环境治理行动

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环境治理行动范文第1篇

城市环境治理是指多元利益主体对环境污染这一公共事务进行管理的过程，以达到有效解决城市环境污染问题，维护人们享有清洁环境的公共利益。学术界普遍认为利益相关者概念最初是由斯坦福研究院于1963年提出的，并将其定义为“组织没有这些群体的支撑将无法存在”，包括股东、员工、客户、供应商、债权人和社团。经过半个多世纪的发展，学者们提出了不同的利益相关者定义，其中Freeman（1984）的定义最具影响力。Freeman将其界定为“能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体”，这个定义被应用于许多研究中。由于环境问题的复杂性和重要性，尤其是牵涉到一系列利益，利益相关者管理开始流行于环境治理领域。城市环境治理利益相关者管理能够提出一套分析框架，分析者可以据此勾画出城市环境治理多元利益主体的行为关系，通过理性地处理这些关系，达成“共赢”的合作方案和环境“善治”的目标。随着社会-政治学理论（如治理理论）在某些关键主题上的概念化，如自反性现代化、协商民主、彻底的多元主义和生态民主等，该理论逐渐融入到传统管理理论中，以提供一个更好治理环境风险的分析框架（Benn等，2009）。利益相关者管理理论的发展是遵循着个体-关系-网络的逻辑线索，体现了研究者对于利益相关者管理行为的理解和认识是一个渐次发展的过程（林曦，2010）。这也反映了相对于个体视角和关系视角的研究，网络视角更加符合实际的利益相关者管理情境。但是，这并不是意味着排斥个体和关系视角的研究，因为个体和关系是构成整个网络的基本单元，而应将其作为网络视角的基石。因此，城市环境治理利益相关者管理理论的构建和发展也应围绕着网络视角展开，并且个别学者已在该领域进行了初步的探索。

二、利益相关者网络结构形态模型再思考

利益相关者理论的前提条件是清楚的，即一个好的运行环境是有利的，而一个坏的运行环境则是有害的。但是，针对组织问题和目标，人们喜欢聚焦于利益相关者及其关系的影响，而尽量简化利益相关者所处的混乱和复杂的背景环境。许多学者就这一问题展开了激烈地讨论，并且Vidgen等（1996）将利益相关者定义为能够影响一个人类或非人类组织单元的政策，或者受到一个人类或非人类组织单元的政策影响的所有人类或非人类组织单元。虽然此定义可能有失公允，但是其目的是想引起人们对利益相关者所处环境因素的重视。尽管Rowley从社会网络的视角切入了对利益相关者管理理论的研究，重点关注了网络密度和中心性，实现了对于二元关系视角的超越（Rowley，1997）。但是，他过分关注网络的整体属性而忽视了利益相关者分析所坚持的主体属性分析，使得网络中节点间互动关系中的结构和行为要素无法进入分析范围。林曦以企业为研究对象，通过融合关系行为和网络结构维度，得出了一些整体结构分析无法得出的结论和启发（林曦，2013），但是她并无法清晰阐释利益相关者互动行为的发生机理及其过程。这种情况的出现在很大程度上是因为该利益相关者网络结构形态模型缺乏对利益相关者主体行为的影响、承受和表现载体的考察，即利益相关者行为运行环境。基于此，本文试图引入行动者网络理论重新构建利益相关者网络结构形态模型，弥补传统社会网络模型的缺陷，拓宽对于利益相关者及其行为分析过程的理解。ANT有利于帮助匹配影响组织成功的利益相关者（人类主体）和其运行环境（非人类主体），其贡献在于明确了利益相关者网络结构及其形成机理，因为它强调谈判和协商的作用，并承认非人类主体作为组织、群体和个体环境的重要性，将人类主体和非人类主体共同纳入网络结构形态模型当中。

三、行动者网络理论及城市环境治理转译过程

20世纪80年代中期，由法国学者MichelCallon、JohnLaw和BrunoLatour为代表（巴黎学派）的社会科学家共同提出了行动者网络理论，为诸多学科领域的研究带来了新的思想和理论。ANT认为应该平等地看待“人”与“非人”的网络要素，通过“异质性”网络模型刻画社会实体之间的关系，并认为网络结构环境对单一行动者提供了机会和限制，以及个人、群体或组织的行为受到了其他网络行动者关系的影响。此外，ANT强调联合整个行动网络的价值，重视行为主体之间的利益协调与整合，主张通过社会行动者之间的沟通、谈判、协作等社会互动行为来将社会冲突转化为秩序，为研究利益联盟网络的形成提供独特的视角和方法（王爱民等，2010）。行动者网络理论是以三个核心概念为基础，分别为行动者、广义对称性和转译。ANT将有主观目的和意图的人类主体和非人的观念、资本、科技等主体认为是行动者，即任何可以改变事物状态的东西。这些“异质性”行动者构成了网络的基本要素，具有一定的影响能力。广义对称性认为应该克服传统社会学中的二元划分，整合自然系统与社会系统，以完全平等的方式对待网络中的“异质性”行动者，打破以人类行动者为中心的传统思维。转译概念是ANT的中心，是事实建构者给出关于他们自己的兴趣和他们所吸收人的兴趣的解释，反映了行动者之间相互作用的途径以及其网络形成的过程，并且刻画出在构建网络过程中利益嵌入的特征。转译成功的关键在于每个行动者都获得满意的角色，将处在各个领域的异质性行动者联结起来，构建起一个处于动态稳定的网络。行动者网络理论，又称为转译社会学，认为只有过转译才能构建起行动者网络。行动者网络的构建并不是原有预定的行动者简单组合，而是每一个行动者的利益、角色、功能和地位都在新的行动者网络中重新加以界定、安排和赋予。1986年，Callon通过对圣柏鲁克湾的海扇贝养殖案例的分析，描述了一个由海洋学家、渔民、海扇贝、海湾以及多样的技术等元素所构成的网络是如何建立起来的，并辨出五个转译的关键环节，分别为问题呈现、利益赋予、征召、动员和异议。在此转译过程中，还应设立一个强制通行点（ObligatoryPas-sagePoints，OPP），OPP是指核心行动者的问题成为实现其他行动者目标或利益的必经之点，是所有行动者进入网络的唯一选择。在此研究基础上，许多学者通过结合特定的研究问题和情景进行了对应的行动者网络转译分析，那么针对城市环境污染问题，城市环境治理异质行动者网络的转译和构建过程可如图2所示。根据图2可知，城市环境治理异质行动者网络的人类行动者包括政府、企业和公众，分别代表国家、市场和社会力量，而非人类行动者则包括生态、政策、资金和资源等，并且一般由政府部门承担着核心行动者的角色，因此OPP可设定为治理环境污染，实现清洁环境。尽管这些转译环节看似分开的，但是它们并不总是可分的，有些环节可能会重叠。此外，成功转译后所构建的网络也有可能遭到某些因素的破坏，并且一旦网络结构发生变化，新的转译将重新开始，更多利益需要再次协商。总之，转译是一个实体引导其他实体朝其所期望的目标前进而必须经过的路径，并最终说服其他行动者被征召和动员进网络。

