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关键词:数字化医院环境 医疗卫生统计 医院管理
随着时代的发展,网络信息技术得到了极大的发展,被广泛应用与社会各个领域。近些年来,在医院的管理过程中,现代化的网络技术在其中得到了广泛的运用,极大的便利了医院的管理工作。然而,医疗卫生统计工作也存在着一定的问题。所以,在数字化医院环境中,有必要增强医疗卫生统计在其中的作用。
一、数字化医院环境的主要作用
(一)进一步提升统计数据的真实性与准确性
传统的医疗卫生统计手段,有着较大的局限性,其手段非常较为落后,统计的数据并不够连贯。此外,统计人员在对数据进行收集与整理时,对数据的准确与否、真实与否不够重视。但是在数字化医院环境下,能够使统计数据的错误现象得到极大的控制,能够极大的提升数据的真实性、准确性。
(二)为医院的决策提供数据支持
数字化医院环境,能够促使信息的流通得到提升,促使所统计的数据形成一个整体。非如此,有助于医院管理者对医院的具体运行情况有着更好的了解,并且为医院的管理决策提供数据支持。可以通过医院各部门、各科室的月报、季报等数据,切实的了解医院的运营情况。这样就为医院管理者在改善管理制度提供了数据支持,为他们制定工作计划提供了数据保障,促使决策的科学性有了极大的提升。
二、医疗卫生统计的主要作用
(一)为医院管理提供科学依据
通过对信息系统中的数据进行对比、整理,将这些数据综合为月度、季度的统计分析表,依据医院管理的实际要求,提供信息服务,为医院的管理提供科学有效的信息。
为更好的对医疗市场的动态有所了解,医院管理人员需要大量的数据统计,通过这些数据,方便医院管理者能够对近些年来医院的各项指标完成状况有着深入的了解,对这些数据进行处理以及分析,能够为医院的管理人员在决策过程中提供科学的依据。
(二)为医院的成本核算提供非常详实的资料
在医院管理者做出决策的过程中,准确详实的信息会对其有着直接的影响,对医院的规划建设、对医院的每一位员工都会着一定的影响。医院在进行成本核算时,需要准确详实的信息资料,而医疗卫生统计恰好能够提供给医院管理者一份准确科学的数据资料。
医院的设备、以及一些耗材的购置都是医院提升其诊疗水平的重要手段。而统计信息的是否真实,是否对当前的社会与市场进行了客观的分析,都会影响着设备的购置以及耗材的购买。
(三)有助于医院进行总结与规划
在医疗管理工作当中,对统计信息资料进行合理的运用,为医疗工作做好配套服务,为医生提供数据支持,有助于及时的发现问题并且解决问题,从而提升医院的医疗水平。
医疗卫生统计能够对医院每一个时期的情况进行反映,并且还能够对医院发展过程中的成果进行反映。医疗卫生统计能够为医院的科研进步提供科学真实的数据,能够有助于医院管理着对医院的过去发展进行总结,以便更好的为医院在进行未来规划时提供依据,为医院的管理人员提供决策所需要的数据。
三、当前医疗卫生统计中的不足
(一)统计功能不全
计算机的数据没有进行适时的更新,有许多的数据依然在运用以往的统计方式,统计的内容不够准确,也就难以为医院的科学决策提供真实可靠的数据。在大多数医院中,其统计工作非常局限,仅限于医疗业务统计,其服务的对象也较为局限,一般是为医院的领导以及主任服务,他们很少去对医院管理工作进行跟进,去收集资料进而对这些数据进行分析与研究。
(二)统计专业人员较为缺乏
因为在各卫生行政部门或者是在业务主管部门中,所需要的各类统计指标非常之多,医院统计工作人员的压力非常重。与此同时,在许多医院中,统计人员大多是身兼多职,他们因为受到时间的限制,此外身兼多职也导致他们精力不足,从而无法开展相应的专题调研,也无法开展数据整理工作,不能够很好的将统计信息的价值给发挥出来。
四、提升医疗卫生统计的主要措施
(一)对统计数据加强监督与管理
从事医疗卫生统计的工作人员,一定要严把数据关,加强对系统数据的监控。与此同时,要与医院各部门、各科室加强联系,对这些统计数据进行仔细的核对,要及时发现这些数据当中所存在的问题。另外,要加强网络建设,以便数据库管理人员也能够更好的对统计数据进行监督与管理,加强相互之间的沟通,一旦发现问题,那么就应该立即采取措施对其进行解决。
(二)提升统计人员的专业技术水平
医疗卫生统计工作人员的专业素养的高低,会对统计数据的质量有着直接的影响,为了确保数据更加真实、科学,医院一定对统计人员进行专业的培训,提升他们的专业能力。此外,还要让这些医疗统计人员了解医院的管理流程,熟悉医院管理的每一个环节。这样,才能够确保医疗统计数据能够真实、准确、科学。
(三)完善数据统计制度
医疗卫生数据的统计工作,属于一项非常复杂的工作,所涉及的范围也非常广,需要医院各部门、各科室之间增强相互之间的联系,对信息进行及时的更新,对医院的日报、月报等内容要进行及时的汇总。与此同时,要对数据加强监督与管理,可以采用定期抽查的手段,这样能够在一定程度上保证数据的可靠性,并且通过信息化网络,实现信息资源的共享,进而提升数据统计的效率。
五、结束语
综上,在医院的管理中,医疗卫生统计工作起到了非常关键的作用,为医院的管理与决策提供科学的数据。所以,为了使得医院的管理水平得到进一步的提升,使医院的管理决策能够更加科学有效,就需要提升医疗卫生统计数据科学性、真实性,继而提升医院的管理水平。
