保险理赔的法律法规

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇保险理赔的法律法规范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

保险理赔的法律法规范文第1篇

一、当前汽车理赔保险市场中存在的问题

（一）当前保险公司理赔人员不够专业很多时候使得客户不满意的因素主要是保险公司的工作人员的服务态度不是很好，本来自己的汽车就出现了意外，心情不好，这时候工作人员的态度又不好，这就会刺激保险人的心情，就会引起纠纷。而且，有些工作人员工作缺乏最基本的责任意识和职业素养，对一些工作上的流程还不够熟悉，容易给保险人造成一些麻烦，这也使得双方的矛盾加重。一些时候工作人员应该注意自己的方式方法学着耐心沟通。

（二）当前保险理赔中缺乏相应的法律保障在保险理赔中很多时候，保险人的合法权益都得不到很满意的赔偿，这个时候，保险人的利益就会受到损失。但是法律法规不健全会导致保险人投诉无门，即使投诉，也不一定会赢得相应的赔偿。这就给保险人造成一定的困扰。而且以往的法律法规有些也是不合理的，对双方都是不公平的，所以这就给汽车的保险理赔造成了更深的困扰。国家应该加强这方面的建设，使双方都能获得公平。

（三）当前保险公司的承保质量不到位保险人一旦投保，一旦出现事故，肯定希望保险公司能及时进行赔偿，从而降低自己的经济损失。所以当意外事故发生后，保险人一般最关注的就是保险公司的承保质量，这直接会影响保险公司的信誉问题。有些保险公司在保险人出现意外事故后，不但不积极地进行相应的赔偿，反而百般推卸责任，这就使得保险人对保险公司的服务很不满意，也会间接造成保险公司的经济效益和名誉问题，所以保险公司要尽自己最大的可能来保障自己的承保质量。

二、关于汽车理赔保险市场问题提出的对策

（一）提高保险公司工作人员的专业素质保险人员工作不到位，才使得很多保险人对于保险公司不满意。所以要解决这一问题，就必须要求保险公司加强对自己公司的工作人员的职业精神培养，提高服务的态度，要对工作绝对认真，而且责任感要十分好，对客户沟通也要有技巧，不可盲目地做决定，而且遇事不慌张，能从容解决，这样才会使保险人安心放心，才会使得双方都能和气的统一意见。

（二）完善汽车保险业的法律法规要针对汽车保险业的法律法规的不健全，国家要重视这一点，加强这方面的法律建设，为双方都能谋得公平，这样才会让很多的矛盾和纠纷通过法律这种正当公平的途径得以解决，才会让很多的保险人安心许多。只有完善了汽车保险业的法律法规，才让很多的保险人有了可靠的保障，没有了后顾之忧，才能放心地投保，并且不再担心自己的合法权益受到损害。完善法律体系是国家现在要做的一件事，也是解决问题最强有力的措施。

（三）加强保险公司的内部管理除了一些外部因素外，保险公司也应该加强自己公司的内部管理。不管是从经营体制上还是从工作人员的积极性上，都能有所提高，从而能避免很多纠纷事件的发生。不断从各种纠纷事件中吸取经验和教训，不断进行公司制度的改善，使公司在经营管理上和服务态度能有很大的进步。一套科学的经营管理制度是成功的第一步，而工作人员专业的职业精神将很大程度上推动着公司成功迈向更高的台阶，从而降低双方之间矛盾发生的可能性。

结语

保险理赔的法律法规范文第2篇

保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。

(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。

[参考文献]

[1]杨立新等.保险赔偿实务[M].北京：法律出版社，2000.

