医疗保险考核办法

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医疗保险考核办法范文第1篇

现就2011年度由市人社局牵头实施的城镇居民基本医疗保险和农民工技能培训两项民生工程（以下简称两项民生工程）考核工作，根据《市人民政府关于2011年实施36项民生工程的通知》黄政〔2011〕25号）和省人力资源和社会保障厅、民生工程协调小组办公室印发的关于印发〈2011年度人社部门两项民生工程考核办法〉通知》皖人社秘〔2011〕322号）要求。制定本办法。

市人力资源和社会保障局民生工程协调领导小组负责两项民生工程的组织实施和年度考核工作，第一条按照市政府与各区县政府签订的目标责任书和市政府办公厅印发的市2011年城镇居民基本医疗保险实施办法》市2011年农民工技能培训实施办法》黄政办〔2011〕12号）要求。局医疗保险科、职业能力建设科按照各自职责，具体抓好落实。

牵头并统筹做好两项民生工程的宣传、信息、统计报送等基础工作，第二条市人社局民生办（设在医疗保险科）具体负责两项民生工程的日常协调、联络。会同责任科室对基础和日常工作进行考核。责任科室根据工作需要，可适时组织开展单项督查、考核。

由市、县（区）分级负责。市人社局负责考核各区县两项民生工程实施情况。各区县人社部门负责对所辖乡镇、街道（社区）进行考核。第三条两项民生工程的考核。

不列入市对各区县的考核范围。各区县自行安排实施的有关人力资源、社会保障方面的民生工程项目。

考核各区县两项民生工程完成情况，第四条考核工作主要以市政府与各区县政府签订的民生工程目标责任书所确定的工作目标和有关要求为依据。政策、资金、待遇落实情况和实施效果。主要内容包括：

1.市政府下达各区县本年度两项民生工程目标任务完成情况；

2.相关政策措施和工作制度的制定、执行与落实情况；

3.组织领导、部门协调配合和内部工作机制落实情况；

4.医保经办、培训机构和信息系统、基层平台建设情况；

5.财政补助、补贴资金的位、发放和待遇支付情况；

6.统计月报、基础台帐和信息报送、政策宣传等工作情况。

建立健全基础台帐，第五条两项民生工程实行按月报送实施进展情况和通报、督办等制度。各区县人社局民生办和相关科室应确定专人。按要求及时向市人社局民生办和相关科室对口上报工作进展情况，市人社局民生办负责汇总并及时报送市民生办。同时，市和各区县人社部门应定期或不定期编发工作简报，加强信息交流和情况通报，加大对区县工作指导和监督检查力度。

由市人社局民生办会同相关科室进行考核。对各区县两项民生工程统计月报、基础台帐、信息简报、宣传报道、文件备案等工作情况，各地两项民生工程统计月报和信息、宣传材料的上报情况。分别给予相应的考核计分（分值等详见附表）

确保各项政策措施在媒体、网络上公开公示，各地应特别注重两项民生工程社情民意的反映。尽可能让广大受益对象及时知晓获悉；并确保群众得到便捷、高效、优质服务。两项民生工程社情民意的调查由市统计部门统一负责，按市政府的规定2011年计入对各地的考核得分。

日常考核与年终考核相结合。第六条考核方式主要是各地自查和市局考核评分。

由市人社局责任科室负责，日常考核。主要根据平时所了解掌握的各地进展情况，结合业务工作，适时组织实地督查考核（重点抽查区县和基层一线）可通过抽样验证、暗访摸排、查阅资料和定期、不定期下发通报等方式进行，并依据局民生办汇总统计的各地宣传、信息报送等基础工作情况，综合评分。

安排在11月下旬进行。届时，第七条年终考核。各区县人社局对本地区一年来两项民生工程实施情况进行一次全面自查、总结，形成书面材料，经区县人民政府分管领导和人社局主要负责同志审定、签字后，于11月20日前报市人社局民生办。必要时，市人社局抽调相关人员组成考核组，实地督查考核。