四、城市环境治理利益相关管理过程分析

城市环境治理是一个基于“满足-理解-管理（Meet-Understand-Manage）”的过程，其中多方利益相关者的诉求和知识将被关注和采纳，而不仅仅只是规则制度（Parr等，2003）。城市环境治理的概念内涵表明其需要解决两个基本问题：多元利益主体的作用范围和正当角色；多元利益主体采取什么样的行为来达到城市环境治理的目标。同时，多方利益相关者参与过程还应充分考虑某些条件影响因素，如社会文化、政治、法律、技术、时空和生态等。也就是说，城市环境治理利益相关者管理应该符合地方背景和实际环境情况。那么，行动者网络理论通过平等地看待人和非人行动者，将所有影响核心组织目标实现的要素纳入到网络中，因此城市环境治理也可认为是人类和非人类行动者网络组构过程，即多方利益相关者的不同利益取向和行为方式在其运行环境背景和条件下透过转译建构起一个动态稳定的异质行动者网络。基于此，本文提出了一个基于行动者网络理论的城市环境治理利益相关管理过程分析框架，并说明了其具体步骤和详细内容，请见表1。根据表1可知，基于行动者网络理论的城市环境治理利益相关管理过程试图将治理理论、利益相关者管理理论和行动者网络理论融合在一起，通过良好的城市环境治理利益相关者管理，提升城市环境治理效率和水平，以期创建一个推进城市环境治理体系和治理能力现代化的实践过程，其具体步骤如下：

1.明确治理对象并界定所需解决的核心问题。

目前，我国城市大气、水和土壤污染治理最为紧迫和重要，并以大气污染治理为政府工作的重中之重。考虑到不同的环境污染问题具有不同的属性特征，如污染来源、途径和方式等，明确具体的治理对象是有必要的。ANT表明应该将问题呈现作为转译的第一阶段，而问题呈现是围绕核心行动者进行的。尽管政府不再是城市环境治理的唯一主体，但是以政府主导的国家力量依然是城市环境治理的核心主体，是不可替代的组织者和指挥者。因此，以政府环保部门为代表的国家力量应认定为核心行动者，即核心利益相关者，其急需解决城市环境污染问题，以实现城市环境清洁的目标。然后，根据核心行动者的目标，设置一个强制通行点（OPP），将核心行动者的问题成为其他行动者目标实现的必经途径。

2.识别利益相关者的关键利益以及各自差异。

城市环境治理要求治理主体多元化，即除了政府外还需要其他行动者参与到治理过程中。Carole提出在城市治理过程中政府应将更多基础设施和服务的提供义务和责任转移给其他组织，如企业、NGO和公众，强调开发和管理不同类型的组织间网络的必要性（Carole，2001）。同时，国家、市场和社会三元理论也表明了城市环境治理不仅只是政府干预，还应该发挥市场和社会的调节作用。基于这一宏观选择范围，并结合核心行动者的问题，辨识出城市环境治理的利益相关者，并明确各自的关键利益。其次，界别利益相关者在资源、权利、意识和知识等方面所存在的差异，有利于进行合理的利益赋予、征召和动员。此外，还应明确利益相关者在网络中为了达到其所期望的目标所需排除的主体障碍。

3.勾画人和非人异质行动者的网络关系图谱。

城市的可持续发展要求城市经济、社会和环境三者协调稳定发展，并且这种平衡会在一定程度上约束城市环境治理利益相关者的行为取向和选择。因此，城市发展过程中的经济效率、社会公平和生态和谐三者应该确定为异质行动者网路的系统属性，即系统行动者。一般而言，利益相关者行为分析包括利益相关者的实际行为、合作意愿和冲突威胁。那么，这就有必要首先界定和明确利益相关者的行为选择范围和行为期望，并且辨识出能够影响利益相关者行为的其他非人类行动者，包括政策、资金、资源和其他等。最后，在人类行动者和非人类行动者的基础上，初步勾画出行动者之间的网络关系图谱。

