务风险存在的领域及形式

（一）政策风险

自2009年起，国家改变了以往对医疗卫生事业的投入，逐步向着公共卫生事业、农村、城市社区等领域发展，同时政府在投资医院方面也增加了社会资本。政策法规在调节医疗卫生资源方面发挥的作用也不断加大，同时政策效应也通过不同改革途径作用于财务管理领域，从而就表明随着医院经营方式的变化企业的财务风险不断加大。显而易见，医院扩大生产规模势必会影响财务系统的健康运行。

（二）行业风险

医院具有较强的行业特征，从而也较直接地影响医院的财务管理。一般而言，医院的行业风险表现在多方面，比如说绿色通道的提出，使得医院的坏账无法解决；医院规模扩大投入的医疗设备使得医院的现金变现能力较差；药品周期及临床新药的使用限制使得药品款成为医院现金流的重要来源等等。这些问题都属于医院财务风险在行业风险方面的直接表现。

（三）管理风险

纵观医院的财务风险，我们可以看出管理风险逐步扩展到医院的财务风险中。主要表现在：一、资产管理的控制力度不强。资金的投入缺乏科学且合理性地分析，从而使得资金未充分发挥使用价值，而且资金闲置的情况也有存在，很大程度上造成了资金的浪费；二、内部财务监控力度不够。当前很多医院未建立起完善的财务监控运行体制，从而造成财务的监控多表现为形式，未深入贯彻执行。同时对投资项目的经济效益未进行科学合理地评估，造成一些固定资产的投入和工程项目随意性较强，而且一些医疗设备的闲置给医院带来了较大的经济损失。

（四）经营风险

一般而言，医院制定的医疗服务价格是由政府的政策引导和市场上的定价共同决定的，表面上看这些价格具有稳定性，但是不能够满足市场变化的需求，再加上医疗卫生行业竞争的日益加剧，医院的财务风险也日益加大。从医院的补偿机制方面来分析，通常是利用政府补助、药品加成以及服务收费的，一旦药品加成被取消后，医院就会损失一个弥补亏损的方法，从而也加大了医院的经营成本。除此以外，医院在科研方面的投入、薪酬绩效方面的支出也会加剧医院资金的紧张，伴随而来的是医院财务风险的加大。

二、加强医院财务管理的策略

（一）加强医院财务风险的预警

要充分结合医院财务风险的特点，分析并控制医院的存在的潜在财务风险，提高医院应对外界环境的能力，充分地发挥财务风险预警体制的作用。加大对财务风险预警体制的研究，及时了解国家出台的医疗卫生政策，提高领导和财务部门人员的风险意识，完善财务管理系统，提高财务的预算和决算水平。此外，要对发生的财务数据进行分析，全面、科学地掌握财务信息，及时发现存在的风险并有效地控制这些风险。

（二）健全医院内部控制制度

内部控制制度对实现医院的管理目标具有重要的作用，因此，建立健全内部控制制度是很有必要的，不仅可以为资金的运行提供良好且安全的环境，还可以防范财务风险，提高资金的使用效益。从而就要求医院将内部环境控制建设方面放在重要的地位，把保证资金的安全作为首要的目标。同时还应该树立起财务人员内部控制重要性的意识，号召大家积极参与到财务内部控制中。

（三）运行风险防范机制

随着医院经营活动范围的不断扩大，医患之间关系的处理构成的收支形成了医院主营业务项目，因此，要将主营业务项目产生的内生性风险作为医院风险防范的重点是很有必要的。就应做到：一、要确立风险防范联动机制，加强财务管理部门和门诊急诊等部门的合作，制定出相关的规章制度；二、实现财务流程的一体化，加强对财务风险的监控，并积极落实各项管理财务监控制度；三、分析财务存在的潜在风险，及时将发生的业务款、医保结算等预测存在的风险并对其控制。此外，对于医院固定资产的投入和医院发展规模的扩大应该建立在医院主营项目财务管理和控制的基础上，从而建立起内外部风险共同防范和控制的机制。

