基本医疗和住院医疗

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基本医疗和住院医疗范文第1篇

第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007]187号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；

（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（四）坚持参保自愿，实行属地管理；

（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；

（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。

第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；

（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。

第三章基金筹集及标准

第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。

（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。

第八条政府补助标准

（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。

（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。

（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。

第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。

第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。

第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。

第四章医疗保险待遇

第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。

参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。

18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。

第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。

第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间

（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

第五章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。

第六章基金管理和监督

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。

第七章组织管理

第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。

第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策；民政部门负责城市低保人员资格的确认工作；教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作；残联负责残疾人资格的确认工作；宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

基本医疗和住院医疗范文第2篇

就医和购药

1.为什么要去定点医疗机构和定点药店

实践证明，这种做法有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基金收支平衡。

2.哪些药品不能纳入《基本医疗保险药品目录》

不能纳入《基本医疗保险药品目录》的药品：一是主要起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；二是部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；三是用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；四是各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等。

3.《基本医疗保险药品目录》包括哪几部分

《基本医疗保险药品目录》由3部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西药和中成药部分采用“准入法”制定，所列药品为基本医疗保险准予支付的药品。中药饮片部分采用“排除法”制定，所列药品为基本医疗保险不予支付费用的药品。

西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。

药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行分类。

西药和中成药的药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片采用药典名。

4.基本医疗保险按什么原则支付药品费用

基本医疗保险参保人员使用西药和中成药产生的费用，超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付。药品目录范围内的，按以下原则支付：一是使用甲类目录的药品所产生的费用，按基本医疗保险规定的标准予以支付；二是使用乙类目录的药品所产生的费用，由职工自付一定比例，再按基本医疗保险规定的标准予以支付。

使用中药饮片所产生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付；不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准予以支付。

5.医疗费用如何分担

起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

6.自杀急救的医疗费用能否报销

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，不能够在基本医疗保险费中报销。

案例分析

［案例1］ 某职工在某年度内到定点医疗机构看了一次门诊，医疗费200元；两次住院，医疗费用分别为2万元和1万元，其中，超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等的费用为2000元和1000元。当地统筹支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为2万元。那么，该职工的医疗费用该怎样支付呢？

分析：

（1）门诊的医疗费由个人账户支付。如果该职工个人账户有500元，则支付200元，尚有300元结余。

（2）对第一次住院费用，需要先扣除超出基本医疗保险支付范围的医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余的17200元医疗费用，将由统筹基金支付15480元。

（3）对第二次住院费用，需要先扣除超出基本医疗保险支付范围的医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余的8500元医疗费用，由统筹基金支付7650元。但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为2万元，因此，对第二次住院费用，只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费负担情况看，医药费共计30200元，统筹基金支付了2万元，个人账户可支付500元，个人需要负担9700元。

［案例2］

某市起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20%。该市某职工一次住院产生医疗费用3万元，其中，药品费1万元，6000元为甲类药品费用，3000元为乙类药品费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。那么，该职工医疗费用如何支付？

分析：

（1）职工自付的乙类药品的费用为：3000×20％＝600元；自付非《基本医疗保险药品目录》的药品费用为1000元。

（2）甲类药品6000元，乙类药品费用在个人自付后余下的2200元，及其他医药费用，共计28400元，纳入统筹基金支付范围，按规定支付起付标准以上费用为27600元。统筹基金按比例支付：

起付线以下由个人自付或个人账户支付：800元

起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元

个人自付：27600×10％＝2760元

基本医疗和住院医疗范文第3篇

二、凡参加城镇职工基本医疗保险的单位及个人均作为参加城镇职工大额医疗保险的对象。

三、大额医疗保险基金筹集按参保职工（包括退休人员）每人每年100元缴费。县直及县属差额拨款单位参保人员分财政、个人各负担50元筹集，个人缴纳的50元由县财政在每年发一月份工资时统一一次性扣除。省市驻宕单位参保人员分单位、个人各50元筹集，由参保单位于每年第一季度一次性按标准向地税部门缴纳。

