高血压患者的健康管理服务
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高血压患者的健康管理服务范文第1篇
一级指标
二级指标
三级指标
评价对象
评价方式和流程
指标任务
备注
项目执行
健康档案（5分）
电子健康档案建档率（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级提供的电子健康档案建档数量。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
区级电子健康档案建档率≥75%
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。
健康档案合格率（3分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
区级健康档案合格率≥90%
1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。
2.不真实档案数直接判定为不合格档案。
高血压患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的高血压患者健康管理档案。
高血压患者规范管理率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
高血压患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
糖尿病患者健康管理（6分）
2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。
2型糖尿病患者规范管理率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
2型糖尿病患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
项目效果
健康档案应用（4分）
健康档案动态使用率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
健康档案动态档案使用率≥55%
1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实档案直接判定为无动态使用。
慢性病患者管理效果（4分）
高血压患者血压控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血压控制率≥50%
1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。
2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。
2型糖尿病患者血糖控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一定数量，现场核实其血糖控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血糖控制率≥45%
高血压患者的健康管理服务范文第2篇
为了继续做好辖区的慢性病管理工作，现将2019年度上半年慢性病管理工作情况总结如下：
一、组织管理
特成立公共卫生慢病管理组，团队人员组成有全科医师、护士及公共卫生档案人员组成，按工作要求分片负责慢病工作的实施。
二、服务对象
辖区内确诊的高血压患者、2型糖尿病患者。
三、服务内容
能按考核标准的要求以国家制定的 “慢性病患者管理服务规范”的规定开展工作。
四、资料管理
慢性病患者的建档及随访工作主要由乡村医生负责，全科医生、护士负责对数据、随访的真实性、表格填写的完整性进行监督，每月随访结束后由公卫科档案人员负责将记录输入电脑，然后把随访登记本规范存档，并负责及时统计、上报工作。至2019年6月底，高血压患者规范管理人数4880人，新增高血压病79人，死亡16人，完成5173人次随访，对293人进行干预指导，对300人进行体检；糖尿病规范管理人数1118人，新增糖尿病31人，死亡3人，完成1229人次随访，对111人进行干预指导，对55人进行体检。
五、业务培训
我卫生院组织辖区内各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病的诊断，用药指导，高血压糖尿病的预防知识，并进行业务考试，参训人20人。
六、存在问题
通过半年的努力，慢性病管理工作比上一年取得了很大进步，但在管理上还未达到预期目的，主要存在下面几方面问题：
1、相关人员对慢性病防治知识不全面；
2、加强对高危人群的筛查。
3、加强有针对性的健康教育。
高血压患者的健康管理服务范文第3篇
关键词：签约服务；高血压患者；糖尿病；健康管理
近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，2007-2008年，全国14个省市糖尿病流行病学调查，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，农村约有4310万人。而根据2002年我国30省市调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5［1］。国家基本公共卫生服务项目明确了糖尿病与高血压患者的管理规范，经过多年的管理，两类慢性疾病患者健康指标控制率有所提高，但提高的速度缓慢［2］。我镇从2013年在农村地区开始试点并推广乡村医生签约服务，进一步发挥村卫生室的网底作用，有效合理使用卫生资源，转变家庭医生服务模式，强化了慢性疾病管理效能，借助签约服务工作提高慢性疾病的有效管理率，具体研究如下：