参考文献:
[1]俞斌,许健,邹丽萍,吴韬,徐卫国.医疗卫生统计在数字化医院环境下的应用与探讨[J].中国医院管理,2012,07:8-9
[2]李经才,胡梅.数字化医院环境下医疗卫生统计的应用研究[J].中国农村卫生,2015,14:75
【关键词】 中医整体
【摘要】 目的 探讨中医整体排毒疗法对慢性肾衰血液透析患者生存质量的影响并进行卫生经济学分析。方法 采用前瞻性分层随机、对照试验,将120例患者分成G1、G2、G3、G4组。G1每2周透析6次,G2每2周透析5次,G3每2周透析4次,G4每2周透析3次。G2、G3、G4配合中医整体排毒疗法进行治疗,包括口服中药制剂尿毒康和大黄胶囊、中药药浴疗法、中药结肠透析及静滴黄芪注射液。使用WHOQOL-BREF生存量表分析病人的生存质量,比较各组医疗费用。结果 与G1比较,G2、G3电解质差异无显著性,而G4存在高钾、高磷倾向。G2在生活质量各项中,自我评分、生理项目、心理/精神及总生活质量明显高于G1和G4(P<0.05或P<0.01),而社会家庭诸项差别不大;G3与G2差异无显著性。G4生活质量严重低于G1。医疗费用方面,G2的透析费用较G1下降11.1%,G3较G1下降20.6%,G4则下降39.1%。结论 中医整体排毒疗法在一定程度上弥补由于透析次数减少所造成的透析不充分,并改善透析患者的生存质量、降低医疗费用,以每2周透析5次配合中医整体排毒治疗者生活质量最高。而过低频度的透析,即使配合中医治疗,由于许多病例因各种原因脱落,透析不充分而严重影响了生存质量。
关键词 肾功能衰竭 慢性/中西医结合疗法 中医整体排毒疗法 血液透析 生存质量 卫生经济学
血液透析是慢性肾衰终末期的主要治疗措施之一,但由于许多患者难以支付昂贵的医疗费用,不能做到充分透析,甚至不得不放弃透析。同时由于透析的非生理性,在透析过程中或透析后均可产生各种不良反应,生活质量差。近年来,许多学者采用中医药介入血液透析以求达到减少透析并发症或减少透析次数等目的 [1] 。我们采用中医整体排毒疗法配合血液透析治疗慢性肾衰,探讨其对生存质量的影响并进行卫生经济学分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 2001年1月~2003年12月期间,广东省中医院血液透析病人共120例为研究对象,男68例,女52例,平均年龄(56±10)岁,病程6个月~23年,平均病程为8年。各组在年龄、原发病、肾功能、血红蛋白等方面经统计分析,差异无显著性(P>0.05)。
1.2 疾病诊断标准 (1)西医诊断标准:根据1992年6月中国肾脏病学会肾病专题会议通过的“慢性肾衰的分期诊断标准”。分为肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期及肾衰终末期。(2)中医诊断标准:根据2001年中华人民共和国卫生部关于《中药(新药)治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指南》拟订中医诊断标准:根据主证、次证并结合舌、脉,制定脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等常见证候类型的证候诊断标准。(3)纳入标准:符合慢性肾衰终末期诊断及进行血液透析治疗的患者。(4)排除标准:①年龄在18岁以下或70岁以上;②妊娠或哺乳期妇女;③合并消化道出血,严重的心脏血管、肺部、肝部和造血系统疾病者;④不适宜用此临床试验方法进行治疗的患者,如患痔疮患者;⑤精神病患者;⑥有可能无法完成本研究全过程的患者(如近期进行肾移植的患者)及研究人员认为不宜纳入试验者。
1.3 分组及治疗 为避免年龄、透析前的患者状态等因素对研究的影响,采取分层随机方法,即根据透析前的贫血状态进行分层,在进入临床试验之前,按患者的血红蛋白分成2组,血红蛋白<60g/L为一组,血红蛋白>60g/L的分成另一组。再按随机化原则(采用计算器随机数字表),分成不同透析次数组别,共4组(G1、G2、G3及G4),每组30例。G1按常规每2周透析6次;G3每2周透析5次;G2每2周透析4次;G4每2周透析3次。G2、G3、G4配合中医整体排毒疗法治疗,具体包括(1)口服中药制剂:尿毒康,每次1包,每日3次;大黄胶囊,每次2粒,每天3次;(2)中药辨证灌肠:如属脾肾气虚者,给予灌肠液Ⅰ号;如属脾肾阳虚者,给予灌肠液Ⅱ号,每次50ml,加生理盐水100ml,每次保留1h,隔天1次;(3)药浴疗法:采用中药药浴液加入37℃~40℃温水中,每3天浸泡1次,每次20~30min,达到发汗的目的;(4)静脉滴注:在血液透析时静滴黄芪注射液。每疗程为3个月。每组采取相同的对症措施,如有高血压者,予以降压治疗等;所用的透析器、血流量、透析液流量、透析液种类均相同,每次透析均为4h。
