医疗存在的问题和建议
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医疗存在的问题和建议范文第1篇
【关键词】医疗审核；人伤理赔；车险人伤案件；理赔质量
车险是财产保险公司的主要经营险种，其保费收入占财产保险总保费收入的70%左右。车险案件中较为复杂且比较容易引起理赔纠纷的是人伤案件，车险人伤案件理赔逐渐成为理赔的难点和焦点，一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水分也远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每年在车险人伤案件中付出的赔款约70亿，而多付出的额外水分赔款也达到了15元之巨。人伤理赔主要涉及死亡、残疾、医疗费用的支付，其中重点是医疗费用审核，在人伤理赔赔付中，涉及医疗赔付的占比约为60%。如果对医疗费的审核不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。
医疗费的审核是保险理赔的重要环节，专业性和操作性都很强，是以标准化、专业化、人性化的理赔服务模式，切实增强人伤案件理赔处理和主动服务，提高客服满意度，防范利益漏损为目标的一项重要工作。作为针对保险市场广大客户群体的一个重要窗口，医疗费审核有其不可替代的重要作用。医疗费审核，以保险条款、规定为基准，以法律、法规为依据，做到不惜赔、不错赔、不乱赔，不仅可以确保车险人伤案件中赔款的科学、合理、公平、公正，而且在广大客户群体和整个保险市场中可以树立一个合法、合规的企业形象。
一、车险人伤理赔中医疗费审核的概念及现状分析
（一）医疗费用审核的概念
医疗费的审核是指医疗审核人员（以下简称医审人员）对医疗费计算的截止时间，就诊医院，医疗费具体项目（挂号费、门诊观察治疗费、医药费、检查费、治疗费、医院护理费、医疗服务设施费用、救护车费和救护出诊费、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费、材料费）进行审核的过程。医疗费的审核作为车险人伤案件理赔的关键环节，对确保车险人伤事故中赔款的科学合理起着至关重要的作用。
（二）医疗费用审核的现状分析
财产保险公司车险人伤案件数量多、赔付金额大（如表1），理赔周期长，程序繁多复杂。人伤医疗及相关的赔付已经占整个财产保险公司保险赔付的大部分。车险人伤医疗费审核作为保险公司经营过程中重要环节，其作用越来越大，可降低保险公司赔付费用，为公司节约成本。表1显示，医疗费核减金额占应赔付金额的比例月均在20%以上。
表1某保险公司车险人伤案件2012年1-10月医审核减金额统计表（单位：元）
（一）医院和伤者的过度医疗行为
虽然新医改政策的出台对医院的过度医疗状况有所改善，但是效果并不理想。部分医院管理不规范，特别是私立医院，单纯强调以营利为导向。为维护和保护医院和医生的利益，伤者住院过程中，医生通过开大处方、大检查，在医疗费用单据中，巧立名目多收费，超标使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出。伤者出院时，医生在出院小结中，往往迎合伤者的要求，无原则的抬高后续治疗费。导致保险机构的可控风险非常小，医疗审核人员在审核医疗费用过程中困难重重。少数伤者受伤后小病大养，伤好后仍然不愿出院，或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施，对伤前的自身疾病进行全面系统治疗。
（二）部分被保险人、受益人或投保人存在骗保行为
车险人伤理赔案件中，大部分赔款与医疗费用有关，由于保险公司人力物力财力有限，对很多小额人伤案件没有进行理赔查勘和人伤跟踪，只是进行了简单的电话跟踪。因此部分对索赔程序比较熟悉的客户存在骗保情况。如：套用或修改他人信息骗取赔款，取得虚假的医疗费用发票和医疗资料，构造虚假赔案，扩大医疗费用数额，致使理赔成本居高不下，利润空间被极大压缩。
（三）医疗费审核工作量大
