智慧医疗方案

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智慧医疗方案范文第1篇

[关键词] 个体化方案；胰体尾；囊性病变；治疗体会

[中图分类号] R657.5 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-155-03

本院于2001年1月～2010年10月对25例胰体尾囊性病变患者采用个体化手术方案，取得了较满意的疗效。现对25例胰体尾囊性病变患者的临床资料进行回顾性分析，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2001年1月～2010年10月25份胰体尾囊性病变患者住院经手术治疗的病历。其中，男性10例，女性15例。年龄18～71岁，中位年龄为42岁。全部患者均经手术和病理组织学证实，其中假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。

1.2 临床表现

本组25例患者，病程5 d～3年，平均7.5个月。主诉低热乏力者2例；腹痛并肿块者6例；单纯腹痛者7例；发现肿块者6例，只有1例为体检时发现；左季肋不适者4例，其中1例伴有恶心。查体触及肿块者20例，其中伴有脾肿大者5例，伴压痛4例，其余均未发现阳性体征。其中1例囊腺瘤破裂大出血患者病史较特殊，以右侧卧位时上腹疼痛5个月，乏力，晕厥1 h入院。14例假性囊肿有急性胰腺炎病史7例，有慢性胰腺炎病史3例，有外伤史2例，原因不明2例。

1.3 影像学检查

本组患者术前均作彩超，CT检查，部分患者加作磁共振检查。了解胰体尾囊性病变的形态及数目，影像学特点，与胃脾的关系及脾的血供情况。彩超，CT检查囊性病变直径为5.5～23 cm。胰腺囊性病变与胃关系密切者，则作胃镜检查，排除病变来源于胃。胰腺囊性病变CT特点为：胰腺囊性病变多为圆形、椭圆形、哑铃状，假性囊肿常表现为单房，无分隔，低密度且较均匀一致。囊性肿瘤性病变可有分隔，分隔可明显强化；浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤（囊腺癌）呈分叶状或为多个子囊，囊性部分与实质部分混合存在，囊壁厚薄不均，可有中心性或周边钙化。例：患者女，43岁，CT检查：胰腺形态失常，实质部分不完整，体部有一类圆形低密度为主的肿块影，约10.8 cm×9.5 cm大小，边缘光滑，内部密度不均匀，并有更低密度影，CT值为10～32 Hu，可见数个分隔，后部沿间隔有条状不规则钙化影，胰尾组织正常，近肿块边缘呈杯口状改变；胰头钩突可见正常胰腺组织（图1）。

1.4 方法

1.4.1 手术切口：开腹手术采用经上腹正中作左上腹“L”形切口，切口横行部位相当于胰腺部位。方便显露和手术操作。腹腔镜手术切口选择脐上（1.0 cm）、剑突下（1.0 cm）、左肋缘下锁骨中线与左腋前线附近（各0.5 cm），剑突下切口宜偏左，避开肝圆韧带。

1.4.2 术中探查：无腹膜及腹腔脏器种植和转移，6例淋巴结肿大者，切取送检为炎症反应。囊液淀粉酶检查假性囊肿囊液不同程度升高，囊壁术中快速病检结果：假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。

1.4.3 假性囊肿作囊肿内引流：对囊肿大部分与胃后壁相邻，其前壁与胃后壁紧密粘连，形成共壁者，切开胃前壁，穿刺囊肿抽液送淀粉酶检查同时，作囊肿开窗，切除胃后壁与囊肿前壁共壁约4 cm×3 cm送快速病检确诊后，沿吻合口以1号丝线连续锁边缝合一周，预防吻合口出血。对胰体尾假性囊肿小部分与胃后壁相邻甚至不相邻者，行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。

1.4.4 胰体尾切除：如保留脾脏，则不游离脾周，距良性肿瘤1 cm，恶性肿瘤2 cm切断胰体，向脾门游离脾动静脉，结扎各进入胰体尾之分支，切除胰体尾肿瘤。如需要切除脾动静脉，则切断脾血管的位置在脾动脉发出胃网膜左动脉及胃短动脉之前（距脾门4 cm以上），确保有动脉血逆流灌注脾脏，以免脾坏死。

1.4.5 胰体残端处理：妥善结扎主胰管，残端交锁褥式缝合，并喷创面胶。术后通畅引流。

2 结果

2.1 手术结果

25例全部手术，术中快速病检报告假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。胰体尾假性囊肿行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术9例，囊肿胃吻合术3例，保留脾脏部分胰体尾切除1例，腹腔镜经胃胰腺假性囊肿胃吻合1例 ；胰体尾囊腺瘤行保留脾脏胰体尾切除5例（1例未保留脾动静脉），胰体尾加脾脏切除2例；囊腺癌行保留脾脏胰体尾切除2例（1例未保留脾动静脉），胰体尾加脾脏切除2例。1例胰腺囊腺瘤破裂大出血行保留脾脏的胰体尾切除，术后40 d，上腹形成直径约为9.0 cm 的囊肿，在B超引导下，经皮置入中心静脉导管，引流1周后治愈。1例胰瘘患者引流12 d停止。全组无手术死亡病例。无肠瘘，吻合口漏，吻合口出血，腹腔感染，无脾坏死等并发症。

2.2 随访结果

假性囊肿作囊肿内引流随访1～6个月，囊肿消失，无继发感染；囊腺瘤随访6～36个月无复发；囊腺癌随访：4例中3例已分别无瘤生存8、27、36个月，1例71岁巨大囊腺癌患者于18个月前死于心肌梗死。

