定点医疗机构考核细则

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定点医疗机构考核细则范文第1篇

第二条 住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的，由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，到市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。

第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。

第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。

第五条 统筹基金的结算支付范围。

1、凡属《地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。

2、纳入《省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。

第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。

第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。

第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;

（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。

第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。

第十条 住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。

第十一条 按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。

第十二条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。

第十三条 对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市政府综合协调解决。

定点医疗机构考核细则范文第2篇

关键词：

当前，我国社会医疗保险不断制订和出台许多新的政策和补助办法，医药分开在各级领导的关心领导下有条不紊的记进行，所有参保职工在基本医疗保险政策范围内基本实现病有所医，可以说我国社会医疗保险工作所取得的成就是有目共睹的。但同时也存在一定的问题。

一、存在的主要问题

随着社会的进步和医保政策的不断深入，医疗保险的各种矛盾也日渐突显，主要表现为：

1、定点医疗机构不规范行为突出。

一是定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。定点医疗机构受到经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。二是医疗扩张性消费状况严重，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。三是搞恶性竞争。个别参保医院利用不正当手段吸引参保患者入院，个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药，更有甚者对患者以承诺，患者若选择住院则可以领到一定的资金，还可通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱，有的住院还可以赚钱。

定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费的支出，造成医疗费过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，并给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。

3、社会保险管理部门本身存在的问题。

实施医疗保险制度已有十多年的时间，但是在实施过程中仍然存在经验不足、管理制度不健全等一系列问题。主要表现在：一是无出、入院标准，无明细稽核标准；信息沟通渠道不畅通；管理方法简单。二是医保专业人才匮乏。医保工作不仅需要多种学科的综合理论知识，更需要临床经验与实践知识相结合，否则难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。三是稽核队伍力量薄弱，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实，往往是事倍功半。四是社会保险管理部门处在三大矛盾中，即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的医疗待遇到位的矛盾，这三大矛盾给社保工作的管理带来巨大的压力。

正是由于上述的种种原因，造成目前社保参保病人有怨言、医保定点医院有苦恼、医保中心有难处等现象。

二、对规范医保基金运行的建议

我们根据调研结果并结合当前的实际情况，提出改进医疗保险的几点建议：

1、加强对参保人员的宣传力度。

加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，避免违规行为的发生。要让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识。对违规就医行为要加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

2、加强医保基金监管，规范基金运行。

建立由社会医疗保险中心、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保基金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。社会医疗保险中心的财务及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。社会医疗保险中心应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。社会医疗保险中心与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。

3、建立健全社会医疗保险中心与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保基金。

定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。社会医疗保险中心对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑， 直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。社会医疗保险中心与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。

4、加强对定点医疗机构的监管力度

加强对定点医疗机构的监管力度是加强医保管理的关键。监管要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开的原则。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；可以发挥社会监督的力量，对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报；对定点医疗机构的不规范和不良行为，要利用新闻煤体进行曝光，营造医保运行的健康氛围。具体加强如下几方面的监管。

（1）、加强对转院人员的审批

在指定的定点医疗机构之间转诊转院后的医疗费结算按再次住院处理。需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件：经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；因病情需要必须转院抢救的患者；定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到社会医疗保险中心审批后，方可到指定转诊医疗机构就医。

（2）、加强对转院人员的监督检查力度

现在参保职工转到上级医院较往年有较大的增加，如何保证此类人员确实属于实际参保人员是我们社保管理工作人员应该考虑的问题，建议社会保险中心成立专门机构，组织专业人员加大对转院住院人员的监督检查力度，确保医保基金的安全使用，维护广大参保人员的利益。

（3）、加强外出探亲人员及长期异地居住参保人员住院的监督

现在，随着老龄化进程的加快，参保职工退休后外出探亲和异地居住大幅增加，尤其探亲和异地居住期间发生的医疗费明显增加。如何加强与核实对探 亲和异地居住人员外出期间紧急住院所发生的医疗费管理，是摆在社保管理工作面前的一个课题

5、门诊费用纳入统筹范围。

适当报销门诊费用可以降低住院率。门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则。例如，可以采取每年度定额报销，按年龄或工龄规定报销费用的额度；也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。