（四）加强对医院资金回收风险的防范

通常情况下，医院在资金回收过程中存在的风险主要体现在医院无法及时回收医疗费用甚至无法收回医疗费用，形成坏账。同时医保的欠款也会对占用大量的资金，社会救助发生的医疗费用使得医院失去了部分债权，都会给医院带来很大的损失。因此，要加强对医院医疗款的管理，不断加大应收款的周转效率，有效地避免资金收回所带来的风险。建立健全相关的管理制度，比如说建立住院预交款制度、杜绝恶意欠费、降低对应收款的资金占用等。此外，加强医保部门之间的沟通和交流也是很有必要的。

参考文献：

[1]李丹.医院财务风险防范的思考[J].中国卫生经济.2009（04）

[2]杨永国.医院管理如何防范财务风险[J].财经界（学术版）.2010（06）

医疗行业的风险范文第4篇

关键词：医疗意外 医疗纠纷 医疗意外保险

医学是以实践为特征的高科技、高风险的、不断发展的科学，医学科学的特征决定了医疗意外不仅客观存在的，而且其发生机理非常复杂，一旦发生造成的损害后果也很严重。

目前，世界上许多国家对于医疗损害赔偿是通过医疗保险机构，建立社会化的经济分担方式来处理的，而我国的医疗风险保险制度尚未建立健全。从我国医疗卫生事业的性质、特点与现状，以及医疗纠纷处理过程所反映出的矛盾来看，尽快建立医疗意外保险制度，切实维护医患双方的合法权益，已成为我国医疗卫生改革亟待解决的现实问题。

医疗意外界定和分析

医疗意外的客观存在性

在医疗损害事件中，医疗意外和医疗事故是不一样的。虽然医疗意外和医疗事故中，患者的死亡、残疾或机体功能障碍的不良后果都发生在诊疗护理过程中，但是前者导致不良后果的发生是医务人员难以预料和防范的。《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，医疗意外与医疗事故相比较，医疗事故是人为的、主观的，可以通过医务人员的努力去避免。而医疗意外是客观的，是医务人员本身存在着或受到种种客观条件的限制，难以预料和防范或者是由于病情或患者体质特殊而导致的不良后果。

据了解，国际上公认的医疗确诊率为70%，急症抢救的成功率为75%。这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

医疗意外的发生具有偶然性

医疗意外客观存在，但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体，其中的致害因素是复杂的。既有病理因素，又有心理和环境因素；既有患者的个体差异，又有疾病的复杂症状；既有药物和手术的治疗作用，又有药源性疾病和手术并发症；既有自然科学发展水平对医学的制约，又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外，临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性，才出现了诊疗护理过程中的特殊情况，造成难以预料和防范的医疗意外。

医疗意外的损害后果具有严重性

医疗服务的对象是人，医疗行为直接面对病人的身体和生命一旦发生医疗意外后，必然对患者身体造成各种不可逆的损伤，更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”， 医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外，更严重的是精神上的打击和伤痛。

医疗意外纳入保险制度管理的必要性

保险是现代社会里一种化解和抗御风险的重要手段。随着我国经济体制改革的不断深入，我国保险行业得到了快速发展。医疗意外保险等医疗保险业务的开展，既是医疗和保险行业发展的需要，也是社会发展的现实需要。

建立医疗意外保险制度，一方面使医疗机构从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，免去支付巨额赔偿金的负担，促进医疗事业良性有序地发展。因为大部分医疗损害并非源于医方的过错或过失，而属于医疗意外风险所致。另一方面也可使遭受意外的病人及时得到赔偿，为后续的治疗及康复提供物质基础，从而能有效地缓解医患之间的矛盾。

在目前医疗市场逐步市场化的大趋势下，将商业保险这种市场行为引入医疗业务当中，将是今后的一种潮流，也是欧美发达国家的先进经验，即让市场来调节、缓和并解决医患矛盾。

医疗意外符合保险制度中的可保风险条件

保险制度中的可保风险具有如下特征：风险的发生是偶然的、是意外的，且有大量标的遭受重大损失的可能性。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外作为一种风险，符合可保风险的特征，属于可保风险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。