市人社局将适时组织各区县人社部门集中进行总结、互评，2011年城镇居民基本医疗保险单项的年终考核工作。互评的具体方式另行通知。

两项民生工程单项考核的基准分均为100分，第八条按市政府《考核办法》规定。其中人社局的考核分值占90%社情民意调查考核（市民生办根据市统计部门的调查结果）分值占10%

医疗保险考核办法范文第2篇

一、总体情况

年，全市金融系统紧紧围绕市委九届七次、八次全会和全市经济工作会议确定的总体思路和目标任务，抢抓机遇，提升服务，全力支持地方经济建设，各项工作取得了新的进展。年末，全市银行业金融机构人民币各项存款余额亿元，比年初增加亿元，同比增长；人民币各项贷款余额亿元，比年初增加亿元，同比增长。存量存贷比为（全省排名第一位），比上年同期提高个百分点，高于全省平均水平个百分点；增量存贷比为（全省排名第三位），比上年同期降低了个百分点，高于全省平均水平个百分点。

年，银行业金融机构累计投放重点建设项目贷款亿元，占全部项目贷款累放的；累计投放城建项目贷款亿元，占全部项目贷款累放的；累计投放中小企业贷款亿元，同比增长；累计投放“三农”贷款亿元，同比增长。“中国金融生态与产业调整论坛”签约到位资金亿元，到位率达。保险业金融机构累计保费收入亿元，同比增长，各种赔款和给付亿元，保险深度和保险密度不断提高，分别达到和元/人，比上年增长和元/人，服务保障作用进一步增强。四家证券营业部股民开户数达到户，比上年同期增加户，实现证券交易额亿元，同比减少亿元，实现利润万元，同比减少万元。

人民银行市中心支行认真贯彻落实国家货币信贷政策，强化信贷政策指导，坚持货币信贷总量调控与结构优化并重，积极推进金融改革，全面提升金融服务，不断推动金融创新，大力改善支付环境，切实加强诚信体系建设，为金融支持地方经济发展起到了积极的指导作用。银监分局认真履行金融监管职能，积极推进银行业改革，强化风险防控能力，坚持监管与服务并重，严格规范政府投融资平台融资工作，科学处理银行业防范风险和支持地方经济发展的关系，为银行业金融机构持续健康发展提供了良好的监管环境。

二、银行业金融机构情况

农业发展银行分行充分发挥政策性银行支持新农村建设的骨干作用，在做好粮油收购工作的同时，切实加大对农村基础设施建设以及农业综合开发项目的中长期贷款支持力度，实施全方位信贷支持战略，特别是在洋河综合治理项目融资方面勇于创新，积极跑办，成功获得授信，对于经济社会发展具有深远的意义。

工商银行分行充分发挥城市金融骨干作用，加快经营转型，突出结构调整，强化对内、对外两个对接，各项经营指标稳步提升，对实体经济的支持作用明显加大。同时，根据全市发展定位，超前谋划，积极介入环首都绿色经济圈建设项目，助推经济社会的可持续发展。

农业银行分行积极利用国家惠农政策，深入推进“两卡一户”，不断拓宽“三农”服务领域，因地制宜制定新的服务“三农”管理制度体系，切实有效发挥了支持农业和农村经济发展的作用。同时，该行加快经营战略转型，通过积极跑办争取，为中心城区“三年大变样”建设提供了有力的信贷支持。

中国银行分行准确把握市场定位，积极建立项目营销长效机制，切实履行与市政府签订的银政合作协议，有效支持了一批符合国家产业政策的重点项目。同时，充分发挥国际结算业务的优势，不断推出贸易融资新产品，有效解决了进出口中小企业的资金需求。

建设银行分行积极跟进全市重点项目和城市基础设施建设，有效解决重点企业和项目的信贷资金需求，努力破解中小企业融资难题，在新型能源、教育卫生等领域信贷支持作用明显。

邮政储蓄银行市分行切实把握“服务城乡居民和支持新农村建设”的市场定位，不断完善运营机制，强化服务功能，拓宽信贷投放领域，自身业务发展日趋成熟，并且积极向上级行推介重点项目，成为支持地方经济发展的新生力量。

