诊断影像学急诊

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诊断影像学急诊范文第1篇

中图分类号：R445　文献标志码：A　文章编号：1672―4208(2011)02―0036―02

肺炎性假瘤(pulmonary inflammatory pseudotumor)是肺实质内一种炎性增生性瘤样病变，肺炎性似瘤又名炎性肌纤维母细胞瘤或增生，发病原因至今未明，属良性病变。本病根据其主要细胞及间质成分不同，可分为浆细胞性肉芽肿、纤维组织细胞瘤和假性淋巴瘤等。国外文献显示患者平均年龄29岁，而国内报道平均年龄为48岁左右，这可能和国外经常体检制度有关，也可能与处于肺癌好发年龄段时发病，误诊率较高而选择手术有关。近年来，该病发病率有上升的趋势。以下就炎性假瘤的诊断及鉴别诊断作一综述。

1　肺炎性假瘤的CT表现

假瘤可发生在肺的任何部位，以右肺下叶居多，病变多位于肺的较表浅部位，靠近斜裂、横裂或纵隔旁，呈圆形、椭圆形结节或肿块，直径大多为2～4cm，边缘多清楚而光滑。但有报道少数肿块巨大，直径可达三十几厘米，还有的呈不规则形，少数可毛糙或有毛刺样改变，以及伴粗大血管纹理者，这与肺炎性假瘤的周边病理变化有关，边缘光整者多有假包膜形成，而无假包膜的病灶周边有增殖性炎症或渗出性炎症，表现为边缘毛糙、不规则。“桃尖征”由炎症在吸收与局限过程中邻近肺组织或胸膜与炎性假瘤的假膜粘连牵拉所致，被认为是肺炎性假瘤的特征性表现。

病灶在肺窗及纵隔窗所显示形态大小比较一致，密度比较均匀，呈软组织密度，少数有空洞，但其内壁较光滑；少数可有斑点状钙化；较大的病变内可有空气支气管征，此为肺部炎性病变的另一重要特征。

肺炎性假瘤临床表现及影像表现无特异性，部分病人肿块胸膜缘可见尖角样改变，出现肥厚、粘连。，病灶周围的炎性反应、邻近胸膜增厚、粘连在肺癌中表现显著，这也是诊断炎性假瘤的有力佐证。

CT增强扫描与肿块的组织结构内血管成分不同可出现均匀强化，肿块周围部强化或肿块无强化，有学者认为肿块周围增强程度高于中心部是炎性假瘤较为特征性的表现，Murata等认为净增值常大于60Hu，其时间密度曲线往往呈迅速上升型。

2　CT诊断及病理基础

肺炎性假瘤根据病变成分不同可分为两种类型，即炎性纤维组织细胞型及浆细胞肉芽肿型。镜下所见病变肺组织结构完全消失，代以梭形细胞和炎细胞浸润。其中梭形细胞缺乏明显核异型性、病理性核分裂及凝固性坏死。病变内可伴小的液化坏死灶及囊肿形成，液化坏死物排出形成空洞或空泡。因不呈急性坏死，而多无气液平面。肺炎性假瘤各型的细胞虽然增生，但分化良好，无恶性肿瘤证据。炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用，而无浸润破坏现象，这有别于真性肿瘤。病灶边缘多清晰、规整，密度可均匀，少部分病灶内伴有小空泡及液化坏死区。肺炎性假瘤因邻近段支气管开口受压变窄，可造成阻塞性肺气肿或邻近段代偿性肺气肿。肺炎性假瘤可以呈慢性肺炎吸收后的改变。病灶本身的机化纤维化收缩过程可造成病灶的边缘呈特征性的向心性“弓形凹陷征”，肺癌肿瘤间质纤维主要包括胶原纤维和强力纤维，其细胞膜下可见平滑肌微丝，既有收缩功能又能分泌胶原。肺癌向周围生长时首先沿毛细血管、肺小间隔及淋巴管浸润，使其变僵硬，在瘤内收缩功能牵拉的作用下，受侵犯的毛细血管、淋巴管及肺小间隔变直、变尖，呈“毛刺征”。由于生长过程中的生长速度及阻力不同即产生“分叶征”，这两种征象可造成病灶的外形饱满呈“膨胀形态”。

肺炎性假瘤是一种在慢性炎症的基础上，停止原始炎症的发展，转为非特异性炎性反应性机化过程，或转为病因不明的良性瘤样变的另一种状态的慢性发展过程。病变反复变化，造成其特有的“收缩形态”的CT表现。而肺癌是一种恶性肿瘤，在各种细胞类型的特点下快速或缓慢生长、增大，病变发展单纯，呈特有的“膨胀形态”的CT表现。段钰认为，正电子发射型断层显像(PET)和CT结合，诊断恶性病灶的灵敏度为92.8％，准确性为85.9％。