1对象与方法
1.1对象通过电子档案系统筛选本辖区内
2015年度高血压、糖尿病两类慢性疾病患者，排除有精神疾病史、严重的器质性疾病患者。分为参加签约服务的签约组及未参加签约服务对照组两类，采用系统随机抽样，各选择100人共400人。其中高血压签约组男性67人，女性33人，60周岁以下的52人占该组52.0%，60周以上的占48.0%，平均年龄61.4岁。对照组男性72人，女性28人，60周岁以下的占68.0%，60周岁以上的占32.0%，平均年龄62.5岁。糖尿病签约组男性45人，女性55人，60周岁以下的41人，占该组41.0%。对照组男性47人，女性53人，60周岁以下的28人，占该组的28.0%。
1.2调查方法
通过网络档案调查人口学资料、对象的健康管理情况及效果，通过问卷调查患者的知识知晓情况、自控行为及医疗费用。1.3统计学方法通过数据整理成Excel文件，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2结果
2.1签约组与对照组患者健康知识知晓情况比较
签约组患者的健康知识知晓率、坚持长期服药的认知程度高于对照组，两组比较均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2慢病管理医生对两组患者的健康干预的情况比较
两组患者管理服务工作相比，差异有统计学差异（P＜0.05），高血压患者服务中，签约组开展健康服务≥6次/年的占85.0%，而对照组有81.0%的患者健康服务<4次/年。糖尿病患者中，健康服务≥6次/年的签约组患者占88.0%，而对照组中有79.0%的患者每年接受的健康服务<4次，见表2。
2.3签约组与对照组患者血压和血糖控制情况比较
以签约组与对照组的血糖均值、正常率、有效率为对比指标，了解这两个组的患者控制情况。在全部400名患者中，采用统一进行计量较正的测量工具对所有患者进行了测量，结果表明，签约组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖值比对照组低，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。高血压与糖尿病患者的正常率分别为61.0%、66.0%，签约组控制正常的患者明显多于对照组，见表3。
2.4两组患者的医疗费用比较
两类患者比较可以看出，签约组的高血压患者年平均医疗支出高于对照组13.9元，高出2.5%，，用于药品支出的费用也同样略高于对照组39.2%，为128.2元。同理可以计算出签约组糖尿病患者医疗总费用低于对照组6.8%，药费高于对照组13.3%，而检查费用分别低于对照组48.9%、68.8%，见表4。
3讨论
高血压患者的健康管理服务范文第4篇
我院在区卫健局、医共体总院、**镇人民政府的正确领导下，严格执行《浙江省基本公共卫生服务规范第四版》认真学习落实实施本年度基本公共卫生服务项目工作方案。切实严抓我镇基本公共公卫生服务项目工作，充分调动发挥以分院、村委会、乡村医师、妇幼计生员、群众为一体的互动组合团体，收集整理了各项所需信息资料，确保公共卫生服务项目的启动与正常运行，现将2019年年终工作总结报告如下。
（一）居民健康档案管理服务
截止2019年12月，我院共建居民家庭健康档案24245份，电子录入24245人，电子建档率达85.32%，建档合格率91.66%,动态使用率70.55%。
（二）老年人健康管理工作
截止6月底，我院共登记建档65岁以上老年人4813人，接收管理人数2929人；管理率达60.86%，截止到目前免费体检2929人,下一步安排录入电子健康档案系统。
（三）慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压，糖尿病等慢性病，建立健康档案，开展高血压，糖尿病等慢病的随访管理，康复指导工作，掌握我镇高血压.糖尿病等慢性病发病，死亡和现患病情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压，健康体检测血压和建档过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊确高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，询问病情，测量血压对用药，饮食，运动，心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费健康体检。
截止2017年6月底，我院共登记管理并提供随访高血压患者为2546人，新发现高血压患者数152人，新建档152人，高血压规范管理人数1630人，规范管理率64.02，最近一次随访达标1290人，血压控制率：50.67%。
2、2型糖尿病管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖，建档过程询问发现患者。
二是对确诊患者进行登记，管理随访，空腹血糖测量，对用药.饮食，运动，心理等提供健康指导。
截止2017年6月底，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为582人，规范管理人数381人，规范管理率65.46%，糖尿病控制人数251，控制率为43.13%。