保险理赔的法律法规范文第3篇

关键词：保险　理赔　思考

一、导致保险理赔困难的原因分析

1保险公司角度

多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：

条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。

展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。

核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。

保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。

2客户角度

从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。

客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。

有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。

客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。

3保险监管角度

保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。

保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。

4保险行业协会角度

一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。

5外部环境角度

保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。

由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。

由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。

社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

二、解决保险理赔难题的对策

理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

1保险公司应采取的措施

从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

2客户应注意的问题

从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

3保险监管部门应采取的措施

转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

4保险行业协会方面

加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

5外部环境的培育

加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

参考文献：

1周道许，中国保险业发展若干问题研究 （M），北京：中国金融出版社，2006

2孙大俊，张永珠，保险“理赔难”的原因及解决对策(J)金融理论与实践2005，(11)

3王新利，香港保险业诚信理赔的经验及启示(J)保险研究2005，(11)

保险理赔的法律法规范文第4篇

【关键词】保险理赔 问题 策略 探讨

保险理赔是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后，理赔人员把各种单证和责任审核后，把保险金赔付给客户的一个过程。保险的基本职能之一是损失补偿，补偿的表现形式就是理赔。

一、保险理赔存在的问题

（一）理赔准备难

理赔准备主要包括：单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。首先，由于保险公司以大数法则为营业规则，所以不一定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全，一旦出险后，很难准备好所要的单证和资料；其次，为了准确核算损失，公司还要派出人员到现场进行查勘，审核责任，然后取证，为下一步的损失核算工作做好准备；第三，虽然保险合同上明确要求，如果发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间内通知保险公司，可实际上，有些被保险人根本没有在出现后第一时间通知保险人的意识。第四，由于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出示证明的义务，加之证明人员的办事效率不高，使得取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多麻烦

（二）理赔速度慢

评价理赔效率的高低，速度是一个很重要的概念。因为客户出险后，最关心的就是能不能及时赔付以降低损失。通过分析得出，对理赔的各个环节，用“理赔速度”这个概念可以比较全面地反映出一个公司的理赔服务水平。一个案件从保险事故发生到被保险人领取赔款，包含出险、报案、查勘、立案、核赔、结案、赔款支付等多个环节和时间点，“理赔速度”是指从出险到赔款支付这个完整的时间段。而目前各家保险公司的“理赔速度”与保险用户的期望值存在较大差距，很多保险客户的案件从出险到理赔超过了规定的时间，严重违反了保险法损失确定后10天赔付的规定，理赔速度不尽如人意。

（三）准确赔付难

有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔；投保人方面，道德风险泛滥。有时为了自己的切身利益，投保人或被保险人会自己制造出险情况，骗取保险金；或者自己制造条件，把不属于保险责任的事故谎称是保险责任，以此欺骗保险公司。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，都无力为之，导致骗赔泛滥，无法准确赔付。

二、保险理赔难的原因分析

（一）社会诚信体系不健全

首先，保险公司信用度低。其主要表现：一是投保非常容易。有些素质较低的业务员为了业绩，不惜欺骗隐瞒客户，损害保险业的形象；二是理赔程序繁琐。保险公司理赔程序繁琐，环节众多，而且存在惜赔、拒赔现象；三是我国保险法规定：保险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款金额付给客户。而大多保险公司都没有严格履行赔款时限的义务，许多赔款的时限都超过了保险法的规定。其次，投保人诚信缺失。投保人为了自身的利益，不惜一切条件，制造出险来骗保。保险欺诈行为是保险业健康发展的重要障碍，也是保险人最重要的经营风险。

（二）保险法律制度建设不够完善

每个行业的健康发展都必须要有健全的法律制度去规范和保护。由于现阶段我国法律法规对投保人和被保险人约束较少，保险公司在控制理赔风险方面也缺乏创新，使得理赔漏洞越来越多，出现了许多逆选择和道德风险，导致赔付成本日趋上升。另外，保险公司法制观念比较薄弱，担心会影响自身的形象，不敢采取法律途径解决理赔的矛盾问题，往往采取多一事不如少一事、息事宁人的态度，埋下道德风险和逆选择隐患，大大增加了理赔风险。

（三）缺乏高素质的专业人才

保险理赔是一项专业性很强的工作，保险标的涉及面广，而且标的风险成因十分复杂，所以调查难度很大，折旧要求保险理赔人员应具有较强的专业知识和辨别真伪的能力，而现有部分理赔人员不具备这种知识和能力，出现复杂理赔案件时，很难正确判断，使得理赔效率很低。另外保险法规定：保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容和责任免除的条款，而部分业务员展业时没有履行详细的解释说明义务，甚至误导投保人投保，一旦发生保险事故，实际赔付往往达不到投保人的预期，产生矛盾纠纷，导致理赔难。