4.赋予利益并进行网络行动者的征召和动员。

根据资源依赖理论，依赖体现了组织与其环境之间的利益交换关系，并且这种利益交换是在资源稀缺的条件下进行的。分析利益相关者之间的资源依赖，有利于理清利益相关者之间的利益关系和行为关系，以进一步识别利益相关者行为支持/反对态度和认知相似度，为转译过程中的赋予利益环节提供可靠的基础依据。然后，根据核心行动者的目标，赋予其他网络行动者利益或角色，以激起其加入网络的兴趣，并召集所有异质行动者，进行初步的讨论和协商，以达成行动共识。从国家、市场和社会的逻辑出发，设计人类和非人类异质行动者的互动机制，并动员所有行动者进入到治理网络当中，实现城市环境治理行动者网络的初步建构。最后，辨析和评估核心利益相关者目标与其他利益相关者目标的内在契合度，并重新识别和定位利益相关者群体的核心价值，以巩固和稳定异质行动者网络。

5.制定具体的利益相关者管理策略和计划。

如何制定利益相关者管理策略是利益相关者管理研究的重要问题，特别是不同利益相关者类型匹配不同的管理策略。因此，结合异质行动者网络建构过程，分别从个体（合作意愿和冲突威胁）、关系（兼容性和必要性）和网络（网络密度和核心组织的网络中心性）角度，制定具体的利益相关者管理策略。然后，分别针对整体和具体的利益相关者，制定详细的利益相关者管理计划，以利于城市环境治理工作的有序进行。此外，通过采用听证会、座谈会和专家论证会等，评估城市环境治理利益相关者管理策略和计划可行性。

6.执行决策和监测网络。

环境治理行动范文第2篇

 

新时期我国环境犯罪刑法治理中的漏洞

 

规制全面性不足，立法科学度不够。我国刑法典在环境犯罪罪名设置方面的过窄，表现为很多应该被列为规范内的行为如湿地、草原、噪音等容易被破坏和被污染的环境要素，并没有被列入刑法规范中，如此就导致环境犯罪治理时此部分存在立法空白，使实际环境保护中，与人类生存休戚相关的环境，无法依托刑法得到保护。虽然目前现有刑法尚未对环境犯罪客体进行明确界定，但是在司法中对环境犯罪客体的认定，却更偏向权利，而不是局限在某类一般性的社会管理秩序范畴，这也导致妨害社会管理秩序罪设定的被侵犯的客体与之不符。因此，将“破坏环境资源保护罪”归类于“妨害社会管理秩序罪”中，显然无法突出当前环境犯罪危害结果的严重性、特殊性，由此导致的刑法典中环境犯罪地位低下的问题无法得到解决，这与当前环保急迫性、严重性、特殊性恰相反。

 

偏离国际标准，立法延展性缺乏。尽管《刑法修正案(八)》已经对环境犯罪条款进行了修改，但是我国刑事立法在设置环境犯罪时仍按照实害犯模式执行。与使用大陆法系、英美法系的各个国家立法现状相比，我国环境犯罪范畴界定“危险犯”时产生的偏差，主要来自理念的局限性、环境污染行为以及此行为所引发的成效特征。按照国际标准，此类因素应该被列为环境立法中的考虑因素，事实上却并非如此。相比较环境污染的以上几类具有持续性的“负性能”，我国环境犯罪立法在理念、方式、内容等方面，不仅无法满足环境污染的可持续发展要求，同样因其与国际标准之间的偏差，使得其在立法和理念层面存在明显的缺陷。

 

非刑罚手段缺失，刑罚体系残缺不全。当前在环境犯罪刑罚设置上，我国的惩罚条款或方式只有罚金刑和有期徒刑两种。与发达国家的立法方式及现状相比，我国环境犯罪刑罚内容和体制的不够完善性已经比较明显。我国刑法当前在资格刑的设置上只设定了剥夺政治权利一项，而环境犯罪刑罚中此项却没有被引入。增设剥夺环境犯罪分子从事某种活动的权利或者某种职务的资格刑，可在理想范畴达到特殊预防、一般预防的双重目的。

 

域外经验借鉴下环境犯罪刑法治理的修复思路

 

域外不同法系在环境犯罪刑法规制方面的经验，对我国环境犯罪刑法治理的辅助在于三个层面：

 

扭转环境犯罪刑法治理的理念。环境状况的恶化源自目前国内外的现代化发展均以经济和利益为第一要义。科学检测方式和发展程度在现阶段的环保治理中仅能起到预测和辅助作用，环境本身缺乏发声能力，良好的或者恶化的环境只能通过作用于人，才能表现出来。但如果人无此意识，即便出现环境恶化，人类也无法观察和体会到。在我国目前的环境刑法治理理念中，此类无法被观测的和具有动态变更性、持续性的环境犯罪，并不会被视为环境刑法立法规范辖区。即便是国际标准下有关环境问题治理、新兴环保观念的出现及不断成型，也无法解决我国所面对的此类环境犯罪刑法治理的理念不足和扭曲的问题。

 

尝试引入并重新界定环境危险犯概念。与一般犯罪的差异在于，环境犯罪的行为及后果存在滞后性，假设以结果犯作为环境危险构罪要件，自然无法达成很好的预防和惩治的功能。如果使用单一化的行为犯作为要求要件，行为人对环境的危害、引发的后果所存在的差异性，同样不能统一地使用罪责刑相适应原则。我国属于大陆法系国家，可借鉴同法系代表如日本和德国对环境犯罪的“环境危险犯”的规定，并以此为基础结合我国环境犯罪治理的漏洞和实际司法需要进行刑事立法的完善，环境危险犯的概念自然需要按照环境犯罪当前及可持续发展的需要重新界定，以体现出刑法不仅具有事后惩处作用，还具有事前预警及进展观测和治理的能力。