公司下设25个基层公司，其中包含13个市区公司和12个郊县公司，市区公司所有的人伤案件以及郊区公司赔付金额大于2000元的案件都是由理赔中心的两名医审人员负责。案件较多时每天可达40多个，两名医审人员要审核保险条款、病历本、用药清单、交警责任认定书等理赔资料，用药清单少时2-3页，多时可达10多页。对扣减数据的计算，该公司采用的仍然是传统的计算机，不但容易造成数据上的误差，降低医疗费审核的准确性，而且严重影响了医疗审核的质量。
（四）前期销售告知不实引起的理赔纠纷
业务人员在展业时，为了提高自己的业绩，往往只重视对车险保险条款的宣传，对保险事故发生后如何计算损失，进行赔偿对客户告知不实或直接不告知，保险条款上又没有明确列明。因而在保险事故发生以后，由于赔偿金额与客户的期望值相差很大，如：有的被保险人对保险公司扣减医保以外的自费药、外买药费用不能接受，经常有客户找医审人员的麻烦，医审人员需要花费很长的时间对客户进行详细的解释，安抚客户的情绪，对医疗审核工作的进度影响较大。
（五）保险公司医疗审核专业人员匮乏
在财险公司具体经营管理过程中，往往把车险的查勘定损、核损报价、理算核赔，作为理赔处理的重要监控环节。对人伤案件而言，医疗审核往往被作为理赔管控的一项附属环节。由于缺乏对医疗审核重要性的战略认识，不少财险公司对医疗审核往往缺乏必要的人员投入、教育培训、考核管理，医疗审核人员缺乏或者形同虚设成为财险公司经营的一种常态。表2显示，该公司车险人伤医疗审核案件最多月可达494件，据了解，该公司负责医疗审核的工作人员只有2名。其中只有一名是医学院校的毕业生，但未从事过具体的医学相关工作。他们由于缺乏必要的医学知识，经常感到审核乏力。例如，在剔除与人伤案件无关的治疗和药物时，常常需要大量的时间来讨论或查阅资料。
（六）医疗费行业赔付标准不统一
各保险公司为了争夺车险市场，医疗费的核减标准不统一，且赔付金额相差较大，形成了恶性竞争，引起了不少理赔争议，严重影响保险行业的健康发展。据了解，昆明的某两家财产保险公司，在保险条款内容相同，都按云南省医保政策扣减医疗费用的情况下，对同一人伤案件，其中一家公司赔款为3776.41元，而另一家公司的赔款则为5342.72元。表2某保险公司车险人伤医疗审核案件统计表（单位：个）
（七）监督管理体制不健全以及落实不到位
由于医疗费用审核的专业性很强，加之保险公司的监督管理体制不健全，落实不到位，内部监督管控不严格，导致行业服务水平下降，违规操作行为屡有发生。部分医审人员由于对基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准不熟悉，缺乏责任感，以及核减金额的多少被纳入了医审人员的业绩考核范围，为了自身利益，医审人员在核减医疗费用时不合理、不规范、不客观的现象常常发生。而在案件资料复审环节，只是对核减医疗费用简单的加减，对扣减是否合理没有进行复审，损害了保户的合法利益。
三、针对医疗费审核中存在的问题提出的相关建议
（一）加强与医院的合作交流
加强与医院的合作，保持沟通交流，可以减少不必要医疗费用的支出。建立交通事故人伤案件治疗的定点医院，122、120、保险公司服务热线等专线在事故的第一时间引导交警、驾驶员或急救中心人员将伤员送往定点医院治疗。增加合作医院的患者人数的同时，减少保险公司的赔付费用，形成保险公司和医院的双赢的局面。
（二）做好查勘和跟踪工作
尽可能的加强过程跟踪和医疗探视，对每一件人伤案件都要认真负责的处理，尽可能的避免骗保行为的发生，决不搞亲情理赔，关系理赔，如发现有人伤骗保案件，立即移交司法机关，对诈骗行为决不姑息。
（三）加强对医审人员的专业培训
建立和完善公司的技术信息系统，以减少工作人员不必要的工作量，提高医疗费审核的效率。同时，加强对医审人员的专业培训，医疗审核工作的特殊性和复杂性要求医审人员必须具备法律、保险、医学等方面的相关知识。只有提高医审人员的综合素质，才能提高医疗审核的质量。
（四）重视展业人员综合素质的培养
展业人员素质的高低，直接关系到保险公司的生存与发展，影响到保险企业的信誉。公司应重视业务员综合素质的培养与提高，要求他们在开展业务的过程中，重视保险条款宣传的同时，明确告知客户事故发生后如何计算损失和进行赔偿。避免事故发生后引起不必要的理赔纠纷。
（五）重视医审人员的引进与培养
