医疗风险自查方案

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医疗风险自查方案范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医疗风险自查方案范文第1篇

根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。

（二）2009年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号）的情况。

（三）2009年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：

（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。

（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。

（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。

（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。

（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

医疗风险自查方案范文第2篇

一、指导思想

进一步提高政治站位，充分认识医保基金管理工作的重要性、紧迫性、艰巨性，把握“不忘初心、牢记使命”主题教育有利契机，针对打击欺诈骗保面临的新形势，盯住存在的突出问题不放，对所有定点医疗机构进行一次全面整治，努力构建全市医保领域“不敢骗、不能骗、不想骗”的新格局。

二、工作目标

通过此次专项行动，全面查找医疗保险基金使用和管理中存在的风险和问题，不断增强医保基金监管治理能力，严厉打击各种欺诈骗取医保基金的违法违规行为，整顿医保基金支付秩序，提升监管水平。促进医保经办机构、定点医疗机构规范管理，提高医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，逐步形成自我约束机制，从源头上治理欺诈骗保行为的发生。切实维护基金安全，管好用好人民群众的“救命钱”，推动我市医疗保障事业再上新台阶。

三、工作任务

此次专项行动以过度诊疗、挂床住院、不合理收费等问题为重点，主要从以下方面检查：

1、通过虚假宣传、以体检等名目或降低参保人员起付标准、个人负担比例等方式诱导参保人入院骗取医保基金等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡或者人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪（变）造医疗文书、票据材料等行为；

3、虚（多）记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用，串换药品、器械、诊疗项目等过度检查、不合理诊疗行为；

4、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等变相违规违约不合理收费行为；

5、无指征或降低指征收治病人，重点中医科室、理疗科室等，或实验室检查无明显异常的疾病（如脑供血不足、上呼吸道感染、无并发症糖尿病等）；

6.降低慢、特病患者办理标准，不能提供每名患者基本档案，如基本信息、诊断书或辅助检查报告单等。

四、工作步骤

（一）2019年11月27日至12月6日为自查、检查阶段。

各定点医疗机构按照此方案对照检查项目，逐条进行自查，认真梳理查找存在的不足，发现问题及时纠正、限期整改。

（二）2019年12月9日至15日为检查阶段。卫健局成立领导小组，设立办公室，办公室下设在医政科。成立以医联体为基础的5个检查小组，对全市所有定点医疗机构检查。

（三）2019年12月16日至20日为回头看阶段：检查组对检查中发现问题的单位，由各检查组回头看整改情况。2019年12月25日前，各检查小组将本次行动总结书面报医政科。

五、工作要求

（一）强化组织领导。规范医疗行为与医疗收费，成立以院长为组长，分管院长为副组长，各科室负责人为成员的工作领导小组，各司其职、建章立制，依法依规有序开展诊疗服务。

（二）定期组织自查。严格按照文件要求开展各项服务，领导小组定期检查过度诊疗、重复诊疗、无指征入院、超标准收费等违规违法行为。

医疗风险自查方案范文第3篇

1 医疗风险的原因

以往对医疗风险的管理是局部的分散的,甚至是被动的;有时,把质量改进和提高与风险管理等同对待;多数风险管理仅重视后部分环节,如对风险引发事件后的处理比较积极认真,但对风险的识别和分析等缺乏充分重视,即对风险的预防重视不够;风险管理缺乏与其相对应的组织体系和制度设计;对风险管理的深化和扩展也缺乏明确的方向。因此,引进风险管理,需要强化对医疗风险管理的认识和理解,培养医疗风险管理人才,进一步建立风险的分析、评估和处理体制和机制,形成风险管理的完整体系。

2 防范医疗风险的措施

2.1 从健全体制入手,防范医疗风险。

2.1.1 确立评价体系,纠正系统风险。提高管理评价体系,是促进医疗安全的措施。管理评价中采取“医疗服务质量整体评估”。该评估体系分为三大部分:综合评估、专项评估和社会评估。综合评估包括基础质量、流程质量和终末质量等三个级别指标,基本包括医疗、护理、感染、实验室、处方、输血、单病种质量病例分型等要素。专项评估的重点在新技术、技术保证能力、人才队伍建设、学科管理、科研水平和教学能力等方面。社会评估主要包括百姓对医院服务的认知程度和满意度。在评估中,还根据上级的要求和我院的工作重点,不断完善评估体系。防范医疗活动中系统风险。