3 讨论

胰腺囊性病变包括有先天性囊肿，潴留性囊肿，肿瘤性囊肿（浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和囊腺癌，占胰腺囊性病变的10%～15%），假性囊肿（占胰腺囊性病变75%以上）等4类。本组患者全部为后2类。由于早期人们对胰腺囊性病变认识很不充分，无论何种类型囊性肿瘤，一律实施袋形缝合术，后来又全部行内引流术[1]。但部分患者术后症状残留、恶变或原本即是恶性肿瘤，丧失了早期治疗机会。由于局部解剖的复杂性，通常将胰腺体尾部和脾脏作为一个解剖学单位，在施行胰体尾部切除术时常联合脾脏切除。随着对胰腺囊性病变认识的深入，胰体尾部解剖的掌握和脾脏功能的研究，近年来多家医院在临床上针对胰腺囊性病变的不同部位、不同性质，采用不同的手术方式，取得了令人满意的效果[2-5]。当前，胰体尾部囊性病变的手术治疗方案难以形成统一的标准，采用个体化手术方案治疗胰体尾部囊性病变是一种不错的合理选择。

选择个体化手术方案治疗胰腺体尾部囊性病变，是指在遵循疾病（肿瘤）的外科治疗原则下，结合病史，根据术前彩超，CT检查，术中探查，囊壁术中快速病检结果等，选择不同的手术方案。手术方案的选择尽量追求符合现代外科发展方向和理念。

制订手术方案时，分3步走：①结合病史，根据术前彩超，CT检查，初步判断为胰体尾部假性囊肿或肿瘤性囊肿，结合医院设备条件，术者技术水平和经验，选择开腹手术或腹腔镜手术；②根据术中探查，囊液淀粉酶检查，囊壁术中快速病检结果，进一步明确诊断；③遵循疾病（肿瘤）的外科治疗原则，确定假性囊肿与胃的毗邻情况决定囊肿内引流方式，确定囊性病变与脾动静脉的关系以及离脾门的远近，决定胰体尾切除时是否保脾及保脾时是否保留脾动静脉。

以上步骤表明，术前影像学检查（彩超、CT检查等）了解胰体尾囊性病变特点，与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计。

假性囊肿作囊肿内引流包括囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿胃吻合术。虽然假性囊肿囊腔内无上皮组织，但与有黏膜的胃或空肠吻合后，囊腔将消失，一般不会形成食物或消化液反流进入囊腔的情况[4]。内引流术后临床观察表明，一般术后7 d囊腔可缩小50%，2～3周左右可完全消失[6]。本组13例随访观察，术后囊腔无继发感染，1个月左右囊肿消失。张太平等[4]报道囊肿胃吻合术后出血率（36.8%）高于囊肿空肠吻合术（15.8%）。本组13例内引流者无吻合口术后出血，4例囊肿胃吻合术（包括1例腹腔镜经胃胰腺假性囊肿胃吻合）沿吻合口以1号丝线连续锁边缝合1周。在腹腔镜下完成缝合较困难而且费时，但经证实能够预防术后吻合口出血。

胰体尾囊性肿瘤手术原则采用胰体尾切除。国内少数医院[3]已开展腹腔镜胰体尾切除术。

随着对脾脏解剖和生理功能的深入研究，现已证明脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，拥有多种免疫活性细胞因子，又是储血、造血、滤血、毁血的器官，有着重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能。脾切除对人体免疫功能的损害（特别是脾切除术后凶险性感染等）使人们认识到保脾的重要性[6-7]。保留脾脏胰体尾切除术越来越受到人们的关注和重视。同时也符合现代外科的发展方向和外科微创理念。

保留脾脏胰体尾切除又分保留脾脏动静脉和不保留脾脏动静脉胰体尾切除两种。Warshaw AL[8]认为脾脏存在双重血液循环系统：一是脾动静脉系统；二是连接于脾门与胃网膜左血管的胃短血管侧支循环系统，在脾动静脉结扎后仍能维持脾脏的正常血供。为保留脾脏胰体尾切除两种术式提供了解剖学依据。本组资料作保留脾脏胰体尾切除共8例（2例未保留脾动静脉），包括2例囊腺癌。无腹腔感染，脾坏死。8例保留脾脏胰体尾切除手术前后血小板无明显波动，而4例胰体尾加脾脏切除术后血小板上升，到2周左右达峰值为（650～1 100）×106/L，均服用阿司匹林等抗凝治疗，预防血栓形成，3～8周降至正常。

良性病变行胰体尾切除时尽量保留脾脏已无异议。本组7例囊腺瘤患者中有2例因病灶紧贴脾门，难以保留充分的脾脏侧支循环，被迫作胰体尾切除加脾切除。1例直径6 cm原因不明的胰体尾假性囊肿，与脾门及胃后壁不相邻，采用保留脾脏部分胰体尾切除。除彻底切除病灶外，手术简单，创伤小于囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。

恶性病变行胰体尾切除时保留脾脏仍存在争议。多数学者主张同时切除脾脏。Schwarz RE等[9]提出胰腺癌切除术中联合切除脾脏不利于术后远期存活率的提高。他们认为胰腺癌行胰体尾切除时应当避免联合脾脏切除，除非已证实脾血管被肿瘤侵犯。本组4例囊腺癌。在不违背癌症治疗原则为前提，笔者选择肿瘤向外突出生长，其基底不宽不深，肿瘤与脾血管之间有胰腺组织相隔者；或肿瘤与脾门相隔4 cm以上者行保留脾脏胰体尾切除2例（1例未保留脾动静脉）。目前已分别无瘤生存27、36个月，治疗效果较满意。

总之，胰体尾囊性病变结合病史，根据术前影像学检查，术中探查，快速病检结果，选择个体化手术方案比较合理；影像学检查了解胰体尾囊性病变与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计；保留脾脏的胰体尾切除值得临床推广。

[参考文献]

[1]Fernandez-del C.Surgery of cystic neoplasms[J].Gas Endo Clin N Am,2002,12(4):803-812.

[2]王会元,杨尹默,庄岩,等.胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(11):738-741.

[3]贺强,郎韧,韩东冬,等.腹腔镜胰腺假性囊肿内引流及胰腺远端切除的初步体会[J].肝胆外科杂志,2010,18(2):103-106.

[4]张太平,赵玉沛,杨宁,等.胰腺假性囊肿治疗方式的选择与评价[J].中华外科杂志,2005,43(3):149-152.

[5]王志远,张浩,李昱骥,等.保留脾脏的胰体尾切除术22例报告[J].中国实用外科杂志,2010,30(9):780-782.