三、改变理赔现状的策略

（一）以客户为中心，坚持实事求是原则

发生保险事故后，保险人要急被保险人所急，及时跟进理赔服务，快速定责、定损、支付赔款，以保证出险客户生产、经营的持续进行和人民生活的安定。在理赔过程中要坚持实事求是的原则，在尊重客观事实的基础上，具体问题具体分析，既严格按条款办事，又结合实际情况适当灵活处理，使各方都比较满意。

（二）重合同守信用，坚持依法办事原则

保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理理赔案时必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要严格按照赔偿标准及规定赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，并向被保险人讲明道理，拒赔部分要讲事实，重证据。坚持依法办事，诚实信用，这样才能树立保险信誉，扩大保险的积极影响。

（三）坚持主动、迅速、准确、合理八字原则

这是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的经验，是保险理赔工作优质服务的最基本要求。其“八字”原则是辩证的统一体，不可偏废。如果片面追求速度，不深入调查了解，不对具体情况具体分析，盲目结论，草率处理，则可能会发生错案，甚至引起法律纠纷。如果只追求准确、合理，不讲工作效率，忽视理赔速度，赔案久拖不决，损害保险形象。总之要从实际出发，为保户着想，既讲速度，又讲质量。

保险理赔的法律法规范文第5篇

1.1汽车保险与理赔的含义

汽车保险作为财产保险的一部分，又被称为机动车辆保险，是以汽车本身包括其相关利益作为保险标的的一种不定值财产保险类型，通常情况下汽车保险由基本险和附加险这两个部分组成。而理赔指的是被保险人在发生了与保险公司约定的保险合同中的保险事故时，保险人需要履行赔偿保险金的责任义务，这个履行的过程被简称为理赔。需要注意的是理赔和索赔的意义是不同的，在因保险合同发生争议后，违反合同的一方给另一方直接或间接带来的损失，受损方有权利要求违约方在约定的期限内做出赔偿，即为索赔。

1.2汽车保险理赔服务模式的内容

汽车保险基础服务的基本内容包括售前、售中、售后和附加值服务四个方面，而售后服务正是汽车保险理赔服务中的关键环节，是汽车保险公司在顾客购买汽车并签定保险单之后，保险公司所提供的服务。售后服务大致的内容包括防灾防损服务、汽车保险理赔服务、处理顾客投诉服务，当然售后服务中以汽车保险的理赔服务作为重点。在保险合同中的保险事故发生之后，保险人则需要以保险合同中的规定执行理赔服务，包括查勘人员及时到达现场、现场定损服务、收集保险事故的材料以及进行理赔支付服务等，在这样复杂的理赔流程中，需要保险公司必须要迅速、合理地处理好理赔事务。

2.目前汽车保险理赔服务模式存在的问题

2.1汽车保险赔付率高

就目前汽车保险行业统计的数据来看，我国车险服务行业的赔付率一直居高不下，甚至一直都保持在50%以上。给汽车保险行业带来了巨大的压力。由于机动车辆自身的时速快、质量大，并且我国汽车的数量只增不减，导致了交通事故的发生率也不断上升，进而导致了汽车保险的赔付支出大大增加。另外由于保险公司自身的管理能力不够，只注重争夺汽车行业的市场，而不去关注保险合同中保险金额的合理设置，在发生了保险事故之后也只能自认倒霉。除此之外，我国汽车保险行业的发展也没有完全成熟，在汽车理赔服务中相关的赔付折扣设置并不合理。

2.2汽车保险欺诈骗赔

在我国汽车保险行业发展到至今，车险的欺诈骗赔一直是汽车保险公司非常头疼的问题，在车险理赔中大概有20%属于欺诈骗赔行为，不仅严重影响到汽车保险行业的形象，也伤害到了消费者的利益。汽车保险诈骗一般有三种形式，分别是在投保时诈骗、出险报案时诈骗、索赔时诈骗。这三种形式的欺诈骗赔行为都会给汽车保险公司带来巨大的损失，这个损失不仅是经济利益上的，也包括保险公司的形象问题，严重威胁到了汽车保险行业的健康发展。这种欺诈骗赔案件的出现不是没有原因的，由于汽车保险本身存在缺陷，例如汽车保险中被保险范围广，保险标的的流动性强，户籍管理不完善的等问题的存在都使得汽车保险在财产保险中容易成为受到欺诈骗赔的对象。另外在保险事故发生后，保险人通常是在接收到被保险人通知后才开始介入事故中，而这其中多出时间为不法分子策划欺诈骗赔案件提供了机会。除此之外，汽车修理厂在受到利益驱使后，容易与被保险人串通勾结，虚报汽车维修的价格进行欺诈骗赔。