1.4 观察指标 检测血清电解质以了解病人的安全性情况,在透析器复用第1~2次期间采血。(2)采用世界卫生组织(WHOQOL-BREF)生存量表。该量表分成29个问题,主要涉及心理/精神(1~9,26)、生理健康(10、11,15~18,附加102)、社会/家庭方面(12~14,19~25,附加101),自我评分(附加103)每个问题有5个选项,根据不同的程度,积分从1分到5分。(3)医疗费用:统计每月医疗费用,包括透析费用(含紧急透析),西药费用(如使用促红素、降压治疗、对症治疗及抗炎治疗),中医整体排毒疗法(含服用中药、药浴疗法、结肠透析、静脉给药)费用,观察期间住院费用。
1.5 统计学方法 采用Window Me Excel中的TTEST检验(Tails=2,Type=2),检测各组生存质量的差异。
2 结果
2.1 各组血清电解质的比较 G1、G2、G3组其透析前的电解质差异无显著性,G4血钠(130.2±10.3)mmol/L,明显低于G1(137.1±7.60mmol/L),表明G4组存在明显的低钠倾向;G4血钾(5.32±0.80)mmol/L明显高于G1(4.62±0.67) mmol/L,表明G4存在高钾倾向;G4组血钙(1.63±0.15)mmol/L明显低于G1组(1.87±0.24)mmol/L,表明G4组存在明显的低钙倾向;G4组血磷(2.85±0.42)mmol/L明显高于G1组(2.26±0.28)mmol/L,表明G4组存在明显的高磷倾向。上述差异经统计学分析,差异有显著性(P<0.05),表明每2周透析4~5次,配合中医整体排毒疗法,能维持与常规透析相同的电解质平衡。过低频度的透析存在明显的高磷、低钙、低钠现象和高血钾倾向。
2.2 生存质量分析 试验观察开始时,正常对照组的生活质量总分(111.2±15.9)明显高于透析患者(P<0.01)。而透析各组间差异无显著性(P>0.05),其中G1组为70.8±15.2,G2组为68.3±14.2,G3为68.9±15.5,G4为69.5±16.4。观察结束时各组生存质量出现不同程度的差异,所有透析病人的生存质量仍低于正常对照组,低频度透析组其生存质量不同程度地低于常规透析和每2周透析5次并配合中医整体排毒治疗者,与临床试验前比较,G2组配合中医整体疗法治疗后其生存质量明显高于原先的常规治疗(P<0.05)。见表1。
表1 接受整体排毒疗法后各组透析患者生活质量比较 (x±s)(略)注:与正常组比较 ˇ P<0.01;与G2组比较 P<0.05, P<0.01
2.3 每月医疗费用分析 每2周透析5次配合中医整体排毒治疗者,其总医疗费用与每周透析3次者,在病人相对稳定的情况,月平均下降医疗费用约11.1%;对于每2周透析4次者,医疗费用下降20.6%。而每2周透析3次者,医疗费用下降为38.1%。见表2。
表2 每月医疗费用情况 (千元)(略)
3 讨论
血液透析是慢性肾衰的主要治疗措施之一,但由于费用昂贵,大多数慢性肾衰患者无法接受长期透析,接受早期透析的患者更少;部分患者由于透析费用昂贵而达不到足够的透析剂量,无法作到充分透析。有的病人谋求单纯采用保守治疗,由于保守治疗的局限性,病人亦难获得理想的效果。而各种症状和并发症是透析患者生存质量降低的主要原因,因此如何减少透析并发症和提高透析充分性是提高透析患者生存质量的主要措施。
本研究表明慢性肾衰透析患者其生存质量明显低于正常人群,慢性肾衰血液透析每2周减少1次配合中医整体排毒治疗是安全的,其生活质量高于常规透析组,医疗费用 比常规透析降低11.1%;每2周减少透析2次者,临床上有个别患者不能坚持,但配合中医整体排毒治疗总体上是安全的,其生活质量与常规透析组差异无显著性,医疗费用下降20.6%。但每2周减少3次者,较多病人因严重并发症而脱落,医疗费用虽降低38.1%,但存在严重高钾倾向等危险、透析不充分较严重,病人出现的症状多,不同程度地影响了生存质量。
一、医疗废物范围
医疗废物范围是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾,按照医疗废物进行管理和处置。医疗废物分类目录,按照卫生部、国家环保总局制定下发的《医疗废物分类目录》(卫医发﹝2003﹞287号)规定执行。
二、医疗废物过渡性处置的基本要求
(一)全县各级各类医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制,其法定代表人或者主要负责人为第一责任人,分管后勤工作的领导具体负责。临床科室、医院感染管理、总务后勤等相关部门具体管理、分工协作。
(二)任何单位和个人不得转让、买卖医疗废物。医疗卫生机构对使用后的一次性医疗器具和容器易致人损伤的医疗废物,应当消毒并作毁形处理,处置方式按照本过渡性处置方案执行。
(三)不具备集中处置医疗废物条件和能力的城镇医疗卫生机构、乡镇卫生院和个体诊所,必须按照《医疗废物管理条例》第21条规定和《危险废物焚烧污染控制标准》要求自行处置,并保证处置无害化,不得污染环境和危害周围居民的身体健康。
(四)医疗卫生机构内直接从事医疗废物收集、运送、贮存、处置危险废物工作的人员和管理人员必须接受培训,取得合格证书后方能上岗。
三、医疗废物收集与运送
(一)医疗卫生机构要设置医疗废物处置、环境保洁监控专门机构,配备专(兼)职管理人员和工作人员,建立健全各项规章制度,实行定人、定点、定时操作与管理,确保各项制度、措施落在实处。