定点医疗机构考核细则范文第3篇

一、完善新农合统筹补偿政策

将新农合各级财政补助提高到年人均380元。各县（市、区）以参合人员实际受益水平不低于上年度为前提，调整完善2015年度新农合基本医疗保障的统筹补偿政策，加强门诊与住院补偿方案的衔接，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，适当提高门诊费用报销比例和封顶线，鼓励将县级医疗机构部分慢性病门诊费用和门诊日间手术费用纳入大病统筹基金支付范围，控制门诊转住院行为。落实完善35种重大疾病保障政策，加强对定点救治机构的审核监管，提高入径率，严控变异率，保证服务质量。

二、开展“新农合政策落实监管年”活动

以“推进新农合政策落实，提升新农合监管水平”为目标，在全市范围内开展“新农合政策落实监管年”活动，进一步完善新农合服务行为监管和基金运行监管的各项制度措施，加强各级新农合监管队伍和监管能力建设，建立健全新农合运行监测指标体系和长效监管机制，加大对即时结报费用的审核力度，及时发现并严厉查处新农合服务中的违规违纪行为，推动新农合各项政策措施的有效落实。修订完善新农合定点医疗机构管理办法。

三、提高新农合大病保险保障水平和运行效率

提高新农合大病保险筹资水平，根据筹资标准及时对商业保险机构拨付资金。适当提高新农合补偿后合规自付医疗费用补偿比例，适时将门诊慢性病和特殊病种自付合规医疗费用纳入大病保险补偿范围。定期分析监测新农合大病保险工作运行情况，实时掌握资金流向，及时发现存在问题；加强对新农合实际住院补偿比、次均住院费用增长、县（市）外转诊转院率等指标的监控考核，强化责任意识；按照大病保险实施细则，加强资金管理和商业保险机构监管考核，确保新农合大病保险工作顺利开展。

四、推进新农合支付制度综合改革

积极借鉴宜阳县、息县做法，在县、乡级定点医疗机构全面开展新农合按疾病病情分组分类支付改革，通过谈判方式确定支付方式、支付标准和服务质量要求；认真落实常见病种的新农合定额补偿政策，适时扩大定额补偿病种范围；完善住院费用总额预付的方式方法，科学测算预付总额，建立健全评价制度，全面加强综合考核，探索完善奖惩机制；完善省级定点医疗机构新农合费用控制协议，强化日常监管、综合考核和费用控制情况警示通报。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的县（市、区）要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。

五、提升农村卫生信息化管理水平

根据新农合基本医疗及大病保险工作的监管需要，进一步完善新农合管理信息系统，实现基本的数据准确传输、监管监测及统计分析功能，提高数据质量；完善非即时结报数据推送机制，提高经办服务水平和监管效率。完善农村卫生服务信息化建设，逐步实现村卫生室以信息化技术管理农村居民健康档案、接受远程医学教育、开展远程医疗咨询、进行医院感染暴发信息报告、开展新型农村合作医疗医药费用即时结报、实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺等工作。

六、巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制

以维护公益性、调动积极性、保障可持续性为核心，重点在健全多渠道补偿机制、调整医疗服务价格、完善绩效考核和收入分配制度、探索基层首诊、转变服务模式、提高一般诊疗费标准、加强信息化建设、稳定乡村医生队伍等方面深入推进基层卫生综合改革，及时总结经验，完善相关政策措施。鼓励各县（市、区）开展试点，探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极投保医疗责任险，降低医疗机构和医务人员执业风险，确保医疗责任保险充分发挥医疗风险分担作用；医疗机构投保医疗责任保险保费可在其医疗支出中列支。

七、开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动

制定下发“建设群众满意的乡镇卫生院”活动的通知，指导各县（市、区）严格按照创建和考核标准查找自身不足，及时整改提高，提高服务质量和运行效率，改进服务流程和服务态度，引导乡镇卫生院统筹推进基本医疗和公共卫生服务，提升乡镇卫生院综合服务能力，满足群众就近就医需求。

八、确保农村卫生人员培养培训各项政策落实

以创建“群众满意的乡镇卫生院”活动为契机，强化乡镇卫生院人才队伍建设，继续做好乡镇卫生院、村卫生室技术人员岗位培训和二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目，继续实施乡镇卫生院实用人才培养“522行动计划”，加强对各项目绩效考核和过程管理，加大督导检查力度，确保经费专款专用，确保按时完成项目任务；认真落实省政府《关于实施基层卫生人才工程的意见》，加快提高农村医疗卫生机构服务能力。