2.3汽车保险理赔纠纷

在实际的汽车保险理赔服务的处理中，被保险人经常会由于车险赔付金额、相关人员勘查定损以及车险理赔时效等问题与保险人产生纠纷。有的被保险人在进行车辆投保时没有意识到车险的重要性，只是随意的投了几个险种，但是在车辆出险后又要求保险人赔付超过约定的保险金额。当然在汽车保险的理赔服务中也存在“高保低赔”的情况，被保险人通常按照新车的价格进行投保，而在车辆全损时却要按照当时的实际价值来赔付，双方由此纠纷不断。在保险公司相关人员进行车辆查勘定损时会存在定损差价问题和定损时效问题，通常保险公司会依据市场平均的保修价格进行赔偿，但是在出险之后很多车主爱车心切会在汽车4S进行维修，维修费与保险公司规定的市场价格之间的差价经常会导致矛盾纠纷。另外如果保险公司定损的时间过长，影响到了车主的车辆使用，也会造成被保险人和保险人之间的纠纷。

3.关于汽车保险理赔服务模式存在问题的解决措施

3.1针对汽车保险赔付率高的解决措施

针对这个问题，政府部门应该加强交通道路环境的管理，从根源上减少交通事故的发生率。一方面需要新交规的不断完善来规范驾驶行为、预防交通事故，另一方面驾驶人员也应当自觉遵守交通规则，增强自身的安全意识，并且在日常的生活中注重汽车的维修和保养，保证车况处于良好的状态能大大减少交通事故隐患的发生。保险公司需要严格按照相关保险规定的保险金额进行理赔，不能纵容客户非法理赔的要求，这样的做法只会导致保险公司失去信誉，让其他客户效仿，最终形成恶性循环。对于汽车投保人来说，应当树立正确的投保理念，购买车险的主要目的是将巨额损失平均分摊到可能会面临相同风险的投保人，但是在出现小金额的损失时，汽车被保险人完全没有必要浪费时间和精力去寻求保险金额的赔付。

3.2针对汽车保险欺诈骗赔的解决措施

由于我国汽车保险行业起步较晚，大多数人对保险没有形成一个全面的认识，对欺诈骗赔的问题不够警惕给不法分子提供了可乘之机。因此保险公司应当与政府相关部门结合起来，加强保险法律法规的宣传力度，增强人民的保险意识，提高人民对于欺诈骗赔问题危害性的认识。另外汽车保险公司也可以设置奖惩机构，对于欺诈骗赔的不发分子进行严惩，而对于举报欺诈骗赔行为的人进行奖励。保险公司也应当加强汽车修理厂的审查和监督，在对汽车修理厂各方面进行考察后再选择合格的汽车修理厂进行合作，对于发现参与欺诈骗赔行为的汽车修理厂不仅要立即终止合作，而且还应当追究其法律责任。

3.3针对汽车保险理赔纠纷的解决措施

保险公司应当加强保险工作人员的培训，提高他们的服务水平，并且加强他们的专业技能培训，灵活运用各项保险条款。保险公司积极提供优质的保险服务，有利于把握住保险市场份额和赢得更多的客户。另外汽车保险人在签订保险合同前，应当认真阅读保险条款中的内容，并且结合自身的实际情况选择险种，切忌不明就里的签订合同，导致日后的理赔纠纷不断。被保险人在发生交通事故之后，应当积极搜集证据，等到保险公司人员现场勘查定损完毕以后再进行汽车的修理，私了不仅不能解决问题，而且保险公司也会因此而拒绝理赔服务。

4.总结