[6]Cooperman AM.Surgical treatment of pancreatic pseudocysts[J].Surg Clin North Am,2001,81:411-419.

[7]张牧,姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):377-378.

[8]Warshaw AL.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy[J].Arch Surg,1988,123(5):550-553.

[9]Schwarz RE,Harrison LE,Conlon KC,et al.The impact of splenectomy on outcomes after resection of pancreatic adeno-carcinoma[J].J Am Coll Surg,1999,188(5):516-525.

智慧医疗方案范文第2篇

关键词：病案质量；医疗纠纷；防范；重视；做法

医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一，病案作为医疗诉讼中的法律文书被提升到重要的地位，法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高[1]。随着社会的发展，公民法制意识的不断加强，特别是《中华人民共和国侵权责任法》的实施，需要法律部门解决的医疗纠纷呈不断上升趋势，而无论发生何种纠纷，其病案都会立即成为用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至成为法律上的物证。笔者结合实际工作，谈谈我院的具体做法及体会。

1 增强法制意识，重视病案书写

医疗文书是医疗工作的重要环节，做为医务人员要要规范病案书写，并严格遵守认真严肃、一丝不苟书写病案的态度。对即将上岗的医师和进修医师等要进行岗前培训，严格遵守国家卫生部2010年的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》并深刻理解掌握，做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语，认真、及时又准确地书写病案，确保病案的质量[2]。同时还可以规定时间组织有关病案管理中存在不足之处的讨论会、交流会，关于病案书写规范的小组讨论等，从中选出病案质量较好的范本进行展示，鼓励并促进各个科室有关成员对病案质量的严格要求，互相学习，取长补短，总结经验，并实施奖罚分明制度，提高相关人员的积极性[3]。

2 严格审核患者基本信息，正确对待病历模板问题

我院作为全军创伤骨科中心，外伤患者比较多，为此我们实行"患者基本信息确认表"，由患者签字确认，此表要求住院3d内完成，随病历一同归档，今后不得更改。患者基本信息错误，很多问题都是由病历模板复制后，没有经过严格、仔细的修改，从而导致出现很多错误。针对此种情况有的医生建议不再使用病例模板，而对于这种建议我们应采取正确的引导措施，并不能完全否定。病例模板也有其自身的好处，它能够帮助医护人员减轻工作量，提高工作效率。通过反复宣传后，由于复制模板而产生的错误明显减少。事实证明：认真填写病案首页与病历资料记录中患者的基本信息，是减少医疗纠纷的有效途径之一[4]。

3 完善谈话签字制度

长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。院方认为，一旦患方签字，则表明患方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方则以医院未履行告知义务而院方。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。明确了医务人员在诊疗活动中有告知义务。作为患者有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况，这是对患者负责的一种表现。

4 建立三级病案质量监控体系

病案质控组人员定期或不定期对各病区的运行电子病历病历进行抽查，发现问题及时反馈给临床科室，并立即纠正；各科室质控员应高度负责，对每份病历在形成过程中进行质量监控，电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息[5]。在将出院病案送交病案室之前，必须对每份病案进行认真地检查，直至达到甲级病案才送出；病案质控人员应对送交的每一份出院病案进行仔细检查，发现问题填写"病案质控意见"反馈临床科室，问责各科质控人员及主管医师，与科室效益挂钩。建议以运行病历质控作为重点。

5 从根源切断医患矛盾的发生

随着人们对医疗技术和水平有了更高的要求，并且对治疗效果给予厚望，所以一旦出现差错便难以接受。针对此种情况，医护工作人员应做好和患者之间的有效沟通交流，亲切热情，让患者及其家属感受到家一般的温暖，增进彼此之间的信任和理解，给予患者优质、全面、周到的服务，把医患矛盾扼杀在摇篮中。我院采取医疗助理员每周重点检查一级护理病历和随机抽查普通病历的方法，便于随时准确地掌握材料，理解材料，找出有价值的东西；根据病案书写规范，进行质量评估，将检查发现的问题及时上报质控办，杜绝不合理病历。

6 对病历资料的查阅、复制等情况严格要求

病案是医生为患者诊疗过程中记录的原始信息，医生具有著作权，医院有权对病案在建立、保管、使用过程中的使用人员、使用途径、使用范围、使用结果等作出具体规定并认真执行。患者有权知道疾病状况，未经患者本人同意，任何人（包括其近亲属）无权要求复印患者的病历中任何内容。因此在受理复印病历申请时，要严格按照国家卫生部2013版《医疗机构病历管理规定》执行。因科研需要使用病案时，应自觉维护患者的隐私权，不公开患者的有关信息，以保障患者的隐私不受非法泄露。发生医疗纠纷时，病程记录、死亡讨论记录、手术记录、疑难病例讨论记录、查房记录、会诊记录等病案资料应当在医生和患者双方在场的情况下共同封存，尊重患方，注意自我保护[6]。

总之，重视病案管理，加强医护人员和病案管理人员的职业道德修养，强化法制观念，礼貌待人，服务热情周到，把病案质量管理提高到一个新水平，是防范医疗纠纷的重要保证。

参考文献：

[1]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.

[2]邓奕羿.医师履行告知义务的判定标准[J].医学与哲学，2012，33（10A）：64-66.

[3]张华丽，曲虹.基于社会发生新形势剖析医院医疗纠纷发生的原因及防范经验[J].中国卫生标准管理，2015（30）.

[4]程洪海.某医院65起医疗纠纷成因分析及防范对策探讨[J].武警后勤学院学报（医学版），2015（07）：562-564.

