手卫生依从性标准

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手卫生依从性标准范文第1篇

方法 成立品管圈小组，确立以提高护理人员手卫生依从性为主题，对护理人员手卫生进行现状调查，分析影响手卫生依从性的主要因素，制定相应对策并实施，对实施前后手卫生依从性进行比较。

结果 品管圈活动前后手卫生依从性由19.15%提高至6630%，差异有统计学意义（P

结论 品管圈能有效提高肿瘤内科护理人员手卫生依从性，值得在临床上研究和推广。

【关键词】 品管圈；肿瘤内科；护理人员；手卫生；依从性

中图分类号：R472 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.020

品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性质相近、相同或互补的人员自发组织的小圈团体。品管圈活动是指通过一定的程序，采用科学的品管手法或各种工具，达到激发个人参与的积极性、群策群力，最终实现个人素质、团队协作能力、工作效率效益的提高[1]。医院内工作人员的手是导致医院感染最为重要的媒介[2]。大量流行病学研究提示：由医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[3]。手卫生是解决医护人员手污染，预防和控制病原菌传播，降低医院感染率的重要手段。卫生部于2009年4月1日颁布《医务人员手卫生规范》，将手卫生作为一项最基本、最简单、最有效的预防与控制医院感染的措施[4]。肿瘤内科的患者自身免疫力下降，在放、化疗有效治疗肿瘤的同时，也对人体多个器官和系统产生巨大的影响，故发生医院感染的概率显著升高。有调查统计，肿瘤患者发生医院感染的概率远远高于其他患者[5]。故提高肿瘤内科护理人员的手卫生依从性对肿瘤患者具有极为重要的意义。针对护理人员存在的手卫生依从性的问题，我科开展为期5个月的品管圈活动，旨在通过该活动提高护理人员的手卫生依从性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院肿瘤内科所有在岗的12名护理人员为研究对象，年龄22～50岁；职称：主管护师3人，护师3人，护士6人；学历：本科2人，大专10人；护龄3～10年7人，11～20年4人，>20年1人。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈，确定主题及制定计划

自发自愿报名原则组成品管圈，成员共12名，选出圈长1名，辅导员1名，秘书1名，圈员们运用头脑风暴法，提出了6个圈名，最后用不记名投票的方法选定了“微笑圈”为圈名。选题理由为《幸福散论》中曾说过：“在医生的药箱中，没有哪一样药品比微笑能带来更迅速和谐的疗效。”肿瘤内科的每一位护理人员，愿带着人类最美丽的“微笑”，消除肿瘤患者脸上的冬色。主题的选定：首先由每位圈员提出一个主题，共收集到12个主题。圈员结合目前急需改进的问题进行不记名投票，选出得票最高的5个主题，接着圈员再针对这5个主题，分别从上级政策、可行性、迫切性、圈员能力四方面予以评分，最终“提高护士手卫生依从性”以最高分被确立为本次活动的主题。主题确定以后，制定相应活动计划及时间表，并对圈员进行工作分配。

1.2.2 现状调查

现场观察法被誉为手卫生依从性研究的金标准[6]。为了不打扰观察对象，故本次品管圈活动采用隐蔽式现场观察的方法，选择2名有多年工作经验的本科护理人员经培训后，作为此次活动的观察员，对科室护理人员手卫生行为进行观察，连续3周，每天在8：30～10：30集中操作时段随机跟踪观察手卫生执行情况，并在《手卫生依从性监测表》上做好相应记录。观察内容：参考卫生部医院感染预防指导标准《医务人员手卫生规范》和《WHO医疗机构手卫生指南》，结合我科实际情况，确定五大手卫生观察指征：接触患者前、接触患者后、接触体液（血液、分泌物、排泄物）后、接触患者周围环境及物品后、进行无菌或清洁操作前的手卫生执行情况。手卫生依从性=（实际手卫生次数/应该进行的手卫生次数）×100 %。

1.2.3 要因分析

圈员运用头脑风暴法从现状把握中寻找导致手卫生依从性低的原因，并进行详细分析归类，将分析出的17个原因分别归类为人员因素、管理因素、设施因素和环境因素4个方面，绘制出特性要因图（鱼骨图）。通过讨论分析，综合考虑措施的可行性、安全性、效果性等方面，最终确定最主要影响因素为：①水洗太麻烦，耗时，影响工作；②医护人员意识薄弱；③洗手指征不清；④洗手无人监管；⑤手卫生执行力度和奖惩力度不够；⑥返回洗手池洗手不方便，手消毒液位置不方便拿放；⑦未养成良好的洗手习惯。