 

优化司法制度，完善相关立法。严格责任原则以英美法系国家为应用对象，在大陆法系国家却并未涉足。我国坚持将主客观相统一作为刑事立法方面原则，即犯罪行为人必须具有主观的犯罪意识，并客观行为已经达成了犯罪事实。尽管严格责任原则与无过错责任原则迥异，但是在司法中两者的性质容易混淆，因此环境犯罪的立法中多忽视其确认要求。实际上两者必须进行明确区分，如无过错责任原则不对行为人主观因素进行要求，相对忽视行为人过失与犯罪事实之间的相关性，严格责任原则却对行为人客观犯罪行为的存在与否进行严苛的衡量，对于行为人能否证明自己属于过失还是故意方面，则要求行为人必须出示证据。严格责任原则与无过错责任原则最为直接的区别在于，两者均免去公诉方需要证明行为人的客观过失行为环节，但是这不意味此环节不具有存在的必要性，而是将过错义务的证明转移到行为人方。

 

持续完善环境犯罪刑罚手段。以财产刑代自由刑的运作方式可考虑纳入到环境犯罪刑事立法中。各国对环境犯罪刑事治理的持续探索，引发了环境犯罪中罚金刑作为刑罚适用范围的持续扩展。非刑罚手段和资格刑适用领域的扩大对完善环境犯罪刑罚方式也具有极为明显的推动作用。相比较审问、思想教育等惩戒手段，剥夺某个领域中的某项权利或者以严厉的经济惩处为基础，辅之以非刑罚手段和资格刑，可改善现有环境犯罪司法存在的不足，尤其是可弥补单一化刑事处罚无法阻隔的持续犯罪。

 

当前环境犯罪刑法治理修复路径的选择

 

以人为本健全非刑罚规定及刑种。由于环境犯罪侵犯的是他人、组织、国家的环境权利，其造成的后果具有数量、对象、结果远大于一般性的犯罪行为的特质，因此独立设章的过程中可重新界定犯罪范围等，如将客体限定在公民、组织、国家可享有的健康、安全的环境及权限范畴。

 

扩展环境犯罪规制范围。按照政府2013年、2014年、2015年公报，建议将噪音污染、草原破坏行为、破坏湿地行为列入环境犯罪规制中。噪音污染的行为入罪主要以我国近年来的城市化建设进程突进正相关，尽管噪音污染无形，但是其对国人正常生活的限制和影响却不可估量。建议从立法层面将包含工业建设等在内的噪音污染行为入罪，当然在入罪之前，必须明确分辨噪音影响及类别。刑法目前仅对农耕地破坏进行了惩处界定，草原破坏行为的构罪设置却缺乏。草原破坏行为入罪原因在于为最大化避免因经济大幅度增长，而带来的因放牧过度、开垦、挖掘、采矿等引发的草原破坏。尽管《草原法》第 56 条提出了需要“依法追究刑事责任”但是也存在司法执行缺乏标准要件的尴尬。

 

构建科学规制体系及内容。按照适用严格责任原则，明确严格责任制度，需要正确掌控严格责任原则本质。严格责任适用时，以过错原则为基础，程序法与实体法都需要执行严格限制要求。进行司法制度完善时，可从放宽立案条件、完善起诉和立案、有针对性的细化立法和程序步骤、流程等方面考量。

 

完善起诉实际是针对环保案件起诉意见书来应用的，建议将环保机关专业意见纳入到起诉意见里，以应对环境犯罪的各类属性。环境犯罪规制内容的完善方面，建议变更“结果犯”为“行为犯”、完善擅自进口固体废物罪和非法处置进口固体废物罪的立法限定及惩处措施、优化侵害环境资源类犯罪的对象范围、说明如珍稀植物制品和走私珍稀植物的惩处方式，扩大毁坏国家重点保护动植物、林木类犯罪行为、非法采伐的内容、范围，扩展珍贵动物制品、走私珍贵动物犯罪对象范围等，此类可作为完善规制体系内容的补充条款。

环境治理行动范文第3篇

【关键词】支气管动静脉瘘；支气管动脉栓塞术；护理措施；观察要点

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0396―01

支气管动静脉瘘是一种少见的肺血管疾病，大多数为先天性，肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，肺动脉与静脉直接相通形成短路。短路血管逐渐扩张形成囊瘘，当囊瘘破裂可出现咯血和血胸[1]。2012年11月，我院收治1例支气管动静脉瘘大咯血的患者，给予支气管动脉栓塞治疗，患者已痊愈，且未再复发，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，46岁，因咯血伴气喘1天入院。患者于入院前一天无明显诱因出现咯血，咯血量约500ml，为鲜红色，伴气喘，感头晕，无黑朦，无发热，无畏寒、寒颤。在我院急诊查血常规：白细胞：9.3×109/L，中性粒细胞：83.9%，淋巴细胞：8.2%，Hb：124g/L，PLT：111×109/L ，CRP：14mg/L，肾功能及凝血酶未见明显异常。胸部CT：两肺广泛散在渗出性病变。于2012年11月9日收入我科，入院诊断：咯血待查，肺部感染。查体：T36.9℃，P62次/分，R20次/分，BP111/64mmHg，血氧饱和度98%。入院后予抗感染、化痰、止血药物治疗，效果不佳。经家属签字同意，完善术前准备后，于入院第5天，在DSA室行支气管动脉造影，术中发现支气管动静脉瘘，故行支气管动脉栓塞术。手术成功，拔管，加压包扎穿刺点，病人安全送回病房。术后患者恢复良好，于2012年11月19日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 咯血的护理 绝对卧床休息，取患侧卧位，头侧向一边，鼓励患者将血轻轻咯出，保持呼吸道通畅。咯血时勿屏气，以防出血引流不畅造成呼吸道阻塞。密切观察咯血颜色、量、生命体征，警惕休克及窒息等严重并发症。如出现咯血停止、发绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒、有血腥味及精神高度紧张等窒息先兆症状，应立即畅通气道，取头低脚高位，轻叩患者背部，及时用吸引器去除口腔、咽喉部血块。给予持续低、中流量吸氧。迅速建立静脉通道，合理使用止血药，同时准备呼吸兴奋剂，观察药物作用和不良反应。及时补充血容量，纠正休克，并做好输血、气管插管等准备。