智慧医疗方案范文第3篇

医疗信息化现状

“十二五”期间，我国将重点建设国家级、省级和地市级三级卫生信息平台；加强信息化在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。

2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于医改，其中27亿元直接用于卫生信息化建设。

据不完全统计，目前80%以上的亿元采用了HIS系统，95%以上的医院采用财务管理系统，至少13个以上的地市开始调研或正在筹建区域医疗信息化，全国提供医疗软件的厂家不少于500家。中国目前每年的医疗IT消费约为150亿元，并保持25%的以上的增长速度，预计到2015年将达到290亿元的规模。

同时也应该看到，各医疗机构在推进信息化建设的过程中，往往以眼前需要为出发点进行系统选型和建设，导致系统功能单一、应用独立、布局分散。这样的建设格局很难满足医疗发展的需要，维护系统升级，安全难以保障，重复建设和重复投资的问题日益严重。

抓好标准化工作是医疗信息化的基础性工作，是实现医疗协同和医疗资源整合的前提。国家已经开始认识到标准体系建设的重要性，并开始着手制定。卫生部自2011年起修订了超过120条标准，正式的接近80项，内容包括健康档案、电子病历、区域卫生平台、医院信息平台等技术标准，为我国卫生信息化建设打下了比较好的基础。

但是，目前的医疗标准体系还不够全面，仍有空白的领域，比如与医疗通信有关的标准就较欠缺，医疗标准体系的操作性和实用性还有待观察和完善。此外，还有一个很重要的问题，就是医疗机构和IT厂商对医疗标准的重视程度和应用程度较低，没有很好地贯彻和执行，这种现象在前几年尤为明显。

构建以电子病历、居民健康档案为基础的区域医疗信息系统，实现区域医疗资源的整合和共享是医疗信息化未来发展的趋势。从2009年开始，国家选定了13个地区作为区域医疗试点，这13个地区大部分正在论证或已经启动了区域医疗信息化建设。

然而，在我国区域医疗信息化发展中尚存在顶层设计缺失、投入不足、新一代信息技术利用不够、医疗机构信息化发展不均衡、技术和人才匮乏等众多问题。这些因素很大程度上制约了区域医疗信息化的发展，需要引起政府的高度重视。

医疗信息化的发展需要从医疗体制、IT安全和标准化等方面提供保障和支撑。

我国政府已经在医疗体制改革方面做了大量工作，比如药物配给制度、合作医疗制度、医保制度等为医疗改革和发展打下了基础。但是分配体制还需要进一步深化和明确，不然“看病贵”、医生拿回扣等问题仍然无法从根本上解决。

在应用安全上，新一代信息技术的应用必然需要新一代的安全手段或措施来保障，如云安全等，这也是需要认真研究的问题。

医疗信息化发展趋势

目前的医疗资源分布极不平衡，大型医疗机构和城市的医疗机构在设备、人才、技术等各个方面拥有很大的优势，然而规模较小和地区偏远的医院机构留不住人才，无力购买先进的医疗设备，导致医疗资源严重失衡，这种现象是造成目前大型医疗机构人满为患、挂不上号，小型医疗机构门可罗雀、少人问诊的根本原因。因此，构建区域性的医疗信息化大平台，整合医疗资源，实现“初诊在社区，看病在医院，康复回社区”以及“双向转诊”等新型医疗模式是未来医疗信息化发展的方向。

智能和高效是整个社会发展的趋势，也是我国医疗事业的发展趋势。例如，突发疾病自动报警、药品运输自动跟踪、医疗数据自动获取等，都需要智能化设备和软件来完成。此外，利用信息化技术手段，提高医疗效率，使卫生机构在固定的时间内提供更多的医疗服务。比如在挂号、建立病例、化验、诊断、配药、缴费等环节采用信息化技术，医疗效率较传统做法将有革命性提高。

医疗质量和医疗安全一直是我国医疗事业的重心之一。我国的医疗质量和医疗安全形势并不令人乐观，近期社会上医疗投诉和医疗事故频发就说明提高医疗质量、保证医疗安全的迫切性。未来在保证医疗质量和医疗安全方面，将更多采用信息化的手段和技术，在医生行为管理、卫材管理、医药管理、临床化验等方面做到规范化，标准化和透明化，减少人为失误，大幅提升医疗质量和医疗安全。

随着经济、社会、IT技术和通信技术的快速发展，以及老龄化社会的到来，我国的医疗事业呈现出一些新的发展趋势，比如移动医疗、家庭智能保健和远程医疗等，这些新型的医疗形式在欧美发达国家已经广泛应用，中国虽然起步较晚，但是发展迅速。

1.移动医疗

移动医疗是基于移动计算、智能识别和无线网络等新一代IT技术及通信技术，实现移动查房、移动护理、药品及标本智能识别、人员和设备实时定位、病人呼叫无线传达等功能。

2.家庭智能保健

老人是容易患病的高危人群，再加上居民对疾病预防和日常养护的重视，家庭保健受到广泛的社会关注。家庭智能保健就是利用物联网的相关技术，通过感应装置、监测装置、报警装置、求助系统等便携式医疗设备，不仅可以使居民能够实时获取本人的健康指数，而且远在医院的医生也可以对居民的健康状况进行实时监控，并对居民的保健和护理给出合理化的建议。

3.远程医疗

远程医疗就是利用远程通信技术、影像处理技术、计算机多媒体技术等，发挥大型医学中心（比如三甲医院）的人才、设备、技术优势，向医疗卫生条件较差的医疗机构（比如社区医院）或处于特殊环境下的患者提供远程医疗诊断、专家会诊、医疗咨询、培训和其他医疗服务。

智慧医疗总体架构

智慧医疗体系有应用层、云计算平台层、数据层、物联网技术层和保障层。

1.应用层

智慧医疗应用层主要包括门户类和业务类两类系统。

医疗门户应用系统通过Web方式，使医疗事物的参与者，比如患者、医生、护士和行政监管人员等，通过终端设备随时随地参与医疗事务，真正达到了应用网络化、应用终端化、应用实时化，最大限度地将智慧医疗的效果落到实处。这类应用通过自助服务类门户、医疗业务类门户、医疗监管类门户三类典型的门户网站来实现。

自助服务类门户系统。居民通过登录自助服务门户网站，可以实现网上健康信息查询、网上医保信息查询、网上购药、网上挂号、网上健康咨询、网上培训等。

医疗业务类门户系统。医护人员通过登录医疗业务类的门户网站，一方面，可以调取和查阅病人的健康档案和电子病历，实现与病人的互动；另一方面，医护人员可以登录相关的业务系统，完成日常医疗工作，比如医生工作站、护士工作站等典型的应用。