1.2.4 目标设定

通过现状调查分析，得出现状值（活动前手卫生依从性）为19.15%，根据二八原则将接触患者前、接触患者后和接触患者周围环境后作为改善重点。通过对各圈员的实际能力评定测出全体圈员能力值为85%。因此，根据公式计算出目标值（活动后手卫生依从性）为77.5%。

1.2.5 对策与实施

①建立与完善监管体系：成立质量改进监督小组，由护士长担任组长，圈员轮流担任监督员，每天不定时进行随机检查，监督手卫生措施的执行情况，于每月护理质量控制会议上公布检查结果，并将手卫生的执行情况与年终绩效考核挂钩，以提高护理人员对手卫生的重视程度。②制定规章制度和培训考核计划：制定科室的手卫生管理制度，用标准化、规范化的管理，提高护理人员的手卫生意识，认识到手卫生与医院感染发生有直接关系，充分认识手卫生的重要性。向护理人员发放手卫生的相关资料（手卫生的概念、手卫生的重要性、洗手的指征），在每月质量控制会上组织学习，并且观看医院感染案例分析的相关视频，提高对手卫生知识的掌握；邀请操作示范员对全科护理人员进行七步洗手法的操作示范和培训。每个季度会由质量改进监督小组对全科护理人员的手卫生知识进行理论考核和洗手操作考核，将考核结果与年终绩效考核挂钩。③评选手卫生模范之星：榜样的作用在提高手卫生依从性中起到关键性作用[7]。综合每季度的手卫生知识理论考核结果、洗手操作考核结果和日常手卫生执行情况的监测结果，经质量改进监督小组评定后，每季度评选出“手卫生模范之星”并颁发证书和奖励，以此激励和影响科室其他护理人员积极主动执行手卫生。④改善手卫生设施：手卫生的设施设备是保证手卫生的重要环节，其配备原则是：实用、方便、有效[8]。有研究显示改善手卫生设施能显著提高手卫生的依从性[9]。尽量选择对手刺激小，有护肤成分的洗手液及快速手消毒剂；在护理车、治疗推车和移动病历车等触手可及的设备上配备快速手消毒液；在水槽的水龙头边增设干手抽纸盒与一次性擦手纸巾。⑤加大宣传力度：在科室宣传栏、洗手池旁等位置悬挂六步洗手法流程图、快速手消毒剂的使用方法和手卫生相关的宣传画，提醒护理人员手卫生是预防医院内感染的关键环节，是防止传染病传播的最重要措施。在治疗车、医嘱查对台、治疗室等工作点，增加醒目洗手提示的卡通宣传单。

1.2.6 巩固措施及标准化

为使对策效果能长期稳定的维持，对程序进行标准化是品管圈活动中非常重要的步骤。我科在对措施的实施效果进行检查评价后，对有效的措施进行标准化和规范化，制定出肿瘤内科提高手卫生依从性的标准化流程。

1.2.7 效果评价

①有形评价：参照《WHO医疗机构手卫生指南》和《医护人员手卫生规范标准》等评价标准，对比品管圈活动前后手卫生依从性的高低。②无形评价：实施品管圈前后，12名圈员通过自制评分表，从责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、幸福感、解决问题能力等7个方面进行自我评价，对比每位参与人员在活动前后各方面能力的改变。

1.3 统计学方法

所有数据输入SPSS 17.0软件包，采用卡方检验对定性资料进行分析，采用配对t检验对定量资料进行分析，P

2 结 果

本研究通过对12名护理人员的手卫生行为进行观察，对护理人员接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、清洁或无菌操作前和接触体液后进行观察，合计50小时。活动前观察需要进行手卫生的医疗护理操作1316人次，实际手卫生执行次数为252人次，手卫生依从性为19.15%，经品管圈活动后，观察1362人次，手卫生执行次数为901人次，手卫生依从性为66.15%。品管圈活动前后，护理人员手卫生依从性比较差异有统计学意义（ P

通过本次活动，12名参与人员的责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、解决问题能力各项自评分均有不同程度的提高（P