3　鉴别诊断

3.1　肺炎性假瘤与肺癌鉴别　肺部CT上大多表现为单个孤立的圆形或椭圆形结节影，可发生于两肺各叶及肺段内，好发于两肺上叶、下叶背段及舌叶，与肺部炎症、结核、肿瘤的好发部位相似，不能根据部位作出鉴别诊断。我们将中央型肺癌结节视为“癌头”，由肺癌结节侵犯阻塞段支气管而引起的肺段阻寒性肺炎或肺不张视为“癌尾”，其综合形态为“癌头尾”征。肺炎性假瘤一般症状较轻或无症状，瘤体增长缓慢，病史较长，可有小空洞、充气支气管征，病灶周围一般无卫星灶，病灶增强显著均匀，病灶基底可广泛贴于胸膜，局部胸膜粘连增厚，但无胸水及胸痛，可有纵隔淋巴结肿大但无融合征象，这些均可提示肺炎性假瘤的诊断。肺炎性假瘤的密度同周围型肺癌相比偏低，在统计学上有差异，其原因为病灶内仍有未完全机化的炎性渗出物，而且多数病灶内部因出现钙化、空洞、空泡及充气支气管征而表现密度不均匀，如果在结节内发现钙化，并结合其形状、含量及分布等特点，对定性诊断有很大帮助。文献报道，CT增强薄层扫描能清晰显示肺癌小病灶内肿瘤血管的特征性表现：“异性血管强化征”，而肺炎性假瘤和结核球病灶内不出现该种血管病理征象，认为此征象在鉴别诊断上有重要意义。

3.2　肺炎性假瘤与结核球的鉴别结核球边缘清楚，密度较高，可见斑点样钙化或边缘性小空洞，增强扫描无强化或边缘强化，周围可见“卫星灶”，胸膜钙化、(1)结核球好发于上叶尖后段或下叶背段；(2)肺炎性假瘤胸膜增厚较为广泛，而结核多出现胸膜钙化、胸水征象；(3)增强扫描肺炎性假瘤多呈均匀性强化，很少病例呈厚薄不均的周围环状强化，强化程度高；结核球的强化方式往往为包膜样强化，少数无强化。

综上所述，作者认为有下列情况应考虑到肺部炎性假瘤的可能：(1)病史中多有呼吸道感染史，病程较长。(2)肿块生长缓慢，可长时间无特殊变化。(3)影像学表现：肺野内类圆形或椭圆形，边界清楚，多发于肺叶周边，有胸膜粘连征象而无胸膜凹陷征，有桃尖征，无钙化，纵隔淋巴结肿大不明显或无肿大等。(4)无周围器官受侵及转移征象。(5)纤维支气管镜活检大多数为慢性炎症。由于肺炎性假瘤虽是肺部良性病变，但术前很难与肺癌鉴别，少数有恶变倾向，故对于肺炎性假瘤及肺部不明性质的肿块应积极行手术治疗。治疗上仍依靠手术，术中快速冰冻病理检查，对明确病因及确定手术方式有重要意义。

参考文献

[1]屈大望，张熙曾，苏延军，等，肺部炎性假瘤的临床诊治(附178例报告)[J]，中国肿瘤临床,2000，27(6)：455―457

[2]崔允峰，任德印，武乐斌，桃尖征对肺炎性假瘤的x线诊断的价值[J]临床放射学杂志，1988，7(1)：10

[3]戚跃勇，戴书华，邹利光，等，肺炎性假瘤的CT诊断[J]，实用放射学杂志,2004，20(6)：503

诊断影像学急诊范文第2篇

关键词：诊断；医学影像学；X线；CT； 影像核医学

一、X线在疾病诊断的应用

1895年伦琴发现的X射线在二十世纪被医学界广泛应用。X线成为诊断和治疗方面最有效的手段。它以绝对的可靠性引导着医师的诊治。普通放射诊断是现代医疗机构确诊病人患病的重要手段。今天，每一个有声望的医院无论大小，都要有一个X线部门，并备有做疾病诊断和治疗所用的设备和装置。

医院配置X线装置后内部器官的检查也迅速采用了X线技术。由于X线可被不致密的器官或骨予以部分阻断，故在X线片上可将软部分识别。肺部检查又扩大了其应用范围，在支气管和肺中的异物，能借此找到其准确的所在部位。胸部X线检查成了临床检查的常规，现已在学校和军队中发现了上千个早期无症状的结核病例。X线检查在大多数的重复健康检查中成为必要的措施。骨和关节的放射学也取得了巨大的成就。普放诊断还应用在脊髓体和椎间盘疾病病理分析，齿部的X线摄影，肾和其他结石以及病理性钙化的X线诊断等方面。