(二)医疗卫生机构按照有关规定,对医疗废物实施分类管理,专场存放,专人管理,不能与一般医疗废物和生活垃圾混放、混装。
(三)隔离的传染病病人或疑似病人产生的具有传染性医疗废物必须由专人管理,按照国家规定严格消毒、隔离,按传染性废物收集处理。
(四)医疗卫生机构应建立医疗废物的暂时贮存设施、设备,不得露天存放医疗废物;要建立封闭式的垃圾处理场所,保证各项设备运转正常。医疗废物暂时贮存时间不得超过2天,且须有危险废物识别标志并按要求做好申报登记工作。
(五)生活垃圾处理要做到日产日清,不得积存污物;生活垃圾中不得混杂医疗垃圾;生活垃圾清理后,要做好垃圾堆放地点的清洁与消毒。运载途中不得随意扔撒、倾倒、堆放,应当遵守环保和城市环卫部门的规定放置,防止污染环境。
四、医疗废物过渡性处置方法
(一)传染性或感染性病人的生活垃圾处置:可用0.5%过氧乙酸或有效氯2000mg/L的含氯消毒剂溶液喷洒,作用30分钟以上。再用双层黑色垃圾袋装载,集中放置到暂时贮存场所,然后按规定进行处置。
(二)感染性(非锐器)医疗废物处置:废物产生地应当用规定专用垃圾袋盛装,垃圾袋外备有“焚烧”标志,集中焚化处置。
(三)一次性使用医疗废物处置:此类废弃物须经初步消毒、毁形处理,再用双层黄色垃圾袋包扎送焚化处置,也可妥善贮存于防渗透的容器内,待集中回收处置。
(四)锐器废物:要求在废物产生地配置适合的毁形装置并立即毁形处理,然后焚化。
(五)药理性和化学性废物等:此类废物可交还原生产单位销毁,也可焚烧或深埋。
五、医疗卫生机构的污水处理和排放监测
(一)医疗卫生机构要完善污水处理设施,增强污水处理能力,确保医疗污水不成为环境污染源。凡一级以上医疗机构(包括20张病床以上门诊部、保健站),现已具备医疗废水处理能力的要确保医疗废水处理设施正常运行,外排废水污染物要达到《污水综合排放标准》(GB8978—1996)要求;对没有医疗废水处理设施或废水处理效果与处理规模达不到要求的农村医疗卫生单位和个体诊所,要积极建设和完善污水处理设施,尽可能实现达标排放,在目前条件下,医疗污水必须采取加氯、加过氧乙酸等临时消毒杀菌措施。
(二)医疗废水的监督性监测必测项目为:PH、余氯、COD、BOD、悬浮物、挥发酚、油类、总磷、汞、砷、粪大肠菌群、细菌总数。监督性监测频次为:每半年1次。医疗机构自我监测的项目为PH、余氯、COD。可按废水处理的周期确定监测频次,一般每班次至少1次。
(三)为加强对医院废水排放的监测工作,医院废水排放应按照国家环保总局《医院排放污水余氯自动监测系统建设技术要求》(暂行)规定,安装污水余氯自动监测系统。
六、医疗废物处置的院内监管
医疗卫生机构要加强对医疗废物处置的领导,制定和建立与医疗废物安全处置有关的规章制度、工作流程、工作职责和医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和发生意外事故时的应急预案等有效工作机制,建立健全环保管理和污染防治制度,要对每批医疗废物处置的环境保护和卫生学效果进行监测。监测结果要存入医疗废物临时处置档案,每半年向县环保局和县卫生局报告一次。
七、医疗废物监督管理
县卫生局对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理。县卫生监督所在卫生局的领导下,对医疗卫生机构从事医疗废物的收集、运送、贮存、处置中的疾病防治工作和工作人员的卫生防护情况定期进行监督检查和不定期的抽查。县疾病控制中心要根据检测计划,每半年对医疗卫生机构的医疗废弃物处置工作进行检测、评价,发现问题应及时报告县卫生局。
县环保局对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理,要定期督促各医疗卫生机构对医疗废水和医疗废物处理设施、污染物排放情况进行监测,严禁未经处理或处理未达标的医疗废物进行排放。其他有关部门在各自的职责范围内负责与医疗废物处置有关的监督管理工作。
八、工作要求
(一)各职能部门要高度重视,把《传染病防治法》、《固体废物污染环境防治法》和《医疗废物管理条例》等法律法规的贯彻实施摆上重要位置,加强宣传,提高公众环保意识,认真落实过渡处置方案,认真履行传染病防治和环境保护职责。进一步督促医疗卫生机构加强领导,建立有效工作机制,建立健全疾病防治和环保管理制度,做到责任到人、措施到位,按规定及时安全处置废物,严禁未经处理、处置和肆意排放医疗废物的行为,严防因医疗废物处理处置不当造成环境污染或医院感染。
第二条医疗卫生机构有《条例》第四十五条规定的下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改正的,处2000元以上5000元以下的罚款:
(一)未建立、健全医疗废物管理制度,或者未设置监控部门或者专(兼)职人员的;
(二)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训的;
(三)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的;