九、加强村卫生室规范管理

认真落实国家卫生计生委《村卫生室管理办法》要求，从功能任务、机构设置与审批、人员配备与管理、业务管理、财务管理、保障措施等方面严格规范，进一步提升村卫生室服务水平；加强对村卫生室日常监管，严格落实一次性医疗用品的集中采购和使用登记制度，规范服务行为，确保村卫生室医疗服务安全。认真依法开展乡村医生执业再注册换证和重新注册工作；规范乡村医生签约服务行为，丰富乡村医生签约服务内容，完善乡村医生签约激励机制，至2015年底，全市实现以乡镇为单位签约覆盖面达到100％，常住人口签约率达到80％以上，逐步覆盖至全体农村居民。贯彻落实乡村医生多渠道补偿和养老政策，切实加强乡村医生队伍建设。

定点医疗机构考核细则范文第4篇

一、实行城镇基本医疗保险市级统筹

根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。

（一）统一基金征缴政策

全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。

（二）统一医疗保险待遇

1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。

全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。

2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。

3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。

（三）统一经办流程

城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。

（四）统一信息系统

年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。

二、实施城镇医疗保险“一卡通”

本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。

（一）“两定”单位管理

各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。

（二）就医购药

全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。

（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算

医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。

1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。

2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。

3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。

三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险

根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。

（一）资金筹集

城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。

（二）保险待遇

参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。

（三）服务管理

1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。

2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。

3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。实施城镇基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便参保职工跨参保地就医、购药费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。各地区及有关部门要从大局出发，切实提高认识，加强领导，采取积极有效措施，认真做好市级统筹的衔接工作，确保年完成市级统筹并开展好“一卡通”工作。

定点医疗机构考核细则范文第5篇

第一条为了深入贯彻落实“三个代表”重要思想，完善农村医疗保障制度，减轻农村居民医疗负担，基本解决农村中存在的因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定和经济发展，根据《县建立新型农村合作医疗制度实施方案》及有关规定，制订本实施细则。

第二条我县新型农村合作医疗制度是以县为单位统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗基金（以下简称“基金”）的筹集和支付要体现权利与义务相统一、公开与效率相结合的原则；基金筹集采用“个人缴费、集体扶持、政府资助”的原则。

第四条新型农村合作医疗参合对象及参合方式：参合对象为户籍在我县的农村居民及未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，参合时均要以户为单位参加。

第五条新型农村合作医疗制度的实施年度为每年月日至月日。

第六条新型农村合作医疗参加者的权利和义务：

1、及时缴纳基金；

2、自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；

3、因病到指定医疗机构就诊，有享受医疗费用核销的权利；

4、享受由县农村合作医疗管理委员会指定的医疗卫生服务机构提供的二年一次免费健康体检。

第二章组织机构和职责

第七条成立由县政府县长担任主任，县委分管副书记、县政府分管副县长担任副主任，县委组织部、宣传部、县府办、县财政局、县审计局、县监察局、县卫生局、县民政局、县扶贫办、县农业局、县人口和计生局以及、镇政府等单位负责人和有关村（居）民代表组成县农村合作医疗管理委员会，下设办公室（以下简称“县合医办”），挂靠在县卫生局，具体承担农村合作医疗业务管理工作,各有关部门要按各自职责配合县合医办做好工作。

第八条各乡镇的合作医疗工作机构，由乡(镇)党委书记、乡(镇)长、分管副乡(镇)长、财务人员、社会事务部门人员、卫生院院长、村干部代表、村(居)民代表组成乡镇合作医疗工作小组，承担合作医疗宣传和组织发动、基金筹集、合作医疗证发放、核销初审等工作。各乡镇政府指定一名联络员，负责与县合医办的工作联系。

第九条村(居)委会为村级合作医疗工作机构，村(居)委会应指定一名成员为合作医疗工作的专门负责人。

第三章基金的筹集和管理

第十条基金缴纳标准为每人每年40元，其中财政补助20元，个人缴纳20元。今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农村居民的基金缴纳标准和保障水平。

第十一条农村居民缴纳基金必须以户为单位一次性缴纳。

第十二条扶贫挂钩单位要根据本单位的实际情况，对联系乡镇农村居民的合作医疗积极发挥帮扶作用。

第十三条各乡镇政府为基金筹集工作的直接责任单位，负责本乡镇范围内农村居民的基金筹集工作。

第十四条2005年已经开展农村合作医疗试点工作的乡镇年农民参合比例不得低于70%，年新开展农村合作医疗工作的乡镇农民参合比例不得低于60%，今后每年逐步提高参合比例。