主治医师通常让病人做的诊断检查是透视或照相。透视是使X线透过人体被检查部位并在荧光屏上形成影像。优点是能够看到心肺、横膈及胃肠等活动的情况，同时还可以转动患者，做多方面观察，以显示病变及其特征，便于分析病变的性质，多用于胸部及胃肠检查。因此，在术前病人一般都需要进行透视检查，观察多系统的器官。检查人身体机能是否适合手术。对于某一特定部位的检查不仅可以观察病灶，同时也能够观察病变与周围的关系。

照相亦称为摄影或摄片，X线通过人体后使受检部位在胶片上显影，利用了X线的穿透性和对胶片的感光作用。这种影像诊断方法比较昂贵，但可留作永久记录，便于分析对比、集体讨论和复查比较。然而它的缺点是不能显示脏器活动状态。一张照片仅反映一个（即照相位置）。因此摄片可适应于各系统、器官疾病，如头颅、脊椎及腹部等部位的检查。要根据病人的病情选择适当的诊断方法。普放诊断原理主要依据X线成像原理。它与X线的性质、人体组织密度和厚度有关，X线能穿透人体是由X线的性质所决定的。X线成像原理是：X线的基本特性和人体组织器官密度与厚度之差导致各个不同密度的组织相邻排列，吸收及透过X线的量不同，产生透视或照片上的影像。凡是密度大的部分（例如骨骼）吸收X线最多，通过X线很少，故在照片上显出白色影像；反之，密度较小的部分（例如空气或是软组织）在照片上出现黑色影像。这使X射线技术立即为外科所采用，用于骨折、骨病的诊断及异物的识别。医院配置X线装置后内部器官的检查也迅速采用了X线技术。由于X线可被不致密的器官或骨予以部分阻断，故在X线片上可将软部分识别。肺部检查又扩大了其应用范围，在支气管和肺中的异物，能借此找到其准确的所在部位。胸部X线检查成了临床检查的常规，现已在学校和军队中发现了上千个早期无症状的结核病例。X线检查在大多数的重复健康检查中成为必要的措施。骨和关节的放射学也取得了巨大的成就。普放诊断还应用在脊髓体和椎间盘疾病病理分析，齿部的X线摄影，肾和其他结石以及病理性钙化的X线诊断等方面。

二、CT在疾病诊断中的应用

CT影像不同于普通的X线影像，它是一种数字化的影像，医疗应用中已经相当普遍。已成为很多疾病诊断的重要手段。

（1）普通扫描（平扫） 系不使用对比剂的常规扫描，扫描范围通常从肺尖到肺底，也可根据定位片所见，进行选层扫描。对多数胸部病变，乎扫能满足诊断要求。

（2） 增强扫描通常是在平扫的基础上进行，为以静脉快速注射含碘对比剂后再进行的扫描，包括动态增强扫描和CT灌注扫描。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性、明确纵隔病变与心脏大血管的关系、了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等。

（3）高分辨力扫描高分辨力CT扫描技术为薄层扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于病灶的微细结构，对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果，它是常规扫描的一种补充。

（4）多层面CT扫描系X线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统，可对肺部病灶进行多方位观察，且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。

三、影像核医学检查在疾病诊断中的应用

影像核医学是核医学三大组成部分之一，主要用于脏器显像或功能测定。核医学显像的基本原理是：口服或静注放射性示踪剂，使之进入人体后参与体内特定器官组织的循环和代谢，并不断放出射线，在体外用专用探测仪器追踪探查，以数字、图像、曲线或照片的形式显示出病人体内脏器的形态和功能。显像特点：方法简单、灵敏、特异、安全无创（病人所受辐射剂量低于一次X摄片所受剂量）、结果准确、可靠，在临床和基础研究中的应用十分广泛。核医学显像仪主要是单光子发射型计算机断层显像仪（SPECT）和正电子发射计算机断层显像（PET），近两年相继推出了诊断级多层螺旋CT与SPECT或PET混合型机型，加快了核医学分子影像的发展进程。作为一种无创伤检查手段，核医学显像一方面通过高分辨、高清晰的活体断层图像，显示各器官组织及肿瘤的生理和病理的功能及代谢情况，另外还可从体外对人体内的代谢物或药物的变化进行定量、动态检测，而成为肿瘤、心脑血管等疾病诊断和疗效评价的有效方法。

诊断影像学急诊范文第3篇

【摘要】

目的 探讨输尿管囊肿的影像学表现及其应用。方法 对12例输尿管囊肿患者的静脉肾盂造影（IVP）、CT、MRI及超声检查资料进行回顾性分析。12例均行IVP、B超检查，2例行CT检查，2例行MRI检查。结果 12例患者术前均作出了正确诊断，左侧4例，双侧3例。结论 IVP结合超声检查对诊断输尿管囊肿具有较高可靠性。