3 讨 论

3.1 有助于提高护理人员手卫生依从性

手卫生是预防医院感染尤其是预防经接触传播疾病的一个重要环节，由于医护人员手传播病原菌而造成的医院感染占30.0%[3]，临床医护人员虽然能认识到手卫生的重要性，但是实际上手卫生依从性却不高，低于发达国家的观察结果（67%）[10]。通过加强手卫生执行率可降低40.0%的医院感染[11]。肿瘤内科由于患者的特殊性，在临床护理操作中手卫生的有效落实是一项不容忽视的工作。经现场观察，在品管圈活动前，我科在接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、清洁或无菌操作前、接触体液后的手卫生依从性分别为9.50%、17.41%、14.59%、1394%、89.47%，手卫生依从性合计为19.15%。接触患者前、接触体液后的手卫生依从性和国内报道的结果基本一致[6，12]。通过品管圈活动，充分调动了每一位圈员的主动性与积极性，运用头脑风暴法、甘特图、鱼骨图、柏拉图等多种品管方法来制定计划、收集资料、分析原因、寻找对策，通过多种措施综合干预，五大洗手指征的手卫生依从性也均有显著提高，接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、清洁或无菌操作前、接触体液后手卫生依从性分别提高至63.16%、44.47%、63.35%、92.20%、98.5%，手卫生依从性合计为66.15%，最终基本目标达成率达81%。

3.2 有助于提升护理人员的综合素质

品管圈是以全员参与为基础、以质量为中心，通过科学的管理模式对工作中存在的问题制定改进措施，以达到预期效果而实施的管理活动[1]，是提高护理质量管理的一种有效的手段[13]。我科借此次品管圈活动为契机，激发了科室护理人员主动参与护理质量管理的意识，转变了以往被动管理的工作理念，极大增强了工作的责任心，培养了在临床护理工作中能够运用科学的方法主动寻找问题、分析问题、解决问题的能力，在提高护理人员手卫生依从性的同时降低了医院感染的发生，使全体参与人员的自身价值得到充分实现。通过活动能力评分可以发现所有参与品管圈活动的护理人员综合素质均得到明显提升。

3.3 反思与总结

此次品管圈活动虽然取得比较显著的成效，但是仍然存在许多不足之处：①品管圈在本院的开展尚为初始阶段，在我科室也是初次尝试，所以活动初期对活动意义没有明确的认识，存在一定的顾虑，参与积极性不高；②在品管圈活动开展过程中，由于缺乏经验，部分计划执行有不到位的情况；③由于手卫生依从性采用现场检测，需要占用一定的时间和人力资源，所以在品管圈活动后没有再进行持续性监测护理人员的手卫生依从性，观察效果是否能持续改善尚不确定；④未能与医院感染管理科共同合作实施，监测品管圈活动前后，随着手卫生依从性的提高，科室的院感率是否有所下降；⑤“接触患者后”的手卫生依从性提高幅度小，应进一步分析原因。

品管圈是护理质量管理的重要工具之一，作为提高护理质量管理的一种有效手段。我科通过此次品管圈活动，提高了科室护理人员手卫生依从性，为减少和控制医院感染发挥有效作用；同时还提高参与人员的综合素质。因此将品管圈活动应用到临床护理工作中，值得研究及推广使用。

参 考 文 献

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手卫生依从性标准范文第2篇

【关键词】　急诊护士；　院前急救；　手卫生；　依从性

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.088

医务人员进行严格的手卫生是一种可行性最强、重要程度最高并且效果最为明显的一种控制医院感染发生的措施，已经受到全世界的关注和重视。对于医务工作人员来说，做好手卫生工作是有效降低医院感染事件发生的关键环节，其中洗手就被认为是十分必要、最为简单、最易实现的一种预防和控制病原体进行传播的手段[1]。随着社会的发展进步和人民群众健康意识的提高，院前急救工作的重要性日益突出，涉及到的急救处置越来越多，其潜在的医院感染危险因素亦越来越引起国内外同行们的关注。院前急救经常存在病情危急、人员少、责任大、任务重、时间紧等情况，与此同时，手卫生的执行情况不容乐观。笔者于2011年1-6月对所在医院急诊科参与院前急救护士的手卫生依从性进行调查，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择2011年1-6月笔者所在医院急诊科参与院前急救的护士84名，工作年限至少1年以上，均接受过手部卫生知识培训。本组共接诊患者84例，其中接触患者破损皮肤或血液、体液、分泌物、排泄物24例，实施院前急救处置312项，涉及测血压、测体温、心电监护、心电图检查、吸氧、吸痰、清创包扎、夹板固定、气管插管、心脏按压、服药、肌肉注射、静脉注射等。