2.1.2 心理护理 大咯血常常突然发生且反复发作，不易控制，常常使患者感到紧张，迫切需要治疗。另一方面，由于患者对介入手术认识不足，易产生恐惧心理。用关心温和的语气对患者进行交谈，加强对患者的人文关怀。术前向患者解释病情，告知介入治疗的微创性及治疗的可靠性，告知手术操作方法及可能出现的并发症，术中如何配合，术后注意事项等，使患者能建立足够的心理准备，消除紧张、恐惧心理，以良好的心态接受治疗[2]。

2.1.3 术前准备 协助完成术前常规检查，如心电图、CT、B超、胸片、血常规、肝肾功能、凝血组合；以腹股沟韧带上下1～2cm为中心，上、下各20cm范围备皮[3]；做好造影剂、抗生素过敏试验；评估两侧足背动脉搏动，做好记录；训练有效咳嗽、咳痰、练习床上排尿、排便；术前禁食、禁水4小时。

2.2 术中护理

2.2.1 术中予吸氧，协助患者取平卧位，使术侧大腿外展，充分暴露穿刺部位。

2.2.2 教会病人术中配合，稳定患者的情绪，使患者以良好的心态更好地配合治疗。

2.2.3 予心电监护，密切观察病人的生命体征，详细记录患者的呼吸、血压、血氧饱和度的变化，观察患者神志、面色等，随时询问患者的感受，以保证手术顺利进行。

2.2.4 保持输液通畅，通常建立有效静脉通道2～3条，以便及时应用抢救药物。术中及时用负压吸引器清除患者咳出的血液，以防止窒息。

2.2.5 观察患者有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口舌麻木等过敏反应，有无上腹痛、足背动脉搏动减弱及脊髓损伤征象，发现情况积极配合医生抢救。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 绝对卧床24h，右下肢制动12h，穿刺部位用0.5～1.0kg的砂袋压迫8～12h，观察穿刺部位有无渗血，周围有无血肿。为患者备好便盆，协助患者在床上进食、排便。予心电监护，观察患者生命体征、神志等。术后注意观察下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，若搏动明显减弱或消失，意味着血栓或栓塞形成，应立即报告医生做进一步处理。鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排出。术后1～2天患者可有少量陈旧性血痰咳出，做好解释工作，消除患者恐惧心理。鼓励患者适当咳嗽，促进痰液及陈旧性血块咳出，减少感染及肺不张的发生。

2.3.2 并发症的观察及护理

2.3.2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是支气管动脉栓塞术最常见的并发症，其原因是栓塞后压迫位置偏移、加压包扎不到位、穿刺困难重复置管、应用肝素抗凝、患者不配合、过早活动肢体。支气管动脉栓塞术后，穿刺点可用无菌纱布按压10～20分钟，无出血时再用弹力绷带加压包扎，用0.5～1.0kg的砂袋压迫8～12h，患侧下肢制动24h，禁止屈腿。同时做好病人的宣教工作，使其明确制动的目的和重要性。密切观察局部敷料有无渗血，有无皮下血肿形成。

2.3.2.2 脊髓损伤 脊髓损伤是支气管动脉栓塞术最严重的并发症，其原因是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合，高浓度的造影剂流入脊髓动脉所致。表现为下肢麻木等感觉障碍，或者尿潴留等[4]，发现症状应及时采取措施，遵医嘱应用扩血管及抗凝药物，补充液体，鼓励病人大量饮水，促进造影剂排泄，积极进行对症处理。

2.3.2.3 下肢动脉血栓形成 常发生在栓塞后24h内，与穿刺时血管内膜受损、栓塞后过度加压包扎、大量出血后血液浓缩、高血压患者存在动脉硬化等因素有关。表现为肢体疼痛、麻木、感觉异常、肢端发凉，足背动脉搏动消失，足趾、足部和小腿的皮肤颜色出现苍白、发紫、变黑，严重时还会产生溃疡和坏死。注意穿刺侧下肢温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，并与健侧相比较；下肢制动期间每2h挤捏腓肠肌1次，每次20min，直至能下床自由活动，以促进肌肉收缩和静脉回流[5]。

2.3.3 出院指导 指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物。不参加重体力劳动，避免剧烈运动。适当身体锻炼，增强体质，增强抗病能力。按时服药，定期门诊随访。

3 结论

支气管动脉栓塞术是支气管动静脉瘘的首选治疗方法，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点。围手术期给予优质高效的护理，能保证手术顺利的进行，预防并减少并发症的发生，促进患者的康复，增加患者的满意度。

参考文献：

[1] 李光清.右肺支气管动静脉瘘介入治疗1例[J].四川医学，2012，33（4）：719

[2] 李宏.支气管扩张症大咯血行介入手术的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（2）：33

[3] 晏莉.支气管动脉介入栓塞治疗大咯血患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（19）：33-34