【关键词】 输尿管囊肿；静脉肾盂造影；超声；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

输尿管囊肿是泌尿系统少见的先天发育异常，是输尿管末端在膀胱黏膜下囊性扩张，并向膀胱内突出，也称为输尿管膨出。根据输尿管开口部位不同输尿管囊肿有异位和正位之分。

回顾性分析自1998年12月～2007年3月收治的12例输尿管囊肿的临床资料，就有关影像学表现及诊断价值加以分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男4例，女8例，年龄26～53岁，平均39.5岁，囊肿大小1.0～2.5cm，临床表现：尿频、尿痛7例，反复腰痛6例，全程肉眼血尿伴下腰疼痛3例，间歇肉眼血尿1例，排尿困难2例，排尿不尽感1例。

1.2 检查方法 本组12例患者检查中，腹部平片12例，IVP12例，超声检查12例，CT 2例，MRI 2例。

2 结果

2.1 腹部平片 腹部平片12例，仅3例在患侧肾区及盆腔中部见结石影。

2.2 IVP IVP12例，均明确诊断。表现为膀胱内一侧或双侧圆形充盈缺损7例，随膀胱内造影剂充盈完全，充盈缺损越清楚，边缘越光滑、锐利，大小在1.4～2.5cm，其中3例见双肾盂双输尿管畸形，2例左侧，1例右侧；4例囊肿侧输尿管下段扩张；2例囊肿内含结石，此例临床上罕见，另外5例显示“蛇头征”样充盈，大小在1.5～2.2cm，边缘见环状透亮影。

2.3 B超检查 B超12例，11例明确诊断。6例见患侧输尿管下段明显扩张，输尿管末端囊性扩张呈液性暗区，大小在1.0～2.1cm，5例囊肿者有间断收缩及膨胀。3例见双肾盂双输尿管畸形，1例有肾盂积水。2例发现输尿管下段结石。B超11例明确诊断。8例为正常输尿管开口部位的膀胱内膨出，3例为异位开口的膀胱内膨出。

2.4 CT表现 CT检查2例，CT平扫囊肿为类圆或椭圆形低密度影，边缘较光滑，位于膀胱轮廓线以内，囊内密度均匀，与膀胱内尿液等密度，囊壁厚度均匀一致，为环形。

2.5 MRI检查 MRI检查2例，患侧肾盂扩张，全程输尿管扩张，患侧输尿管末端可见约1.0cm×1.2cm大小类圆形病灶，边缘呈环状T2低信号，中心部分呈等信号。

3 讨论

3.1 分型、病因及临床表现

3.1.1 分型 根据输尿管开口部位不同输尿管囊肿有异位和正位之分，正位输尿管囊肿多发生于单一输尿管，囊肿常常较小，多见于成人女性；异位输尿管囊肿的开口于膀胱内或异位开口于膀胱颈或更远端，囊肿多较大，常见于女性婴幼儿，左侧多见，80%发生在重复肾上极肾的输尿管异位开口末端，常合并有上极肾的发育不良和积水。

3.1.2 病因 关于输尿管囊肿的发生，儿童是由于先天性的原因，而部分成人则可能是后天性因素，其可能的学说有：（1）在胚胎第4～7周时，自中肾管分出的输尿管，其下端有分隔，输尿管和膀胱的薄膜正常情况下薄膜可被吸收，如果不能被完全吸收，可以造成输尿管异位开口有不同程度的狭窄，继而逐渐形成囊肿。（2）输尿管下端壁的先天性薄弱合并输尿管开口狭窄。（3）输尿管膀胱壁段过长、过斜，过于弯曲。（4）输尿管口本身和周围炎症、外伤等引起的瘢痕狭窄，因为本病都与胚胎发育异常有关，因此可以伴有泌尿系统的其他畸形，特别是异位输尿管囊肿者［1］。

转贴于

3.1.3 临床表现 此病早期无症状，如果有则为囊肿梗阻及其继发感染引起，输尿管及肾积水能导致腰腹胀痛，囊肿增大阻塞尿道内口可导致排尿不畅，尿液潴溜，女孩由于异位性输尿管囊肿的开口部位多低于尿道外括约肌，常因不断滴尿而裤裆常潮湿，而男孩异位开口的部位通常高于尿道外括约肌，往往不见此现象；有的学者将正常排尿、持续尿淋漓及一侧肾功能低下列为此病的三联征，认为有此表现提示存在此病；而最常见征象往往是泌尿道感染，肋腹部疼痛，也可出现脓毒症、脓尿、血尿、膀胱刺激症状、副睾炎以及因肾盂积水而扪及“肿包”，女孩若囊肿脱出可见粉红色“肿物”堵于尿道口等［2］。

3．2 影像学表现及诊断价值

3.2.1 腹平片 腹部泌尿系统平片无诊断价值，可作为常规检查项目，若囊内形成结石，可于平片上相当于输尿管末端部位发现结石，并根据结石部位偏高或靠外，不随改变发生移动的征象，提示为囊肿内结石［3］。