1.2　调查方法　调查人员为急诊科医院感染控制小组成员，均经过标准培训，熟悉各项手卫生指征和调查内容，保证观察标准及资料统计的完整及一致性。依据2002版《消毒技术规范》规定方法，使用消毒液擦手为依从。调查人员采用跟班方式现场观察院前急救过程中急诊护士手卫生依从性。手卫生依从率=手卫生次数/应做手卫生次数×100%。

2　结果

院前急救过程中，急诊护士在接触患者、处置操作前手卫生11次，依从率13.10%；操作后手卫生25次，依从率29.76%；接触患者破损皮肤或血液、体液、分泌物、排泄物后手卫生21次，依从率87.50%。

3　讨论

调查结果表明，院前急救过程中，急诊护士接触患者破损皮肤或血液、体液、分泌物、排泄物后手卫生依从率较高，达87.50%，而其他情况下手卫生依从率均低于30%，说明其自我保护意识强于预防交叉感染，整体来说手卫生依从性仍亟待提高。导致手卫生依从性较低的因素，一是由于工作特殊，院前急救时很多患者病情危急、患者或其家属心情焦躁、时间紧迫、人员少、处置多、场所条件有限等，导致急诊护士忽略了手卫生的进行；二是部分急诊护士对手卫生重要性认识不足，轻视手卫生的价值，在患者病情稳定时仍未执行手卫生，说明院前急救中手卫生意识淡薄现象普遍；三是外出接诊时缺乏有效的监督管理机制，部分护士出现松懈麻痹思想，归根结底还是对手卫生的重要性认识不足。因此，加强手部卫生必须从宣传教育、规范化培训和必要的监督管理等关键环节入手。笔者认为可采取以下对策来改善院前急救中急诊护士手卫生依从性较低的现状：(1)加强宣教，提高对手卫生重要性的认识。其主要措施是通过深入人心的宣传教育使急诊护士了解手卫生的重要性、不严格执行手卫生的危害性。有研究表明，医护人员手革兰阴性杆菌携带率达到30%，接触患者污物后未洗的手带菌率为100%[2]。直接或间接经手传播的医院感染较空气传播更具危险性[3]。众多研究表明，医疗机构中医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要病原菌，由医务人员传播细菌造成的医院感染占30%左右[4]。根据美国CDC统计，在美国，每年约有200万～300万患者发生医院感染，直接导致了每年约88 000例患者死亡、45亿用于治疗医院感染[5]；而我国每年因医院感染造成的损失亦达10亿元左右[6]。医院感染已经成为制约医学发展、影响患者和医务人员安全的重要因素[7]。通过这些数据，反复不懈地进行宣教，结合院前急救工作，使每一位急诊护士了解自己工作的特殊性：接触患者最多、最有可能传播医院感染，这不但给其他患者，同时也有可能给自己和家人的健康带来损害。提高其对手卫生重要性的认识，克服松懈麻痹思想，严格自律，互相监督，养成良好的手卫生习惯。(2)组织培训与考核。首先细化培训内容，分为基础培训和临床培训两个阶段，基础培训阶段以手卫生重要性、手卫生概念及指征、洗手方法及正确步骤、干手方法、手消毒剂相关知识以及有关手卫生的国家规范、医院制度等为主要内容；临床培训阶段将手卫生知识和技能培训贯穿于每个急诊抢救流程中，把手卫生知识、技能的掌握转变为实践应用。培训采用多种形式，如集中讲座、床旁小课堂、晨间交班、护理大查房、知识竞赛等，编印手卫生宣传册，水池处张贴手卫生标准，护士站、治疗室、换药室、处置检查室以及各种医疗护理用车上粘贴手卫生彩图等。另外，改变以往呆板的考核方式，将室内考核改为随机对院前急救过程中手卫生意识、手卫生环节、手卫生标准执行情况进行评分，促使急诊护士手卫生行为养成。(3)配备实用的手卫生用品。救护车配备手卫生用品时，应考虑其场所的特殊性、实用性，选择实用的物品，如湿巾、冲洗液、快速手消液、干手纸或干手毛巾等。前面已提到，院前急救存在时间紧、任务重的特点，在这种环境下，使用速干手消毒液，可以节约急诊护士大量的工作时间，提高工作效率，同时具有作用快、杀菌效果好、使用方便的特点，对提高急诊护士手卫生依从性具有非常实际的意义[8]。(4)加强院前急救手卫生监督和管理机制。医院依据国家有关手卫生规范，制定出急诊科院前急救手卫生管理制度，建立院、科两级手卫生监督机构，实行跟班次、跟人员检查，并将抽查、定查、自查多种检查方式结合起来，同时建立合理明确的奖惩制度。