设立医疗意外保险制度可以促进医学乃至社会的发展

保险制度从产生之初，其基本目的就在于分散危险、损失补偿，保障社会生活的安定和发展。医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终可以化解医患双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医学科学及医疗卫生事业的发展。

在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，从而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的，也是医疗意外的必然要求。

因此充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。

推行医疗意外保险可以促进保险业的发展

我国保险业整体水平还比较落后，业务发展极不平衡。医疗意外保险因为涉及到专业性很强的医学领域，而我国保险公司目前还缺乏既懂医疗又懂保险及法律的人才，在医疗意外保险的开发、理赔方面存在一定的因难。但市场需求是明确的，所以各家保险公司都在尝试着推进这项工作。客观上讲，保险业也理应发挥其社会管理功能，承担起社会责任，为医疗意外风险提供有效的转移途径。事实上，完整的医疗风险保险体系包括医疗保险、医疗责任保险和医疗意外保险，而医疗意外保险的有效运行必将带动医疗保险和医疗责任保险的发展，为保险公司带来新的业务增长点。

建立医疗意外保险制度的方法

强化医疗意外的风险意识

现代医学的发展使人们对医学的信心和期望、对医务人员的依赖和要求越来越高。表现在临床实践中，就是一旦出现医疗损害或治疗效果与预期效果不一样即归咎于医方。据最近公布的一项调查显示，患者对医疗风险的认识还存在不小的误区，愿意为医疗意外购买保险的人只占四成左右。对于市场上已经推出的一些医疗意外险，以及还在设计中的“误诊保险”和“药品过敏反应保险”等，多数患者也不接受。

因此，政府、社会、媒体、医院等都要强化医疗意外的风险意识，积极寻求医疗意外风险的防范及化解机制。对于政府和医院来说，有必要加强医疗卫生保健知识的普及工作，有选择地讲一些如无过错输血感染、手术并发症、药物毒副作用等知识。可以利用医院的宣传栏、社区和乡村的宣传栏、医疗卫生保健讲座、电视和广播的公益广告等，宣传“治病冒风险”的观念。医务人员必须要尽可能地把医疗意外情况向患者讲清楚，凡是没有及时让患者知情的医疗意外，医务人员也应承担相应的责任。

此外，新闻媒体也要正确报道和引导医学成果，不要随意地夸大生物科学技术、现代化医疗设备在诊疗护理上的作用，夸大保健品在预防疑难杂症和延年益寿上的作用，防止患者思想上出现一个误区――医学已经无所不能。

确立恰当的医疗意外保险筹资方式

目前我国医疗保障制度还很不完善，国情决定我们必须以政府为主导，以低成本医疗为目标，通过一揽子体制改革来解决医疗领域出现的问题。对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资，鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。

对于医疗事故，可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移，而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。对此可以在门诊挂号费和住院床位费中加收费用，然后强制医院按照门诊量和病房工作情况为患者购买医疗意外保险。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费，医疗行业属高风险行业，医疗费中也应允许含意外保险费。

此外，政府牵头设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿，但他们仍可以向法院提讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此，可以考虑由医方群体交纳一定的费用，设立医疗意外风险保障基金，专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。

探索医疗意外保险实施方式

根据我国的现实情况，医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法，让更多的投保者得到补偿，更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨，用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》，根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式（分离式或捆绑式），并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示，医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率，既然交通、运输、旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险，且运作良好，广为接受，医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。

在此基础上，保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种，如无过错输血感染、重大高风险手术等，由消费者以自愿方式在就医前选择购买，以满足经济状况较好患者的需求。

探索积极有效的医保合作模式

目前，我国许多地区已经开展了一些完全由病人筹资的医疗意外保险，如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神病人住院意外伤害保险等，这些险种了受到了病人和病人家属的肯定和欢迎。据调查，保险公司非常乐意开展这方面的业务，但发展也存在阻力，阻力主要来源于与医院管理方的协作。因此要积极探求寻求医疗机构与保险公司之间有效的合作模式。在医疗意外保险产品开发、承保及后续的理赔服务中，都要寻求医疗机构的支持和协作，克服保险公司缺乏医学人才的瓶颈限制。二者作为相互独立的经济实体，经营目标都是追求利润最大化，所以保险公司应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，逐步探索与医疗机构的合作框架，以寻求二者经济利益平衡点为宗旨，开展多种方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同体，共同推动医疗意外保险的良性发展。