（四）儿童保健管理
截止2017年6月底，六一组织儿童体检，体检人数为840人，体检率为99%，
0-6岁儿童1918人，系统管理人数1820人，管理率：94.89%，5岁以下儿童中重度贫血患病率：0.29‰。
（五）儿童预防接种管理
根据实际情况，我镇适龄儿童集中在卫生院接种，村级负责宣传通知。
1、0-6岁儿童预防接种，截止6月底，新生儿建卡率100%以上，五苗全程接种率95%以上，乙肝首针及时率98%，入托和入学接种证查验率100%。
（六）孕产妇健康管理
1、坚持登记、在册在档管理、产前产后访视、宣传优生优育知识、宣传叶酸免费发放政策、农村住院分娩补助。
2、2016年10月1日至2017年3月31日，全镇活产数157人，孕产妇死亡率为零。其中产妇建卡152例，建卡率达96.82%，系统管理147人，系统管理率为，93.63%，全部都住院分娩，本院本系统接生率达70%。其中剖宫产52例，剖宫产率33.9%，控制在50%以内，较往年明显好转，艾滋·梅毒·乙肝表抗检测率达100%，产前检查率达91.4%，孕28周高危筛查率达100%，产妇系统管理率达92.8%。叶酸发放率达90%，依从率达58%，知晓率达90%。
（七）传染病报告与处理工作
1、依照《传染病法》、《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。报告病例数1粒，报告率100%。
2、定期对辖区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了辖区居民防制知识的知晓率。
（八）重性精神疾病患者管理
1、依据相关政策对辖区所有重性精神病人，进行登记，建档，随访管理，并协同政府，家庭监护人一起管理，以防病人无端滋事，造成伤害个人、他人、社会等不良因素的现象发生。
截止6月底我院登记的重性精神病患者为140人，规范管理86人，管理率为56.77%，健康体检45人，最近一次病情稳定人数132人，稳定率94.29
%。
（九）健康教育工作
1、严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实上级部门的各项健教项目工作，采取了发放各种宣教资料，开展健康宣教，设置宣传专兰等各种方式，针对重点人群，重点疾病和我镇主要卫生问题和常见疾病开展教育和健康咨询活动。
截止2017年6月底我镇共举办各类知识讲座31次，健康主题日咨询宣传活动次数3次，参加讲座及咨询935人次，发放各种宣教资料975余份；更换宣传栏内容3次；播放音像资料种类8种，播放时长达496小时。
（十）老年人和0-36个月儿童中医管理
截止6月底，结合农民健康体检，为2929位65岁以上老年人进行了体质识别，下一步进行体质识别反馈和指导，0-36个月儿童上半年已对325人进行中医宣教指导。
十一、肺结核患者管理
我院上半年对34为肺结核患者进行了随访管理，其中规范管理25人，规范管理率82.35%。
十二、卫生监督巡查
我院严格按照巡查要求进行，上半年已对全镇所有巡查对象进行了2次巡查。
在日常管理中，我院采取了很多措施，加强了院内职工及村级责任医师的培训考核，加大了对公共卫生服务项目宣传工作的力度，激动开展全科医生签约服务，有效的提高了我镇公共卫生服务水平，但是也存在很多困难，辖区内人口多，公卫人才缺乏，全科医师人员、妇儿保人员不足，乡村医生缺乏且年龄偏大，直接影响了基本公共卫生服务项目的规范开展，居民对国家基本公共卫生项目服务认识不足、依从性不高等等问题。下一步工作打算，积极争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入，特别是信息化的投入与培训，完善绩效方案，加大奖励机制，提高公共卫生服务人员工作热情，促使我镇公共卫生服务能力进一步提升。
高血压患者的健康管理服务范文第5篇
关键词 社区卫生服务 家庭医生 预约门诊
中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0020-03
The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center
BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei
(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)
ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.
KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment
预约门诊是指就诊者在到达医院之前对医院门诊的预先约定，即通过电话、网站等各种方式和本次看病后即时与医院联系在预定时间和时段内就诊。在二、三级医院通过“预约门诊”可以稳定病源，提高门诊率；有序安排医疗业务供需，提高工作效率和服务质量；便于安排时间和人力资源，甚至起到打击炒号、贩号的作用。社区卫生服务中心的服务对象主要是患有慢性病的社区居民，结合家庭医生制工作的推进，中心试点开设针对社区高血压和糖尿病患者的家庭医生慢性病预约门诊，为社区管理的慢性病患者提供所需的诊疗和健康管理服务，使家庭医生对社区慢性病患者长期照护的服务优势得以更好的体现，现将实施以来的具体情况报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