引进医疗专业人才，让专业的人干专业的事，加强对医疗审核人员的业务知识与岗位技能培训，构建医疗审核的技术支持平台，为医审人员提供学习、交流、沟通的专业后台援助，从“保险条款、法律法规、医保政策、反欺诈骗赔”等专业人手，为医疗审核人员提供专业技术帮助。同时，医疗费审核人员应自觉加强业务知识的学习，加强道德修养，提高自身综合素质，以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。
（六）完善行业共享交流机制
制定医疗费行业赔偿标准，建立信息共享平台，加强行业间的沟通交流，为行业的健康发展营造良好的氛围。减少广大车险客户对保险公司人伤理赔的争议，提高公众的认可度，为行业树立良好的形象。
医疗存在的问题和建议范文第2篇
省政府已着手谋划明年的工作安排，并积极准备政府工作报告的相关调研。近日，省政府明确食品药品监管部门承担的调研专题为《社会管理、市场监管工作存在的薄弱环节，如何进一步改进、加强及相关工作建议》。为做好调研工作，现就有关事项通知如下：
一、要高度重视此次调研，从队伍建设、机构设置、执法保障、技术支撑、制度政策等方面，对食品药品监管工作存在的薄弱环节，提出积极性的建议和改进措施。把握这次调研机会，以此作为引起领导重视，有利促进问题解决的一个契机。形成的调研报告，既要有指导性，又要有操作性。
二、省局、市局同步开展调研。为使调研工作顺利开展，加强调研工作的针对性，围绕《社会管理、市场监管工作存在的薄弱环节，如何进一步改进、加强及相关工作建议》调研专题，可从以下方面分析存在的问题，提出意见建议：
（一）从更加有利于食品药品市场监管的角度出发，应当如何进一步完善市县内设机构、充实人员编制。
（二）从适应食品药品市场监管实际及食品药品产业技术进步角度出发，如何加强技术监督建设力度（如机构完善、编制设置、人才引进等方面），以更好地发挥技术支撑作用。
（三）当前药品、医疗器械安全责任体系建设中存在的主要问题和薄弱环节，如何改进、加强的意见建议。
（四）如何建立药品、医疗器械安全状况综合评价体系，开展药品、医疗器械安全状况综合评价工作的意见和建议。
（五）医疗器械监管队伍与机构建设存在的薄弱环节，如何改进、加强的意见建议。
（六）稽查执法能力建设在执法人员力量、基础设施、设备方面如何进一步加强和完善。
（七）农村药品监督和供应网络建设存在的问题及建议。
（八）亳州中药材专业市场监管存在的问题及建议。
（九）利用监管手段服务市场主体的意见和建议。
（十）适应职能转变对餐饮消费管理的要求，在法律保障、机构设置、队伍建设和执法保障等方面的意见和建议。
（十一）进一步完善食品安全监管体制的意见和建议。
医疗存在的问题和建议范文第3篇
关键词：药品采购；内部控制；问题；建议
随着社会的发展，医疗技术越来越先进，医疗费用却越来越高，人民群众看病难、看病贵的问题也越来越严重，究其原因是多方面的，除了医疗机制不完善的外部因素外，更主要的是医院内部控制薄弱。因此，必须建立健全医院内部控制制度，加大执行力度，充分发挥医院内部控制的作用，这对不断推进医院改革与发展，提高医院的经营管理水平和可持续发展具有重要意义。
一、医院药品采购内部控制概述
（1）医院药品概述。医院开展医疗服务活动的基本物资就是药品，同时药品也是医院流动资金的重要组成部分。药品质量的优劣，与患者的身体健康乃至生命安全息息相关，更能影响到医院的经济效益和是否健康发展，所以药品采购非常重要。
（2）医院药品采购的内部控制。药品采购的内部控制是由医院管理层和全体员工共同实施的、旨在实现药品采购控制目标的过程。
（3）医院药品采购的控制目标。医院应根据卫生部制定的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》以及国家有关法律法规，制定采购制度。
二、医院药品采购内部控制中存在的问题与建议
问题1：盲目采购药品。药品超储积压或供应脱节是药品采购内部控制中的主要问题，究其原因，主要是缺乏严格的药品采购申请，或药品采购申请依据不充分、不适当，采购部门凭经验或喜好来采购药品，缺乏药品采购可行性分析，盲目进行采购，没有严格的药品采购申请审批控制制度。建议：合理采购药品。药品采购必须由药房根据需求和业务需要提出申请，进行可行性分析后，经分管采购的负责人在授权的权限内进行审批，然后提交药品采购部门方可采购。