医疗监管类门户系统。医疗监管人员通过登录医疗监管类门户网站，可以及时对医疗事务进行监督和管理。例如，对于院长等医院管理者来说，可以及时监管到医生的出诊情况、床位使用情况、挂号情况和收费情况等；对于卫生局局长等行政管理人员来说，可以了解全区的医疗卫生资源的分布情况和使用情况、患者的投诉情况、突发卫生事件的处理情况等。

医疗业务类应用系统是以“患者为中心”，围绕医生、护士、急救人员、医疗监管者等如何为患者提供智能、优质、高效、安全的医疗服务为主线来进行规划、设计和安排的。覆盖公共卫生业务、医疗服务业务、医疗保障业务、医药供应业务四大方面，以及行政监管和综合管理等业务应用。

2.云计算平台

云计算平台的显著特点是具有强大的计算能力，支持网络化存储和系统快速部署，能够根据客户或业务的需要按需定制，投资回报率高、后期运营维护成本低。这些特点刚好为智慧医疗平台的建设提供了绝佳的技术支持。

云计算平台层是整个智慧医疗体系运行的心脏，能够根据需要向不同的应用主体，和不同的业务系统提供可定制的计算服务、存储服务和网络服务。

3.数据层

数据是智慧医疗的核心，整个体系就是围绕着如何获取医疗数据，如何加工医疗数据和如何使用医疗数据展开的。

要从全局的高度来规划医疗数据，在规划时要严格遵守标准化的原则，这是整个平台能否成功的关键。

此外，从安全的角度考虑，要对医疗数据进行分类管理，制定不同的安全策略，最大限度地保障医疗隐私。

4.物联网技术层

物联网具有全面感知、实时传递和智能处理的特点，这些特点可以满足智慧医疗体系对医疗数据的获取、传输、应用的需要。

对智慧医疗来说，就是通过智能内衣、智能胶囊、测量设备、成像设备、RFID设备、扫描设备、GPS跟踪仪等实时获取与医疗有关的数据和参数，为医疗管理和医疗服务提供第一手资料。

智慧医疗所采用的网络不再局限于传统的网络方式和手段，而是广泛采用了三网融合技术和移动互联网技术，医疗信息不再局限于某个网络内流通，而是可以在三个网络之间跨网流通。

智慧医疗的典型应用

我国大部分地区存在“看病难、看病贵”的社会问题，智慧型区域医疗是解决医疗资源分配不均，缓解这一问题的最佳途径，这点已经得到社会的广发共识。

正是在政策引导和现实需要的双重推动下，全国各地区域医疗信息化建设势头迅猛，据不完全统计，全国至少有20个以上的地市已经启动了智慧型区域医疗信息化建设。

区域医疗建设广泛采用新一代信息技术搭建“区域医疗大平台”，通过平台向区域内各医疗机构提供“公共云”服务。

区域医疗的业务涵盖了居民医疗自助服务、医院医疗业务及管理、其他机构医疗服务及监管三个方面，主要功能和目的是实现医疗协同。

医疗协同主要包括一卡通系统、转诊系统、区域PACS、区域LIS、远程会诊、疾病预防、区域临床路径等。该业务需要在卫生主管部门的行政干预下，各医疗组织共同参与，协同配合，行动一致。

居民医疗自助服务是指通过自助服务门户，居民可方便快捷地获取医疗服务。

医院医疗业务及管理主要体现在医院管理和临床管理两个方面。

其他机构医疗服务及监管主要指卫生厅、药监、血液中心、急救中心和疾控等部门通过监管系统、急救系统、血液系统、药品流通系统等开展各自职责范围内的工作。

智慧型医疗服务，从其应用的形态来看有两个显著的标志：一是将以物理形态存在的“物”自动转化为医疗信息；二是这些医疗信息能够以最便捷的方式传递给医疗事务参与者。从这个角度讲，物联网、三网融合和移动通信等技术在医疗业务中广泛采用就显得尤为重要。举例来说，在联合会诊中，通过医疗成像设备、电子感应设备和检验检疫设备，能够将病人的体征参数、血液/尿液的化验结果、医学图像等数据，通过网络传递和移动终端设备，传递给每个参与会诊的医生，医生据此会诊并给出具体的治疗方案。

信息技术已成为提高医院管理水平、医疗服务质量和医疗工作效率的有力手段，通过信息化能促进医院各项改革措施的落实，推动医院改革的深化。

（本文摘自《新一代信息技术在两化深度融合中的应用》一书，由电子工业出版社出版）

?未来在保证医疗质量和医疗安全方面，将更多采用信息化的手段和技术，减少人为失误，大幅提升医疗质量和医疗安全。

范。

智慧医疗面临诸多挑战

■临床信息系统建设相对滞后

大多数医院临床信息系统仅侧重医生工作站、护士工作站等面向临床应用为目标，比较侧重于医护人员日常的医疗文书处理等工作；而与医院临床业务密切相关的，更为专业化、智能化的信息系统，比如在护理信息管理、多媒体智能化的电子病历、患者生命指征监护、手术室监控、临床实验室检查报告、医学影像诊断报告处理、功能检查信息管理、病理图片及报告、血库管理、营养配餐管理、临床用药咨询等系统的建设应用广度和深度不够。

■信息孤岛

目前医院信息系统开发和生产厂商各自为政，很少考虑到用户集成的需要，有些子系统集成困难，难以形成一个完整的、统一的医院信息系统。医院内部存在着各种信息孤岛。

■集团化管理和区域医疗建设问题

怎样实现医院内部各个部门之间和跨医疗机构之间的临床信息共享和交换，实现“以病人为中心”的临床信息统一管理？已建成的大量电子病历信息可利用性低，无法很好地支持病历数据科研分析与临床质量控制，成为困扰医院科研及管理部门的难题。