四、大额医疗保险实行二次投保，与中国人寿保险股份有限公司县支公司签定服务合同，将全县大额住院费用进行商业结算。大额住院参保患者住院费用在我局按规定基本医疗保险支付年最高2万元后，剩余住院费用移交人寿保险公司按累进方式计算赔付，比例为基本医疗保险支付后2万元以上4万元（含）以下85%报销；4万元以上8万元（含）以下90%报销；8万元以上95%报销；年最高支付限额15万元。

五、大额医疗费用必须符合《省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》中规定的报销项目（含全部支付和部分支付费用的项目）

六、大额医疗保险基金的支付范围：

（1）正常住院发生的大额医疗费用；

（2）急、烈性传染病期间发生的大额医疗费用。

七、有下列情况之一的大额医疗保险基金不予报销大额医疗费用：

（1）不属于《省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》中的药品、诊疗项目、服务设施范围；

（2）因违法犯罪或酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（3）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

（4）与诊治无关的药品、滋补保健品、诊疗器件；

（5）没有加盖定点医疗机构收费专用章和涂改后的住院发票。

基本医疗和住院医疗范文第4篇

第二条 住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的，由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，到市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。

第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。

第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。

第五条 统筹基金的结算支付范围。

1、凡属《地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。

2、纳入《省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。

第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。

第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。

第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;

（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。

第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。

第十条 住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。

第十一条 按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。

第十二条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。

第十三条 对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市政府综合协调解决。

基本医疗和住院医疗范文第5篇

第二条符合《暂行办法》第六条规定范围内的人员，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，在医疗保险关系终止后，可在《暂行办法》第十条规定的缴费时间内参加城乡居民基本医疗保险，不得重复参保。

第三条城乡居民基本医疗保险费按下列规定进行征缴:

（一）市属高校、中小学校（含中专、技校、职校、特殊教育学校）在册学生、托幼机构在园幼儿以学校或托幼机构为单位，在所属学校或托幼机构按规定缴费参保。学校或托幼机构负责在册学生和在园幼儿保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入学校或托幼机构所属区（市）县的城乡居民基本医疗保险收入户;

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、农村优抚对象中的贫困户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、新增计生“三结合”帮扶户分别由户籍所在地民政、残联、计生帮扶部门统一组织参保。区（市）县民政、残联、计生部门负责资助对象的审核和确认，并按时将资助对象的保险费全额划入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户，其中通过城乡医疗救助资金安排保险费的应直接划入城乡居民基本医疗保险基金财政专户；

（三）其他城乡居民在户籍（居住证）所在地的街道办事处或乡(镇)政府缴费参保。街道办事处或乡（镇）政府组织劳动保障所等单位负责其保险费的登记收缴和参保信息录入等工作，并按时将收缴的城乡居民基本医疗保险费全额存入所属区（市）县城乡居民基本医疗保险收入户。

第四条区(市)县应在每年9月1日前,公布本区(市)县次年城乡居民基本医疗保险各档次的财政补助和个人缴费标准。

第五条城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有本市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）或居住证的原件。

第六条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店范围内，自主选择医疗机构就医和具备刷卡条件的定点零售药店购药。除急救抢救除外在非本市定点医疗机构发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第七条城乡居民住院医疗使用的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录（以下简称目录）根据人员类别和医疗机构级别分别确定。二级以上(含二级)医疗机构按照城镇职工基本医疗保险目录执行;乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构按照原*市新型农村合作医疗乡级目录执行;学生儿童住院按照原*市少儿住院医疗互助金目录执行。

第八条参保人员住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，参保人员出院时，由所住定点医疗机构并入当次住院医疗费。

第九条本市城乡居民基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基础上，肿瘤、妇产科、儿科病房床位上浮30%，结核病医疗机构、传染病医疗机构、精神病医疗机构及综合医疗机构的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；

（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU/CCU/层流病房、器官移植病房等）一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）20元/日，二级医疗机构30元/日，三级医疗机构40元/日；

（三）参保人员实际住院床位费未达到限额标准的，按实际发生的床位费纳入报销范围。

第十条参保人员因病情需要使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。参保人员因抢救或晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付20%后，纳入基本医疗保险报销范围。

第十一条参保人员因外伤、中毒等住院发生的费用，在住院期间经参保关系所在地的医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本保险报销范围的，由个人全额支付。

住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构调查核实，属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（五）参保凭证；

（六）参保人或人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第十二条参保人员个人先自付一部分费用包括：