2.1.2 实行医疗质量和安全季度例会制度。定期对工作中的问题进行分析和检讨,改善医疗风险管理。每个季度召开医疗质量和安全例会,参加人员是质量管理委员会人员。通报近期医院的医疗风险,包括医疗投诉、医疗争议、医疗事故鉴定情况等,研究问题的原因、存在的缺陷及需要防范的对策。通过这种做法,可由点及面地防止医疗风险扩散,降低医疗风险的影响,同时也使医疗风险警钟长鸣。

2.1.3 发挥专业委员会的作用,提高医疗风险管理水平。药事管理、医院感染、病案管理、输血、检验、影像等专业,在医疗风险防范、风险评估、风险监督、技术规范制定等方面,都能发挥重要的作用。对本专业领域的风险进行分析,确定风险系数,提出风险要点,做好规避措施,是一项重要任务。

2.1.4 执行各种专项检查,保证制度落实到实处。院质量管理委员要针对《处方管理办法》、《抗菌素临床应用指导原则》、《内镜清洁消毒技术操作规范》等法律法规,制定工作方案和检查标准,确保检查结果。

2.2 完善制度建设,克服制度缺陷风险。

2.2.1 实施疾病诊疗制度管理以降低医疗过程风险;规范医疗机诊疗行为,防范诊断和治疗患者中的风险,结合实际,编撰了《疾病诊疗指南》规范指引疾病诊疗,进行医疗行为监督,出台了《患者转诊制度》,使转诊更加科学化、制度化和规范化。

2.2.2 建立和完善不良事件及医疗差错报告制度:不良事件及医疗差错是重要的医疗风险来源。建立完善不良事件及医疗差错报告制度,可以及时制定处理方案,有效避免类似的事故重演,防止事态的扩大和蔓延。要界定报告内容,明确报告主体,建立通畅的报告渠道,建立积极快速的不良事件及医疗差错的分析和评估机制,授权处理主体,形成有力的反馈及化减医疗风险的能力。

2.2.3 建立医疗责任和医师执业保险制度:建立医疗责任保险与医务人员执业保险相结合的医疗风险管理、转移及保障的长效机制,完善医疗风险管理与控制体制,构建医疗执业责任风险保障体系,促进医患和谐,维护社会稳定。

2.3 改善运行机制,避免机制性风险。

2.3.1 建立院前急救与院内急诊快速有效的工作机制。急救是医疗质量和安全的重要环节,同时也是医疗风险和医疗纠纷的高发区。改进院前急救医疗服务质量,提高紧急医疗救援和指挥协调能力,是医疗急救能力的综合体现。狠抓院前急救流程的质量管理,提高车载单元、急救基本技术、日常管理等基本能力,并在院前急救处置、急救病例等方面拓展了急救范围。同时,在院前急救与院内急诊快速的无缝衔接方面,也做了有力改良。

2.3.2 消除血液管理风险,提高临床合理用血水平。通过制定合理的用血制度,培训提高临床医生的科学用血知识。

2.3.3 完善医院设施建设,消除安全隐患,主动落实安全隐患的义务。全方位对患者进行安全提示,做好警示工作。一是医院的自身安全保障义务要做好,二是对患者人身或财产损害防范的警示工作,力争把发生在患者身上的侵害降到最低。

2.3.4 自查自检,寻找风险。鼓励一线医务人员注意发现医院设施、流程安排、制度实施等方面存在的安全隐患,挖掘医务人员中的良好建议。善于研究投诉的积极作用,从投诉中查找工作的不足,把投诉变成改进工作的思路、措施、制度。

3 医疗风险管理体会

医疗风险管理是一项系统工程,不仅涉及医疗服务本身,也与影响医疗服务的相关因素有关,这就决定了医疗风险管理的难度,使医疗风险管理成为永恒的挑战。管理人才和管理能力也是非常重要的。医院管理人才的变化和管理能力的改善,将极大地提高医疗风险的管路水平。医疗技术人员在医疗风险管理中承担直接的责任,执行严格的制度、严密的流程、熟练的技术,是降低医疗风险的有效措施。

参 考 文 献

[1] 杨克虎,马彬.日本医疗风险监管体系评价.中华医院管理杂志,2008,24(1):67-70.

[2] 余震,张亮.全面质量管理及其在医院管理中的应用.中华医院管理杂志,2006,22:467-470.