问题2：违规采购药品。首先，采购人员规避药品招标采购，擅自采购药品。招标采购是在公开、公平、公正和诚实信用的基础上进行的，整个招标过程是在阳光下运行的，降低了原采购模式下的利益，这就导致采购人员为了个人利益而选择有回扣的供应商。其次，不相容职务未分离，没有形成有效的制约和监督。建议：规范采购药品。首先，必须加大医院纪检部门、审计部门、财务部门等相关部门的监督力度，规范采购渠道，确保国家的这一医改政策得到有效地执行。其次，由药品采购部门、财务部门等相关部门共同在全省范围内政府集中招标，供应商选择、采购合同的拟定与审批必须相分离。
问题3：验收药品不规范。医院的验收药品制度尚不健全，没有独立的验收部门或指定专人验收，而是由采购部门直接验收，验收时不严格执行验收制度，重量不重质，存在以少报多、以次充好的现象。建议：医院应建立严格的验收制度，合理设置岗位，明确各个岗位的职责和权限，可以成立一个专门的验收部门或指定专人进行验收，按照采购单，仔细核对药品的品种、规格、数量、质量以及其他相关内容，验收后必须出具检验报告、计量报告和验收报告。
问题4：轻视付款控制。首先，付款方式不恰当。现金交易是违背国家规定的现金管理条例和支付结算办法的。对于用现金支付的交易，因为缺少一个付款申请的流程，而导致会计与出纳之间不能形成很好的控制关系。其次，付款程序不规范。有关人员在付款时，直接把发票等结算单据交主管领导审批后，就交给了财务部门执行，没有突出财务部门的职能，无法对该笔业务的真实性、合法性和有效性进行审核。建议：加强付款控制。首先，根据国家支付结算办法的相关规定，采购价款一般应通过银行办理转账结算，改变付款方式，以保证资金安全。其次，规范付款程序。财务部门对采购部门提交付款业务的真实性进行审核，然后对采购发票的真实性、合法性和有效性进行审核，最后，由主管领导在规定的权限内审批，财务部门根据审批意见执行付款。规范审批权限，制定审批上限，对权限外的大额资金支付要实行集体审批的办法。
问题5：没有明确规定与供应商的对账办法。医院有时候会采用赊账的方式采购药品，这就必然形成了债务，从而需要与供应商及时核对账目，但是，由于对账办法不明确，很容易出现各种问题。建议：明确与供应商的对账办法，制定相关规定，发现问题及时查明原因，分清责任按有关的规定进行处理。
三、结束语
药品采购是医院正常运行的重要环节，建立健全药品的内部控制制度，形成完善的药品采购内部牵制和监督制约机制，才能有效地规避风险，保证医院的资金安全，同时能够有效地降低医疗成本，使医院向着“高效、优质、低耗”的健康方向发展。
作者:汤灵娜 单位:云南省红河州弥勒市人民医院
医疗存在的问题和建议范文第4篇
目前，新型农村合作医疗档案在管理过程中存在着上述诸多困境，作者认为其主要原因可以归结为以下几个方面：
一是对于医疗档案管理的思想认识程度不高。这主要表现为两个方面，一方面管理层对于医疗档案管理的思想重视程度不够，虽然或已制定了各种管理办法，但在执行的过程中，存在着执行不严格，执行不到位等诸多情况。另一方面，对于医疗档案管理的重要性，认识不足，很多工作人员并没有认识到医疗档案管理的对重要性，因此，存在着一些侥幸疏忽大意的情况，这些对于医疗档案的日常管理都产生了一些不利的影响。二是医疗档案管理没有形成科学有效的管理体系。医疗档案管理是一个系统性的工程，因此，在管理的过程中必须要结合当地的实际情况，建立形成一套科学完整的管理办法，有的放矢，这样才能更好的解决各种在管理过程中存在的问题。三是医疗管理人员的业务素质有待提高。在现实生活过程中，广大农村地区的医疗档案管理人员的业务素质并高，造成这种现象的出现，一方面很多从业人员并不是医疗专业毕业的，对于医疗档案管理工作业务并不精湛，另一方面由于缺少必要的系统培训，因此，一些相关人员的业务素质缺少理论性。最后，在实际过程中，少数医疗档案管理人员自我的文化素养不高，对待工作的积极性和热情缺乏，这些都造成了医疗档案管理在开展的过程中存在着各种问题。
2关于新型农村合作医疗档案管理工作的建议
新型农村合作医疗是党和执政为民，心系群众的一种惠农政策，它不仅切实解决了广大农村地区农民生病就业难的问题，同时，更有利于社会的和谐稳定，随着该项政策的不断深入，作为其重要的日常业务医疗档案管理，也必须要不断的适应社会的需要，主动适应，顺势而为，这样才能更好的符合社会发展的需要，更好的促进新型农村合作医疗各项工作的开展，服务广大农民朋友，作者认为具体而言可以从以下几个方面去入手：