环境治理行动范文第4篇

【关键词】 电生理学技术 心脏 心房颤动 导管消融术 肺静脉

电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉口部消融(circumferential pulmonary vein ablation，CPVA)是目前治疗心房颤动(房颤)的主要方法之一，对于阵发性和持续性房颤患者的长期成功率分别达95%和80%左右[1]。笔者自2006年56月开始采用CARTO加单Lasso导管指导下行环肺静脉前庭线性消融电隔离肺静脉治疗心房颤动，报告3例治疗的初期体会和近期的随访结果。

1资料与方法

1.1对象3例患者，男性1例，女性2例，年龄分别为71，60，60岁。其中2例为阵发性房颤，病程均为3年，左心房内径分别为34.4 mm和35.4 mm；1例为持续性房颤，病程3个月，左心房内径45.0 mm，合并先天性心脏病（房间隔缺损）。3例患者术前均使用1~3种抗心律失常药物治疗无效。患者术前均经冠状动脉造影排除了冠心病。合并高血压病者1例。

1.2术前准备所有患者术前均行左心房及肺静脉16排CT造影。术前1 d行经食管超声心动图检查排除左心房血栓。术前4 d开始皮下注射低分子肝素钙5 000 U，12 h 1次，术前12 h停用。高血压者口服降压药物至血压达标后手术。1例持续性房颤患者术前口服华法林抗凝4周，维持国际标准化比值(INR)2.0~2.5。

1.3手术过程常规穿刺左锁骨下静脉，放置10极冠状静脉窦电极导管作为参考导管和起搏导管。经右侧股静脉，2次穿刺房间隔，置入2根Swartz鞘管[St. Jude Medical，Inc，Minnetonka，USA，SDA(I)2002366087]至左心房，1例合并房间隔缺损者未穿刺房间隔，直接经房间隔缺损处放置2根Swartz鞘管至左心房，经Swartz鞘管注射普通肝素钠(80~100)U/kg，此后在手术过程中每小时追加1 000 U，并用1 U/mL肝素盐水持续冲洗Swartz鞘管，以防止长鞘管内血栓形成。经Swartz鞘管推注造影剂行非选择性和/或选择性肺静脉造影。然后经Swartz鞘管分别放置Lasso导管及消融导管。

左心房三维解剖模型重建：通过CARTO专用标测消融导管(ThermoCool NaviStar，BiosenseWebster，USA)，于左心房取点行左心房三维解剖重建。重建时维持窦性心律者，在以S1S1:500 ms起搏冠状静脉窦远端下进行重建；若为房颤发作者在房颤时重建。取点同时标识出左心耳和二尖瓣环。肺静脉口部的确定：(1)根据非选择性和/或选择性肺静脉造影结果显示的肺静脉口与左心房的连接处；(2)标测消融导管送入肺静脉内(2~4 cm)，然后将标测消融导管缓慢向左心房内后撤，导管头端突然掉入左心房，出现点头运动处；(3)标测消融导管缓慢向左心房内后撤时射频消融仪显示阻抗突然下降和/或双极电图示肺静脉电位消失，出现单纯心房电位的部位。肺静脉开口部的心内电图特征是大的心房电位和小的肺静脉电位构成的双电位或复合高频碎裂电位。精确标测各肺静脉的上、下界，确定肺静脉开口后在沿肺静脉口外5~10 mm的肺静脉前庭与左心房交界处，设定环绕同侧上、下肺静脉的消融线，预设温度43 ℃，能量30 W，1 U/mL肝素盐水灌注速度在放电过程中为17 mL/min，放电间歇为2 mL/min，在保证消融电极导管远端与心房壁贴靠满意的情况下，放电逐点消融。每一点的消融终点是放电时间达30 s，或局部心房电位幅度明显降低(下降>80%或电位振幅绝对值

黄色:左心耳；浅蓝色:通过电解剖标测系统构建的左心房图形；暗红色:环绕左、右侧肺静脉前庭的消融点；粉红色:术中房颤终止的消融点.

1.4术后处理和随访术后即皮下注射低分子肝素钙5 000 U，每12 h 1次，共3 d，同时口服华法林抗凝，维持INR 2.0~2.5。3个月后如无房颤发作停用华法林。所有患者术后均口服胺碘酮3个月，如无房颤发作，3个月后停药。于术后1~6个月时进行随访，随访内容包括患者自觉症状、体表12导联心电图、24 h动态心电图，第1和第3个月复查经胸超声心动图，6个月时复查左心房及肺静脉多排CT造影。随访的方式除随时接受患者的短信、电话告知病情外，每2周主动和患者电话联系至少1次，以了解患者的自觉症状，指导和调整药物治疗及上述检查，督促患者及时按计划完成随访的各项内容。

2结果

2.1消融结果肺静脉造影结果：有1例为左肺静脉共干，其余2例患者左侧和右侧肺静脉均为2支，与术前CTA检查相符(图2)。1例阵发性房颤患者在窦性心律时重建，1例阵发性房颤及1例持续性房颤患者在房颤时重建。通过CARTO系统建立左心房三维电解剖构型时间(39±8)min(32~49 min)，平均采(115±19)点(97~135点)。3例患者共完成6个消融环，均成功实现消融终点。2例阵发性房颤患者在消融过程中发作房颤，肺静脉内可见快速、紊乱的电活动，在消融过程中可见肺静脉电位振幅逐渐降低，频率减慢，随着消融径线的完整，肺静脉电位完全消失，心房内转复窦性心律。1例持续性房颤患者，完成预设的消融径线后未能实现肺静脉完全电隔离，经环状电极标测在原消融径线上补点(3~5点)消融后实现肺静脉完全电隔离，但心房内仍未转复窦性心律，体表200 J电复律后维持窦性心律。所有患者转复窦性心律后高位右房及冠状静脉窦远端快速S1S1 刺激直到心房不应期，均未诱发房颤。3例患者首次达到消融终点后30 min采用单Lasso导管重新评价，仍保持两侧肺静脉完全电学隔离(图3，4)。3例患者在消融过程中均未出现迷走神经反射。手术时间(205±46)min(173~258 min)，X线透视时间(46±13)min(37~61 min)。手术过程中无任何操作相关并发症。