参考文献：

1.邵晓莹.对由医疗意外性质引起的医疗纠纷的探讨[J].卫生软科学，2002

医疗行业的风险范文第5篇

关键词：商业健康保险;制约因素;对策研究

中图分类号：F842.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商业健康保险与社会基本医疗保险一起构成了我国最为广泛的医疗保障体系。目前，健康保险市场主要呈现了两个特点：一是业务规模增长速度快。据保监会的统计数据显示，2014年全国健康险业务保费总收入已达到1 587.18亿元，比上一年度的保费收入上涨41.27%，年均增长速度已经超过了我国国民经济7.4%和保险行业的平均增长速度17.49%。二是健康保险的赔付率过高，导致我国多数健康险经营净利润为负的状态。因此，商业健康保险处于一种机遇与挑战并存的环境中。

一、商业健康保险在发展中的制约因素

（一）政策优惠力度不足，药品理赔范围有局限

首先，我国的商业健康险的税收优惠政策针对于企业和个人的优惠力度不足。我国对企业购买补充医疗保险可以在工资总额中以5%的比例对所得税利润进行税前扣除，这对企业来说允许的扣除的比例太小，因此企业没有动力给员工缴纳补充医疗保险。而2015年5月国务院常务会议“对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除”的政策也明显优惠幅度有限。因此，商业健康保险的发展急需财税政策更大力度的支持。

其次，商业健康保险药品给付仅限于当地社保局规定的可报销药品目录和医疗目录的报销药品，所以对医药的赔付范围跟社保用药的赔付范围是一样的。对于社保内无法报销的药品包括进口药品、特效药品、输血费用等，商业健康保险的用药费用仍然需要被保险人自行承担。但是由于损失补偿原则的限制，被保险人在社会保险给付过后，从保险公司获得的给付范围是有限的，这对于参保人就显得缺乏吸引力。

（二）与医疗行业数据难以共享

目前保险公司获取被保险人健康资料的途径包括：健康声明书、疾病问卷、病史调查、间接调查、健康体检，但上述调查被局限在病历资料上，保险公司始终无法获取被保险人在各家医疗机构的真实诊疗记录，这样极易产生承保风险。

健康保险的费率一般是依据过往的疾病的发生概率，再结合年龄、职业、既往病史等条件来确定的，所以它需要相关数据的积累。而我国的健康保险行业之间的数据也不进行分享，缺乏数据互动平台导致了一些疾病的发生率、死亡率基础数据统计不精确全面。因此，健康险保费费率、理赔率的核定受到影响。而且目前我国的医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，造成保险公司很难了解既往病史以及医疗费用的开支。

（三）健康保险险种创新少

健康保险因地域不同，人们所处的生活环境和生活习惯不同，导致所患疾病的种类大不相同，所以健康保险费率应实行区域差别定价。但目前产品研发权都放在总公司，缺乏对健康险区域市场的调研，造成产品定位不清。目前销售的产品中，仍以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主，产品单一，例如缺少眼科保险的专科医疗保险、家庭护理、康复等服务的护理险，缺少针对特定人群的失能保险、门诊医疗保险以及慢性病的保险。而且各保险公司淹没在同质的产品中，产品差异小，市场有效供给不足，商业健康保险缺乏区别于社会医疗保险、具有代表性的、独树一帜的 “明星产品”。

（四）保险公司专业化程度有待提高

由于涉及生存环境、工作条件、年龄、既往病史、家族遗传史等因素，经营健康险的技术含量和管理要求要更高。健康保险精算是极其专业化的工作，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异、家族遗传史等多项指标，而且需要具有基于大数据统计的健康保险精算与核算技术。另外，经营健康保险的公司需要建立不同人群的健康险精算数据库才能确保经营风险可控，但是目前我国尚未建立起一个全国性的健康数据库，加之健康险的精算和核算人才十分匮乏，精算核算体系尚不健全，精算与核算缺乏专门的实务标准，因此健康保险精算与核算较为困难。