一是提高职工队伍的思想素质。提高职工队伍的思想素质，才能不断的提升职工的工作效能，服务医疗档案管理工作科学发展，目前，我国新型农村医疗合作管理单位基本属于财政支付型事业单位，在其中一些有编制的老职工中由于受到一些老思想、老意识的影响，在工作上存在着旧的作风和旧的行为，此外，由于体制原因，在现代医疗合作管理单位中的职工中很多是属于临时聘用制员工，工作水平低，待遇福利不好，因此，工作的积极性和热情不高，这些都严重影响了医疗档案的管理科学开展，使得医疗档案管理的管理工作跟不上时展的需求，出现了一定的滞后性。因此，建议要进一步加强职工队伍的思想素质建设，不断提高职工的能力素养，让职工从内心深处真正看到医疗档案管理工作对于新型农村合作医疗的重要性，看到档案管理的好坏将直接关系到群众的切身利益，充分认识到只有不断适应社会发展的需要，不断提高自我，才能更好的档案管理工作，服务广大农民朋友。二是促进管理工作的科学性。促进工作的科学性才能让工作更加的顺利，更加符合规律，目前，很多医疗档案管理存在的管理上的各种问题其直接原因就是管理工作的不科学，管理工作的不规范，管理工作的不到位，因此，在管理工作中要强化基础性管理工作，要建立健全完善的，切实可行的管理制度，注重信息档案的动态管理，信息的适时更新，增强工作的规范性，这样才能让工作做得更加细致，更加出彩，也能更加符合社会发展的新要求。三是强化专业人员的培训工作。强化培训工作为医疗档案管理人员不断充电，才能不断的提高他们对于档案管理的思想认识和业务水平。笔者认为各级医疗管理机构要进一步加大专业人员的培训力度，召开各种培训班，培训专题讲座等，通过这些进一步提高医疗档案管理人员的业务素质，提升他们对于医疗档案业务的看法和认知。四是加强医疗档案管理的硬件条件。要提高医疗档案管理水平就要不断提高其医疗档案管理的硬件条件，加大资金投入，改善医疗档案管理的办公条件，增添必要的计算机信息软件等，不断提升办公的无纸化和信息化水平。
3结论
医疗存在的问题和建议范文第5篇
随着我国人口逐渐老龄化，社会生活养老和健康医疗问题日渐凸现。在2011年全国“两会”期间，记者采访了全国政协医疗卫生界别的孙丰源委员。他对医疗卫生领域怎样应对中国进入老龄化社会这一问题，做了深刻解读，并提出了切实可行的建议。
孙丰源委员首先详细分析了目前存在的问题：一是社会养老机构资源相对于居民需求相差较远，国办的养老院数量较少，床位数明显不足。据了解，大部分国办养老院都存在“入院难”问题，有些养老院入院需要排队等待数年之久。二是为了补充养老机构的不足，开办了一些民办的养老院，对于缓解养老资源不足起到了积极作用，但也使有些养老机构的服务质量与管理水平参差不齐，目前整体上仍缺乏规范。三是多数的养老机构不具备基本的医疗条件，使需要医疗的老人必须要到院外的医疗部门，非常不方便。四是由于政府投入有限，只能支付养老机构在职人员的工资，而大部分养老院都在满负荷运转，需要招聘部分编外人员，以满足人员不足。所以这部分人员的工资就需要“创收”，使有些养老院收费标准偏高。
面对以上问题，孙丰源委员建议：一是大力宣传，提高社会老龄化的意识，提倡全社会对老年人的重视，关心老人、照顾老人，弘扬中华民族尊老爱老的传统美德。二是增加政府的投入，建议政府部门对于养老事业设置独立的、可行的财政预算，专款专用，真正将预算资金落实到位。三是大力扩充养老机构。可以采取居家养老、社区养老和养老院等多种形式。根据有关规定，社区居民健康档案应属地管理，特别是60岁及以上的老年人、慢性病管理、健康指导、临终关怀等公共卫生、社区卫生、基本医疗均属基层医疗机构或社区卫生服务中心的职能。因此建议设立社区医疗和社区养老联动并举的服务体系，在养老院的基础上增加基本医疗功能，或者在社区医院中开设养老机构，这样就同时方便了不能居家养老的老人，使他们既能养老又能就医，达到了“老有所养，养有所医”的效果。同时，使社区医疗的功能加强，增加了基层医务人员的就业岗位，社区也能够留住患者，缓解大医院的就诊压力。四是制定养老机构合理的入院、收费和管理流程，规范服务流程，让老人进院容易，让子女放心，使每一位老人都能幸福地安度晚年，真正达到老有所养，养有所医，充分体验生活的幸福感。
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