(四)对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的;
(五)依照《条例》自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构未定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价,或者未将检测、评价效果存档、报告的。
第三条医疗废物集中处置单位有《条例》第四十五条规定的下列情形之一的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改正的,处2000元以上5000元以下的罚款:
(一)未建立、健全医疗废物管理制度,或者未设置监控部门或者专(兼)职人员的;
(二)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训的;
(三)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的;
(四)对使用后的医疗废物运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的;
(五)未及时收集、运送医疗废物的;
(六)未定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价,或者未将检测、评价效果存档、报告的。
第四条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位有《条例》第四十五条规定的情形,未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改正的,处2000元以上5000元以下的罚款。
第五条医疗卫生机构有《条例》第四十六条规定的下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告,可以并处5000元以下的罚款,逾期不改正的,处5000元以上3万元以下的罚款:
(一)贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的;
(二)未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的;
(三)未使用符合标准的运送工具运送医疗废物的。
第六条医疗废物集中处置单位有《条例》第四十六条规定的下列情形之一的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,给予警告,可以并处5000元以下的罚款,逾期不改正的,处5000元以上3万元以下的罚款:
(一)贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的;
(二)未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的;
(三)未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物的;
(四)未安装污染物排放在线监控装置或者监控装置未经常处于正常运行状态的。
第七条医疗卫生机构有《条例》第四十七条规定的下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下的罚款;逾期不改正的,处1万元以上3万元以下的罚款:
(一)在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物,在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的;
(二)未按照《条例》的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,进行严格消毒的,或者未达到国家规定的排放标准,排入医疗卫生机构内的污水处理系统的;
(三)对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾,未按照医疗废物进行管理和处置的。
医疗卫生机构在医疗卫生机构外运送过程中丢弃医疗废物,在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下的罚款;逾期不改正的,处1万元以上3万元以下的罚款。
第八条医疗废物集中处置单位有《条例》第四十七条规定的情形,在运送过程中丢弃医疗废物,在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下的罚款;逾期不改正的,处1万元以上3万元以下的罚款。
第九条医疗废物集中处置单位和依照《条例》自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构,有《条例》第四十七条规定的情形,对医疗废物的处置不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下的罚款;逾期不改正的,处1万元以上3万元以下的罚款。