（五）健康保险缺乏有效的风险控制

首先，商业健康保险的道德风险问题愈加严重，主要表现在两个方面上：一是投保人的道德风险。投保人发现身体健康有异常时才去购买健康险，造成保险公司赔付金额和赔付率超出预算。二是被保险人和医疗服务机构的道德风险。对于已购健康保险的被保险人患有属于保险责任范围内的疾病后，面对不同费用的治疗方案，被保险人往往会选择需要更贵支出的医疗方案。同时医院为了自身利益的最大化，会建议被保险人使用花销大的治疗方案，这就会增加保险公司的赔付金额。

其次，市场风险。市场环境与价格的波动都会给健康保险带来风险。医疗、药品费用的不断上涨，医疗新技术、新设备的不断涌现都增加了健康保险的风险，保险公司无法控制医疗费用的价格，只能被动接受，导致医疗保险的赔付金额不断上升。环境污染的加剧造成疾病高发，也使疾病保险赔付率上升。伤病护理价格的上涨、被保险人工资的增加都使得健康保险中的长期护理保险与收入补偿保险赔付金额居高不下。

最后，制度风险。据中国保险行业协会统计数据显示，2014年全行业健康险的赔付率为35%，居高不下的赔付率给各家保险公司带来经营上的难题，而赔付率太高主要的原因是缺少有效的制度去规范医疗机构的行为，同样一种病在不同的医院治疗花费的金额相差很多，过度治疗、小病大治、随意住院的情况屡屡发生。因此，建立相关可行的诊疗规范制度十分必要。

二、促进商业健康保险发展的对策

（一）加大税收优惠力度，保证药品诊疗目录的差异化

在现行税收法律法规框架内，建议财税部门扩大优惠政策，包括：

1.针对购买健康保险的企业客户，应当提高企业购买商业健康保险的保费支出税前扣除比例，由现行的5%提升至8%～10%;针对个人客户，对个人购买大众类综合性商业健康保险的支出，从目前政策的在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除调整到全额扣除。

2.对经营商业健康保险的保险公司，对于健康险保费收入免征营业税，来降低它的营业成本，增加保险公司的经营信心。

商业健康的药品与诊疗目录应该与社会医疗保险的目录进行差别化设计，以最大限度地满足被保险人需求。同时政府应扩大药品目录的范围，由于目录中一些利润较低的常用药很多药厂已停止生产，取而代之的是更为昂贵的同类药物，被保险人在目录中可选择的余地不多。为提高诊疗效果，扩大药品目录范围是很有必要的，特别是一些病种唯一的治疗药物。另外，随着新的药品的不断增加，商业健康保险的目录需要及时更新新药品，为投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津贴医疗险种在理赔时是按照被保险人的住院天数来赔付相应的保险金，所以健康保险公司也要和医院在住院天数的计算方法上保持一致，避免被保险人获得的商业健康险给付不够医疗住院的天数，产生不必要的纠纷。

（二）建立与医疗机构的战略联盟，加大健康保险行业间的合作

保险监管机构应该与卫生、社保部门合作，建立健康保险大数据的交互平台，制定医疗费用标准以及共享的药品目录，消除壁垒，推进信息共享，建立安全有效的个人大数据医疗管理系统。

第一步应推进保险行业和医疗行业、社会医疗保险的合作机制，鼓励在卫生部门指导下各类医疗机构与在保险行业协会指导下的商业保险机构合作，保险行业应积极地与社保、医疗系统进行数据交换，整合社保和医疗系统的数据资源，运用计算机网络，构建统一的网络医疗数据平台。通过这个平台，收集社保部门、医疗机构、保险公司等相关部门的数据，共同建立一个公共的内容广泛的数据库。其中包含被保险人的健康状态数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、药品数据库等等。利用这个数据库，可以提高数据查询、趋势预测、医疗质量评估等服务，为医疗保险风险管控、产品设计、监管服务提供有效支持。