参考文献

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手卫生依从性标准范文第3篇

关键词：医务人员；手卫生；依从性

据报道[1]，接触传播是95%以上院内感染的主要传播途径，加强手卫生可有效阻断接触传播、减低院内感染发生率。徐仁花[2]等报道指出，加强手卫生可使院内感染率降低25%～50%。可见，手卫生是降低院内感染发生率最有效、最简单、最经济的方法。本了相关探讨，以期为提高临床手卫生依从性提供参考依据。

1 医院人员手卫生现状分析

1.1手卫生管理制度欠完善 我国卫生部于2009年颁布了第一个手卫生行业标准，即《医务人员手卫生规范》[3]。自该规范颁布以来，我院将手卫生纳入了院内感染控制标准之中，越来越多的医务人员逐渐意识到手卫生的重要性。然而，在临床实际工作中，各个科室手卫生管理制度欠完善，缺乏切实可行的日常监督机制，导致医务人员手卫生执行力不强、依从性较差。

1.2手卫生的重要性认识不足

1.2.1手卫生误区 戴手套可在一定程度上减少手污染、保护医务人员及患者；然而，部分医务人员错误的认为，戴手套可替代洗手。戴手套只是手卫生的辅手段，若戴手套但不注重手卫生，则只具有自我保护作用，而无法避免病原微生物的传播。此外，手套可能出现破损、渗漏，也可导致手污染。1.2.2手卫生知识缺乏 医务人员手卫生知识缺乏，导致他们对手部消毒、清洁存在误区，如部分医务人员存在"未直接接触分泌物、排泄物及脓液等明显污染部位，不需洗手"、"手部无明显污迹，无需洗手"等错误认知，严重影响医务人员手卫生依从性。

1.3手消毒及洗手不规范 由于缺乏手卫生知识、手卫生意识差，致使医务人员手消毒及洗手不规范，从而影响消毒效果。

1.4手卫生的设施不完备 完善的手卫生设施是确保手卫生依从性的前提条件[4]，然而，临床上普遍存在手卫生设施不完善或者设计缺乏人性化的现象，具体如下：①洗手池数量少，且多集中在抢救室及治疗室，部分病房内无洗手池，医院人员完成操作后无法及时洗手；②水龙头开关多为手动式，医务人员使用开关时易造成手部二次污染及交叉感染；③无热水供应，导致寒冷天气医务人员抵触洗手；④缺乏干手设施，医务人员洗手后应用毛巾、白大褂擦拭，导致手部二次污染；⑤洗手肥皂无法保存干燥，致使细菌滋生；上述几点原因均严重影响医务人员手卫生依从性及消毒效果。

1.5快速手消毒剂使用率较低 WHO报道指出[5]，应用以酒精为主要成分的快速手消毒剂是减低院内感染发生率、提高手卫生依从性最实际、最有效的方法。据报道[6]，应用快速手消毒剂进行手卫生的成本仅为肥皂的73%，可节约30%左右的费用。可见，快速手消毒剂兼具有效性、经济性及实用性，然而，临床上快速手消毒剂使用率较低。

2 医院人员手卫生持续改进对策

2.1建立、健全手卫生相关管理制度 手卫生管理是医院管理的重要组成部分，应作为医疗护理查房及院内感染管理的重要内容。以《医务人员手卫生规范》为依据，结合医院实际情况，制定标准化、规范化、流程化手卫生管理制度（包括培训制度、考核制度、监测制度、奖惩制度等），以增强医务人员手卫生意识、规范手卫生行为。