第十条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位有《条例》第四十七条规定的下列情形之一的,由县级以上人民政府环境保护行政主管部门责令停止违法行为,限期改正,并处5万元以下的罚款:
(一)未执行危险废物转移联单管理制度的;
(二)将医疗废物交给或委托给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处置的。
第十一条有《条例》第四十九条规定的情形,医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄露、扩散时,未采取紧急处理措施,或者未及时向卫生行政主管部门报告的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上3万元以下的罚款。
医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄露、扩散时,未采取紧急处理措施,或者未及时向环境保护行政主管部门报告的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上3万元以下的罚款。
第十二条有《条例》第五十条规定的情形,医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位阻碍卫生行政主管部门执法人员执行职务,拒绝执法人员进入现场,或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正,给予警告;拒不改正的,由原发证的卫生行政主管部门暂扣或者吊销医疗卫生机构的执业许可证件。
医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位阻碍环境保护行政主管部门执法人员执行职务,拒绝执法人员进入现场,或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,并处1万元以下的罚款;拒不改正的,由原发证的环境保护行政主管部门暂扣或者吊销医疗废物集中处置单位经营许可证件。
第十三条有《条例》第五十一条规定的情形,不具备集中处置医疗废物条件的农村,医疗卫生机构未按照卫生行政主管部门有关疾病防治的要求处置医疗废物的,由县级人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改正的,处1000元以上5000元以下的罚款;未按照环境保护行政主管部门有关环境污染防治的要求处置医疗废物的,由县级人民政府环境保护行政主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改正的,处1000元以上5000元以下的罚款。
第十四条有《条例》第五十二条规定的情形,未取得经营许可证从事医疗废物的收集、运送、贮存、处置等活动的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令停止违法行为,没收违法所得,可以并处违法所得1倍以下的罚款。
第十五条有《条例》第四十七条、第四十八条、第四十九条、第五十一条规定的情形,医疗卫生机构造成传染病传播的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门依法处罚,并由原发证的卫生行政主管部门暂扣或者吊销执业许可证件;造成环境污染事故的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》有关规定予以处罚,并由原发证的卫生行政主管部门暂扣或者吊销执业许可证件。
医疗废物集中处置单位造成传染病传播的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门依法处罚,并由原发证的环境保护行政主管部门暂扣或者吊销经营许可证件;造成环境污染事故的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》有关规定予以处罚,并由原发证的环境保护行政主管部门暂扣或者吊销经营许可证件。
第十六条有《条例》第五十三条规定的情形,转让、买卖医疗废物,邮寄或者通过铁路、航空运输医疗废物,或者违反《条例》规定通过水路运输医疗废物的,由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令转让、买卖双方、邮寄人、托运人立即停止违法行为,给予警告,没收违法所得;违法所得5000元以上的,并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足5000元的,并处5000元以上2万元以下的罚款。
一、我国医疗服务业对外开放的现状
(一)“引进来”:国外医疗卫生服务输入
近年来,我国医疗卫生事业取得快速发展,对医疗卫生服务的需求也日益增加。到2013年底,我国医疗卫生总经费达27846.84亿元,人均医疗卫生经费达2056.57元。近十年来我国医疗卫生服务市场发展迅速、潜力巨大。