■标准不统一

智慧医疗被广泛应用于急救医疗调度体系中。看似简单的无线解决方案，实现了急救调度的流程再造，使各方得以协同工作。

实际上，各医院间也没有遵循统一的标准。欧美医疗信息化遵循相对统一的HL7卫生信息交换标准，但由于历史原因，国内不同医院的HIS、PACS系统由不同的方案商开发、实施，标准、接口并不统一。

因此，如果想建设一套联接急救中心和各大医院的应急指挥和救治体系，各大医院如何开放其信息接口？通过何种方案实现无统一标准的接口信息交互？这些都是对医疗方案商的挑战。

■如何盈利

以智慧医疗在急救体系的应用为例。按传统买卖的模式，方案商将解决方案销售给用户，并实现盈利。在智慧医疗体系下，这种方式还可延续，但也会有方案商希望探索联合运营模式，改变盈利方式。

智慧医疗方案范文第4篇

柏林：在德国的柏林，要想将工作与医疗保险完全分开是件很困难的事情。按照德国的法律，除了每月收入超过规定标准的高级职员以外，其他人必须参加医疗保险。投保者一旦生病可以到属于医疗保险机构的任何一位医生处就诊。

自2000年初开始，德国的远程医疗系统进入普及阶段。各医疗系统中包括医院和各社区之间的合作通过远程医疗网络得到了加强。此外，包含所有医学资料的医疗保健平台正在建设之中。

伯明翰：一项研究报告显示，在英国，有超过90%的医生都使用计算机。这为远程医疗的实现奠定了良好的IT基础。现在，英国的医生或护士可以通过网络，在计算机软件的帮助下远程对病人提出诊疗意见，并和病人进行交互式沟通。

在实施远程医疗的进程中，医院已经能够做到让居民通过自己的网络实现预约诊断，医院可以迅速提供治疗方案，使候诊的病人迅速得到治疗。

罗马：目前，意大利罗马的远程医疗项目已经在很多中小型医院展开。成熟的远程医疗应用体现在其远程眼科医疗方面。

远程眼科医疗对一些发达国家来说是一种比较普遍的应用。在开展远程眼科医疗应用的时候， 由于系统所传送的是十分精细的眼科手术实时图像，因此要求传输过程中的图像要十分清晰、稳定，一旦信号有异常波动，将会直接导致整个医疗活动的失败。

华沙：20世纪90年代，波兰进行了远程医疗在心血管、病理学及放射科学方面的应用试验。目前，华沙的远程医疗系统主要应用于监护心脏病人，提供对病理切片、CT或MRI图像的诊断意见及在有限区域内管理在家休养的慢性病人。

此外，华沙还积极推广远程诊断系统的普及和实施，可以帮助重症病人在家中休养，从而避免转移到费用高昂医院的麻烦。

奥斯陆：1995年，挪威启动了首个远程医疗计划，在施行的20年里成功缩短了急性心脏病从发现到治疗的时间。这种医疗系统既可以在病人家里使用，也可以在前往医院的救护车上使用，设备采集所需的数据传输给医院，医生进行分析后能够进行诊断，并给出紧急治疗方案。目前全挪威有超过100辆救护车使用了该系统，心脏病患者的治疗效果因此提高了15%～20%。

墨西哥城：墨西哥城的远程医疗起步于上世纪80年代末90年代初。截至2012年，墨西哥32个州已经有14个州普及了远程会诊，23个州普及了远程教育。

智慧医疗方案范文第5篇

[关键词] 临床决策；多方案择优；黑箱模型；白箱模型；临床教学

[中图分类号] R05 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04

Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives

WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.

[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching

临床医学专家所具有的特点之一是其拥有缜密的临床决策思维能力，能够面对复杂的临床问题做出快速准确的决策。然而，在传统的临床决策模式中，决策方案的确定一般依靠医生的直觉、以往的经验和已有的知识结构[1]。在多方案择优治疗选择决策中，临床专家在其大脑中运用大量医学信息进行决策思维的过程表现为经验型的“黑箱”模型[2]，年轻医师一般难以充分理解并学习其决策思路；甚至，有时即使决策专家本人也难以清楚地描述其决策过程的细节，因此，既往临床医师培养的“传、帮、带”逐渐积累学习模式的效率是比较低的。

另一方面，决策思维的黑箱模型也是开发人工智能临床决策支持系统（CDSS）过程中知识获取和决策模型建模的瓶颈。本研究在前期的网络智能CDSS研究过程中，对多方案择优临床专家决策思维的相关内容进行了解析，提炼出了临床专家决策思维过程中需要思考的必要元素及其逻辑关系，从而建立了决策思维的“白箱”模型，既可用于指导CDSS建设中知识获取和决策模型建模，又可用于指导对年轻医师临床决策思维能力的教学培养，本文将分析多方案择优临床决策思维模式的特点及临床教学培养目标。

1 临床决策思维的黑箱模型

临床决策选择一般指医师对患者进行诊断，确诊某种疾病后，从多种治疗方案中择优选择一种最适合患者的治疗方案，即多方案择优。多方案择优需要科学的临床决策，具有多维度的特征[3-4]。观察分析临床专家的多方案择优决策思维过程，包括：首先医学专家掌握了某种疾病治疗方法选择的影响因素（决策条件）、相关治疗方法或方案的内容以及专家共识（诊疗规范、指南等）中的由条件组合决定选择哪些方法或方案的决策逻辑规则等；然后，再通过分析具体患者的病情信息，找出与决策规则相对应的若干可选决策方案；再结合自身知识和经验对可选方案进一步分析预测其实施预后情况（短期和远期效果、生存率、复发转移率、医疗费用效价比等），从而做出最终治疗方案的选择。上述临床决策过程涉及对大量医学信息的整合与分析判断，这个过程常常是在决策专家大脑中快速进行的，对于“考虑的决策因素？权衡了哪些方法？遵循的规范指南？循证医学依据？治疗预后如何？”等若干子问题的分析解决过程，对决策专家以外的人来讲犹如“黑箱”（图1），一般难以看透和理解，其决策过程和涉及内容的透明和准确性也难以保障。既往基于临床决策思维黑箱模型的“传、帮、带”教学模式，年轻医师主要跟随专家在临床工作中逐渐学习体会、积累临床经验，很难有效地大批量地培养高标准的专科临床医师。