2.2强化手卫生培训 ①主题式宣教培训：宣教培训是规范医务人员手卫生行为，提高手卫生依从性的前提和基础。采用专题讲座、小讲课、知识竞答等多样化形式进行主题式手卫生宣教培训，培训主题包括：手卫生必要性及重要性、洗手指征、消毒及洗手的步骤、消毒及洗手的注意事项等，以达到强化医务人员手卫生意识及能力的目的。②定期考核：将手卫生列入三基考核内容，每月进行一次手卫生抽考，每个季度进行一次手卫生操作大比武。③重点人群重点培训：实习进修人员及新上岗人员是落实手卫生工作的重点人群。上岗前，应统一组织重点人群参加培训，除主题式宣教外，还应结合临床实际经验，用实例及数据进行讲解，以强化重点人群手卫生意识。培训-考核-培训的正性激励模式，有助于不断增强医务人员手卫生依从性。

2.3完善手卫生设施 针对手卫生设施现存问题，综合考虑需求性、必要性及经济性，合理完善手卫生设施，如适当增加洗手池；洗手池应配备洗手液、擦手纸，并张贴七步洗手法图示；在病区走廊位置放置快速手消毒液；秋冬寒冷季节供应热水或者推广快速手消毒液。分析手卫生设施存在问题，通过会议讨论及专家咨询等形式寻求合理解决办法，对促进手卫生设施不断完善具有重要意义。

2.4推广快速手消毒剂 在洗手池、治疗车、操作台等位置配备快速手消毒剂，以方便医务人员使用；通过小讲座、小课堂以及发放快速手消毒剂宣教手册等方式介绍快速手消毒剂的有效性、经济性、实用性及无害性，以增进医务人员对手消毒剂的认知；指导医务人员正确使用快速手消毒剂（每次挤压手消毒剂喷嘴1～2次，挤出约2 mL药液，并将其置于掌心，按照七步洗手法进行消毒，直至手部干燥为止），以规范手消毒行为。

2.5加强手卫生的考核及监督 首先，可通过快速手消毒液、洗手液的消耗情况，统计分析医务人员洗手率，侧面了解医务人员手卫生情况；其次，可定期或者不定期对医务人员手卫生情况进行随机检查，规范医务人员手卫生行为；最后，根据不同科室医务人员手卫生抽考及手卫生操作大比武成绩、洗手率、手卫生合格率，评比优秀科室，奖优罚劣。

综上所述，目前临床普遍存在手卫生管理制度欠完善、手卫生的重要性认识不足、手消毒及洗手不规范、手卫生的设施不完备、快速手消毒剂使用率较低等问题；可通过建立、健全手卫生相关管理制度，强化手卫生培训，完善手卫生设施，推广快速手消毒剂以及加强手卫生的考核及监督等方法持续优化临床手卫生工作。

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手卫生依从性标准范文第4篇

在诊疗活动中，90.00%的检查、治疗、护理均是通过医务人员的手完成，护理人员是医院内直接接触患者、接触患者时间最长的医务人员，因此护理人员的手卫生是防止医院交叉感染，维护医患安全，提高医疗水平，保证医疗质量的大事[1]。手卫生管理不但是卫生部患者十大安全目标，也是JCI评审标准六大安全目标之一[2]。我院于2014年初引进美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint CommissionInternational，JCI）评审标准，为了配合医院做好JCI的评审工作，提高科室护理人员手卫生的依从性和正确率，我科将PDCA循环模式应用于科室的手卫生管理，现将科室在手卫生管理方面的报告如下。

1.JCI标准对手卫生管理的要求

2.将PDCA循环法应用于科室手卫生管理中

2.1 计划阶段 为了解科室医务人员手卫生依从性实际情况，根据PDCA循环管理方案，按照国家卫计委最新制定颁布的《医务人员手卫生规范》的要求，设计手卫生依从性及正确性调查表，由科室感染专职人员隐蔽式地观察并记录医务人员手卫生执行情况。依据调查的