3.2.2 IVP IVP是显示输尿管囊肿的基本方法，单纯型输尿管囊肿：可以清晰的显示膀胱三角区呈圆形或椭圆形，边缘光滑的异常密度影，其密度取决于囊内尿液的所含造影剂的浓度（与膀胱内尿液所含造影剂浓度对比），浓度高其密度亦高，反之亦然。在膀胱内造影剂与囊内充盈造影剂的衬托下，囊肿的壁所形成的环状透亮影即光晕征，加之输尿管下端扩张，全长片显示整条输尿管酷似头向下潜入膀胱内的“眼镜蛇头”，此为输尿管囊肿的典型X线征象［4］。本组5例可见此征象。当肾功能受损时，囊肿显影的密度比膀胱的密度低，呈淡薄而边缘光滑的充盈缺损。异位型输尿管囊肿：膀胱内仅见透亮的充盈缺损，做逆行造影或膀胱尿道造影，有时可见异位的输尿管开口。患侧重复肾下肾之肾盂肾盏向外下移位，肾盏数较正常少，其最上缘与肾上缘距离增大，输尿管偏离中线较健侧远等表现，提示输尿管囊肿合并肾、输尿管重复畸形［5］。IVP是诊断本病的重要方法，可清晰显示肾脏形态、功能，输尿管的走行全貌还能借助监视系统观察其排泄情况，可作为诊断输尿管囊肿的首选方法。

3.2.3 超声检查 输尿管囊肿表现为光环出现，呈圆形、椭圆形位于膀胱三角区偏一侧，光环时而膨大，时而缩小，有节律性改变，光环内偶尔可见一移动性虚线光点，是由输尿管排尿所致［1］。B超由于具有快捷、方便、分辨力高，价格经济并可观察囊肿变化，诊断正确率亦较高。但有时受仪器性能及检查者水平的限制，同时；对于异位型输尿管囊肿与来源于盆腔的囊性病变，如附件的囊性包块、膀胱憩室、前列腺囊肿等鉴别诊断有一定的难度，其诊断价值不如IVP［6］。

3.2.4 CT表现 平扫表现为边缘光滑的类圆或椭圆形低密度影，如果囊肿内并发结石可一起显示。CT检查不做为常规检查项目，因其检查费用高，无法动态下进行观察，不能显示囊肿的舒缩变化。

3.2.5 MRI及MRI水成像检查 可清楚显示肾、输尿管、囊肿大小及囊壁厚度，可准确诊断囊肿开口及囊肿分型，当囊肿内液体与原液信号相同时，定性诊断较为困难，检查费较高，临床应用较少。

多种影像学检查方法均具有较高的诊断价值，IVP和B超联合应用，相互补充，可对此病作出准确诊断。

参考文献

1 李松年.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社，1999，822-823.

2 陈炽贤.实用放射学.北京:人民卫生出版社，1999，691-692.

3 吴恩惠.贺能树.李景学，等.泌尿系统影像诊断学.北京:人民卫生出版社，1998，217-218.

4 Chavhan GB. The cobra head sign.Radiolofgy.2003，225（3）:781-782.

5 臧达，贾桂静，余志红，等.输尿管囊肿的影像学诊断.中国医学影像技术，2004，20（1）：111-113.

诊断影像学急诊范文第4篇

1 临床与病理

膀胱癌（bladder carcinoma）是膀胱肿瘤中最常见的类型，约占所有恶性肿瘤的4%[1]。90%为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占2%一3%[2]。移行细胞癌多呈状向腔内生长，故称状癌，其还可向外侵犯肌层，进而延伸至周围组织和器官。部分移行细胞癌及鳞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚[3]。膀胱癌的发生部位以膀胱三角区和两旁的侧壁最为常见[3]。男性发病率约为女性的 3-4倍，年龄以50-70岁为多[4]， 在75岁以上男性死因中居第5位[5]。临床表现主要为无痛性肉眼血尿，约10%患者出现膀胱刺激症状，如尿痛、尿急、尿频等[6]。浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触到肿块，转移性淋巴结压迫髂静脉时可引起下肢水肿。

2 影像学表现

CT检查：膀胱癌的CT影像为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块，肿块形态多种多样，常表现为状、菜花状和不规则形。其形态的多样性是由肿瘤的生长方式决定的。肿瘤向壁外生长时，出现膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，如腹壁、盆腔、肠道、输尿管、精囊、前列腺及宫旁组织等。当出现转移灶时，常见盆腔或腹膜后淋巴结肿大。淋巴结转移的指标是其直径>1.5cm。CT检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上腺有无转移。