图1 多方案择优临床决策思维的黑箱模型

2 临床决策思维的要素与关系

一般临床决策包括决策前的提出问题，搜集资料，预测未来，确定目标，拟定方案，分析估计和优选，实施中的控制和反馈，必要的追踪等全过程，是一个比较严密的逻辑思维过程，多方案择优是其中的一个关键环节。笔者曾总结了循证临床决策模式的临床思维可以分为纵向思维和横向思维两个过程[5]，纵向思维贯穿于临床诊断和治疗方案的整体决策思维过程中；而横向思维则为纵向思维每一个步骤的横向扩展，多方案择优过程也是一个纵向思维和横向思维相结合的临床思维过程。

对上述多方案择优临床决策思维过程进行深入的解析发现，针对一个特定临床决策问题的系统求解，一要能够针对结构化（或半结构化）决策问题根据决策条件初步选择行动方案，二要针对非结构化决策问题做出进一步的分析选择。解析临床决策思维过程可见，完整的临床决策需要考虑决策条件（condition，C）、治疗方法或方案等动作（action，A）及预后（prognosis，P）三要素及其逻辑关系，由此C、A、P三要素组成的产生式决策规则[8]如表达式1所示。

表达式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}

其中：C代表决策条件，其下标表示C的序号，可有m个C，其上标xm表示第m个决策条件的取值，可以是定性、半定量（等级）或定量数值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一条由决策条件组合成的规则，对应一个决策条件组（Gg）；A代表行动（治疗）方案，其下标数字表示A的序号，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表对应一个条件组Gg可有n个相匹配的A，其上标yn代表对第n个行动方案的推荐等级；P代表预后预测，其下标an表示Pan与行动方案An的一一对应关系，其上标zn代表An的第z种实施方式，Panzn是An的第z种实施方式的预后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对一个条件组Gg所有n个A的一对一预后说明的集合。

3 临床决策思维的白箱模型

上述表达式1揭示了临床决策思维过程中需要考虑的三要素及其逻辑关系。进一步可将临床专家的决策思维过程的黑箱模型中的各项要素、规则与内容进行清晰的逻辑表达，即将黑箱模型转化为一个白箱模型（图2），决策逻辑结构清楚透明，让人容易理解，看得明白。由图2可见各个决策要素的内容及其逻辑的关系，其中从{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是针对结构化（或半结构化）问题的决策选择，空心是从决策条件到可选方案集合之间的决策规则体现，从{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对非结构化问题的评估选择，实心是对多方案择优的必要的辅助决策选择过程。此决策思维的白箱模型，可用于指导CDSS建设中知识获取的内容、决策规则的建、辅助信息内容的建立及临床决策模型建模；也可用于指导临床医师培养解决复杂临床决策问题的临床决策思维能力。

图中字母和符号的含义同表达式1

图2 多方案择优临床决策思维的白箱模型

4 临床决策思维白箱模型的实例分析

临床诊疗规范、指南以及专家共识等均是临床决策的基本依据，而每年不断出现的循证医学研究成果是提高临床决策水平的基础。我国原卫生部医政司的《原发性肝癌诊疗规范》[7]（以下简称《规范》）所述肝癌多学科综合治疗模式体现了临床专家团队智慧的临床决策思维过程，以下针对特定临床决策问题“原发性肝癌多学科治疗选择”，进行多方案择优临床决策思维模式的应用分析。

4.1 决策条件

对肝癌疾病进行系统化分析，在《规范》中提示决定肝癌治疗方法的主要影响因素包括三个子问题，分别是全身健康状况、肝功能储备和肿瘤分期特征，前两者是独立的决策条件，后者是综合性的决策条件。

“全身健康状况”（C1）采用一般体力活动状态（PS）评分[7]，评分为0～5分。“肝功能储备”（C2）采用肝功能Child-Pugh分级方法，其分级标准是按总评分划分，5～6分为A级，7～9分B级，10～15分C级。肿瘤分期特征采用影像检查结果，包括肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小[7]，这四个分期特征都是影响治疗方法选择的独立因素，故分别视为一个独立决策条件。另外，“肝外转移”又包括肝外器官转移或淋巴结转移任何一种情况，“血管侵犯”包括门静脉主干侵犯或肝静脉主干侵犯任何一种情况。

4.2 治疗方法或方案

决策选择的行动即治疗方法或方案。通过对肝癌治疗方法的全方位调查分析，目前可供选择的治疗方案如下：手术切除、局部消融、肝移植、经导管化疗栓塞、放射治疗、分子靶向药物治疗、系统化疗、支持对症治疗以及手术切除联合局部消融和局部消融联合经导管化疗栓塞等。对每种治疗方案具体内容的介绍和操作规范请见相关文献，本文不做重述。

4.3 决策选择的规则及决策流程

分析归纳临床决策条件，建立与行动方案相对应的决策规则是临床决策选择的关键环节。根据决策逻辑，理论上决定治疗方案选择的规则数量是各个条件分支的组合，根据上述六项决策条件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）种组合。但在临床实际应用中，通过相似规则合并后共产生7组决策条件组合规则，如《规范》中肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程图（图3）所示，每条决策规则在决策流程中通过多个决策步骤实现。每一条决策条件组合规则，决定着可供选择的若干治疗方法或方案的集合。临床专家决策过程的第一步，即根据具体患者的病情状况，找出规则组合对应的方法或方案的集合。