2012年,我国医疗卫生与社会服务业吸引外商直接投资项目数24个,占我国吸引外商直接投资项目总数的0.1%,比上年增长近120%。2012年,我国医疗卫生与社会服务业实际使用外资金额0.64亿美元,占全国实际利用外资金额的0.05%,较上年下降17%。
在医疗卫生服务领域,我国对外开放的主要形式主要为商业存在和自然人流动。
在商业存在方面,即主要利用外资举办医疗卫生服务机构。从控股情况来看,2011年,我国医疗卫生行业企业法人数为15929个,其中,外商控股71个,占0.45%;港澳台商控股41个,占0.26%。
从登记注册类型来看,我国医疗卫生服务行业15929个企业法人单位中,港澳台商投资43个,占医疗卫生服务行业企业法人单位总数0.27%;外商投资87个,占0.55%。
在自然人流动方面,《中国服务贸易承诺减让表》承诺允许持有本国颁发的专业证书的外国医生,在获得相应卫生部门的许可后,在中国提供短期医疗服务。服务期限为6个月,并可延长至1年。随着我国与国外医疗卫生服务领域交流愈加密切、频繁,多元化医疗卫生服务需求的增加,近年来外国医师来华服务人数也呈稳步上升姿势。
(二)“走出去”:国内医疗卫生服务输出
与国外医疗卫生服务输入相比,我国在医疗卫生服务输出方面规模还较小,发展速度还较慢。医疗卫生服务的形式也主要为商业存在、自然人流动和境外消费。在商业存在方面,2012年在医疗卫生和社会服务行业对外投资净额为538万美元,较前两年有较大幅下降。
近年来,我国在国外投资建立的诊所和合资建设的医院逐步增多,主要分布在非洲、中东、东欧及部分欧洲国家,但规模相对较小。
在自然人流动方面,我国从1963年始即向发展中国家派遣援外医疗队,2013年是中国援外医疗队派遣50周年。截至2013年6月,中国先后向亚、非、拉、欧和大洋洲的66个国家和地区派遣过援外医疗队,累计派出医疗队员约2.3万人次,诊治患者2.7亿人次。目前,中国向49个国家派有援外医疗队,其中有42个国家在非洲,1171名医疗队员分布在113个医疗点上。全国有27个省(区、市)承担着派遣援外医疗队的任务。迄今已有1001名医疗队员获得受援国首脑颁发的勋章等多种荣誉,有50名医疗队员因疾病、公伤、战乱、意外事故等在受援国牺牲。通过无偿向发展中国家派遣援外医疗队,援建医院和开展疟疾防治,短期巡视和建设专科医疗中心以及卫生人力资源培训,为促进受援国医疗服务水平,通过发展中国家人民健康水平做出了杰出贡献。
近年来,随着我国医疗卫生服务业开放程度的不断提高,来华外籍人士逐渐增加,活动的地域范围逐渐扩大,在华外籍人士对医疗卫生服务需求的逐步增加,客观上增加了境外消费形式的医疗卫生服务对外开放程度的增加。另外,中医在世界范围内逐步得到认可,也在一定程度上增加了对中医服务的消费需求。
(三)医疗器械贸易
据海关统计,2013年我国医疗器械贸易总额达343.1亿美元,同比增长14.13%,较2012年增长1个百分点;其中,出口额为193.35亿美元,同比增长9.92%,较2012年下降了2个百分点;进口额为149.75亿美元,同比增长20.07%,较2012年增长5.5个百分点;贸易顺差43.6亿美元,同比下降14.8%。我国医疗器械贸易规模排在了世界第三位,其中全球进口规模排在美国、德国、日本和荷兰之后的第五位,全球出口规模排在美国、德国之后的第三位。中国医药保健品进出口商会预测,未来十年中国医疗器械行业处于快速稳定增长期,2014年,依据综合因素预测我国医疗器械贸易有望实现12%的增长率,进口增速强于出口增速成为常态,预计全年医疗器械贸易总额接近400亿美元。
二、我国医疗卫生服务业对外开放存在的问题
(一)从总体上看,医疗服务业对外开放的规模小、水平低
据统计,我国医疗卫生服务业无论在吸引外商直接投资项目数方面,还是在实际使用外资金额方面占比均低于0.1%,表明我国吸引和利用外资的规模之小、水平之低。在对外投资方面,2012年,我国在医疗卫生和社会服务行业上对外投资仅为538万美元,当年对外直接投资存量为4676万美元。这一规模和水平显然远远不能适应我国服务业对外开放的要求和构建开放型经济新体制的战略目标。
(二)从医院结构上看,合资医院在中国医疗服务市场所占的份额相对较小
我国绝大部分的医疗资源仍然集中在以公立医院为主体的非营利性医院。2011年,外商控股和港澳台商控股的医疗卫生行业企业法人数为112个,占比0.71%。从注册登记类型来看,港澳台商投资和外商投资的医疗卫生服务行业企业法人单位数为130个,占比0.82%。由此可见,我国医疗卫生服务市场在吸引外资举办医院方面水平较低,合资医院在医疗服务市场中所产生的影响相对较小。
(三)从地域结构上看,医疗卫生服务对外开放存在不均衡
一方面,在吸引外商直接投资方面,东部沿海地区要明显优于中西部地区。在总量较小的情况下,中西部地区在医疗卫生行业利用外商直接投资方面基本处于起步阶段。另一方面,利用外资兴办的合资医院亦主要集中在北京、上海、广东等东部发达省市;中西部地区的合资医疗机构很少。
(四)从贸易形式来看,医疗卫生服务对外开放以商业存在和自然人流动为主,境外消费和跨境交付的比重相对较低
相较而言,跨境交付以及境外消费的开放程度较高;商业存在以及自然人流动服务方式的开放程度较低。受发展阶段、发展水平和技术条件等因素限制,目前,我国医疗卫生服务贸易仍以商业存在和自然人流动为主要方式;而跨境支付和境外消费将是未来医疗卫生服务贸易的发展趋势。