医疗风险自查方案范文第4篇

一、总体要求

坚持以“三个代表”重要思想和*、*届六中全会精神为指导，按照“为民、务实、清廉”的要求，围绕“勤政廉政、提高效率、优化环境、促进发展”的主题，切实解决我县卫生工作存在的一些突出问题，努力建设团结拼搏、高效廉政、勇创一流的卫生行业队伍。

二、工作目标

以“教育干群、转变作风、促进发展”为目的，紧密联系卫生工作实际，制定改进工作作风、提高办事效率、创新服务流程、优化发展环境的办法和措施，使卫生系统在运行机制、服务流程上有新的突破，干部职工在转变工作作风、廉洁高效服务上有新的改进，人民群众对卫生工作满意程度上有新的提高。

三、主要内容

（一）全面推进依法行政，从严规范行政行为。深入贯彻《中华人民共和国行政许可法》，一是加强卫生执法队伍建设，按照“精简、统一、高效”的原则和政事分开、综合执法、依法行政的要求，全面推行依法行政。二是进一步推行全程办事制，规范《卫生许可证》的审批、发放，建设网上“一窗式”办公流程，拓展全程办事事项的范围，认真做好*年度医疗机构执业许可证换证工作，促使服务规范透明，提高办事效率。三是落实执法监督和执法责任制。根据财政、物价部门政策，对行政许可和非行政许可审批事项的收费，包括按规定的收费和自行增加的收费情况进行全面清理；对县卫监所立案程序进行审定，立案查处的案件每月进行清理。坚决纠正越权执法或执法不力等情况，做到有权必责，用权必督，侵权必究。

（二）深化政务公开，提高卫生管理服务的公开性和透明度。利用媒体、报刊、网络、触摸屏等多种形式，公开机关机构设置、工作职责、行政事务管理制度、办事依据和程序、执法程序和要求，监督的方式和方法，方便群众办事；医疗卫生机构公开服务内容、价格、单病种费用，专家介绍、农村社区卫生服务网点分布、投诉举报电话等医疗信息，引导群众选择就医；建立健全政务公开工作预审和责任追究制度，促进卫生信息的公开透明。

（三）强化医疗质量管理，提供优质便民服务。为不断满足我县群众不同层次的就医需求，各医疗机构要强化法律意识和服务意识，进一步完善医疗质量监管制度，加强日常监管，建立和完善医疗质量安全责任制、责任追究制；要加强对医务人员的业务培训、指导和考核，提高医疗诊疗水平，合理配置大型医疗设备，合理检查；要坚持“以人为本，以质量为中心”，继续开展“诚信服务”活动，为人民群众提供优质的医疗卫生服务。

（四）狠抓资金管理，确保专项经费规范使用。一是强化对新型农村合作医疗基金的运行管理。今年全县参合农民达29.5万人，可筹集资金1475万元。为推进我县合作医疗制度持续健康发展，总结去年试点工作经验，首先要提高基金使用效益。在原来的基础上，提高补助比例，增设特殊病种门诊补助，扩大受益面，提高受益度，年度基金沉淀率达到省卫生厅要求，严格按补助程序、补助比例操作，建立农民受益情况县、乡、村三级公示制度，确保补助公正、公平、公开，参合农民平等享受合作医疗优惠政策。其次要加强基金风险防范，实行基金“封闭运行，专户储存”。县合管办管帐不管钱，银行管钱不管帐；建立合作医疗风险基金；根据财务报表认真分析测算，科学制定年度补助方案。其三要加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。二是强化对血吸虫防治经费的使用管理。血防经费由局计财股统一管理，做到专款专用，帐实相符。将有限的资金全部用于8个疫区乡镇的查螺、灭螺和晚血病人的救治上。加大专项资金使用情况检查力度，对违纪违规问题发现一起查处一起，对有令不行、有禁不止的要追究有关领导责任。

四、方法与步骤

实施行政效能专项监察共分为四阶段：

1、宣传发动阶段（3-5月）。一是召开局党委会进行专题研究，成立工作领导班子，确定具体实施方案。二是召开所属相关单位主要负责人、机关干部会议进行发动。三是学习相关政策法规以及县纪委、监察局的有关文件，全面贯彻全县反腐败工作会议精神。

2、调查摸底阶段（6-7月）。根据本单位本部门规定，摸清行政许可和行政审批事项的底子，要求各执法股、室、所按要求填报调查摸底表（详见附表一、二）。

3、自查自纠阶段（8-10月）。重点督促院、站、所及局各有关股室，按国家相关政策，法律、法规、《行政许可法》的要求以及这次实施行政效能监察的范围和内容，重点围绕行政许可、行政执法、专项资金的运作使用、单位运行成本、干部思想作风、工作效率、服务质量等情况开展自查自纠；同时建立和完善信息公开、实施程序、收费、绩效考评、过错责任追究等相关制度。各责任股室写出自查自纠报告（基本情况、存在的问题，具体整改措施和建议）。