市商业银行作为地方金融机构，坚持“服务地方经济、服务中小企业、服务市民百姓”的市场定位，切实提高发展质量，资产规模进一步壮大，通过设立域外分支机构加速拓展异地服务领域。该行秉承“走出去”的发展战略，与全国同业建立信贷转让业务，积极引进域外银行银团贷款，有力支持了全市重点建设项目特别是主城区基础设施建设项目的实施。

省农联社办事处不断创新信贷新产品，积极服务“三农”和县域经济发展，全力解决金融服务空白乡镇问题，对提升农村金融服务水平发挥了重要作用。同时，紧紧围绕城镇面貌“三年大变样”的整体部署，支持了高速公路、集中供热等城建重点项目，为经济快速发展提供了有力的信贷支持。

按照考核办法的有关要求，对上述家银行业金融机构的考核指标进行了量化评分，考核得分结果附后。

三、保险业金融机构情况

年，全市保险业金融机构根据市场变化积极调整产品结构，各项指标快速增长，经营情况持续向好。《市保险行业机动车辆保险自律公约》和《市保险行业人身保险自律公约》的相继出台，对于进一步维护全市机动车辆保险和人身保险健康发展，保障市场公平有序竞争起到了积极作用。人保财险市分公司、平安财险中心支公司和太平洋财险中心支公司不断加大对重点项目的支持保障力度，为在建风电、高速公路等重点工程提供保险保障近亿元，建筑工程意外险保障金额达亿元；人保财险市分公司和中华联合财险中心支公司积极扩大能繁母猪、奶牛以及玉米保险的覆盖面，全年累计赔款万元。中国人寿分公司和太平洋寿险中心支公司积极开办城镇居民大额补充医疗保险，继续拓展农村小额贷款人意外伤害保险、城镇居民职工大病医疗保险业务，累计实现保费收入万元，同比增长,有 镇居民职工得到大病医疗保险保障；寿险中心支公司首创的“城镇居民补充医疗保险”业务，有力推动了“全民医保”目标的实现；财险中心支公司、财险中心支公司、保险中心支公司、财险营销服务部、财险营销服务部、平安寿险中心支公司、泰康人寿中心支公司及其他家成立时间短未列入考核范围的保险公司，坚持行业自律，规模不断扩大，业务快速发展。

按照考核办法的有关要求，对上述家保险业金融机构的考核指标进行了量化评分，考核得分结果附后。

四、证券业金融机构情况

医疗保险考核办法范文第3篇

关键词：医保总额控制 公立医院 绩效管理

我院在绩效管理方面进行了策略的调整，通过一年来的实践探索，医疗保险总额控制工作达到了试点要求，提升了医院在医保总额控制下医院的绩效管理水平和医保基金的使用效率，为医保总额控制在兵团医疗机构的推广提供一些实践经验和参考依据。

一、医院医保总额控制试点的背景

2012年11月14日，人力资源和社会保障部等三部委联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》人社部发〔2012〕70号，和兵团《关于印发兵团基本医疗保险付费方式改革工作方案的通知》精神，指出进一步深化医疗保险付费方式改革，做好医保总额控制管理。支付制度改革是公立医院改革的必然要求，随着公立医院改革逐步进入深水区，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案在医院的严格实施，公立医院如何从关注医院效益向提升医疗服务内涵的转变，在严格控制上涨的医疗费用，同时保障医疗质量安全和技术进步，主动降低医疗服务成本，提高医疗资源的利用效率和社保基金的收支平衡，实现病人、医院、政府三方受益的预期效果。作为2013年首批加入兵团试点的二级综合医院，针对医保总额控制试点工作任务重、要求高的特点，我院经过近一年的摸索与实践扭转了以往社保严重超额现象，达到了试点要求。

二、医保总额控制的概念和意义

目前我国基本医疗保险费用结算办法分三种：按服务项目付费、按病种付费及医保总额控制。

“医保总额控制”：是根据医院前三年的历史数据计算出人均医疗费用，在兼顾政府、社保、医院多方利益下，由相关部门在对医疗机构进行评估后，制定科学、客观、合理的标准，按此费用标准向医院支付定额的医疗费。