(五)从外资来源来看,渠道稍显单一
主要集中为韩国、美国、新加坡、香港和台湾等地。在我国成立较早和比较有影响的合资医疗机构多为美国、新加坡、韩国、台湾等国家和地区的工资与国内医疗卫生机构建立合资医院。但相对说来,我国医疗卫生服务业的外资来源相对单一,对欧洲等发达国家的资金吸引和利用较少。
(六)医疗卫生服务“走出去”存在的问题
其一,我国医疗卫生和社会服务行业对外投资相对不足,且近两年有较大幅下降。其二,医疗卫生机构对外投资合作项目存在诸多问题。近年来,我国医疗卫生服务机构通过对外投资组建集团医院、创办“分院”、投资兴办营利性子公司或联营公司、股票投资等形式逐步扩大对外投资规模、增加合作项目,但在追求规模扩张、经济效益的同时,也存在投资水平较低、投资效益不高、可行性论证缺乏、财务管理不规范等诸多问题。其三,我国医疗卫生服务对外输出存在地域不均衡。无论是在商业存在方面,还是在自然人流动方面,都主要集中在非洲等欠发达地区,对欧美等发达地区医疗服务市场的开拓能力亟待增强。
三、我国医疗卫生服务业对外开放的思路与政策建议
(一)基本原则
积极稳妥原则。与货物贸易和其他服务贸易相比,医疗卫生服务业尚处于起步阶段且规模相对很小。因此,在世界经济一体化和构建开放型经济新体制的大背景下,要积极推进医疗卫生服务业扩大对外开放。同时,以我国医疗卫生服务业发展状况为基础和前提,有序、有步骤地渐进式开放,稳妥进行。对尚不能完全开放或较敏感的领域,可实行“先试点,后推广”的原则。
适度保护原则。一方面,对其进行适度的保护能够保证医疗卫生服务业的规范、监控、迅速发展;另一方面,对其进行保护是非永久性的、差异化和持开放态度的保护。
地域均衡发展原则。在医疗卫生服务业开放的初期就要注意缩小内陆与沿海地区的开放水平差异。一方面,创造条件,大力吸引外资和外企进入中西部内陆地区;另一方面,增强激励,积极鼓励中西部地区有条件医疗卫生机构进军国外市场。
内外并重原则。医疗卫生服务业开放不仅要对外开放,也要对内开放。要充分利用国内、国外两个市场,内外并重,充分发挥两个市场的双向竞争作用,盘活国内外两个市场,增加医疗卫生服务行业活力,提高医疗卫生服务业开放水平。
(二)开放模式与路线图
我国医疗卫生服务业扩大开放的模式是准入前国民待遇和负面清单。通过渐进式开放,以达到医疗卫生服务业整体不进入负面清单的目标。为此,建立扩大医疗卫生服务业开放的基本路线图,扩大金融服务业开放可以分“三步走”。第一阶段,建立准入前国民待遇和负面清单管理模式,清除“玻璃门”或“弹簧门”的限制措施;第二阶段,逐步缩短负面清单,用审慎监管代替准入要求;第三阶段,将医疗卫生服务业整体从负面清单中移除。
(三)政策建议
第一,增强国内医疗卫生服务业竞争力是扩大对外开放之根本。长期以来,我国服务贸易发展大大滞后于货物贸易发展,医疗卫生服务领域开放滞后于其他服务领域对外开放。不可否认,我国医疗卫生服务业的整体水平和实力与发达国家还有较大差距,且尚未形成一个完善的医疗卫生服务对外开放体系。因此,扩大我国医疗卫生服务业对外开放水平,必须把增强国内医疗卫生服务竞争力作为重要抓手,在壮大自身发展中寻求开放,在扩大对外开放中实现发展。
第二,大力推动跨境支付和境外消费,优化贸易形式。一般而言,跨境交付以及境外消费在服务贸易中所占比重越高反应该领域的开放度就越高。目前,医疗卫生服务贸易主要以商业存在和自然人流动为主,跨境支付和境外消费所占比重相对较低。未来,我国在继续做强商业存在和自然人流动两种贸易形式的同时,要通过提升医疗卫生服务质量,优化医疗卫生服务消费技术条件以加快跨境支付和境外消费两种贸易形式的发展,逐步优化医疗卫生服务贸易形式。
第三,高度重视高端医疗卫生服务业发展,优化服务层次结构。随着我国经济的发展,人民生活水平的提高,老百姓特别是国内发达地区对高端医疗卫生服务的需求亦逐步增多。我国在吸引外资进入国内医疗卫生服务市场,参与服务竞争之时,要注重横纵两个方向的延伸。横向上,要注重引导资金、人才资源向发达地区如长三角、珠三角、京津冀等高端医疗卫生服务业需求市场流动,集聚服务资源、创造服务需求,提升服务层次,完善与优化服务功能。纵向上,要注重在医疗卫生服务业的产业链上进行拓展,积极促进健康服务产业发展,构建多层次、高质量的医疗卫生服务产业体系。
第四,扩大对外投资规模,优化投资结构。在实施“走出去”战略方面,我国在外医疗卫生服务业的对外直接投资占服务业投资的比重很低。因此,我国在应加大医疗卫生服务业对外直接投资,扩大投资规模。另外,要健全对外投资制度机制,重视投资可行性论证、评估,加强投资监督管理,减少重复性、低水平投资,提高外资经营能力和投资效益,优化投资结构,提升投资质量。
第五,引导外资向中西部和东北地区流动,优化区域结构。制定和完善支持医疗卫生服务贸易的优惠性财政税收政策,优化营商环境,推进医疗卫生服务贸易便利化,引导和支持外商在中西部内陆地区投资于医疗卫生服务业。另外,完善吸引外资特殊优惠政策,加快中西部和东部地区医疗服务业基础设施建设,拓宽医疗卫生服务业融资渠道。逐步扩大和放宽外商投资领域,提高对外资开放水平。