以2011年1月~12月上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心实施分级管理、稳定的高血压患者5 491人、糖尿病患者1 479人为对象。
1.2 方法
1）人员落实 为街道所属的17个居委会各配备一名家庭医生和一名社区护士，社区护士是家庭医生的助手，为其进行患者的门诊预约、病情随访和档案管理等工作。家庭医生利用每周4个半天为社区居民提供预约服务，并在中心、站点和各居民区进行时间、工作内容和管理职责的公示。
2）明确任务 确定每位家庭医生的医保使用额度，根据家庭医生管理的责任居委会人口数，综合考虑该居委大于60岁以上的老年人数量、管理的慢性病患者人数、该家庭医生前3年医保使用情况等因素，强化家庭医生“守费用”的意识。
3）预约方式 采用医患双向预约的方法，家庭医生医护组合通过电话随访、上门访视等渠道主动预约患者，慢性病患者可以通过电话和咨询点的公示预约到所属居委会的家庭医生处就诊。
4）加强评估 将本居委会主要慢性病（高血压、糖尿病）患者就诊回归率、预约管理率、主要慢性病的控制率等作为考核家庭医生工作的重要指标。以考核指标为导向，引导家庭医生主动预约慢性病患者。
5）服务内容 家庭医生在预约门诊时需保证疾病所需药物的配备、进行慢性病随访指标的监测、开展并发症筛查和干预，同时更新家庭健康档案、进行个性化的健康教育。根据患者的用药和自我管理的情况预约下一次门诊随访时间。
2 结果
2.1 慢性病患者预约管理率
自2011年3月实施家庭医生慢性病预约门诊以来，辖区内高血压患者管理对象4 663人，实施预约门诊管理2 848人，高血压患者预约管理率为61.08%；糖尿病患者管理对象1 480人，实施预约门诊管理1 019人，糖尿病患者预约管理率为68.85%，两种慢性病总的预约管理率为62.95%。
2.2 慢性病的控制率
慢性病预约门诊的实施效果主要体现在慢性病控制水平的提高。2011年实施慢性病预约门诊后，高血压管理对象的控制率为68.17%，较2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率为37.89%，较2010年的29.95%同比上升了7.94%。
3 讨论
3.1 社区卫生服务中心慢性病预约门诊与二、三级医院预约门诊的区别
3.1.1 预约目的
二、三级医院开展预约门诊的目的是稳定病员、拓展业务、提高门诊诊疗的效率以解决疾病的诊断和治疗问题。社区卫生服务中心开展慢性病预约门诊的目的是为慢性病患者提供长期、连续的照护以提高社区慢性病健康管理的水平。
3.1.2 预约主体和对象
二、三级医院门诊预约的主体是专科医生，对象是松散的患者个体；社区卫生服务中心慢性病预约门诊预约的主体是家庭医生，对象是社区稳定的慢性病患者群体。
3.1.3 预约方式
二、三级医院预约门诊主要通过电话、网络预约，强调的是预约时间时段，属于开放式的预约方式，稳定性差、爽约率较高；社区卫生服务中心慢性病预约门诊强调的是家庭医生与慢性病患者双方的互动，是建立在长期稳定的服务关系基础上的约定，相对稳定、预约成功率高。
3.1.4 预约服务内容
从预约门诊的内容来看，二、三级医院以解决疾病的短期、阶段性的问题为主，而社区卫生服务中心慢性病预约门诊关注的是慢性病的长期病情变化和监测管理，是全程性管理实现的重要手段。
3.2 社区慢性病预约门诊是提高管理依从性的重要途径
有文献报道：患者对高血压病知识认识不足、依从性差、治疗不够规范是社区门诊高血压病患者控制不达标的主要原因[1]。慢性病预约门诊使患者拥有了较为固定的家庭医生，医生对患者的具体情况有比较详细的了解，能够有的放矢地进行连续治疗；患者在与家庭医生的互动中获得了更多的防治信息，同时也获得了更多的有效服务时间，可以得到诊前咨询和便捷的转诊，预约管理率的提高也使患者的治疗依从性得到了有效增强。如果社区中慢性病患者能坚持通过预约门诊就诊，对自身疾病的监测及治疗均有极大的益处[2]。
3.3 社区慢性病预约门诊是实现慢性病管理的重要手段
开展慢性病预约门诊工作的意义，在于它不是一项看似简单的服务工作，而是一项门诊向前延伸、预后向后延续的全过程服务[3]。社区慢性病预约门诊成为实现社区慢性病患者全程管理的重要手段，能够真正实现慢性病防治中的“医防结合”。将慢性病的诊疗和随访干预管理的过程在预约门诊中完成，避免了重复的电话或上门随访的“扰民”，也提高了家庭医生的工作效率。因此预约门诊正逐步成为家庭医生有序管理服务对象的手段。
3.4 社区慢性病预约门诊是提高慢性病管理效果的重要措施
家庭医生与有限的服务人群建立长期稳定的服务关系是社区卫生服务发展的方向。通过慢性病预约门诊，家庭医生发挥能动性主动寻求本居委慢性病患者就诊回归，主动预约患者，合理安排门诊时间，提高了工作效率，巩固了与患者的“伙伴关系”，患者对家庭医生的信任度和依从性也随之提高了，管理的效果就逐步凸显出来了。
3.5 问题和展望
在探索家庭医生预约门诊的过程中还有许多困难和需要完善的地方。比如，在预约服务中需要更大程度的开发和利用好信息化手段，让预约更便捷，成为健康管理的有效工具；在费用管理方面，需要进一步探索医保预付方式对于家庭医生首诊和健康管理的政策支撑等，在“守健康”的同时，合理控制医疗费用。家庭医生预约门诊工作需要我们在探索中不断去创新和突破。
参考文献
[1] 毛伯根. 1 574例社区门诊高血压病血压控制不达标状况及原因探讨[J]. 中国康复理论与实践，2008，14（2）：193-195.
[2] 吴雯. 社区卫生服务中心试行预约门诊的实践与探讨[J]. 中国初级卫生保健，2011，25(6)：7-9.