为了有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担，解决看病难、看病贵的问题.在确定总额支付额度时应参考区域内经济发展和物价指数增长，及医院的实际发展和住院人数增长等多方面因素，实行动态平衡管理，同时建立政府、社保机构、医院的多方协商机制，确定每年的预算总额和实际拨付额度，才能有效调动医疗机构的积极性同时保证医疗质量和安全。

我院总额预付制度是通过总额管理、超额和社保机构按比例分担，按月审核支付，年终考核清算的混合式社保支付政策。

三、医院实践医保总额控制的方法

我院自2013年初作为兵团首批试点医院，院领导给予了充分重视和支持，分管工作的副院长亲自组织落实，经过紧张有序的学习、预算与论证后，于2013年4月总额预付制正式在全院运行。

（一）科主任负责制

阶段性组织临床科室主任座谈会，学习、宣传、解读医保总额控制制度，广纳善言、群力群策讨论如何科学、客观的落实医保总额控制指标，全院上下同心协力共担重任。

（二）全院积极参与

深入科室一线多次组织绩效管理考核的座谈会，广开言路认真听取一线医生的心声，多方位综合分析、评价基础上不断修正和完善绩效考核方案。

（三）高效使用医保基金，保证医疗质量与安全

及时调整并优化了诊疗流程，完善了绩效考核指标和权重，增加了平均住院日、病房周转率、药品比例、人均住院费用等考核指标，在主动降低医疗服务成本的同时保障医疗质量与安全，切实减轻病患的负担。

四、医院医保总额控制试点的成果

立足我院，从公立医院的角度出发，总结我院一年来医保总额控制改革的实践探索，本文采集了2013年1～12月以来我院的综合运营数据，所有数据均来自医院医保办、医疗质量管理办，数据均有专人录入，双人核查，以保证数据的准确有效，同时利用excel表进行计算、比照，分析与评价。

（一）医保基金的使用效率明显提高

我院2013年较2012年门诊就诊人数增加了27325人次，增长率11.8%。2012年度住院总人数11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增长率14.27%，较上年同期有明显增长；2013年在住院人次增加1691人次的同时，医保支付的医保费用却在下降，较2012年减少了43.3万元，2012年我院医保超支1091.2万元，2013年医保超支146.1万元；综上所述2013年我院医保总额预付试点成果显著，提高了医保基金的使用效率和医院管理水平。

（二）住院费用明显减少

我院在2013年较同期住院人数增加1691人次情况下，2013年总的住院费用6662.1万元，较2012年7169.8万元，住院总费用减少了507.7万元，增长率-7.08%；2013年人均住院费用4946元，较2012年人均住院费用5533元，人均住院费用减少了587元，增长率-10.61%。我院2013年在医护人数少，病房紧张的情况下，不断缩短住院天数，提高病房周转率，不仅保证了当地日益增长的住院患者的就医需要，同时切实减轻了病患的负担。

（三）药品比例明显降低，人均医保报销比例增长

我院药品比例占总费用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年较上年同期增长-11.5%，其中2013年甲类药品占药比较同期增长18%，有显著性增长；人均医保报销比例2013年达到78.6% ，较2012年同期增长5.8% 。我院2013年在保证日常医疗质量和安全的同时提高了医疗效率，保证了社保基金的有效使用，减轻了看病难看病贵的社会矛盾。

五、构建临床科室的长效沟通机制和社保基金内部分配制度

临床科室是医保基金的使用者，应构建临床科室的长效沟通机制，通过绩效考核办法激励约束，同时对各科室每月医疗质量与医保费用使用实时监控，按月通报与约谈，使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理，在日常诊疗过程中合理使用和管理医保费用的全新医疗理念。

医保定额的内部分配需科学、合理，每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析，避免超定额或失控状况，在全院一盘棋的统一原则下，在尊重既往历史数据的前提下，充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展变化，及时发现基金使用不足或过度使用问题，并反馈给相关科室及时调控，区别对待内科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