2.2随访所有3例患者目前共随访7个月，均无自觉症状，心电图及24小时动态心电图检查均为稳定的窦性心律。第3，6个月时经胸超声心动图检查未发现肺静脉狭窄。A:消融前肺静脉内电位(第2~11行)，体表心电图为房颤心律(第1行); B:消融过程电位振幅降低，频率减慢; C:完成环肺静脉消融径线后肺静脉隔离，肺静脉电位消失(2~11行)，体表心电图为窦性心律(第1行).

3讨论

目前CARTO指导下的肺静脉前庭线性消融术是房颤经导管消融的主流术式，其中最主要的方法包括环肺静脉前庭线性消融术及环肺静脉前庭消融电隔离肺静脉术[25]。肺静脉前庭是指肺静脉开口和左心房体部之间类似漏斗样扩张的区域，其边缘通常距离肺静脉开口约5~10 mm，但左肺静脉前庭的前缘往往与肺静脉开口重叠。肺静脉前庭存在房颤触发局灶，且易形成微折返和颤动样传导。环肺静脉线性消融术由以Pappone为代表的电生理中心首次报道，随后的系列报道对阵发性房颤治疗的成功率为85%~99%，对房颤持续时间>3个月的患者治疗成功率达68%[2，67]。Pappone的环肺静脉线性消融术是单纯依靠三维标测系统的纯解剖指导的消融术式，只需要完成预设的消融径线，而不管是否达到肺静脉完全隔离；其缺点是在消融径线上很可能存在一个或多个具有电传导功能的缝隙，并由此发生术后围绕消融线径折返的快速性房性心律失常。文献报道术后左房房速的发生率可高达6%~19%，其中>80%房速的发生与消融径线上存在具有电传导功能的缝隙有关 [810]。Hocini等按照Pappone的方法达到消融终点后，采用Lasso电极标测显示仍有45%的肺静脉未被电学隔离[11]。

以Kuck电生理中心为代表的CARTO加双Lasso导管联合指导下环肺静脉消融电学隔离肺静脉术，以肺静脉完全电学隔离作为明确的手术终点，减少了因消融径线上存在缝隙导致术后房速/房扑的发生[12]。采用该方法治疗持续性心房颤动的成功率高达95%[4]。双Lasso导管虽然对显示肺静脉开口位置及在环肺静脉消融径线上快速定位GAP位置有指导作用，但不足之处是费用高，导管操作多，增加了术中导管操作的难度。

国内几家大的电生理中心多数采用CARTO加单Lasso导管联合指导下环肺静脉前庭线形消融电隔离肺静脉治疗心房颤动，其优点是手术操作相对简单，手术费用降低。董建增等使用该方法治疗房颤(包括阵发性房颤和持续性房颤)6个月的累积成功率为88.2%[13]。目前，笔者刚开展CARTO加单Lasso导管联合指导下环肺静脉消融电学隔离肺静脉治疗心房颤动，体会是：(1)术中完成连续、完整的环肺静脉消融线以期达到肺静脉前庭完全电学隔离的重要性，治疗阵发性房颤的成功率高于节段性肺静脉电隔离。(2)左上肺静脉前缘和左心耳之间多呈较窄的脊状，消融电极导管在肺静脉内才能保证稳定贴靠。这一方面增加了手术的难度，此部位消融不易集点成线，另一方面在此部位过多消融也有导致肺静脉狭窄的风险。(3)房颤射频导管消融的并发症有脑卒中、心脏压塞、肺静脉狭窄、左心房食管瘘、皮下血肿等。脑卒中的可能原因有合并症、左心房血栓、鞘管内凝块栓塞、空气栓塞等。熟悉左心房三维解剖构型及其与肺静脉的关系，严格按照标准的方法谨慎、熟练操作，是减少手术并发症的保证。当然，术者还处在学习掌握该方法学习曲线的初始阶段，需要治疗更多的病例、认真细致地进行术后长期随访，以积累更多的经验。相信随着消融例数的增加和熟练操作导管技能的提高，有望进一步缩短手术时间、减少X线曝光时间，提高消融治疗的成功率。

【参考文献】

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\[5\]董建增，马长生，刘兴鹏，等. 三维标测系统和单环状标测导管指示下环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉方法学评价\[J\]. 中华心律失常学杂志， 2005，9(2):105109.

\[6\]Pappone C，Oreto G，Rosanio S，et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: Efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation\[J\]. Circulation， 2001，104(21):25392544.

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\[8\]Raviele A，Themistoclakis S，Rossillo A，et al. Iatrogenic postatrial fibrillation ablation left atrial tachycardia/flutter: how to prevent and treat it\[J\]? J Cardiovasc Electrophysiol， 2005，16(3):298301.

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\[11\]Hocini M，Sanders P，Jais P，et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: Consequence of wide atrial encircling of the pulmonary veins\[J\]. Eur Heart J， 2005，26(7):696704.