第十五条乡镇政府和村（居）委会工作人员可采取上门的方法或其他符合农村居民意愿的方式筹集基金，以方便参合对象；收取基金时需详细填写《县新型农村合作医疗缴费登记本》，并向参合对象提供基金专用票据；对相关票据的领发、结报、核销和销毁工作按有关规定执行。

第十六条基金缴纳时间为每年11月1日至12月15日，在次年的实施年度内患病住院治疗享受医疗费用核销，实施年度中途不办理补入、退出手续。

第十七条在实施年度内人口发生变化，原来未参加农村合作医疗的当年不再补入，原来已经参加的可继续享受。

第十八条各乡镇政府将本乡镇的《县新型农村合作医疗缴费登记本》于基金筹集完成后核对汇总上报至县合医办，经县合医办审核后制发《县新型农村合作医疗证》，作为参合人的参合凭证，一户一本。

第十九条各乡镇所有的农村低保对象和五保户必须全部参加农村合作医疗；农村五保户的基金个人缴纳部分由县政府解决；无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）的基金个人缴纳部分由县政府解决；农村低保对象和特困残疾人等弱势群体的基金个人缴纳部分由县、乡（镇）二级政府各解决50%。

第二十条单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用:指定捐赠给县级使用的，其捐赠金并入县基金统筹安排；捐赠给指定乡镇的，由乡镇政府根据实际对弱势群体的医疗费用进行补助；指定给参合人的，按其意愿对参合人进行个人缴费补助。

第二十一条各乡镇政府需将筹集的参合人缴纳的基金每月汇总一次及时足额上缴县财政基金专用账户，各乡镇政府筹集的基金及乡镇财政补助的资金必须于当年12月15日前上缴。

第二十二条各乡镇政府在基金筹集完成后应将参合人名单予以张贴公布，接受群众监督。

第二十三条基金管理实行账目公开、民主监督、专用账户、专款专用，不得挤占、挪用或截留，确保基金的安全和完整，自觉接受县新型农村合作医疗监督委员会的监督。

第二十四条基金只得用于参合人大病医疗费用的补偿核销以及体检费用的支出，可从筹集的基金总额中提取风险基金，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取，其它任何开支均不得从基金中列支。

第二十五条县合医办要建立基金管理、财务管理等制度，规范基金的使用。

第四章参合人的医疗就诊

第二十六条参合人住院治疗时需携带身份证（户口簿）和县新型农村合作医疗证，在县合医办确定的县内定点医疗机构自主选择就诊。

第二十七条因病情需要转上级医院就诊者，由县内定点医院中级及以上职称医师开具转院证明，并经医务科盖章，方可转入上级医院治疗，如遇特殊情况，由县合医办按规定办理转院手续。

第二十八条对非急诊病症在非定点医院就诊的医疗费用原则上不予核销。参合人外出务工经商期间因患疾病在外地社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行补偿核销;或突发疾病急诊在外地非社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行核销后的70%给予补偿。

第二十九条参合人不得冒名住院和挂牌住院。

第五章核销范围及核销标准

第三十条参合人的用药范围参照《省基本医疗保险药品目录指南》执行，其中甲类药品全部纳入核销基数，乙类药品按80%标准纳入核销基数，自理药品全部自费；诊疗项目、医疗服务设施标准等参照《县新型农村合作医疗诊疗项目管理范围》执行。

第三十一条参合人在一个实施年度内住院医疗费用累计总额501元（可计算的医疗费用）以上，均可申请补偿核销。

第三十二条对在两个参合年度之间连续住院的参合人的费用核销按出院日期为准划入相应的实施年度予以补偿核销；对上年度未参合而本年度已参保且有发生跨年度医疗费用者，其核销基数以参合年度内的住院天数所发生的医疗费用为准。

第三十三条医疗费用补偿核销采用“当年累计，分段计算，累加支付”的方法，每人全年累计最高核销给付限额为20000元，最低核销给付20元；对连续参加农村合作医疗且未享受补偿核销的农村居民，其年度最高补偿金额为22000元。具体核销标准如下：