六、科学客观的评价科室社保基金定额超支并区别对待

从我院一年来的试点结果分析，基金超定额有两方面的因素，正常超定额、恶性超定额。

（一）正常超定额

如科室开展新技术、或收治疑难重症患者时，科室虽然进行了有效控制，但科室医保定额绝对量不足，导致超定额。

（二）恶性超定额

个别科室医疗行为控制不力，定额使用不合理超出科室医保控制额度。

我院对于医保超定额也采取区别对待，对正常超定额，在实际调研与参考医院每月医疗质量、安全监测项目指标 （病历质量管理、药品质量管理、输血管理、不良事件管理、临床路径管理、单病种管理、医保费用管理、护理质量考核、院感目标检测与多重耐药菌感染分析与反馈） 基础上对医保数据客观综合分析，与相关部门一起分析原因，并申请在额度上适当增加；对恶性超定额进行科主任约谈、医疗质量管理通报等有力措施，同时每月与绩效考核直接挂钩，按比例扣罚科主任绩效工资，以引起各临床科室的重视，进一步规范并引导医保险基金的合理有效使用。

七、加强成本管理，健全核算体系

随着医疗行业卫生体制改革的深入，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案的实施，成本核算在医疗服务价格制定、成本控制及绩效考核评价中扮演重要角色，科学的成本核算体系可以根据成本核算提供数据、资料，在成本控制中有据可依，减少医疗资源的浪费，从而科学评价成本运行合理性，制定符合医院发展的绩效管理考核评价体系，避免出现医院片面追求经济效益，而缺乏对于医院运营管理风险和医院可持续性发展的精确评估，实现优质、高效、低成本的医院运营管理模式。

八、医保总额控制有效推动绩效管理

医保支付制度改革带来的是政府与医院之间、医院与科室之间的一场双赢博弈，医保支付制度改革的核心是有效的控制医疗费用过快增长，同时借助医保总额控制进一步规范医疗行为，降低医疗费用，提高医保资金的利用效率。

我院一年来的试点过程中，对绩效考核办法不断完善，对相关考核指标尽可能科学精细，比如：在药费、耗材费用的使用中有严格的签字审批流程和指标监控，对各项指标多维度综合分析；在参照科室前三年的平均指标基础上，同时考虑到科室的实际发展对平均住院日、病房周转率、人均住院费等指标科学设计，赋予不同指标的不同权重分值，对指标的完成情况进行奖励与惩罚，奖罚分明，形成科室医保基金良性运转的局面。

九、讨论

（一）科学健全的补偿机制

医保支付制度改革是完善公立医院补偿机制的关键 ，目前卫生投入严重不足（2013年我院的政府投入仅占人员经费支出的35 %），医院目前仍然依靠医疗服务收入，进行代偿性补偿，医保资金已经成为公立医院的主要补偿途径。医保总额控制在未来的有序前行，还需要建立更加全面、科学、客观的政府补偿机制，才能保证高效的医院运营管理。

（二）建立良好的磋商机制

医保总额控制的定额管理，对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施、疑难危重病人的救治，以及对医院学科建设发展有一定的影响。

医院应对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施，以及疑难危重病人的救治建立档案，进一步完善与医保机构良好的磋商机制，逐步转换由被动拨付的角色进入到主动事前磋商申请的角色中来，通过谈判磋商使医保拨付更加合理，为对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施申请额外补偿，或建立独立的社保补偿机制。

（三）卫生资源进一步优化配置

医保支付制度改革的同时，政府应加大一级、二级医院医疗资源配置（硬件、软件）的投入力度，加强继续教育，提高一级、二级医院的诊疗质量，最大限度的保证各类疾病患者合理分流到基层医院，使更多普通患者获得方便、经济的诊疗，重症疑难患者有机会得到及时合理的诊治，才能在一定程度真正解决看病难看病贵的问题。

对此，政府要进一步建设梯度的医疗服务体系，完善一级、二级、三级医疗就诊规范流程和相应的医保报销制度，在政策指导下合理有序的分流病人，实现医疗资源的最优配置和最大利用率，保证社保基金的高效运转。