第二步应深化医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟。扩大商业保险机构定点医疗机构范围，建立被保险人健康资料库，被保险人在医疗机构产生治疗费用以后，治疗费用能够从社保、商业保险自动扣除后，再由被保险人承担，减轻被保险人垫资的费用。保险公司也可从数据库获得投保时被保险人的健康病史，减少承保风险。保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息，不仅可获取被保险人的信息，有效降低赔付风险，还可以研发有针对性的产品，让参保者享受更加完善和个性化的健康管理服务。

（三）加强对商业健康保险产品的创新

保险公司在产品结构上，可以从两个方面进行调整：

1.满足差异化需求。保险公司应调整现有产品种类：一方面针对大众客户，设计满足大部分人需求的低价格、宽范围、低保障的保险;另一方面针对高端客户，依据高收入群的需求，开发高端健康保险产品，满足其个性化的追求。同时保险公司应当在被保险人收入差异、性别、年龄、地区、身体健康状况以及社会保障政策等因素分析的基础上对健康保险市场进行有效细分，针对性地调整产品结构，为不同人群建立全面的健康风险的保障。

2.提高病种覆盖率。保险公司应开发专项医疗保险产品和综合医疗保险产品。同时加快稀缺保险产品的创新开发，例如专科医疗险，保障型护理险，特定人群的失能保险和防癌险，尽早做到病种全覆盖。面对市场上众多的保险产品，如果保险公司能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力，便很容易脱颖而出。

（四）建立专业化健康保险管理系统

首先，保险公司应该建立专业化的精算与核算体系，对策如下：

1.由于健康保险是根据疾病的发生概率和疾病的平均治疗费用来定价的，而且健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都需要进行专业化的运作，所以需要积累精算数据，加强精算评估，制定专门的健康保险精算实务标准是当务之急。

2.针对健康保险业务，可以建立专门的精算报告制度。健康险的精算人员应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。

3.保险公司在理赔环节需要合理评估客户风险，需要审核保单状态、保障责任、责任判断和保险金的计算与给付。因此保险公司需加强赔付监测和业务分析，建立合理有效的保险核算体系，加快研发健康险专用的核保核赔管理手册等专业技术标准。

其次，保险公司应建立专业化的内部管理体系，由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司必须进行专业化管理。应建立独立的产品开发部门，来负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定。同时建立业务管理部，来负责核保理赔、保全等业务规则的制定、实施、检查以及与医院的合作和管理。进而提升健康保险行业的专业化水平，不断创新和丰富健康服务方式。

（五）提高风险控制水平

为了防止被保险人不道德的行为，有必要加快建立相关的防范制度，保险公司可以从以下几方面进行道德风险控制：

1.建立各种信用制度，保险公司可以建立客户信用评估体系，定期收集有关被保险人的健康信息，定期评估被保险人的健康状况。

2.健全公司内部管理机制，遵循保前验标、双人查勘定损、定期轮岗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保险公司不仅可以为被保险人提供医疗费用补偿，还可以开设健康教育、疾病预防、慢性病管理、诊疗干预、药品供应、老年护理等综合性的健康服务，深度干预医疗行为，对客户健康状况实施全面管理。

保险公司应及时更新健康保险产品，结合不同地区特点，确定保险责任范围，根据医疗价格的变化及时调整保险费率与险种，保险总公司应给予省级保险公司健康保险的定价权，以适应市场的不断变化。

医疗机构应根据病种制定合理的诊疗规范，对同样的疾病采用规范的治疗流程与用药标准，减少不必要的医疗费用支出。卫生管理部门还应定期前往各医院进行随机检查，杜绝小病大治、随意住院、过度治疗的现象再次发生。保险公司应将健康保险赔付的范围限定在规范的医疗机构，以促进保险公司与医疗机构良性的互通发展。

参考文献：

[1] 李航，孙东雅，张蕾，张俊兴.我国商业健康保险发展研究[J].中国医疗保险，2014，（9）：22-24.