费用核销段别县内医院县外医院

500元以下不予核销不予核销

501-4000元25%20%

4001-10000元30%25%

10001-20000元35%30%

20001元以上45%40%

第三十四条医疗费用补偿核销时间为实施年度的月日到月日，受理截止时间为次年的2月底。

第三十五条参合人医疗费用补偿核销时需提供：住院有效票据（已参加学生平安保险、个人意外保险等商业保险者可用复印件核销，但有效票据复印件须加盖该医院财务公章；在取得该医院背书盖章确有困难的，须同时出示有效票据原件，与复印件核对无误后，由县合医办两名以上经办人签字证明，方可作为原始凭证予以结报）、住院费用清单（含药品明细）、出院记录、转院证明、急诊证明、身份证（户口簿）复印件、合作医疗证等相关材料。

第三十六条参合人医疗费用补偿核销程序：参合人持核销有关材料至户籍所在地乡镇政府，由乡镇合作医疗工作小组初审后，在受理日起5个工作日内由联络员汇总送县合医办审核，县合医办在受理日起5个工作日内将核销金额汇入当地乡镇财政账户，相关票据交由联络员带回乡镇，并向参合人发放。

第三十七条乡镇合作医疗工作小组对补偿核销对象提供的材料初步审核内容:

1、参合人的身份证（户口簿）、住院有效票据、合作医疗证与参合名册是否相符，住院医疗费用清单是否齐全，防止冒名虚报；

2、参合人的住院是否符合逐级转院的规定；

3、外伤病人，需调查是否打架斗殴、交通事故、自杀、自残、服毒等非核销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗核销范围的，不予上报；

4、违反计划生育的一切医疗费用不予上报；

5、乡镇初审后，符合核销条件的，应填写《县新型农村合作医疗医药费核销乡镇审核表》，报县合医办审核；不符合核销条件的，应告知不予核销的理由。

第三十八条县合医办需在每月上旬对上月享受医疗费用核销的参合人名单及享受核销金额等情况进行公示，接受群众监督。

第六章定点医疗机构的确定与管理

第三十九条凡具有住院条件，取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向县合医办申请新型农村合作医疗定点医院资格；县合医办按新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法确定定点医院，并签订协议，明确职、权、利。

第四十条各乡镇卫生院应积极创造条件，使卫生院建设和管理达到规范化标准，并符合县新型农村合作医疗补偿核销有关管理规定，逐步纳入全县大病统筹医疗费用核销范围。

第四十一条定点医院要严格执行“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，按照“医疗费用总量控制”要求，切实控制住院医疗费用的不正常增长。

第四十二条各定点医院要加强对医务人员的职业道德、职业纪律和职业责任教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务态度；定点医院应配备专（兼）职管理人员，与县合医办共同做好定点医院农村合作医疗服务管理工作。

第四十三条各定点医院要切实执行不予支付或部分纳入核销基数的诊疗项目以及乙类、自理药品的使用及费用自费情况告知制度，经参合人或家属知情同意并签字后方可使用；参合人住院期间发生的医疗费用应如实记录，出院时必须主动提供医疗费用明细清单和全部诊治资料，并且要在出院的药品清单上注明甲、乙及自费医保类别；如因不按规定执行告知制度及有关规定引起医疗费用纠纷的，其争议部分的医疗费用一律由该定点医院承担。

第四十四条各定点医院要建立对参合人住院时的身份审核制度，确认其身份证和合作医疗证是否相符，防止冒名住院现象，同时要加强管理，杜绝挂牌住院现象；对由于医院把关不严引起的冒名住院和挂牌住院情况，其相关经济损失由定点医院承担。

第四十五条对伪造医学文书、出具虚假住院发票的定点医疗单位，其核销的医疗费用由医疗单位负责，并将依据有关法律法规追究相关责任人的责任，情节严重的，取消其定点医院资格。

第七章监督管理

第四十六条对核销中有弄虚作假、虚报冒领行为的参合人取消当年度核销资格，追回核销金额，并追究有关人员的责任。

第四十七条建立农村合作医疗工作考核机制，每年由县政府对各乡镇政府的农村合作医疗工作实绩进行目标责任制考核，根据考核结果给予奖惩。

第四十八条县合医办如违反规定给予核销的，一经查实，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所核销的金额。

第四十九条对在农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，县、乡镇政府要给予表彰奖励。对故意拖欠参合人核销的医疗费或不按规定标准进行医疗费核销的直接责任者，给予行政处分。

第五十条对基金管理混乱，弄虚作假，造成重大损失；或贪污、挪用、截留基金者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第八章附则