4、检查验收阶段（11-12月）。全面接受县人大、县纪委、监察局、县法制办等部门的检查验收，对检查中所发现的问题进行全面整改，工件进行全面总结。

五、保障措施

（一）加强组织领导，落实行政效能建设责任制。为做好卫生系统的效能建设工作，县卫生局成立行政效能专项监察工作领导小组，由唐世浩同志任组长，谭平、柏绍平、周毅、汤厚林、邹航、蒋祖国任副组长，*等同志为成员，领导小组下设办公室，办公室主任由蒋祖国同志兼任。领导小组主要负责部署卫生系统行政效能监察工作，分析解决遇到的各种问题，做好考核考评工作，行政效能监察项目责任分解见附表。各相关单位、相关股室要按照分工切实履行工作职责。

医疗风险自查方案范文第5篇

中东呼吸综合征疫情防控工作自查总结

为能及时有效应对可能的中东呼吸综合征疫情，我院依据省市各级卫生行政部门的有关要求，成立防控小组，储备物品、完善设施、设备。组织门、急诊和预检分诊人员的培训和演练，积极开展舆情监测，普及疫情防控知识，及时向公众解疑释惑，回应社会关切，做好疫情防控风险沟通工作。要加强人群聚集活动的健康教育和风险沟通工作，尽最大努力防止疫情传入和扩散。

一、发热门诊负责预检分诊工作?

1.将预检分诊点设置在门诊楼大厅，标识明确，配备了一次性口罩、体温计、消毒液、一次性手套等重要的防护用品。??

2.强化门诊预检分诊人员对中东呼吸综合征的防控意识，对相关知识进行系统培训。?

3.门诊预检分诊人员必须掌握中东呼吸综合征预检分诊制度及流程，要求对就诊的发热、出血倾向患者注意询问流行病学史，发现可疑病例立即报告院感科和医务科，熟悉预防控制知识，能够正确使用防护用品，做好发热病人的预检、分诊、登记工作。?

二、医务科负责全员培训、演练、医疗救治工作。?

1.指定杨淑萍副主任医师负责全员救治的知识培训及疑似病例的筛查，制定门诊首诊工作流程。?

2.指定内二科门诊为发热首诊科室，负责中东呼吸综合征的初筛、上报及会诊转诊工作，专人负责，实行首诊负责制，首诊医师在接诊时详细询问发病前14天外出史等流行病学情况，对发现的具备中东呼吸综合征流行病学史并体温超过38℃的，立即进行医学观察并设立中东呼吸综合征专用登记本认真登记，并免费为患者提供口罩。?

3. 对我院医护人员开展中东呼吸综合征病例的发现与报告、流行病学调查、标本采集、实验室检测、医疗救治、感染防控、风险沟通等内容的培训，提高防控能力。?

4.建立预检分诊、定点门诊的工作流程，并进行了相关科室及相关人员的演练，确保做好中东呼吸综合征的筛查、首诊、转运及上报工作。?

5.协助县疾控中心采集标本。

三、内科负责疑似及确诊病人的转运工作。?

1.对全体医护司人员进行了中东呼吸综合征相关知识培训及中东呼吸综合征病例转运演练。?

2.急诊科全体人员熟练掌握中东呼吸综合征防控知识，严格按照中东呼吸综合征病例转运工作方案进行转运，做好医务人员个人防护工作和转运用具的消毒与登记，患者或密切接触者给予配戴外科口罩。?

四、医院感染管理科负责医院感染控制措施的落实?

1根据中东呼吸综合征病例诊疗方案和中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南对全员进行了培训和现场指导，使相关人员熟练掌握防护用品的使用和消毒隔离方法。一旦发生疫情，能有效控制医院感染的发生。?

2.制定疫情报告程序，并使医务人员熟练掌握。一旦发现疫情能及时报告和处理。?

3.患者所有的废弃物均按医疗废物管理，严格按照《医疗废物机构医疗废物管理办法》的要求，及时双层封扎，标识清楚，严格交接、储存和交接。

4.指导医务人员在标准预防的基础上，严格采取接触和飞沫隔离预防措施。?