环境治理行动范文第5篇

通讯作者：陈娴

【摘要】 目的 总结经股动脉行冠状动脉介入治疗老年冠心病患者的整体护理经验。方法 对86例经股动脉行冠状动脉介入治疗的老年冠心病患者实施整体护理。结果 整体护理效果满意度100%。结论 为经股动脉行冠状动脉介入治疗的老年冠心病患者实施整体护理是保证手术成功、减少术后并发症的关键。

【关键词】 股动脉； 整体护理； 老年冠心病； 介入治疗

笔者所在医院自2008年10月以来，对86例经股动脉行冠状动脉介入治疗的老年冠心病（PTCA）患者实施整体护理，对手术的成功、减少并发症及术后的恢复均起到了重要作用，现将整体护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例患者，男52例，女34例，平均年龄（76.6±5.4）岁。其中不稳定性心绞痛55例，急性心肌梗死31例。

1.2 方法 股动脉穿刺成功后，进带导引钢丝的5～7 F动脉鞘管，经动脉鞘管用肝素2500～3000 U后，分别用JL4.0、JR4.0行左右冠脉造影；多投照、取相。根据病变做PTCA或支架植入术。

2 结果

本组2例发生急性或亚急性血栓形成，3例发生迷走神经反射，6例穿刺侧肢出现局部肿胀，经过对症处理均恢复；术后无一例出现其它并发症。术后平均住院时间（3.8±1.2） d，均康复出院。整体护理效果满意度为100%。

3 整体护理

3.1 评估患者病情 患者入科后由责任护士负责，按照C（Con-scious意识）、A（Airwav呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、心律）、D（NervousSystem神经系统）、E（Extremitg肢体活动）等顺序做出病情的初步评估［1］，明确处理重点，给予必要急救处理，使患者尽快脱离危险，达到最佳的PTCA术前状态。

3.2 术前准备

3.2.1 心理护理 向患者解释手术目的和手术过程，解除患者的紧张情绪，以放松的心态接受手术。术前健康教育对介入治疗的老年冠心病患者减轻焦虑程度和减少早期不良反应的发生有积极意义［2］。

3.2.2 具体护理 手术前一天安排手术医生和术中护士与患者见面，解除患者各种疑虑，以便更好地配合手术。手术当日正常饮食，术前禁食6～8 h。指导老年患者训练床上排尿、排便、有效咳嗽、深呼吸及屏气，以利于配合术中操作。

3.3 术中护理 备好除颤器、临时心脏起搏器、吸痰器及各种急救药品等。因老年患者动脉弹性差、脆性增加，比年轻患者更易出血及发生痉挛。协助患者采取平卧位，建立静脉通路，连接三通管,下肢外展30°，局部常规消毒、铺巾。给予生理盐水冲洗导管内外腔，配制25 mg/500 ml肝素注射液备用。术中持续心电监护和压力监测，严密观察患者术中生命体征，若发现心律紊乱，患者诉胸痛时，应考虑冠状动脉痉挛,立即冠脉内注射硝酸甘油0.2～0.4 mg或静脉滴注硝酸甘油5～10 mg或者舌下含硝酸甘油或消心痛等［3］。有文献报道，支架植入2 min之内易发生动脉血压下降、再灌注心律失常［4］。同时注意观察术中有无造影剂过敏现象和其它不适。

3.4 术后护理 股动脉穿刺路径术后需卧床24～48 h，术后压迫不当或患者卧位不恰当，容易发生血肿，部分出现淤血；卧床时间长患者肠移动缓慢，出现肠胀气、尿潴留等，极易引起相应并发症，如:出血、下肢静脉血栓、感染、动脉栓塞。股动脉穿刺处压迫止血15～30 min,压迫过程中尤其应注意并发严重心力衰竭、背部疼痛、股动脉粥样硬化等患者更易发生心率减慢。冠状动脉造成影术后可立即拔管；常规PICA术后4～6 h可拔管。拔管毕伤口包扎稳固，保证有效止血［5］。拔管后手指按压15 min后加压包扎8 h，沙袋加压6 h、24 h后方可下床活动，但活动时仍应加强对穿刺局部观察。

3.5 术后监护 （1）局部观察穿刺处有无出血、血肿、皮肤温度、刺肢颜色、动脉搏动及回流情况，及时了解有无外周血管并发症。（2）加强观察患者心电图、血压、排尿、排便情况；心绞痛和胸闷症状，有无冠状动脉急性闭塞，心包填塞，急性心律失常；下肢疼痛，肢体偏瘫等症状，防止腹膜后血肿及脑栓塞。术后第1天起床活动时，应防止肺栓塞的发生，特别要防治迷走神经反射。（3）常用药物：PTCA术者于术毕回病房后立即给予5% GS 500 ml+硝酸甘油10 mg静脉滴入，10 μg/min维持24 h，拔管后立即给予抗凝类药物。术后全导心电图监护。

3.6 健康指导 指导患者正规服用抗血小板药物，告知服用抗血小板药物的重要性，药物作用，服用方法，不良反应等自我观察，以便及时反映给医护人员，保证出院后能正确服用抗血小板药物，并坚持定期复诊和门诊随防。总之，经股动脉行冠状动脉介入治疗老年冠心病患者实施整体护理是保证手术成功、减少术后并发症的关键。

参 考 文 献

［1］ 梁宝华.介入治疗冠心病患者48例整体护理.新医学导刊，2008，7（4）：98.

［2］ 侯岩芳，周风春，张秀华.不同时期健康教育对冠心病介入术后早期并发症的影响.山东医药，2003，43（8）：57.

［3］ 侯瑞，李建丽.经股动脉冠状动脉造影及介入治疗冠心病881例护理体会.齐鲁护理杂志，2007，13（3）：56.

［4］ 乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术.海南医学，2002，13（2）：43-45.