（一）使用除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20％的费用；

（二）实施单项价格在1000元以上手术（含手术材料和麻醉等费用）20％的费用；

（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费20％的费用；

（四）使用特殊医用材料应由个人自付的费用。具体办法另行制定。

第十三条对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，在本市行政区域内进行孕产妇系统管理保健，并在本市定医疗机构住院分娩（含孕28周以上已建立孕产妇系统管理保健卡，非人为原因终止妊娠的孕妇），可享受产前检查和住院分娩定额补偿。

参保人员产前检查和住院分娩定额补偿费用，由其住院分娩或终止妊娠的定点医疗机构确认，对符合本条前款的，由定点医疗机构结算;对不符合本条前款的，由个人全额支付。

住院期间尚不能确认是否属于基本医疗保险补偿范围的，出院时由个人全额垫付，出院后由参保关系所在地医疗保险经办机构核实，属于基本医疗保险补偿范围的，参保人员应在出院后3个月内、特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理补偿手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）计划生育证明；

（三）*市孕产妇系统管理保健卡

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（六）参保凭证；

（七）参保人或人身份证；

（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第十四条患苯丙胴尿症的参保学生儿童，每年定额补偿1500元，凭本市新生儿疾病筛查中心的证明材料、本人身份证或户口簿原件和参保凭证到*市妇幼保健院办理定额补偿手续。

第十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，按医院级别和属地相结合的方式结算。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。

第十六条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费时，需提供以下资料：

（一）结算申请单；

（二）住院医疗费用基金支付汇总表；

（三）住院医疗费用基金支付结算表；

（四）记账专用表；

（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；

（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；

（七）出院病情证明。

第十七条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算门诊定额补助费用时，须提供《门诊定额补助费用结算申请单》和《费用结算汇总表》。

第十八条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起，应在20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。

第十九条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。

第二十条以下情形医疗保险经办机构不予办理结算：

（一）参保人员出院后超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医保经办机构申请结算的；

（二）参保人员除急救抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）办理了异地就医的参保人员除急救抢救外，在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）未经医疗保险经办机构批准的市外就诊的医疗费用。

第二十一条参保人员医疗保险待遇的有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时。连续不间断缴费参保人员跨年度住院医疗费用报销实行分段计算，起付标准以入院时间为准计算一次，最高支付限额以出院时间为准。

第二十二条参保人员因急救抢救在非本市基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用、办理了市外转诊的参保人员发生的住院医疗费用、以及因特殊原因未能在定点医疗机构结算的费用，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）办理了市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；

（三）异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地医疗保险或社会保险经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；

（四）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（五）出院病情证明或死亡证明；

（六）参保凭证；

（七）参保人或人身份证；

（八）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第二十三条已参保的农村居民到本市行政区域外务工和已参保的学生儿童到本市行政区域外学习、毕业返回原籍，发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，由本人全额垫付，在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）出院病情证明或死亡证明；

（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）机构出具的医疗机构定点证明和等级证明；

（五）劳动合同或务工单位证明；

（六）学生证或学校证明；

（七）参保凭证；

（八）参保人或人身份证；

（九）医疗保险经办机构指定的银行储蓄账号。

第二十四条经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件限制不能在本市医疗机构进行的检查治疗项目和无条件救治的危重伤病员，可以申请办理市外转诊。

申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，报医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。

本市指定可以办理市外转诊的医院是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、*市儿童医院（限儿科）、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科、儿科）。

第二十五条门诊定额补助费由医疗保险经办机构按年度记入参保凭证，属于参保人员个人所有，可以结转。门诊定额补助费除参保人员户籍迁出本市行政区域或死亡外，不得提取现金。

第二十六条参保人员迁出*市行政区域外时，其个人门诊定额补助费余额一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员和代办人身份证原件及复印件;

（二）参保凭证原件；

（三）户籍迁出本市行政区域外的证明材料原件及复印件。

第二十七条参保人员死亡，个人门诊定额补助费余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理支付手续时，需提供以下资料：

（一）参保人员死亡证明原件及复印件；

（二）参保人员身份证原件及复印件、户口簿原件;

（三）参保人员参保凭证原件；

（四）法定继承人本人身份证原件、复印件和与死者的关系证明。

委托他人办理的，须提供委托书和代办人身份证原件及复印件。