HCC：肝细胞癌；TACE：经导管肝动脉化疗栓塞

图3 肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程

4.4 实施预后评估

《规范》中的临床决策流程是专家团队的智慧结晶，根据循证医学确定了初步决策的临床决策规则，对于每一条决策条件组合的规则，都可能有多种治疗方法或方案可供进一步选择。因此，需要对初步决策方案的实施预后评估，即假设实施某项可选方案，根据现有循证医学研究结果的数据资料分析预测预后情况，再进一步选择具体方案，这是多方案择优决策选择的必要决策过程。另外，还需要针对某些非结构化的问题，例如医疗费用-疗效比、医疗技术水平及患者治疗预期等，再从多种可选方法或方案中进一步选择最终方案。本文所提出的白箱模式中的预后预测就是对假设执行某项治疗方法或方案时，对相关非结构化问题的总体分析说明。

对每条决策规则所对应的可选治疗方案集合中的每一种方法或方案，需要参考有关的循证医学文献数据做出进一步的评估选择。这些数据包括对每一种治疗方案的循证医学推荐等级及推荐依据。对治疗方案实施后的预后预测情况及各种应用案例。最终临床决策方案的选择也与实施治疗的专家本身的知识水平和技术能力密切相关。

5 临床决策思维能力的教学培养目标

临床思维能力是在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体临床现象进行分析和思考，最后做出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是衡量其治疗和诊断水平高低的标准。临床思维能力包括多个方面，其中逻辑思维能力是临床思维的核心，整体思维能力是现代医学进步的要求，创新思维能力是学科发展的关键，循证思维能力是指导临床实践的有效手段[8]。本研究所提出的多方案择优临床决策思维的白箱模型反映了临床决策选择的纵向和横向思维过程，是多种临床思维能力的综合应用。将横向思维与纵向思维相结合，以肝癌诊疗的有关问题为中心，总结了肝癌多学科治疗选择的一个完整的临床思维过程。这种临床决策思维的白箱模型，对年轻临床医师临床思维能力的教学培养也起到了一定的启示作用。即为了提高临床医师决策思维能力，需要着重从以下四个方面进行教学培养。

5.1 知识更新

对于一种疾病最新研究进展的系统了解是进行临床决策分析临床决策条件的基础。一般临床医生在大学期间所学的基本医学知识是极其有限的，而临床知识的丰富积累，不是一朝一夕达成的，需要一个长时期积累过程。因此，临床医师既要在临床实践中既要运用好相关疾病的基本临床知识，又要通过继续医学教育和自修学习，特别是加强交叉学科之间的学术交流与合作[9]，全面掌握相关疾病诊疗各个方面的研究进展。

5.2 技术培训

对于一种疾病各种治疗方法的全面了解是进行临床决策选择治疗方法的前提。现代临床诊疗技术处于快速发展期，针对每一种疾病，往往已经涌现出了多种治疗方法。目前，临床分科较细，一种疾病的各种不同的治疗方法，往往分布在不同的专业科室来实施，一个医生要全面掌握各种诊疗技术几乎是不可能的，因此一个医生先要对自己专业方面的技术重点掌握，而对于所治疗疾病的其他治疗方法，需要通过定期积极参加继续医学教育项目[10]加强了解。

5.3 掌握指南

对于一种疾病临床决策规则的分析掌握是进行临床决策选择的关键。本研究揭示了多方案择优临床决策思维所包含的内容，既需要系统分析病情状况，通晓各项治疗技术，又要及时学习掌握基于循证医学研究成果的临床决策规则。现代临床医学发展快速，得到广泛认可的临床决策规则常常是世界范围的循证医学研究成果，一般临床医生单凭自己的临床经验积累来决策是不够的。在既往的临床教科书中，对临床决策规则的内容描述是很不全面的，随着现代医学的发展，基于循证医学的大量临床标准、诊疗规范、专科指南以及专家共识不断涌现且不断更新[11]，有大量循证医学临床指南信息可通过互联网[12]学习查阅，这是临床医师需要及时学习掌握临床决策规则的智慧源泉。

5.4 临床实践

对于一种疾病多学科治疗的多方案择优临床决策选择的实践演练是对临床思维能力的应用检验与提高。临床上还有一些非结构化的决策问题，单凭理论学习或技术培训是解决不了的，而是需要将医学理论与临床实践相结合，通过反复参与解决实际临床病例的多方案择优问题，有效地提高临床决策思维能力。临床医师要通过学习-实践-再学习-再实践的过程，增强分析、综合、判断、鉴别的能力，通过经常参加临床疑难病例分析讨论，达到提高临床决策思维能力的最终目的。

综上，本文详细分析了多方案择优临床决策思维模式的白箱模型特点，不仅为网络CDSS的多方案择优临床决策模型的设计提供了逻辑规则的参考，更为年轻医师的临床决策思维能力的培养要点提供了具体的指导。

[参考文献]

[1] 王伟，张铁山，王磊.基于循证医学临床决策模式研究[J].医学与社会，2005，18（8）：35-37.

[2] Kogan J R，Conforti L，Bernabeo E，et al. Opening the black box of clinical skills assessment via observation：a conceptual model [J]. Medical Education，2011，45（10）：1048-1060.

[3] 张常华，刘胡慧，何裕隆，等.科学临床思维与临床决策[J].医学与哲学，2007，28（22）：1-3.

[4] 张大庆.临床决策：医学哲学研究的一个重要领域[J].医学与哲学，2004，25（12）：17-20.

[5] 王悦华，王亚军，郑亚民，等.肝细胞癌多学科诊疗临床思维方法的PBL教学体会[J].中国医学教育技术，2010， 24（4）：408-411.

[6] 樊延平，陈昶轶，柏杰.产生式决策规则的结构化表示与管理[J].微计算机信息，2009，25（31）：156-157， 162.

[7] 卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011年版）[J].临床肝胆病杂志，2011，16（11）：1141-1159.

[8] 刘小南，霍婷婷，王为忠，等.现代普通外科医师临床思维能力的建立[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2006，8（1）：49-51.

[9] 张晋.转化医学重构继续医学教育的新内涵[J].中国现代医学杂志，2013，23（12）：110-112.

[10] 何仲.加强质量管理推进继续医学教育工作[J].中国继续医学教育，2012，4（1）：56.

[11] 卫茂玲，刘鸣.中国临床指南循证制定的方法学现状分析[J].中国循证医学杂志，2013，13（8）：927-932.