情况寻找原因，并绘制成因果图。针对主要的问题，制定了切实可行的计划，逐步实施并设定管理的预期目标，手卫生依从性影响因素分析见图1。

2.2 实施阶段

2.2.1 加强全员培训 科室以多种形式（质控会议、业务学习、晨会提问等）组织全科学习《医务人员手卫生规范》，强化培训“5个重要时刻”（接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者环境后）的手卫生，通过反复培训使其掌握正确的洗手指征、洗手类型、持续时间、洗手频率、洗擦手的力度、正确使用手套等知识，并定期组织科室全体人员进行考核并通报考核结果，促进手卫生执行。每次学习培训结束时要有书面考试，以评价培训的效果，不断探索培训新模式。如将课件上传至科室QQ群及微信群，将学习内容传达到科室每一名员工；对执行率较差的人员，在科室晨会上进行宣教，以临床操作后未进行手卫生的手采样细菌培养结果实例加强工作人员对手卫生重要性的认识；加强科室新进员工手卫生知识的普及与考核；在平时的临床督查中，发现不按规范执行的人员，不仅记录在检查表中，还当场指出错误，也起到强化培训的作用；并将手卫生制度、洗手指征、方法等相关知识制成小册子，人手一份，以便医务人员随时翻阅。

2.2.2 改善设施 完善手卫生设施 要求各科室洗手池旁安装干手纸巾盒，张贴洗手流程示意图；建议医院后勤保证洗手时水温适宜，提高冬季洗手的依从性；在病区治疗室、换药室、处置室、治疗车上以及每一患者的床尾均放置快速手消毒剂。

2.2.3 推广使用速干手消毒剂 JCI标准中明确规定当手没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手，且有研究表明使用速干手消毒剂不但能降低医院感染率和多药耐药菌的流行，而且实际支出的费用不多。所以在护士的治疗车、护理车、医师的查房车、病历车上配备速干手消毒剂并按规范操作，可提高手卫生的执行率。

2.3 检查阶段 科室将手卫生的执行情况纳入季度检查工作中，查看科室手卫生用品的消耗量、定期抽查监测科室医护人员手卫生正确性、提问手卫生的常识、观察手卫生依从性等，发现问题及时提醒与纠正。科室将过程质量控制与终末质量控制相结合，有效地提高手卫生的依从性和正确性，保障了患者的安全。

2.4 处理阶段 每季度将检查和监测的结果进行统计分析，通报依从性暗访结果，以图表形式向全科反馈。通过1年的手卫生依从性调查，发现科室手卫生管理工作成功的经验及存在的问题，修订科室的《手卫生标准操作规程（SOP文件）》，全科遵照执行并加强监督检查；不合理的地方及时拟定计划、改进策略，转入下一个PDCA循环。

3.结果

各季度科室医务人员手卫生依从率和正确率 实施PDCA循环前（2014年1-月）共调查医务人员手卫生106人次，实际手卫生62人次，手卫生依从率为58.49%，其中医师手卫生依从率为45.45%、护士为72.55%；实施PDCA 循环后每季度调查一次手卫生依从性，医师与护士均逐步上升，差异均有统计学意义（P

4.讨论

PDCA循环是一种标准化、程序化的管理模式[3]，通过现状调查了解管理的薄弱环节，制定针对性的控制措施，然后进行检查与考核，分析总结调查结果，发现工作中的缺陷，不断地改进解决问题，周而复始，使医院质量管理呈螺旋式上升，实现由终末质量控制向环节质量控制的转变。经过1年的努力，科室医护人员的手卫生依从率从46%上升至90%，正确率从62%上升至95%，均有显著性提高。但离JCI的评审标准的A级要求仍有一定距离。下阶段将把检查与培训的情况在科室通报，科室价钱的监管力度，将手卫生宣传活动作为2015年科室工作重点，纳入科室及个人的绩效考核，并发挥科主任、护士长的带头作用，鼓励医护人员相互督促，提高自觉性，养成良好的手卫生职业习惯。建议将电脑屏保设提醒语，进一步改善洗手设施，营造温馨的手卫生氛围。另外，一次性干手纸巾使用量大、科室成本较高，希望医院能适当减免费用，以调动医务人员的积极性，也将此作为下一个PDCA循环的计划。

参考文献

[1] 龚光明.临床护理人员洗手依从性影响因素及管理对策[J].中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1413-1415.