MRI检查：由于肿瘤的信号强度既不同于膀胱腔内尿液，也不同于膀胱周围脂肪组织，因而易于发现膀胱癌向腔内生长所形成的肿块，也易于显示肿瘤侵犯肌层所造成的膀胱壁增厚。此外，还能发现膀胱癌对周围组织和邻近器官的侵犯，以及盆腔淋巴结转移；对于膀胱镜检查已发现的膀胱癌。MRI显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。增强MRI检查还能确定肿瘤侵犯膀胱壁的深度，所有这些均有助于临床治疗方案的选择。

膀胱造影：膀胱内可有大小不一的充盈缺损，小的缺损易被造影剂掩盖造成漏诊。膀胱双重造影有利于显示小的肿瘤；膀胱癌边缘多不规则，状膀胱癌的表面凹凸不平，基底宽，局部膀胱壁变硬，膀胱变形；浸润型膀胱癌侵犯膀胱壁全层时，膀胱壁变硬、固定、增厚，并有不规则的充盈缺损，膀胱缩小；肿瘤侵犯输尿管口时，可出现输尿管和肾积水的表现。

静脉肾盂造影：由于移行上皮癌具有容易种直及多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，因此IVP不但能了解双侧肾功能，还能发现上尿路并发的肿菌。

超声检查：在行膀胱镜检查前，行经腹超声检查，初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。

淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。

膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。

3 鉴别诊断

根据影像学表现，有时需与以下疾病相鉴别：

（1）前列腺癌突入膀胱：可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难，造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌鉴别。前列腺癌 血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊、B超、CT、活组织检查等明确。

（2）膀胱内凝血块：CT平扫密度较膀胱癌高，CT值50～60Hu，形状不规则，改变，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块，因此应多改变几次。可在临床行膀胱冲洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。

（3）膀胱炎性肉芽肿：膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。

（4）膀胱结核：膀胱多明显缩小，轮廓毛糙，即所谓“挛缩膀胱”，均伴有肾脏、输尿管的相应改变，同膀胱肿瘤较易鉴别。

（5）神经源性膀胱：膀胱多呈宝塔状，体积增大，小梁甚粗，膀胱壁普遍增厚，多伴输尿管反流，不难识别。

（6）脐尿管肿瘤：并非膀胱本身的病变，来源于残留的胚胎时期的泌尿生殖道，绝大多数是腺癌。主要发生在人体中轴线上，膀胱外（前上方）的软组织肿块，并侵犯膀胱顶部前方黏膜。而膀胱癌则以腔内肿块及膀胱壁改变为主，壁外改变较少，且顶部前壁非好发部位。

（7）膀胱周围肿瘤：如卵巢癌、子宫肿瘤、盆腔转移等，上述肿瘤起源于膀胱外，可侵犯膀胱壁，肿瘤主于膀胱外，膀胱内膜多完整，临床也少有血尿等表现。

（8）内翻性状瘤：少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后一般均有明显强化。

有时，膀胱癌还需与膀胱结石鉴别，根据病变的密度、信号强度及其可移动性，一般不难与膀胱癌鉴别。膀胱癌与少见的非上皮性肿瘤如平滑肌瘤、淋巴瘤以及非肿瘤性腺性膀胱炎有时不易鉴别，此时膀胱镜检查并活检可明确诊断。

参考文献：

[1] 姚德惠.膀胱肿瘤的CT鉴别诊断[J].CT理论与应用研究，1999，8（1）：29-31.

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诊断影像学急诊范文第5篇

【摘要】目的 探讨骨巨细胞瘤影像诊断及复发后的形象学表现和影响因素。方法 搜集骨巨细胞瘤病例35例,其中男16例,女19例,年龄17～40岁,复发平均时间间隔20个月(范围3个月～13年)。回顾性分析所有局部复发病例的临床资料集影像学检查(包括X线平片、CT及MRI)、病灶解剖部位、第一次手术方法等相关影响因素。所有病例拍X线正侧位片及CT检查,17例行MRI检查。结果 骨巨细胞瘤术后复发的影像学表现主要有移植骨吸收,病灶填充骨水泥周围溶骨水泥破坏及周围软组织肿块。X线、CT及MRI等影像学检查能先于临床症状并检出复发,CT及MRI增强检查克鉴别肿瘤复发和手术疤痕。骨巨细胞瘤术后复发率与手术方法、病灶部位有一定关系,与肿瘤的病理分型关系密切。结论 结合X线片、CT、MRI等影像检查可对骨巨细胞瘤复发及早做出诊断:影像学检查对骨巨细胞瘤检出、术后随访中有重要作用。

【关键词】骨肿瘤;肿瘤复发;影像检查;磁共振成像

骨巨细胞瘤是较常见的骨肿瘤,其病理学表现虽为良性,但骨巨细胞瘤生长具有侵袭性并有术后复发及肺转移等特点,临床上忽略了这种特点而低估了其局部侵袭及复发能力,影像学监测可以及早发现病灶、检查复发。本文对搜集78例骨巨细胞瘤中有完整资料的35例术后复发并以病理证实的X线片、CT和MRI等影像学及临床资料进行回顾性分析,目的在于提高对骨巨细胞瘤的重视,及其术后复发影像学特征的认识并探讨其复发的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集自1999～2009年手术病理证实的术后复发骨巨细胞瘤35例。男16例,女19例,年龄17～40岁,平均30岁;其中手术后复发19例,术后一次复发27例,两次复发8例。其中11例病理分级为I级,6例为II级,18例未分级。