十、结束语

医保支付的改革对公立医院的发展是一个契机，在医保总额控制的要求下，不断提升医疗服务管理水平和质量，不断加强绩效管理，有助于激发医疗机构的管理创新活力，提升内在管理质量和效率，与政府和患者一起，共同维护医疗卫生事业实现可持续发展。

参考文献：

医疗保险考核办法范文第4篇

【关键词】医疗保险;精益管理;医疗机构;医保管理

随着医疗保险服务的规范化以及医改的持续不断深化，医疗质量和效率对医院核心竞争力产生重要影响，并直接影响医院的未来和发展，给医院管理带来巨大的挑战。因此，运用精益管理理念加强对医院医保的管理具有重要意义。

1精益管理理念起源

精益管理是一种思想，是不断追求更高管理水平、用最小成本为社会创造更大价值的理念［1－2］，是由日本丰田公司提出的，源自于“管理从生产线细化开始”的思想［3］，该思想有两个目的:一方面探寻能提高产品的品质;另一方面探寻又能降低生产成本的可能性，不断改进生产的每一个细节，大力推进精益生产方式。2000年前后国外医院将精益原则引入医院管理，得到普遍认同［4］，并开始探索使用精益理论改进医疗服务质量、提高技术水平并降低医疗服务成本等的运营和管理工作。

2我院医保管理面临的困境

外部环境方面，徐州医科大学附属医院虽是集医疗、教学、科研为一体的大型省属综合性教学医院，在本地区规模较大、技术水平较高、核心竞争力较强、辐射范围较广，但徐州地区三级医院较多，医疗资源丰富，市场竞争十分激烈。内部环境方面，医保住院费用高、违规现象突出、医保拒付额度较大;这就要求我院转变观念，不仅要提供优质的医疗服务，还要合理控制医疗费用［5］，获得更多医保病人支持，才能在今后的医疗市场竞争中立于不败之地。

3精益管理理念谋划医保管理新思路

面对我院医保管理面临的严峻形势，结合我院医保管理实际情况以及2018年6月新一届院领导班子提出医院高质量转型发展目标，确立了医院医保管理的新思路:(1)坚持以病人为中心，强化保障目标。医院在医疗保险管理工作中必须坚持“以病人为中心”的宗旨［6］，为保障住院病人的权益，严格执行医保的各项规章制度。(2)对医保费用采取精细化管理的措施。切实履行医保政策各项规定，不断完善建立科学、简便、有效且易于操作的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。(3)立足当前，谋求长远，提高医院核心竞争力的关键是加强内涵建设。在医院医保管理工作中严格执行当前医保制度及各项规定的同时，注重扶持新技术、新项目，不断提高诊治疑难重症的能力。

4具体措施

4.1发动宣传，提高认识制定

《医保办为临床一线服务制度》，医保办组成医保对口宣传小组，宣传、服务包干到组，并主动下到科室服务。2019年至今，科室工作人员深入临床讲解医保政策400多场次。通过50余场次院周会、持续院内网络、官方微信等多种方式公布最新动态及医保重大事项;邀请市医保局及省内医保管理专家积极开展医保管理讲座、辅导和答疑9次;针对医保政策执行好的临床科室，邀请其在全院大会进行经验分享。

4.2完善医院医保管理体系，提议成立医院医保管

理委员会并创新性成立医院医保专家委员会医保管理委员会自成立以来，就我院医保工作实际情况，制定适合我院的医保管理目标，制定医保绩效考核办法，包括总额考核办法、单病种考核办法、医保政策执行的奖惩办法等，完善规章制度、考核指标，确立医保扶持政策，引导优先收治急危重症病人，鼓励开展四级手术等，保证国内、省内领先技术项目各专科能够正常开展，让更多的疑难杂症在徐州本地能够解决，从而维护好、守护好本地区百姓健康。医院医保专家委员会负责研究政策、提出建议进行病历检查及病历点评等，定期召开专家委员会会议，医保专家委员会自成立以来共检查病历9000余份，查出违规项目包括乙类限制性药品的不合理使用、辅助用药的不合理使用、单病种临床路径高效执行、重复检查检验项目等。同时在国内创新性开展医保住院ICU病历点评多次。