手卫生依从性标准范文第5篇

1 对象与方法

1.1 对象

以全院19名预诊护士为调查对象，其中主管护师2人，护师2人，护士8人，非专业护理人员7人。

1.2 方法

参考《护士手卫生知识调查表》[4]和WHO2005年的《医疗活动中手卫生指南》，就手卫生知识相关内容自行设计调查问卷，内容包括四部分：预诊护士基本资料、七步洗手法、洗手时间、擦手工具。对19名预诊护士发放调查表，当场回收有效调查表19份。对19名预诊护士进行七步洗手法现场考核，主要考核洗手步骤、手法、时间等。另外，由调查人员在预诊护士不知情的情况下，观察记录预诊护士接触病人前后手卫生的执行情况。

2 结果

2.1 手卫生依从性情况

19名预诊护士应洗手次数为316次，实际洗手次数为102次，手卫生依从率为32.28%。

2.2 七步洗手法考核情况

19名预诊护士中，洗手正确的12人，占63.16%，洗手不规范的7人，其中洗手步骤不正确2人，洗手时间不足15 s 3人，干手法不正确和洗手后用手触碰水龙头各1人。

2.3 影响手卫生依从性的原因

19名预诊护士中，认为反复洗手会影响皮肤的有15人，占78.95%，工作繁忙顾不上洗手的有11人，占57.90%，认为反复洗手费时间的有10人，占52.63 %，认为接触病人前不用洗手的8人，占42.11 %，认为洗手设施不全的7人，占36.84%，不知道洗手指征的5人，占26.32 %，不知道正确的洗手方法、缺乏同事和上级的榜样作用的各1人，各占5.26%。

3 讨论

3.1 手卫生依从性较低

调查结果显示，本院预诊护士的手卫生依从率仅为32.28%，并且缺乏相关的手卫生知识及正确的洗手方法。提示要加强预诊护士的手卫生知识的培训，使她们充分了解手卫生与医院感染的关系，认识手卫生的重要性。对那些非专业的预诊护士要重点加强培训，要深入浅出地讲解手卫生知识以及洗手液和快速手消毒液的使用方法，示范七步洗手法，做到人人掌握。另外，可通过人手发放一本手卫生知识手册，举行相关的知识竞赛，定期进行考核等，强化手卫生知识，不断提高手卫生的依从性。

3.2 完善手卫生设备

医院应配备足够的感应式洗手池或长柄肘碰式水龙头，配备干手设备或擦手纸盒，洗手池旁张贴七步洗手法的步骤，每个预诊台上放置一瓶快速手消毒液，并张贴洗手标识“你洗手了吗？”以提醒随时洗手。影响预诊护士手卫生依从性的主要原因是反复洗手会影响手部皮肤，使用含甘油的手消毒剂和洗手液可保护手部皮肤，而快速手消毒剂对皮肤影响最小而且使用方便，最适合预诊护士使用。另外，可给每位护士发放足够的护手霜，以解除其后顾之忧，提高手卫生的依从性。高年资护理人员应发挥带头作用，尤其是护士长的影响作用，鼓励督促年轻护士正确地洗手。

3.3 加强对预诊护士手卫生的监督

有效的监督对于确保医务人员手卫生的落实非常重要[5]。医院感染管理科、护理部、护士长应定期或不定期地对各科预诊护士进行检查，加大对手卫生行为的监督指导。每月抽查手卫生情况及手部细菌培养，每季在科主任、护士长会议上通报检查结果。将手卫生情况纳入绩效考核，并作为科主任、护士长的考核指标之一，通过处罚、奖励提高手卫生的依从性。

预诊护士每天要接触大量不同的患者，而有些患者诊断不明确，因此，预诊护士接待每一位患者时都要从标准预防入手，手卫生在这些措施中排在首位[6]。尽管这几年上级卫生行政部门高度重视医院感染及手卫生工作，但临床做起来还有一定的难度。医院必须加大管理力度，改善洗手设施，提高预诊护士这一特殊群体手卫生的依从性，从而有效地减少医院感染。

4 参考文献

[1]冯笑峰，赵玲华.手部卫生与患者安全[J].中华医院感染学杂志，2008，18（12）：1745-1746.

[2]李红芹，王伯莹.影响医务人员洗手行为依从性的因素及对策[J].中华医院感染学杂志，2007，17（8）：1039-1040.

[3]王玉芳.重症监护室护理人员手卫生现状及其影响因素分析[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1647-1648.

[4]孙美农，干玎竹，丁小英.产妇手卫生知识培训前后洗手行为及效果调查[J].中国护理管理，2012，12（3）：75-76.

[5]陈红，宁亚利，孙薇. 中医院门诊医务人员手卫生依从性现状调查[J].重庆医学，2011，40（36）：3685-3687.