所有病例均拍X线片和CT检查,其中17例同时有MRI检查,12例行MPI增强检查。拍DR片,CT检查取骨窗和软组织窗,层厚、层距2.5-5.0mm. MR使用1.5T核磁共振扫描仪,采用SE序列扫描,矩阵256X256,层厚3-5mm. 5例行MRI动态增强,采用快速梯度回波序列FSPGR,马根维显0.1mmol/kg由肘中静脉快速团注。

1.2 方法所有病例均手术病理证实为骨巨细胞瘤复发,其中6例术前行CT定位穿刺活检。20例行再次病灶刮除及局部辅助疗法加骨水泥填充,7例行局部软组织切除加放射治疗,5例截肢及装配假肢。复发后骨巨细胞瘤恶变肉瘤3例。

2 结 果

2.1 病变部位发生于胫骨近端14例,股骨远端5例,股骨近端4例,桡骨远端2例,肱骨近端1例,脊柱5例,髂骨2例,跟骨1例。2例胫骨近端病灶复发并跨关节累及股骨下段,1例胫骨近端病灶复发累计腓骨头破坏膝关节。

2.2 临床表现与预后复发时间为3个月～13年,平均1年8个月,其中22例为术后6～24个月复发;15例为刮除自体骨或异体骨移植术后复发;13例为刮除骨水泥填充术后复发;5例为椎体病灶局部刮除内固定术后复发,2例为桡骨远端瘤段切除自体腓骨移植术后复发,2例为瘤段切除人工假体之后术后复发。35例病例中有3例复发后恶变,4例因病重范围大、累及相邻关节、生物学行为恶性而截肢;另有2例复发病例胫骨近端病灶复发跨关节累及股骨下段,肺内转移2例,其中1例死亡。复发时以具备肿块和轻度疼痛为首发症状,5例病灶位于脊柱,出现不同程度神经压迫症状,如下肢麻木无力、大小便失禁等,其余16例为术后随访影像学检查发现骨水泥周围骨质吸收破坏、移植骨吸收及病灶周围软组织肿块,而患者临床无明显疼痛或功能障碍。

2.3 影像学表现X线表现为再次出现侵袭性骨吸收破坏;移植骨吸收、病灶填充骨水泥周围出现新的骨吸收、膨胀性改变加重和局部软组织肿块形成。本组14例表现为不同程度的移植骨吸收,病灶膨胀性破坏,6例骨皮质中断破入周围软组织内;13例病灶填充骨水泥周围出现的骨质吸收,表现为溶骨破坏,病灶周围不规则大于5mm德异常透亮区,5例软组织内复发表现为移植骨或假体周围软组织肿块形成。2例胫骨进度病灶复发并跨关节累及股骨下的表现为原发性病灶移植骨吸收,股骨下段膨胀性溶骨破坏。1例胫骨近端病灶术后4年复发累及腓骨头破坏膝关节,表现为胫骨上段骨水泥周围骨质吸收破坏,腓骨小头膨胀破坏,膝关节肿胀,关节面破坏。4例软组织内复发病灶,因无明显骨质破坏而未发现。5例脊柱巨细胞瘤复发,X线正位片显示支架固定的位置及新的骨质破坏。

CT表现为主要有病灶内移植骨吸收。病灶填充骨水泥周围溶骨破坏及病灶周围软组织肿块等表现。27例CT发现新的溶骨性骨质破坏,11例伴有软组织肿块;另外8例主要表现为软组织内复发,4例临床怀疑有复发而X线未能显示是采用CT进一步检查确诊。6例脊柱骶骨病灶的复发,虽然有金属内固定及填充物的伪影干扰,仍可显示病灶周围软组织肿块及椎管受累程度;CT重建图像可更好的显示病灶范围与关节关系,有利于进一步手术方案的制定。

12例MRI检查显示病灶内或骨水泥周围复发肿瘤组织为T1WI、T2WI成中等信号代表肿瘤的实质,或T2WI呈混杂信号。6例软组织内复发病例,MRI良好显示病灶范围及周围结果关系,1例跟骨复发病例与手术前表现相似,为膨胀性卵石征,显示液-液平面。MRI对5例脊柱巨细胞瘤术后复发较好显示病灶内、周围软肿块及其与椎管、脊髓的关系。5例MRI增强扫描周边肿瘤实质部分灌注曲线斜率较陡,明显强化。增强检查显示肿瘤复发部分明显强化,可与手术疤痕鉴别。并对指导穿刺活检及手术方案的制定有一定帮助。