4.3科学分析、精准管控

医院建立《医保运行定期评价制度》，规范医保数据统计，及早进行数据科学分析、发现医保管理中存在问题并采取措施为规范医疗行为提供一手数据资料，并将分析结果及时反馈科室，为医保基金管理上了一道安全阀门。

4.4信息化手段作支撑，管控医保难点

针对当前突出、难点问题，医院出台《徐州医科大学附属医院乙类限制性药品管理办法》并联合医务处出台《徐州医科大学附属医院辅助药品管理办法》，根据管理办法设置计算机系统提醒、控制及审批功能，加强院科两级负责管理，充分调动临床科主任积极性，发挥科主任用药管理的责、权、利，取得显著成效。

4.5再造流程，方便患者

为减少排队，方便患者，提升就医体验，医院于2019年9月31日将医保办窗口、财务处窗口合署办公，实现医保、住院一站式服务，同时完善信息系统自助服务功能，患者通过自助机即可实现自费转医保，最大限度方便医保患者，并为医院节约用房近100平方米。

5成效

5.1床位周转加快，住院费用大幅下降

实行相应措施后，我院各类医保患者2019年平均住院日为8.2d，与2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各类医保次均费用出现不同程度下降，市区职工下降2996.42元，下降18.20%，市区居民医保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各类医保医疗费用下降情况分别见表1、表2、表3。

5.2单病种、日间手术开展人次显著提升，单病种医院垫付显著下降

2019年职工医保单病种开展人次占比34.65%，与上一年度相比增加11个百分点，2019年居民医保单病种开展人次占比43.03%，与上一年相比增加14.5个百分点，同时单病种因超病种限额产生医院垫付显著下降(见表4、图1)。医保日间手术自2019年1月实施以来逐月增加，由2019年1月的仅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共计开展5400余人次。

5.3医保其他指标运行情况

2019年我院人次人头比下降1.50%;每百人次门诊经诊断需要住院治疗的比率与去年同期相比降低了2.60%，完全符合医保要求。同时2019年各类医保患者药品占比下降6.00%，辅助药品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治疗、合理用药规范性大幅度提高。

5.4医保结付情况

2019年医院在市区职工、居民医保结算中第一次获得奖励，并高达8千万元，同时根据徐州市医保单病种结算办法:单病种实行定额结算，结余归己，超支医院垫付，结余大于医院垫付时产生净结余。2019年医院单病种产生净结余3375.13万元。2019年医保统筹资金实际回收金额与往年相比并没有因控费而降低，相反实际回收统筹基金与往年相比增加超过1亿元，根据医保局公布的2019年我院医保综合结付率市区职工102.63%(2018年为76.00%)，居民医保99.6%(2018年为75.00%)，居全市最高水平，与往年相比大幅提高。通过采取以上一系列控制费用的措施使医院药品及耗材成本明显降低，同时也提高了医保收入的含金量。总之，在医院医保管理工作中应坚持正确的价值观导向，并运用精益管理的思想，不断提高为临床一线、为广大患者服务的能力，从而促进医院在质量、效益、内涵等方面的提升，并提高核心竞争力。

参考文献

［1］魏巍，徐茂云，崔晓宁．精益管理思想在病案质量管理中的应用［J］．医学研究生学报，2016，29(9):973－975．

［2］祝贺．从管理学角度看家庭医生式服务［J］．现代医药卫生，2017，33(6):946－947．

［3］梁栋，江志斌，耿娜，等．精益思想下的医院创新管理［J］．工业工程与管理，2016，21(6):124－129．

［4］罗杰，许大国，罗芳，等．我院开展精益管理的实践与体会［J］．中国医院管理，2011，31(9):36－37．

［5］姚胜男，王筱慧，乔丽名，等．总额预付制下公立医院医保费用控制策略［J］．医院管理杂志，2014(5):451－452，484．

医疗保险考核办法范文第5篇

为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。

一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识

我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为

1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。

2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。

3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。

4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。   

三、加强自律管理，严格执行医保政策法规

为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。

严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《xxx医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。

3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。

5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。

7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。

四、自查中存在的问题：

(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。

(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。

五、整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。