3 讨 论

骨巨细胞瘤其生物学行为具有一定侵袭性,局部复发率为2.5%～45%,主要在25%～45%之间,以术后24个月内复发多见。本组病例复发率为44.8%,平均复发时间为术后1年-10个月。许多研究均显示,肿瘤的大小、部位、X线表现、病理性骨质的有无、肿瘤的组织学分级均与肿瘤是否复发、是否具有侵袭性、是否会出现远处转移相关。本组病例中,11例病理分级为1级,6例为2级亦证明组织学分级和肿瘤复发无明显关系。在分子生物学、细胞遗传学、DNA分析、癌基因及有关分子的研究中,报道大多项复发的骨巨细胞瘤有某种染色体异常,基质蛋白酶高,P53、P18蛋白及血管内皮生长因子的高表达与复发的可能性有一定相关。

近年来,许多作者[1,2]成功用病灶局部刮除加辅助治疗(高速磨钻、骨水泥充填等)治疗CampanacciIII级的骨巨细胞瘤,其复发率与CampanacciII级的骨巨细胞瘤无明显差异,说明肿瘤复发与肿瘤分期无明显相关,但是和选用的治疗方案密切相关,局部刮除复发率高,而瘤段切除复发率低,本组20例为举办刮除术后复发;仅2例为瘤段切除自体腓骨移植或人工假体置换复发。局部刮除病例中,如果植入的自体骨或异体骨,其复发率就高,而植入骨水泥,其复发率就低,者可能是和骨水泥在聚合过程中释放热量可以使局部温度升高到60度以上杀灭肿瘤细胞;其释放的单体也有一定的毒性作用,能有效杀灭空腔内壁残留肿瘤细胞;骨水泥充填的另一优点是易于在X线片上发现骨水泥交界处骨质吸收破坏,有利于复发病灶的早期检查,而X线片有时较难鉴别移植骨的不融合和肿瘤复查。

骨水泥在1969年首次用于治疗骨巨细胞瘤以来,明显降低肿瘤的复发率。目前提倡局部刮除加辅助治疗,如高速磨钻、化学制剂烧灼、氩气刀或激光炭化处理空腔内壁后骨水泥充填,可能会有效降低复发,但各种辅助治疗的疗效目前仍缺乏良好对照比较研究[3]。对于有些肿瘤病灶较大,部分区域穿破骨皮质进入软组织或手术时软组织污染可能是软组织复发的重要原因,本组5例瘤段切除自体或假体移植术后软组织内复发。

胫骨近端病例复发较多,本组15例为胫骨近端病例复发。可能与骨巨细胞瘤的耗费部位有关,以及骨巨细胞瘤好发生于干骺端,常累及膝关节面关节软骨,手术时难以刮除有关。本组病例中2例筋骨近端病灶复发并跨关节古巨细胞瘤未见文献报道,膝关节腔及关键软骨未见破坏,可能原发濒杭州转移到姑姑下段或多发骨巨细胞瘤瘤,有待进一步探讨。

骨巨细胞瘤的复发常是非致命性的,影像学表现异常可早于临床疼痛或功能障碍,故若能记住发现,可避免不必要的截肢手术,提高患者的生活质量。本组4例患者因肿瘤范围扩大累及膝关节或肿瘤恶变而截肢质量,而26例患者可再次醒局部刮除或软组织肿块切除及辅助治疗,5例脊柱复发患者给予局部肿块切除及放射治疗。

复发的主要影像学表现:X线平片如果植入自体骨或异体骨,随访中可见骨质局限吸收,病灶周围骨质硬化;如果植入骨水泥,可见骨水泥和骨质间有2～4mm的透亮区,但这不代表复发[4];但如果出现新的骨质吸收、骨皮质连续性中断、膨胀性改变加重和软组织肿块的形成,或新生骨的吸收则代表着复发。CT、MRI和X线片比较,CT和MRI的费用较高,通常在X线平片有复发表现或临床有怀疑复发而X线未能显示时采用CT和MRI检查进一步确诊,CT具有更高的密度分辨率,横断扫描避免了骨水泥、金属内固定的重叠干扰,能清晰显示刮除病灶内结构、骨皮质中断和周围软组织肿块,CT二维或三维重建图像可更好的显示病灶范围及关节软骨下骨质破坏。MRI利用其良好的组织分辨能力,能更好显示复发病灶的软组织肿块,尤其增强检查对病灶内外肿瘤复发和手术疤痕的鉴别有一定的帮助。

总之,骨巨细胞瘤应做到早发现,早治疗。术后应进行定期影像学随访复查,结合X线片、CT、MRI等影像学检查对骨巨细胞瘤的复发及早做出诊断,提高患者的生活质量。

【参考文献】

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